Đánh giá kết quả điều trị nang OMC ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật nội soi robot tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ (OMC) hình thái bất thường giải phẫu bẩm sinh đường mật, OMC giãn thành hình thoi hình cầu mà khơng có tắc phần cuối OMC Bệnh Vater mô tả lần năm 1723 Douglas mô tả chi tiết vào năm 1852 Bệnh gặp với tỉ lệ 3-4 nữ/1 nam Ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh 1/100.000 trẻ đẻ sống 1/13.000 số bệnh nhân vào viện Ở Nhật Bản bệnh phổ biến (chiếm 2/3 số trường hợp báo cáo giới) với tỷ lệ 1/1.000 trẻ đẻ sống Ở Việt Nam chưa có số thống kê cụ thể số bệnh nhân tăng lên nhanh với phát triển phương tiện chẩn đoán đại Bệnh cảnh điển hình nang ống mật chủ tam chứng kinh điển: đau hạ sườn phải, vàng da u hạ sườn phải Trong thực tế nhiều bệnh nhân khơng có đủ tam chứng nên chẩn đốn khó khăn dẫn đến xử lý muộn kết điều trị hạn chế Các phương tiện chẩn đoán bệnh hình ảnh bao gồm: chụp mật tụy ngược dòng, chụp mật qua da, chụp mật theo đường tĩnh mạch, phóng xạ đồ, siêu âm, CT, MRI góp phần lớn chẩn đoán sớm làm cho bệnh cảnh lâm sàng nang OMC thay đổi nhiều Phẫu thuật cắt bỏ toàn nang OMC nối ống gan chung với hỗng tràng tràng theo kiểu Roux-en-Y trở thành kỹ thuật qui chuẩn điều trị nang OMC ,,,, Trong khoảng thập kỉ gần đây, với phát triển nhanh chóng cơng nghệ đại, phẫu thuật nội soi tỏ rõ ưu việt dần thay phẫu thuật qui ước hầu hết phẫu thuật ổ bụng nói trung phẫu thuật điều trị nang OMC nói riêng Tiếp bước cho phẫu thuật nội soi với trocar kinh điển phẫu thuật nội soi đường rạch mang lại kết tốt xâm lấn nhiên phẫu thuật đường rạch chịu nhiều hạn chế phẫu thuật nội soi thông thường hiển thị hình ảnh 2D, hạn chế cử động dụng cụ, tư mổ dễ gây mệt mỏi cho phẫu thuật viên người phụ mổ, tầm nhìn phẫu thuật viên phải phụ thuộc vào người cầm camera, thời gian học mổ lâu , đòi hỏi dụng cụ chuyên dụng phụ thuộc nhiều vào trình độ phẫu thuật phẫu thuật viên PTNS Robot đời làm tăng khả phẫu thuật viên, làm giảm độ khó biến chứng phẫu thuật nội soi giải nhược điểm phẫu thuật nội soi Năm 2001 PTNS Robot tạo van chống luồng trào ngược dày thực quản theo kiểu Nissen cho bệnh nhi thực thành công Meininger cộng Đây coi ca phẫu thuật nội soi rô bốt bệnh nhân nhi Năm 2006, Woo người công bố báo cáo phẫu thuật nội soi robot điều trị nang OMC trẻ em Tính đến giới có trung tâm thực phẫu thuật Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, tiến hành PTNS Robot điều trị nang OMC từ tháng 2-2013 Cho đến nay, Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị u nang ống mật chủ phương pháp phẫu thuật nội soi robot cắt nang nối ống gan chung hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị nang OMC trẻ em phương pháp phẫu thuật nội soi Robot bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm hai mục tiêu: Mô tả định điều trị nang ống mật chủ trẻ em phẫu thuật nội soi Robot Đánh giá kết ban đầu phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y điều trị nang OMC trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường mật Mật tiết tế bào gan chạy vào đường dẫn mật Đường dẫn mật chia làm hai khu vực 1.1.1 Đường dẫn mật gan - Đường dẫn mật gan phải: Tạo ống mật phân thùy sau ống mật phân thùy trước nhận mật hạ phân thùy V,VI,VII,VIII - Đường dẫn mật gan trái: Tạo chập lại ống mật phân thùy (hạ phân thùy IV) hai ống phân thùy bên (hạ phân thùy II III) - Đường dẫn mật thùy đuôi: + Vùng đuôi lưng thùy chảy vào ống gan phải + Vùng lưng lại đổ vào ống gan trái 1.1.2 Đường dẫn mật gan - Ống gan Hai ống gan phải trái nhận mật hai thùy gan phải trái + Ống gan phải dài 9mm từ hợp lưu hai ống mật phân thùy tới hợp lưu rốn gan, phần lớn nằm gan, 55% trường hợp khơng có ống gan phải mà hai ống mật phân thùy đổ trực tiếp vào hợp lưu rốn gan + Ống gan trái dài 20mm, bất thường, nằm ngồi gan nên dễ tìm + Ống gan chung (OGC) có đường kính 4-5mm dài 3cm, thay đổi theo người theo tuổi Ống chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ, xuống chếch sang phải Khi tới bờ khúc tá tràng nhận ống túi mật hình thành ống mật chủ Ống gan thường có thêm ống gan phụ dị dạng chỗ đổ ống gan phụ - Có ống gan phụ từ thùy phải đổ vào ống gan chung - Có ống gan phụ từ thùy phải đổ vào ống túi mật - Có ống gan phụ đổ vào ống mật chủ - Có hai ống gan phụ, từ thùy trái đổ vào ống mật chủ thùy phải đổ vào OGC Các dị dạng cần lưu ý phẫu thuật - Ống mật chủ Ống mật chủ hình thành chập lại OGC ống túi mật tương ứng bờ khúc tá tràng, ống sau khúc tá tràng lách vào sau đầu tụy để đổ vào bóng Vater, vào tá tràng qua nhú tá lớn phần xuống khúc hai tá tràng Ở người trưởng thành ống mật chủ dài 5-6cm đường kính từ 5-6mm, nơi hẹp bóng Vater khoảng 3mm Ống mật chủ chia thành đoạn: Đoạn tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy đoạn thành tá tràng Ở đoạn thành tá tràng, OMC đổ vào điểm nối 1/3 2/3 khúc II tá tràng theo ba hình thái sau: - Đoạn chung ống mật ống tụy ngắn (ống mật tụy chung ngắn) - Đoạn chung ống mật ống tụy dài (ống mật tụy chung dài) - Khơng có đoạn chung mà ống đổ qua lỗ vào tá tràng Chiều dài trung bình ống mật tụy chung tăng tuổi, tuổi tối đa 3mm, tuổi tối đa 5mm Babbitt (1973) nhận thấy ống mật tụy chung coi bất thường nằm thành tá tràng chiều dài lớn 5mm trẻ em 10mm người lớn Chiều cao bóng Vater lồi lên lòng tá tràng 2cm bình thường, lớn 2cm cần lưu ý túi sa OMC - Túi mật: Có vai trò lưu trữ đặc mật trước chảy vào tá tràng Túi mật hình lê, người trưởng thành dài cm, chỗ rộng dài 3cm chia ba phần cổ, thân đáy Cổ túi mật tiếp liền với ống túi mật dẫn mật đổ vào OMC Ống túi mật hợp với OGC ống gan phải với rãnh ngang rốn gan tạo thành tam giác mật có động mạch túi mật chạy mạc treo cổ túi mật, mốc để tìm động mạch phẫu thuật Liên quan thành phần cuống gan từ nông đến sâu OMC, hai nhánh động mạch gan phải, trái động mạch gan riêng, sau tĩnh mạch cửa Các thành phần chạy liềm mạc nối nhỏ phía sau khe Winslow 1.2 Nang OMC Nang OMC định nghĩa tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi đường mật ngồi gan, mà khơng có tắc nghẽn nguyên phát OMC ,, Như vậy, giãn OMC đến kích thước xem nang