ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH PHÌNH đại TRÀNG bẩm SINH BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI ROBOT tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

tuynhiên ở trẻ em tại Việt Nam mới chỉ có Bệnh viện Nhi trung ương ứng dụngkỹ thuật này điều trị bệnh PĐTBS Báo cáo về PTNS Robot điều trị bệnh PĐTBS ở Việt Nam còn chưa có nhiều, d

LÊ QUANG DƯ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH

PH×NH §¹I TRµNG BÈM SINH B»NG PHÉU THUËT NéI SOI ROBOT T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LÊ QUANG DƯ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH

PH×NH §¹I TRµNG BÈM SINH B»NG PHÉU THUËT NéI SOI ROBOT T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Duy Hiền

HÀ NỘI - 2019DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

PTNS : Phẫu thuật nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.1 Nguyên nhân 3

1.1.2 Sinh lý bệnh 3

1.2 Hình ảnh giải phẫu bệnh 4

1.2.1 Đại thể 4

1.2.2 Hình ảnh vi thể 4

1.3 Chẩn đoán xác định bệnh PĐTBS 6

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 6

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 6

1.4 Các kỹ thuật điều trị bệnh PĐTBS 9

1.4.1 Kỹ thuật Swenson 10

1.4.2 Kỹ thuật Duhamel 10

1.4.3 Kỹ thuật Soave 11

1.5 Các đường mổ 11

1.5.1 Phẫu thuật nội soi thông thường 12

1.5.2 Phẫu thuật nội soi Robot 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu 16

2.4.1 Chuẩn bị dụng cụ 16

2.4.2 Kỹ thuật mổ 17

2.4.3 Các thì phẫu thuật 18

2.5 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 20

2.6 Công cụ thu thập dữ liệu 23

2.7 Quy trình thu thập số liệu 23

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.9 Khía cạnh đạo đức của đề tài 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25

3.1.1 Giới 25

3.1.2 Tuổi 25

3.1.3 Dị tật kèm theo 25

3.1.4 Trọng lượng của bệnh nhân khi phẫu thuật 25

3.1.5 Kết quả xét nghiệm máu 25

3.1.6 Kết quả chụp đại tràng 25

3.2 Kết quả trong phẫu thuật 25

3.2.1 Tổn thương trong phẫu thuật 25

3.2.2 Thì docking 25

3.2.3 Thì phẫu thuật đường nội soi Robot 25

3.2.4 Thì phẫu thuật qua hậu môn 25

3.2.5 Thời gian phẫu thuật 25

3.2.6 Biến chứng trong phẫu thuật 25

3.3.2 Số lần đại tiện/ngày khi ra viện 25

3.3.3 Ngày điều trị sau phẫu thuật 25

3.3.4 Ngày điều trị trung bình sau phẫu thuật theo tuổi phẫu thuật 25

3.3.5 Viêm da quanh hậu môn sau phẫu thuật 25

3.3.6 Biến chứng sớm 25

3.4 Kết quả theo dõi sau khi ra viện 25

3.4.1 Viêm ruột sau phẫu thuật 25

3.4.2 Biến chứng, tử vong 25

3.4.3 Đánh giá chức năng đại tiện sau phẫu thuật 25

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HÌNH 1.1 HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ CỦA BỆNH PĐTBS 4

