ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điểu TRỊ LỒNG RUỘT ở TRẺ EM BẰNG bơm hơi đại TRÀNG tại GIƯỜNG dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI H VN QUí ĐáNH GIá KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT TRẻ EM BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG TạI GIƯờNG DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH PÔN CNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI H VN QUí ĐáNH GIá KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT TRẻ EM BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG TạI GIƯờNG DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH PÔN Chuyờn ngnh: Ngoại khoa Mã số: 9720104 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trần Ngọc Sơn PGS.TS Phạm Đức Huấn Hà Nội – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân LR Lồng ruột PTNS Phẫu thuật nội soi HCP Hố chậu phải HSP Hạ sườn phải HST Hạ sườn trái HCT Hố chậu trái Cl (Confidence interval) Khoảng tin cậy n Số lượng bệnh nhân SD (Standard Deviation) Độ lệch chuẩn % Tỷ lệ phần trăm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột (LR) trạng thái bệnh lý gây đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột học nghẹt ruột làm cản trở lưu thông đường tiêu hóa cản trở tuần hồn mạch máu ruột gây hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng khơng chẩn đốn xử trí kịp thời [7] Lồng ruột cấp cứu ngoại khoa thường gặp trẻ em, với tỉ lệ 1,57/1000 – 4/1000 trẻ LR gặp lứa tuổi nào, chủ yếu gặp trẻ tuổi, đặc biệt thời kỳ – tháng tuổi, Việt Nam tỉ lệ chiếm từ 80 - 90% [7] Trước đây, X quang khơng có giá trị tiêu chuẩn vàng chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với hình ảnh điển hình LR nhiều tác giả mơ tả, mà X quang đóng góp lớn hướng dẫn kiểm tra phương pháp tháo lồng không mổ thụt baryt hay bơm Với việc bơm hay thụt baryt đại tràng, khảo sát huỳnh quang khối lồng, di chuyển khối lồng chẩn đoán xác khối lồng tháo Tuy nhiên nhược điểm lớn phương pháp tháo lồng nhiễm tia X cho bệnh nhân (BN) người thực cố gắng tác giả làm giảm tối đa thời gian chiếu, chụp sử dụng loại máy X quang giảm lượng tia X bị phơi nhiễm, nguy hiểm với BN nhỏ tuổi Hiện nay, chẩn đốn xác định lồng ruột thường khơng khó, dựa vào số dấu hiệu lâm sàng như: đau bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng… trường hợp khó dựa vào siêu âm, X quang, CT Scanner… Tuy nhiên, siêu âm phương tiện cận lâm sàng chủ yếu giúp chẩn đoán xác định lồng ruột với độ nhạy độ đặc hiệu 90 - 100% Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm khơng có giá trị chẩn đốn xác định lồng ruột mà giúp chẩn đốn nguyên nhân, chẩn đoán lồng đơn hay lồng kép tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng để giúp định điều trị xác [10] Lồng ruột điều trị biện pháp tháo lồng không mổ phẫu thuật Tuy nhiên, phương pháp điều trị chủ yếu biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm đại tràng giường, thụt đại tràng dung dịch điện giải đẳng trương, bơm đại tràng tăng sang… tỉ lệ phải mổ ngày giảm chẩn đoán sớm cải tiến phương pháp tháo lồng không mổ [7],[13] Gần số tác giả đưa siêu âm (SÂ) vào chẩn đoán lồng ruột với độ tin cậy cao sử dụng siêu âm phương tiện để hướng dẫn kiểm tra trình tháo lồng [11], số phương pháp bơm tháo lồng giường hướng dẫn siêu âm Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn ứng dụng siêu âm chẩn đoán lồng ruột từ nhiều năm bắt đầu tiến hành bơm giường hướng dẫn siêu âm để điều trị lồng ruột trẻ em từ tháng 2/2017 Với lý thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị lồng ruột trẻ em bơm đại tràng giường hướng dẫn siêu âm bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2018” nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng siêu âm lồng ruột trẻ em điều trị Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 Đánh giá kết điều trị lồng ruột trẻ em bơm đại tràng giường hướng dẫn siêu âm Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa 1.1.1 Phơi thai học hệ tiêu hóa Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có phần tiền tràng, trung tràng hậu tràng xếp mặt phẳng Tiền tràng hình thành nên quản, thực quản dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng lên nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng hình thành phần lại đại tràng Trong q trình phát triển quai tá hỗng tràng quai manh đại tràng trung tràng, trung tràng quay cố định vị trí bình thường [17] 1.1.2 1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu học ruột Ruột non (Tiểu tràng) Ruột non hay tiểu tràng từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá tràng, hỗng tràng hồi tràng Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng 6,5m Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng[17], thường gặp lồng ruột xi theo chiều nhu động ruột[7] 1.1.2.2 Túi thừa Meckel Là di tích ống nỗn hồng thời kỳ bào thai Là túi nhỏ nằm bờ tự ruột non, dài 5-6cm cách góc hồi manh tràng 70-80cm Túi thừa Meckel có tủ lệ gặp khoảng 2% [17] Túi thừa Meckel xác định nguyên nhân gây lồng ruột [6],[13] 10 Hình 1.1 Hệ tiêu hóa[13] 1.1.2.3 Mảng Payer Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm lớp niêm mạc hồi tràng Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, nang nằm gần lớp biểu mô nhầy ruột nơi xảy phản ứng tương tác lympho bào với kháng nguyên chúng xâm nhập [17] Khi có kháng nguyên xâm nhập nang lympho mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, nguyên nhân gây lồng ruột [13] 1.1.2.4 Ruột già Ruột già gọi đại tràng hay kết tràng, phần cuối ống tiêu hóa, ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu mơn gồm có phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng ống hậu mơn Ruột già có hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy quai tiểu tràng từ phải sang trái Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tới hậu mơn, trung bình từ 3-7cm [17], gặp kiểu lồng ruột đại tràng – đại tràng [7] Mặt khác ta nhận thấy có chênh lệch lớn kích thước hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), nguyên nhân khiến lồng ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [7],[13] 33 Chẩn đốn Lồng ruột Rối loạn tiêu hóa Khác Tổng Nhận xét: Số lượng Tỉ lệ % Bảng 3.8 Chẩn đoán vào viện Chẩn đoán Lồng ruột Rối loạn tiêu hóa Viêm ruột thừa Tổng Nhận xét: Số lượng Tỉ lệ % Bảng 3.9 Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột phương tiện chẩn đoán Nguyên nhân LR Polype Phương tiện chẩn đoán Siêu âm CT-Scanner Nội soi đại tràng Trong mổ Tổng Nhận xét: 3.4 U ruột non Túi thừa Mekel Tổng Kết điều trị Bảng 3.10 Liên quan kết bơm vị trí khối lồng siêu âm Kết bơm Tháo Vị trí khối lồng HCP HSP HST HCT Tổng Nhận xét: Không tháo Tổng p 34 35 Bảng 3.11 Liên quan kết bơm với đường kính khối lồng siêu âm Kết bơm Tháo Vị trí khối lồng 35mm Tổng Nhận xét: Không tháo Tổng p Bảng 3.12 Liên quan kết bơm với nhóm tuổi Kết bơm Nhóm tuổi Dưới 24 tháng 24 tháng – tuổi Trên tuổi Tổng Nhận xét: Tháo Không tháo Tổng p Bảng 3.13 Liên quan