OMC kích thước đường mật trẻ em thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.1) Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho rằng: siêu âm OMC trẻ em giãn  10 mm xem nang OMC , , Bảng 1.1 Kích thước đường mật bình thường trẻ em theo tuổi Xquang đường mật Siêu âm 0– tuổi mm 2,0 mm 1,3 2– tuổi 2,6 1,7 4– tuổi 3,2 1,8 6– tuổi 3,8 2,0 8–10 tuổi 3,9 1,8 10 – 12 tuổi 4,0 2,2 12 – 14 tuổi 4,9 2,2 Tuổi (Nguồn: Brunelle, 1987) Hiện tượng giãn đường mật khơng đơn OMC mà có phần lại đường mật ngồi gan, đường mật gan , 1.2.1 Tần xuất Nang OMC dị tật tương đối gặp nước phương tây, với tần suất bệnh đánh giá từ 1/13.000 đến 1/2.000.000 trẻ đẻ sống , Tuy nhiên, bệnh lại thường gặp nước phương đông, đặc biệt, theo nghiên cứu nhiều tác giả Nhật Bản tần suất bệnh lên đến 1/1.000 ,, Ưu giới rõ rệt nữ với tỉ lệ nữ/nam ghi nhận từ – 4/1 , Bệnh gặp lứa tuổi, 2/3 số trường hợp phát trước 10 tuổi Số bệnh nhi phát sớm tuổi sơ sinh trước sinh ngày tăng nhờ vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt siêu âm 1.2.2 Bệnh sinh nang OMC Hiện nay, người ta ghi nhận có khoảng 20 giả thiết đưa để giải thích cho bệnh, tất thống hình thành nang suy yếu thành OMC, hẹp đoạn cuối OMC, hay hai , Có ba giả thiết chấp nhận nhiều cả: 1.2.2.1 Rối loạn chức vận động hệ đường mật Do thiếu vắng tế bào hạch thần kinh đoạn cuối OMC, gây tình trạng tắc nghẽn, làm phình giãn OMC phía trên, tạo thành nang , Nó giống chế hình thành bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (Megacolon, hay Hirschsprung) Tương tự nguyên nhân tắc nghẽn học giả thuyết khơng chấp nhận rộng rãi tượng giãn có xuất toàn đường mật cách đặn có dạng hình thoi Thêm vào chưa có chứng tổn thương thần kinh đoạn cuối ống mật chủ 1.2.2.2 Sai lệch q trình tái rỗng hố đường mật Theo phôi thai học, đường mật phát triển bào thai từ phần cuống túi thừa mặt bụng thành tá tràng Trong giai đoạn sớm, tượng tăng sản tế bào biểu mô, lòng đường mật bị bít tắc hồn tồn Sau đó, q trình tái rỗng hóa đường mật bắt đầu xuất hoàn tất dần tháng thứ thai kỳ, để hình thành nên đường mật hoàn chỉnh Saito Ishida cho sai lệch q trình tái rỗng hóa đường mật dẫn đến yếu kém, trương lực thành OMC (do rỗng hóa mức) làm hẹp đoạn cuối OMC (do q trình tái rỗng hóa dừng lại sớm) Chính áp lực tăng cao lòng đường mật lưu thơng mật -ruột bị cản trở đoạn hẹp cuối OMC kết hợp với tượng yếu thành đường mật, làm cho OMC có khuynh hướng giãn dần hình thành nang Nhiều chứng tìm thấy để ủng hộ cho giả thiết này: Nhiều trường hợp nang OMC phát sớm, từ thời kỳ sơ sinh hay trước sinh Có thể kèm với dị dạng bẩm sinh khác đường mật như: giãn đường mật gan, OMC đôi, túi mật đôi Tuy nhiên, giả thiết khơng giải thích khiếm khuyết lớp thành nang xuất không thường xuyên lớp biểu mô thành nang vi thể Trên thực nghiệm, thân tượng tắc nghẽn đoạn xa OMC khơng đủ để tạo thành nang, mà phải có thêm hư hại lớp biểu mơ sợi đàn hồi đường mật Giả thiết kênh chung mật - tụy dài Giả thiết chấp nhận nhiều nhất, Babbitt đề xuất lần vào năm 1969 Theo Wong Lister, chỗ nối OMC ống tụy (OTC) nằm ngồi thành tá tràng tuần thứ thai kỳ Sau đó, chỗ nối di chuyển dần phía lòng tá tràng nằm thành tá tràng, lớp nơng Nếu q trình di chuyển chấm dứt sớm, chỗ nối OMC OTC nằm cao tạo kênh chung mật tụy (KCMT) (Hình 1.1) Bình thường, KCMT có độ dài thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.2) vòng bóng gan - tụy bao bọc (cơ oddi) kiểm soát Mặc dù áp lực OTC (30 – 50 cm nước) cao áp lực đường mật (25 – 30 cm nước), kiểm soát vòng nên dịch tụy khơng thể trào ngược vào đường mật Hình 1.1 Những dạng hợp lưu ống mật chủ ống tụy (Nguồn:ONeill, 1998) Tùy theo lứa tuổi, KCMT có độ dài thay đổi (Bảng 1.2) Bảng 1.2 Chiều dài bình thường KCMT trẻ em theo tuổi Tuổi < tuổi Kênh chung mật - tụy < mm – 10 tuổi < mm > 10 tuổi < mm (Nguồn: Guelrud, 1999) Nếu KCMT dài bình thường, góc hợp lưu OMC OTC khơng nhọn chỗ nối khơng chịu kiểm sốt vòng bóng gan - tụy Điều tạo điều kiện cho tượng trào ngược tự dịch tụy vào đường mật (Hình 1.2) Hình 1.2 Trào ngược tụy - mật qua kênh chung mật - tụy dài (Nguồn: O’Neill, 1998) Các men tiêu protein tụy dịch mật hoạt hóa, thấm qua lớp niêm mạc, vào lớp niêm làm thối hóa sợi chun, làm cho thành đường mật bị yếu dễ giãn áp lực Dịch tụy gây nên đợt viêm đường mật tái phát, làm cho đoạn cuối OMC hẹp dần, dẫn đến tăng áp lực lòng đường mật, hình thành nang Theo Ito, trypsin nguyên nhân gây nên tượng thối hóa đường mật trẻ sơ sinh sản xuất amylase Thêm vào đó, tượng tắc nghẽn phần xa bất thường hay co thắt chặt phức hợp vòng Oddi góp phần vào việc tạo thành nang 1.2.3 Phân loại nang OMC 1.2.3.1 Phân loại theo Alonso-Lej Bảng phân loại đề cập đến dạng giãn đường mật gan , bao gồm loại (Hình 1.3): Loại I: Nang OMC, thân OMC giãn thành nang, nang có dạng cầu hay dạng thoi Loại II: Túi thừa OMC, túi thừa xuất phát từ OMC có chân cuống nối với OMC, có hay nhiều túi thừa Thể loại gặp trẻ em 10 Loại III: Sa OMC, đoạn OMC thành tá tràng sa vào lòng tá tràng, tạo thành nang có kích thước từ – cm Thể loại gặp trẻ em Hình 1.3 Phân loại nang đường mật theo Alonso-Lej (Nguồn: O’Neill, 1998) 1.2.3.2 Phân loại theo Nguyễn Thanh Liêm Valayer Theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Liêm Valayer (1994) giãn đường mật thành nang chia thành loại dựa hình thái giải phẫu Loại I: Giãn hình cầu đường mật ngồi gan khơng kèm giãn đường mật gan Loại II: Giãn hình cầu đường mật ngồi gan kèm giãn đường mật gan Loại III: Giãn hình thoi đường mật ngồi gan khơng kèm giãn đường mật gan Loại IV: Giãn hình thoi đường mật ngồi gan kèm giãn đường mật gan Sự phân loại cho thấy giãn hình cầu hay kèm biểu lâm sàng tắc mật hay hẹp đường mật đoạn cuối OMC giãn hình thoi hay gặp viêm tụy kèm theo 1.2.3.3 Phân loại theo Todani - Đặc điểm khác: MRI: - Gan:Bình thường  Bất thường  Đường mật gan: Giãn  - Nang ống mật chủ đường kính: Có sỏi Khơng giãn  Khơng có sỏi - Chiều dài nang ống mật chủ: - Túi mật - Thấy ống mật tụy chung - Đặc điểm khác ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ: khơng/có ngày Lý do: viêm hô hấp / sốt không rõ nguyên nhân/ khác: Kháng sinh Truyền dịch Thuốc khác: DIỄN BIẾN TRONG MỔ 1.