HÌNH 1.2 HÌNH ẢNH VI THỂ NHUỘM HE 5

HÌNH 1.3 HÌNH ẢNH VI THỂ NHUỘM CHOLINESTERASE 5

HÌNH 1.4 HÌNH ẢNH XQ TẮC RUỘT THẤP[146] 7

HÌNH 1.5 HÌNH ẢNH CHỤP KHUNG ĐẠI TRÀNG BỆNH HIRSCHPRUNG 7

HÌNH 1.6 HÌNH ẢNH BẢN GHI ĐO ÁP LỰC HẬU MÔN TRỰC TRÀNG CỦA TRẺ BÌNH THƯỜNG 8

HÌNH 1.7 HÌNH ẢNH BẢN GHI ÁP LỰC HẬU MÔN TRỰC TRÀNG CỦA TRẺ SƠ SINH BỊ PĐTBS 9

HÌNH 1.8 CÁC KỸ THUẬT MỔ 10

HÌNH 2.1 HỆ THỐNG VÀ DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT 17

HÌNH 2.2 VỊ TRÍ PHẪU THUẬT VIÊN 18

HÌNH 2.3 TƯ THẾ ROBOT TRONG PTNS ROBOT 19

Hình 2.4 Phẫu tích trực tràng 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) được Hirschsprung lần đầu tiênHội nghị Nhi khoa ở Berlin năm 1886 [1,2], nên còn được gọi là bệnhHischsprung Đây là một dị tật khá phổ biến ở trẻ em gặp với tỷ lệ khoảng1/5000 trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ và Châu Âu Thống kê tại Viện nhi trong 10năm (1981-1990) đã có 1751 trẻ em bị bệnh này được phẫu thuật, chiếm hàngđầu trong các bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em[3]

Năm 1948, Swenson là một phẫu thuật viên người Hoa kỳ lần đầu tiêngiới thiệu kỹ thuật mổ cắt loại bỏ đoạn ruột vô hạch ra khỏi đường tiêu hóa vànối đoạn ruột bình thường phía trên với ống hậu môn [4] Từ sau năm 1948,một loạt các kỹ thuật mổ khác cũng đã được nghiên cứu, áp dụng để điều trịbệnh Hirschsprung như kỹ thuật State (1952), kỹ thuật Duhamel (1956), kỹthuật Rehbein (1959), kỹ thuật Soave (1963) [5],[6],[7],[8] Do đó tỷ lệ bệnhnhân được cứu sống ngày càng tăng

Năm 1993, Georgeson lần đầu tiên mô tả kỹ thuật nội soi (PTNS) ổ bụngkết hợp hạ đại tràng qua đường hậu môn điều trị bệnh Hirschsprung PTNSvới những ưu điểm vượt trội như đỡ đau sau mổ, thẩm mỹ, ít xâm lấn, quansát rõ khung đại tràng, thời gian phục hồi sau mổ ngắn, giảm tỷ lệ tắc ruột dodính, nhiễm khuẩn vết mổ PTNS ngày càng được áp dụng phổ biến [9]

PTNS kinh điển dùng 3 trocar hoặc nhiều hơn đặt vào các vị trí khácnhau ở thành bụng để đưa camera và dụng cụ phẫu thuật vào thao tác Tuyvậy PTNS vẫn còn những hạn chế nhất định như: hiển thị hình ảnh 2D, hạnchế cử động của dụng cụ, tư thế mổ dễ gây mệt mỏi cho phẫu thuật viên vàngười phụ mổ, tầm nhìn của phẫu thuật viên phải phụ thuộc vào người cầmcamera, thời gian học mổ rất lâu…, [9], [10], [53] Phẫu thuật Robot ra đời đãlàm tăng khả năng của phẫu thuật viên, làm giảm độ khó cũng như các biến

chứng trong phẫu thuật nội soi vì nó giải quyết được các nhược điểm trên củaphẫu thuật nội soi Hiện nay nhiều PTNS Robot ở trẻ em đã được tiến hànhthành công như phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ, phình đại tràng bẩmsinh, thận ứ nước, cắt các khối u ổ bụng và trong lồng ngực…[11], , , [48],[49], [50], [51], [52], [53], [54] Tuy vậy ở trẻ em lại có các yếu tố khó khănhơn như khoảng không gian thao tác chật hẹp hơn, các trocar, cánh tay robot

là tối ưu cho người lớn lại trở thành quá cỡ cho trẻ em PTNS robot thực hiệnnhiều ở người lớn (với cắt u phì đại tiền liệt tuyến, cắt khối u bụng, ) tuynhiên ở trẻ em tại Việt Nam mới chỉ có Bệnh viện Nhi trung ương ứng dụngkỹ thuật này điều trị bệnh PĐTBS

Báo cáo về PTNS Robot điều trị bệnh PĐTBS ở Việt Nam còn chưa có

nhiều, do vậy xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết quả điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi Robot" với hai mục tiêu:

1 Nhận xét chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi Robot điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật nọi soi Robot tại bệnh viện Nhi Trung Ương giai đoạn từ tháng

1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ chế bệnh sinh

1.1.1 Nguyên nhân

Vắng mặt các tế bào thần kinh ở đoạn cuối đường tiêu hoá trong bệnhPĐTBS (bệnh Hirschsprung) là do các tế bào của mào thần kinh đã ngừng lạibất thường trên đường di chuyển Hiện tượng này xảy ra càng sớm thì đoạnruột không có tế bào hạch thần kinh càng dài [14],[15]

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để tìm hiểu tại sao các nguyên bàothần kinh đã ngừng di chuyển bất thường về phía cuối đường tiêu hoá

- Fujimoto và cộng sự thấy quá trình sinh thần kinh của ruột phụ thuộc vàochất cơ bản ngoài tế bào Các chất cơ bản ngoài tế bào bị hư biến trong giai đoạnsớm của thời kỳ bào thai có thể làm cho quá trình di chuyển của các nguyên bàothần kinh bị ngừng trệ gây nên bệnh PĐTBS hoặc làm cho các hạch thần kinh ruộtphát triển bất thường gây nên loạn sản thần kinh ruột

- Từ năm 1993, một loạt các nghiên cứu đi sâu tìm hiểu mối liên quangiữa bệnh PĐTBS với nguyên nhân di truyền Một số tác giả , tìm ra sự tươngtác giữa các protein được mã hoá bởi hai gen khác nhau gây bệnhHirschsprung là gen RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10 và gen EDNRB nằmtrên nhiễm sắc thể 13

1.1.2 Sinh lý bệnh

Bình thường nhu động của đại tràng dưới sự điều khiển của hệ thốngthần kinh ruột bao gồm các sợi kích thích tiết acetylcholin và các sợi ức chếtiết adrenalin Trong bệnh PĐTBS do không có hệ thống thần kinh ruột nênđoạn ruột không có hạch thần kinh bị co thắt thường xuyên và không còn nhuđộng , Tại vùng vô hạch bên cạnh việc giảm các sợi tiết cholinergic còn cóhiện tượng tăng sinh các sợi thần kinh tiết adrenecgic Do không có nhu động

ở đoạn ruột vô hạch nên phân bị ứ đọng lại ở phía trên và lâu ngày làm chođoạn ruột trên bị giãn dần Thành ruột phía trên tăng cường co bóp để cố gắngđẩy các chất bị ứ đọng qua đoạn ruột bị co thắt ở phía dưới vì vậy lớp cơthành ruột trở nên phì đại và lớp niêm mạc, dưới niêm mạc bị xâm nhập các tếbào viêm có thể có viêm loét Đồng thời, các lớp cơ phì đại chèn ép các đámrối hạch thần kinh gây thoái hoá các hạch này Phân bị tích tụ ở phía trên lâungày làm cho trẻ bị "ngộ độc phân", suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất.Các biến chứng như viêm ruột, tắc ruột, vỡ đại tràng gây viêm phúc mạc cóthể xảy ra do ứ đọng phân và ruột bị giãn nặng.

1.2 Hình ảnh giải phẫu bệnh

1.2.1 Đại thể

Hình ảnh điển hình của bệnh PĐTBS là đoạn đại tràng phía cuối không

có tế bào hạch thần kinh có đường kính nhỏ hẹp, đoạn đại tràng phía trên giãn

to, thành dày và giữa hai đoạn này là một vùng chuyển tiếp kiểu hình chóp

Hình 1.1 Hình ảnh đại thể của bệnh PĐTBS

(Bệnh nhân Nguyễn Duy A MS: 160245768)

1.2.2 Hình ảnh vi thể

Thương tổn tổ chức học đặc trưng của bệnh là không có các tế bào hạchthần kinh ở dưới niêm mạc và ở giữa các lớp cơ thay vào đó là các thân

thần kinh phì đại, không có myelin hoá ở các vị trí bình thường là của cáctế bào hạch [15].