kết bơm với thời gian vào viện Kết bơm Tháo Thời gian vào viện 48h Tổng Nhận xét: Không tháo Tổng p Bảng 3.14 Liên quan kết bơm với triệu chứng ỉa máu Kết bơm Triệu chứng Có ỉa máu Khống ỉa máu Tổng Nhận xét: Tháo Không tháo Tổng P 36 Bảng 3.15.Liên quan kết bơm với nguyên nhân thực thể gây LR Kết bơm Triệu chứng Có ngun nhân thực thể Khơng rõ ngun nhân Tổng Nhận xét: Tháo Không tháo Tổng Bảng 3.16.Tái phát sau điều trị Phương pháp điều trị Tái phát Tái phát 48h Không tái phát Tổng Nhận xét: Bơm đơn Phẫu thuật Tổng P 37 Bảng 3.17 Tỷ lệ tái phát sau bơm với nhóm tuổi Tái phát Triệu chứng Dưới 24 tháng 24 tháng – tuổi Trên tuổi Tổng Nhận xét Có tái phát Khơng tái phát Tổng P Bảng 3.18 Liên quan tỷ lệ tái phát sau bơm với tiền sử lồng ruột Tái phát sau bơm Tiền sử Tiên phát Thứ phát Tổng Nhận xét: Có tái phát Không tái phát Tổng P 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng lâm sàng lồng ruột trẻ em * Tỷ lệ mắc * Tuổi * Giới * Thời gian xuất triệu chứng đầu đến nhập viện * Tiền sử lồng ruột * Triệu chứng lâm sàng chẩn đốn * Ngun nhân gây lồng ruột 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.2 Kết điều trị lồng ruột trẻ em bơm * Các yếu tố ảnh hưởng tới kết bơm * Tái phát sau điều trị 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Văn Hùng (1985), "Đánh giá kết điều trị lồng ruột phương pháp bơm khơng khí năm (1980-1984)", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội Huỳnh Lộc Sơn Nguyễn Đức Thắng (2015), "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật lồng ruột trẻ em", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh phụ tập 19 số 5, tr 13-16 Huỳnh Tuyết Tâm Nguyễn Phước Bảo Quân (1993), "Ứng dụng siêu âm chẩn đoán lồng ruột bệnh nhi Bệnh viện nhi Trung Ương Huế", Y học Việt Nam 3(tr 59-61) Ngơ Đình Mạc (1983), "10 năm điều trị lồng ruột trẻ em Bệnh viện VN-CHDC Đức", Ngoại khoa 2, tr 42-46 Nguyễn Đức Thắng (2014), "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật lồng ruột trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương", Luận văn thạc sỹ Y học Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Thị Thanh Tâm Đào Trung Hiếu (2008), "Đặc điểm lâm sàng siêu âm lồng ruột phẫu thuật Bệnh viện Nhi đồng I", tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 2011 15 Nguyễn Thanh Liêm (2016), "Lồng ruột trẻ bú", Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, tr 127-135 Nguyễn Thanh Liêm (2016), "Lồng ruột trẻ lớn", Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, tr 136-137 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ Trịnh Việt (1995), "Các đặc điểm lồng ruột trẻ em 24 tháng tuổi", Ngoại khoa tập 5, tr 26-28 10 Nguyễn Thị Thu Thủy, Trần Ngọc Bích Chu Văn Tường (1999), "Chẩn đốn lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lồng ruột bán cấp mạn tính trẻ em", tạp chí ngoại khoa 2002 3, tr23-28 11 Nguyễn Văn Sách Phạm Văn Bé (2011), "Kết điều trị lồng ruột cấp tính nhũ nhi Bệnh viện Đa khoa An Giang", Kỷ yếu hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang Số tháng 10/2011 12 Nguyễn Văn Sách, Phan Văn Bé Lê Cao Sang (2011), "Kết điều trị lồng ruột cấp tính nhũ nhi Bệnh viện đa khoa An Giang", Kỷ yếu hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang Số tháng 10/2011, tr 85-92 13 Phạm Đức Hiệp (2016), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị lồng ruột trẻ lớn Bệnh viện Nhi Trung Ương", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện 14 Phạm Thu Hiền (2000), "Góp