Đặt trocar Số lượng: trocar Áp lực CO2 mm Hg l/phút Quan sát ổ bụng Túi mật Gan Nang Căng To Hình cầu Khơng căng Khơng to Hình thoi Viêm dính Xơ hóa Khơng viêm dinh Ứ mật Tạo quai Roux-en-Y: Cách góc Treitz… cm dài … cm Thời gian phút Docking Thời gian phút Phẫu tích NOMC: Thời gian phút Mức độ viêm dính Phẫu tích cặp clip, cắt ống cổ túi mật Thành dày mm Kích thước nang mổ cm Đường kính ống gan chung .mm Cắt nang : Luồn panh cắt Cắt đôi nang từ trước sau Cắt từ đáy lên Dịch mật nang : Bình thường Đục Có bùn Có sỏi Bất thường đường mật: Clip đầu cuối nang OMC: Có Khơng Nối ống gan chung – hỗng tràng: mũi rời khâu vắt Nối mật – ruột: Chỉ PDS 5/6 Cắt túi mật: Có Khơng Rửa ổ bụng: Có Khơng Đặt dẫn lưu: Có Khơng 10 Khó khăn mổ: Có Khơng Nếu có: Phẫu tích ống cổ túi mật Va chạm dụng cụ Phẫu tích nang ống mật chủ Chảy máu Khâu nối ống gan chung Truyền máu/ sản phẩm máu ml DIỄN BIẾN SAU MỔ Điều trị sau mổ… ngày Truyền dịch… ngày Đánh POD… Ăn đường miệng bắt đầu POD Rút dẫn lưu POD… Kháng sinh dùng ./ngày Sốt: Khơng Có (số ngày: ) Nơn: Khơng Có (số ngày: ) Chảy máu vết mổ: Khơng Có Nhiễm trùng vết mổ: Khơng Có Rò mật: Có Không Biến chứng khác: Các xét nghiệm sau mổ: Theo dõi sau mổ Ngày khám lại Đau bụng Sốt nôn Vàng da gan Vết mổ Siêu âm: Đường mật gan Gan Xét nghiệm: Bil TP/TT/GT GOT GPT APh GGT Cân nặng Viêm mật Soi dày (nếu có) tháng tháng tháng năm năm năm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI HONG HU KIấN ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị NANG ốNG MậT CHủ TRẻ EM BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT NộI SOI ROBOT TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Phạm Duy Hiền HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Với lòng người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Phạm Duy Hiền, người trực tiếp hướng dẫn, truyền cho em tình u nghề y, nhiệt tình cơng việc trách nhiệm với bệnh nhân, giúp em hoàn thiện kiến thức kỹ năng, chia sẻ em khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm thầy cô Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo tạo điều kiện tốt cho em suốt thời gian học tập Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tồn thể bác sĩ điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện tốt cho em trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, phòng ban chức trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhi gia đình trẻ hợp tác tốt, giúp em thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh, chị, vợ, bạn bè người bên động viên giúp đỡ em suốt trình học tập trở thành thạc sỹ y học Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Hoàng Hữu Kiên LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Hữu Kiên, học viên cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS BS Phạm Duy Hiền Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Hoàng Hữu Kiên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT : CT-Scaner ĐMG : Động mạch gan ERCP : Nội soi mật tụy ngược dòng KCMT : Kênh chung mật