Ở đại tràng bình thường khi nhuộm acetylcholinesterase cho thấy hạch thầnkinh ở cả trong lớp cơ vòng và cơ dọc Còn khi nhuộm đoạn ruột không có tếbào hạch thần kinh sẽ thấy số lượng các sợi thần kinh có kích thước tăng lêntrong lớp cơ niêm, trong lớp lá sáng của niêm mạc

Nhiều nghiên cứu nhận thấy men acetylcholinesterase tăng lên trongđoạn đại tràng vô hạch, tăng cao nhất ở đoạn cuối và dường như ít khi tăng ởgần vùng có tế bào hạch thần kinh Nhận xét này là cơ sở cho việc chẩn đoánbệnh bằng phương pháp hóa mô miễn dịch ,,

Không có tế bào hạch thần kinh đám rối cơ (A) và phì đại thân thần kinh (B)

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể nhuộm HE

Hình ảnh đại tràng bình thường và đại tràng bị bệnh Hirschprung

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể nhuộm cholinesterase

1.3 Chẩn đoán xác định bệnh PĐTBS

Dựa vào những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau đây:

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

BN bị PĐTBS biểu hiện tắc ruột và táo bón ở các mức độ khác nhau.Mức độ nặng của tắc ruột khác nhau giữa các BN và khác nhau giữa các lần ởcùng một BN

- Chậm ỉa phân su: trong bệnh PĐTBS, khoảng 90% BN không đi ngoài

phân su trong vòng 24 giờ sau sinh đối với trẻ sơ sinh khỏe mạnh (đủ tháng),qua 48 giờ mà trẻ chưa ỉa phân su thì cần nghĩ đến khả năng bị PĐTBS

- Táo bón: Trẻ không tự đại tiện hoặc đại tiện rất ít, lúc đầu có thể cách

3-4 ngày, về sau cách hàng tuần, đại tiện ra phân mùi rất thối Không giốngnhững trường hợp bị táo bón chức năng, BN bị PĐTBS hiếm khi bị són phân

và không kiểm soát do phân tràn ra

- Chướng bụng: Chướng bụng có thể xuất hiện sớm, có thể chướng bụng

tăng dần hoặc chướng đột ngột

- Tắc ruột: Những đợt tắc ruột cấp do khối phân ứ đọng làm BN nôn

dịch vàng, bỏ ăn nhưng rất ít đau bụng

- Toàn thân: Trẻ bị ốm mạn tính, ăn kém, thiếu máu, suy dinh dưỡng,

chậm lớn, trông như “cụ già” với bụng to như cái chậu

- Viêm ruột: Viêm ruột là nguyên nhân tử vong thường gặp ở trẻ em bị

PĐTBS có tắc ruột không được điều trị hoặc điều trị không đỡ

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

Nhưng ở trẻ lớn thường có thể xác định đoạn đại tràng ngang bị giãn trênphim chụp ổ bụng đứng Có thể thấy một vài hình ảnh mức nước và hơi do tắcruột Thấy hình lấm tấm do khối phân ở bên trái PĐTBS khi có biến chứng viêmruột thì có thể thấy bóng hơi của thành ruột

Hình 1.4 Hình ảnh XQ tắc ruột thấp

Chụp khung đại tràng

* Hình ảnh của PĐTBS trên phim chụp đại tràng có giá trị là

1 Có hình ảnh 3 đoạn: Đoạn trung tâm bị giãn, tiếp theo đến đoạnchuyển tiếp hình phễu rồi tới đoạn hẹp phía ngoại vi Hình ảnh này được đánhgiá đúng nhất trên phim chụp nghiêng với trực tràng đầy baryt 33]

2 Chỉ số trực tràng xích ma nhỏ hơn 1: Chỉ số trực tràng xích ma là tỉ sốgiữa đường kính lớn nhất của trực tràng và đường kính lớn nhất của xích ma,bình thường chỉ số này lớn hơn hoặc bằng 1 Phương pháp đo này có thể hữuích ở trẻ sơ sinh khi vùng chuyển tiếp không rõ

3 Không thải baryt sau 24 giờ

4 Thỉnh thoảng, niêm mạc có hình như gai do viêm ruột tái phát nhiềulần

Hình 1.5 Hình ảnh chụp khung đại tràng bệnh Hirschprung

(Bệnh nhân Nguyễn Duy A MS: 160245768)