phần nghiên cứu triệu chứng lâm sàng siêu âm chẩn đoán tiên lượng bệnh lồng ruột trẻ bú mẹ", Luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 15 Trần Ngọc Bích (2006), "Lồng ruột trẻ bú mẹ trẻ em", Bệnh học ngoại tập 1, tr 273-286 16 Trần Văn Quyết (2011), "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị lồng ruột tái phát trẻ em", Luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 17 Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng Giải phẫu học tập 2, tr 117-126 18 Võ Tấn Long, Lê Tiến Đạt Phạm Minh Hải (2010), "Phẫu thuật nội soi điều trị lồng ruột đa polyp: nhân hai trường hợp hội chứng PeutzZeghers", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 2010 14, tr 80-83 19 N Apelt, N Featherstone S Giuliani (2013), "Laparoscopic treatment of intussusception in children: a systematic review", J Pediatr Surg 48(8), 1789-93 20 Y Z Bai (2006), "Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusceptions by saline enema: a review of 5218 cases in 17 years", Am J Surg 192(3), 273-5 21 M Bartocci (2015), "Intussusception in childhood: role of sonography on diagnosis and treatment", J Ultrasound 18(3), 205-11 22 M Bartocci (2015), "Intussusception in childhood: role of sonography on diagnosis and treatment", Journal of Ultrasound 18(3), 205-211 23 Basil Bekdash (2015), "Intussusception non-operative reduction outcome indices (response to “Sonography-guided hydrostatic reduction of ileocolic intussusception in children: analysis of failure and success in consecutive patients presenting timely to the hospital”)", European Journal of Pediatrics 174(3), 317-317 24 A Bonnard (2008), "Indications for laparoscopy in the management of intussusception: A multicenter retrospective study conducted by the French Study Group for Pediatric Laparoscopy (GECI)", J Pediatr Surg 43(7), 1249-53 25 I Britton A G Wilkinson (1999), "Ultrasound features of intussusception predicting outcome of air enema", Pediatr Radiol 29(9), 705-10 26 Sathyaprasad C Burjonrappa (2007), "Laparoscopic Reduction of Intussusception: an Evolving Therapeutic Option", JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 11(2), 235-237 27 Anupam Das (2013), "Colocolic Intussusception in an Older Child: A Rare Case Report and a Literature Review", Case Reports in Surgery 2013, 28 Shastri Mona Digant, Seth Rucha Dessai Eke (2012), "Ultrasound Guided Reduction of an Ileocolic Intussusception by a Hydrostatic Method by Using Normal Saline Enema in Paediatric Patients: A Study of 30 Cases", Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR 6(10), 1722-1725 29 S O Ekenze S O Mgbor (2011), "Childhood intussusception: the implications of delayed presentation", Afr J Paediatr Surg 8(1), 15-8 30 V Flaum (2016), "Twenty years' experience for reduction of ileocolic intussusceptions by saline enema under sonography control", J Pediatr Surg 51(1), 179-82 31 Susan Henrikson (2003), "The effect of screening sonography on the positive rate of enemas for intussusception", Pediatric Radiology 33(3), 190-193 32 F A Justice (2007), "Accuracy of ultrasonography for the diagnosis of intussusception in infants in Vietnam", Pediatr Radiol 37(2), 195-9 33 Y W Lee (2013), "Clinical features and role of viral isolates from stool samples of intussuception in children", Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 16(3), 162-70 34 M Cina, F Rahim M Davudi (2009), "The Accuracy of Ultrasonography Technique in Detection of the