tụy MRI : Cộng hưởng từ OGC : Ống gan chung OMC : Ống mật chủ OTC : Ống tụy PTNS : Phẫu thuật nội soi TB : Trung bình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường mật .3 1.1.1 Đường dẫn mật gan 1.1.2 Đường dẫn mật gan 1.2 Nang OMC 1.2.1 Tần xuất 1.2.2 Bệnh sinh nang OMC6 1.2.3 Phân loại nang OMC 1.3 Chẩn đoán nang OMC 12 1.3.1 Lâm sàng 12 1.3.2 Cận lâm sàng 13 1.4 Điều trị nang OMC 17 1.4.1 Phẫu thuật qui ước 18 1.4.2 Điều trị nang OMC phương pháp phẫu thuật nội soi cắt nang, nối OGC với đường tiêu hoá 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu .24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2 Nội dung biến số nghiên cứu cho mục tiêu 24 2.3.3 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2: 2.3.4 Quản lý xử lý số liệu 35 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .36 3.1 Nghiên cứu trước mổ 36 3.1.1 Phân bố nhóm tuổi nghiên cứu 36 3.1.2 Đặc điểm giới nghiên cứu 37 3.1.3 Đặc điểm cân nặng 37 3.1.4 Đặc điểm lý nhập viện 38 3.1.5 Đặc điểm thời gian có triệu chứng đến nhập viện 38 3.1.6 So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm tuổi: 39 3.1.7 Đặc điểm thực thể bệnh nhân nhập viện39 3.1.8 Đặc điểm bệnh nhân có tam chứng kinh điển: 40 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .40 3.2.1 Đặc điểm siêu âm 40 3.2.2 Đặc điểm MRI 42 3.2.3 Đặc điểm xét nghiệm 43 3.3 Đánh giá phẫu thuật 45 3.3.1 Đặc điểm gan, túi mật, nang đường mật mổ 45 3.3.2 Ống gan chung mổ 46 3.3.3 Đặt dẫn lưu mổ 47 3.3.4 Thời gian phẫu thuật 47 3.3.5 Diễn biến đặc biệt mổ 48 3.3.6 Liên quan thời gian mổ với tuổi mổ kích thước nang: 48 3.4 Diễn biến đặc biệt mổ 49 3.5 Đánh giá sau mổ đến viện 49 3.6 Biến chứng sau mổ 49 3.7 Biến chứng sớm sau mổ 50 3.8 Kết theo dõi sau mổ đến 50 3.8.1 Kết chung 50 3.8.2 Kết xét nghiệm men gan 51 3.8.3 Kết Billirubin siêu âm 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1 Tuổi mổ 53 4.1.2 Giới tính 54 4.1.3 Cân nặng 55 4.2 Triệu chứng lâm sàng 55 4.2.1 Đau bụng 4.2.2 Nôn 57 4.2.3 Sốt 57 56 4.2.4 Vàng da.57 4.2.5 Phân bạc màu 58 4.2.6 Tam chứng kinh điển.59 4.2.7 Khối u sườn phải 59 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .60 4.3.1 Men gan bilirubin máu 60 4.3.2 Siêu âm chụp MRI 60 4.3.3 Thể loại nang 62 4.3.4 Kích thước nang 62 4.4 Kết phẫu thuật 62 4.4.1 Kết mổ 62 4.4.2 Kết sau mổ đến 66 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Kích thước đường mật bình thường trẻ em theo tuổi Bảng 1.2 Chiều dài bình thường KCMT trẻ em theo tuổi Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân trước phẫu thuật .36 Bảng 3.2 Phân bố nhóm cân nặng bệnh nhân trước phẫu thuật 37 Bảng 3.3 Lý lúc nhập viện 38 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng hai nhóm tuổi 39 Bảng 3.5 Tam chứng kinh điển 40 Bảng 3.6 Kích thước đường kính nang hình ảnh siêu âm 40 Bảng 3.7 Đặc điểm đường mật siêu âm 41 Bảng 3.8 Giãn đường mật gan 41 Bảng 3.9 Kích thước đường kính nang hình ảnh MRI 42 Bảng 3.10 Đường mật hình ảnh MRI .42 Bảng 3.11 Đường mật hình ảnh MRI .43 Bảng 3.12 Bảng số lượng bạch cầu 43 