Sinh thiết trực tràng

+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh: lấy một mảnh toàn thể thànhtrực tràng hoặc có thể bằng dụng cụ hút sinh thiết lấy một mảnh niêm mạctrực tràng cao trên đường lược khoảng 2,5 cm

+ Sinh thiết lạnh thường được thực hiện ngay trong lúc mổ, lấy nhiều nơiđể chẩn đoán xác định bệnh và định rõ ranh giới đoạn vô hạch với đại tràngbình thường

Đo áp lực hậu môn-trực tràng

Ở người bình thường, khi bơm căng bóng đặt ở trực tràng, trực tràng đápứng tức thời bằng tăng áp lực thoáng qua kéo dài 15-20 giây, cùng thời điểm

ấy cơ tròn trong giãn ra làm giảm áp lực của nó xuống (hình 2.1) Đây là phản

xạ trực tràng - cơ thắt của người bình thường Trong PĐTBS, khi làm cănggiãn trực tràng, cơ tròn trong không giãn (thể hiện bằng hình sóng bẹt thấtthường hoặc rất chậm- hình 2.2) Kết quả này là cơ sở cho chẩn đoán PĐTBSbằng phương pháp đo áp lực hậu môn trực tràng

Hình 1.6 Hình ảnh bản ghi đo áp lực hậu môn trực tràng của trẻ bình thường (Sự căng giãn của trực tràng làm giảm áp lực ống hậu môn)

Hình 1.7 Hình ảnh bản ghi áp lực hậu môn trực tràng của trẻ sơ sinh bị PĐTBS (Không có thay đổi áp lực ống hậu môn khi làm căng bóng trực tràng)

Có 2 cách đo là hệ thống truyền dịch mở và hệ thống bóng latex kín.Theo Schuster thì cách dùng các bóng phổ biến hơn vì rõ hơn

Hoá mô miễn dịch

Có tăng sợi thần kinh phó giao cảm dương tính với acetylcholinesterase

ở tấm phiến mỏng lớp niêm mạc, cơ niêm và lớp dưới niêm mạc của đoạnchuyển tiếp và đoạn vô hạch

Định lượng AChE ở đoạn vô hạch tăng, lượng AChE trung bình là 23,7±14,17nmole/g (AChE ở thành đại tràng bình thường là 8.51± 3,15nmole/g)

1.4 Các kỹ thuật điều trị bệnh PĐTBS

Mục tiêu của phẫu thuật điều trị PĐTBS là cắt bỏ đoạn vô hạch và lập lạilưu thông ruột bằng cách đưa đoạn ruột có hạch bình thường nối xuống hậumôn, bảo tồn chức năng cơ thắt Mặc dù có nhiều kỹ thuật đã được đưa ra từsau Swenson, nhưng phổ biến nhất vẫn là các kỹ thuật Swenson, Duhamel vàSoave

Hình 1.8 Các kỹ thuật mổ (A: Soave, B: Swenson, C: Duhamel)

1.4.1 Kỹ thuật Swenson

Do Swenson đề xuất năm 1948 và hiện nay vẫn còn được sử dụng rộngrãi Mục tiêu của kỹ thuật Swenson là cắt bỏ toàn bộ đại tràng vô hạch, và nốitận tận trên cơ thắt hậu môn

Kỹ thuật yêu cầu cần phẫu tích cẩn trọng, bám sát thành trực tràng đểtránh tổn thương thần kinh trong khung chậu, mạch máu và cấu trúc khác như

âm đạo, tiền liệt tuyến, túi tinh, ống dẫn tinh Dù về mặt lý thuyết, có nhiềunguy cơ khi phẫu tích sâu vào vùng tiểu khung, nhưng các kết quả nghiên cứudài hạn cho thấy kỹ thuật Swenson cho kết quả tốt cả về chức năng đại tiện,tiểu tiện và tình dục

1.4.3 Kỹ thuật Soave

Do Soave một thầy thuốc người Ý giới thiệu năm 1963 và được Boleycải tiến năm 1964 Kỹ thuật Soave đưa ra nhằm tránh các nguy cơ tổn thươngcác cấu trúc của tiểu khung trong kỹ thuật Swenson bằng cách phẫu tích lớpdưới niêm mạc trong lòng trực tràng và hạ đoạn ruột lành xuống trong ốngthanh cơ vô hạch thần kinh

- Kỹ thuật Soave cải tiến:

+ Năm 1964 Boley đã cải tiến kỹ thuật Soave là không để mỏm thừa mànối đại tràng-ống hậu môn ngay thì đầu Sau khi khâu lớp thứ nhất giữa ống cơtrực tràng với thanh cơ đại tràng, cắt bỏ ngay ống niêm mạc trực tràng và đại tràng,khâu lớp thứ hai giữa niêm mạc ống hậu môn với niêm mạc đại tràng, tất cả hai lớpđều khâu mũi rời Miệng nối sẽ tự tụt vào trong ống hậu môn

+ Để tránh nguy cơ táo bón sau mổ do ống cơ trực tràng để lại dài,Marks đã cải tiến bằng cách cắt dọc phần trên thành sau ống cơ trực tràng từtrên xuống cách đường lược khoảng 1cm, có thể cắt cơ theo hình chữ V ở thànhsau ống cơ mà đuôi chữ V cách đường lược khoảng 1cm

1.5 Các đường mổ

Trước đây để tiến hành các kỹ thuật trên các phẫu thuật viên phải vào ổbụng bằng đường mổ kinh điển là đường trắng giữa trên-dưới rốn hoặc đườngcạnh giữa trái để điều trị bệnh PĐTBS Để giảm bớt sang chấn do phẫu thuật và

có sẹo mổ đẹp, kín đáo, ngày nay nhiều đường mổ đã được sử dụng như đườngPfannenstiel cải tiến (là đường rạch da theo nếp lằn bụng) , đường qua hậu môn(là đường mổ không có sẹo mổ) , đường sau trực tràng , và đặc biệt ngày nay,phẫu thuật nội soi đã dần dần thay thế đường mổ bụng kinh điển, được áp dụngrộng rãi tại nhiều trung tâm trên thế giới

1.5.1 Phẫu thuật nội soi thông thường

Phẫu thuật nội soi chỉ định cho các thể vô hạch của bệnh PĐTBS nhưngphẫu thuật thuận lợi khi vị trí vô hạch từ trực tràng tới đại tràng xích ma Nộisoi có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi kể cả sơ sinh, tuy nhiên lý tưởng vẫn là sơsinh và trẻ nhỏ

1.5.2 Phẫu thuật nội soi Robot

Phẫu thuật nội soi robot trong điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh hiệnnay cũng đã được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật Robot trên thế giới Năm 2011, Hebra và cộng sự [48] đã báo cáo phẫu thuật nội soi robotđiều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh với 12 bệnh nhân với độ tuổi trungbình là 4 tháng, cân nặng là 5,5kg, thời gian mổ trung bình là 230 phút, kếtquả sớm sau mổ tốt, bệnh nhân tự đi đại tiện Năm 2013, Rickey và cộng sự

đã báo cáo một trường hợp 18 tuổi bị bệnh phình đại tràng thể thấp được phẫuthuật nội soi robot với kết quả khả quan [49] Mattiolo và cộng sự (2017) đãứng dụng kỹ thuật soave trong điều trị bệnh PĐTBS bằng nội soi robot ở trẻlớn [50] Nhìn chung, tỷ lệ thành công của các báo cáo về ứng dụng PTNSrobot trên thế giới khoảng 90%

Ở Việt Nam, năm 2015, Phạm Duy Hiền lần đầu tiên báo cáo tổng quan

về kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi Robot [53] Trần Anh Quỳnh và cộng

sự năm 2018 báo cáo nghiên cứu ứng dụng PTNS Robot điều trị bệnh PĐTBStại bệnh viện Nhi Trung Ương và cho kết quả rất tốt với tỷ lệ thành công100%, không có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở, chức năng đại tiện rất tốt

và tốt sau mổ chiếm 63,3% [51]