Bảng 3.13 Rối loạn chức đông máu trước mổ 44 Bảng 3.14 Men gan bệnh nhân trước mổ 44 Bảng 3.15 Billirubin máu bệnh nhân trước mổ 44 Bảng 3.16 Tình trạng gan, túi mật, đường mật .45 Bảng 3.17 Phân loại nang 45 Bảng 3.18 Phân loại dịch mật nang 46 Bảng 3.19 Đường kính ống gan chung 46 Bảng 3.20 Đặt dẫn lưu mổ .47 Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật 47 Bảng 3.22 Thời gian phẫu thuật 48 Bảng 3.23 Diễn biến sau mổ .49 Bảng 3.24 Đánh giá kết sau mổ 50 Bảng 3.25 Xét nghiệm men gan máu bệnh nhân cao .51 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ phân bố giới 54 Bảng 4.2 Tỷ lệ tam chứng kinh điển theo báo cáo 59 Bảng 4.3 Tổng thời gian phẫu thuật theo báo cáo 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ giới 37 Biểu đồ 3.2 Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện 38 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng thực thể vào viện 39 Biểu đồ 3.4 Mối liên quan thời gian mổ với tuổi mổ kích thước nang .48 Biểu đồ 3.5 Xét nghiệm men gan máu bệnh nhân cao 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Những dạng hợp lưu ống mật chủ ống tụy Hình 1.2 Trào ngược tụy - mật qua kênh chung mật - tụy dài Hình 1.3 Phân loại nang đường mật theo Alonso-Lej .10 Hình 1.4 Phân loại nang đường mật theo Todani 11 Hình 1.5 Cơ chế van giả cuối ống mật chủ theo Vương Hùng 12 Hình 1.6 Hình cộng hưởng từ nang ống mật chủ .14 Hình 1.7 Hình chụp nhấp nháy nang ống mật chủ 15 Hình 1.8 Hình chụp cắt lớp vi tính nang ống mật chủ 15 Hình 1.9 Hình chụp đường mật qua da nang ống mật chủ .16 Hình 1.10 Hình chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi nang ống mật chủ 16 Hình 1.11 Hình chụp đường mật mổ nang ống mật chủ 17 Hình 1.12 Nối nang - tá tràng 18 Hình 1.13 Nối nang - hỗng tràng theo Roux-en-Y 18 Hình 1.14 Cắt nang, nối ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y .19 Hình 1.15 Cắt nang, nối ống gan - tá tràng 20 Hình 2.16 Hệ thống robot Davinci Si 26 Hình 2.17 Dụng cụ nội soi - robot Davinci .27 Hình 2.18 Tư bệnh nhân mổ nang OMC 27 Hình 2.19 Vị trí mổ nang OMC 28 Hình 2.20 Ví trí đặt trocar 29 Hình 2.21 Tư robot PTNS Robot 30 Hình 2.22 Nang OMC cắt tới sát ống gan chung 31 Hình 3.23 Vết mổ sau 30 tháng 51 Hình 3.24 Vết mổ sau 24 tháng 51 Hình 4.1 Sẹo mổ sau mổ mở nang OMC 64 Hình 4.2 Sẹo mổ sau mổ nội soi thông thường 64 Hình 4.3 Sẹo mổ sau mổ nội soi robot 64 ... phẫu thuật nội soi Robot bệnh viện Nhi Trung Ương nhằm hai mục tiêu: Mô tả định điều trị nang ống mật chủ trẻ em phẫu thuật nội soi Robot Đánh giá kết ban đầu phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, ... cho kết khả quan Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, Nguyễn Thanh Liêm tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang ống mật chủ từ năm 2006 Tác giả cho phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang OMC. .. thường phẫu thuật nội soi robot điều trị nang ống mật chủ trẻ em Đến năm 2018, giới có trung tâm cơng bố kết phẫu thuật nội soi robot điều trị bệnh lý gan mật đặc biệt nang ống mật chủ Tại bệnh viện