Năm 2019, Lê Thanh Hải và cộng sự đã báo cáo đề tài cấp nhà nước

“Nghiên cứu ứng dụng Robot trong phẫu thuật nội soi điều trị một số bệnh ởtrẻ em” có đề tài nhánh “ứng dụng PTNS Robot điều trị bệnh PĐTBS” với kếtquả rất khả quan được ứng dụng trong điều trị bệnh PTĐBS ở trẻ em [52]

1.5.2.1 Ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật nội soi robot

* Ưu điểm:

Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi robottrong điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh là một phương pháp phẫu thuật

có tính khả thi, phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi kể cả cho

từ 6,5 tháng tuổi, trong nghiên cứu này độ tuổi phẫu thuật của bệnh nhân đãđược phẫu thuật thấp hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới [16]

Phương pháp của chúng tôi là dùng dàn máy nội soi Robot Davici Si, cáctrocar Robot gồm 1 trocar 8.5mm cho camera 3D, 1 trocar 8mm và 2 trocar5mm cho dụng cụ nội soi robot

Dụng cụ nội soi robot của chúng tôi gồm 2 loại: Loại 5mm và loại 8mm

Ưu điểm và nhược điểm của từng loại:

Đối với dụng cụ 5mm sẽ cho ưu điểm vết mổ nhỏ nên sẹo mổ đẹp nhưngchiều dài của dụng cụ dài hơn dụng cụ 8mm gây cản trở khó khăn trong thaotác trong ổ bụng bệnh nhi

Đối với dụng cụ 8mm.ưu điểm là chiều dài dụng cụ ngắn,thích hợp chophẫu thuật nhi khoa trong điều kiện không gian trong ổ bụng nhỏ hẹp tuynhiên kích thước trocar lại to nên sẹo mổ xấu

Dụng cụ phẫu thuật nội soi Robot, 1 trocar thường và các dụng cụ phẫuthuật nội soi thông thường cho người phụ

Phẫu thuật nội soi Robot là một phương pháp có tính thẩm mĩ cao, hầunhư không để lại sẹo mổ so với đường mổ ổ bụng việc phẫu tích bóng trựctràng mà ít tác động đến các tạng khác trong ổ bụng, thời gian phẫu thuậtngắn, không làm tổn thương thành bụng của trẻ nhiều nên khả năng phục hồisau phẫu thuật của trẻ sớm, hạn chế được các biến chứng như tắc ruột dodính, viêm phúc mạc, đồng thời ruột nhu động trở lại sớm sau phẫu thuật nêntrẻ có thể được ăn sớm khi hậu môn ra phân

Phẫu thuật nội soi có thể cho phép phẫu thuật viên chủ động phẫu tíchmạch máu để tránh trường hợp mạch máu bị căng gây hoại tử đại tràng.

Chủ động quan sát được đoạn đại tràng đưa xuống qua đường hầm đểnối tránh bị xoắn ruột

* Nhược điểm

Vấn đề đầu tiên của phẫu thuật nội soi robot là phải trang bị những dụng

cụ trang thiết bị hiện đại, rất đắt tiền

Phải có phẫu thuật viên chuyên khoa sâu được đào tạo về phẫu thuật nộisoi robot và phẫu thuật ngoại nhi

Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường.Chi phí cho một cuộc phậu thuật nội soi Robot rất cao, nằm ngoài khảnăng chi trả của gia đình

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh PĐTBS và được điều trịbằng PTNS Robot tại bệnh viên Nhi trung ương từ tháng 1 năm 2016 đếntháng 12 năm 2018

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi: Từ 6 tháng đến 16 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Được chẩn đoán bệnh PĐTBS với đoạn vô hạch thần kinh giới hạn ở

ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng dựa vào kết quả chụp khung đại tràngtrước mổ và sinh thiết lạnh trong mổ

- Được tiến hành phẫu thuật nội soi robot tại Bệnh viện Nhi TƯ trongthời gian nghiên cứu

- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bị bệnh PĐTBS đang có các biến chứng viêm ruột, tắc ruột, viêmphúc mạc

- Có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi robot như:

+ Rối loạn đông máu

+ Bệnh lý cấp tính ở đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi

+ Suy dinh dưỡng độ III

+ Viêm ruột điều trị nội khoa không kết quả