Intussusception", Journal of Applied Sciences 9, tr 3922-3926 35 Paul M.C (2011), "Intussusception", pediatric Surgery 7, tr 1093-1110 36 J Menke F Kahl (2015), "Sonography-guided hydrostatic reduction of ileocolic intussusception in children: analysis of failure and success in consecutive patients presenting timely to the hospital", Eur J Pediatr 174(3), 307-16 37 R Niramis (2010), "Management of recurrent intussusception: nonoperative or operative reduction?", J Pediatr Surg 45(11), 2175-80 38 Devin Puapong (2008), "Computed Tomography Findings of Unanticipated Prolonged Ileocolic Intussusception in Children", The Permanente Journal 12(3), 22-24 39 W E Shiels, 2nd (1991), "Air enema for diagnosis and reduction of intussusception: clinical experience and pressure correlates", Radiology 181(1), 169-72 40 N Simanovsky (2007), "Is non-operative intussusception reduction effective in older children? Ten-year experience in a university affiliated medical center", Pediatr Surg Int 23(3), 261-4 41 B Tander (2007), "Ultrasound guided reduction of intussusception with saline and comparison with operative treatment", Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 13(4), 288-93 42 Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm Julie Bines (2005), "Hiệu siêu âm chẩn đoán lồng ruột trẻ em", Y Học Thực hành 506, tr 46-49 PHỤ LỤC PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM BẰNG BƠM HƠI ĐẠI TRÀNG TẠI GIƯỜNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM MÃ BỆNH ÁN: I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Ngày tháng năm sinh Họ tên bố (mẹ) Địa Ngày vào viện Ngày viện Tuổi Giới Sđt II CHUYÊN MÔN Lý vào viện □ Đau bụng □ Nôn □ Ỉa máu □ Khác - Thời gian từ xuất triệu chứng đầu đến vào viện: □ 48h Tiền sử lồng ruột − Số lần lồng ruột: − Phương pháp tháo lồng áp dụng □ Bơm tháo lồng □ Phẫu thuật nội soi □ Phẫu thuật mở Khám bệnh 3.1 Tồn thân - Khơng có biểu rõ rệt: □ Có □ Khơng - Tình trạng nước: □ Có □ Khơng - Sốt: □ Có □ Khơng - Tình trạng shock: □ Có □ Khơng 3.2 Cơ Đau bụng (khóc cơn): □ Có □ Khơng - Nơn: □ Có □ Khơng - Ỉa máu: □ Có □ Khơng - Khác: …………………………………………………………… 3.3 Thực thể - Bụng chướng: □ Có □ Khơng - Dấu hiệu rắn bò: □ Có □ Khơng - Quai ruột nổi: □ Có □ Khơng - Sờ thấy khối lồng: □ Có □ Khơng □ HCP □ HSP □ Thượng vị - □ - HST □ HCT Phản ứng thành bụng: □ Có Cảm ứng phúc mạc: □ Có Thăm trực tràng: □ Có máu theo găng □ □ □ □ Quanh rốn Không Không Trực tràng rỗng □ Sờ thấy đầu khối lồng Cận lâm sàng: 4.1 Siêu âm - Hình ảnh lồng ruột: - Đường kính khối lồng: … - Dịch tự ổ bụng: - Thấy nguyên nhân gây LR: - Vị trí khối lồng: - □ Có □ Khơng □ □ Có Có □ □ Khơng Khơng □ Đại tràng lên □ Đại tràng góc gan □ Đại tràng ngang □ Đại tràng góc lách □ Đại tràng xuống □ Đại tràng xích ma + trực tràng Ghi chú: ……………………………………………………… 4.2 Xquang a Xquang bụng không chuẩn bị: □ Có □ Khơng Hình ảnh mức nước hơi: □ Có □ Khơng b Hình vùng mờ khối lồng: □ Có □ Khơng Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang: □ Có □ Khơng Hình ảnh lồng ruột điển hình □ Có □ Khơng Phát ngun nhân gây lồng ruột: □ Có □ Khơng Ghi chú: ………………………………………………………………… 4.3 - CT – Scanner Nguyên nhân gây lồng ruột: Hình ảnh lồng ruột: Hình ảnh tắc ruột: □ □ □ □ □ □ □ □ Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Ghi chú: ………………………………………………………………… 4.4 - Soi đại tràng Thấy khối lồng: Nguyên nhân gây lồng ruột: □ □ □ □ □ □ Có Có Có Không Không Không Ghi chú: ………………………………………………………………… - - Chẩn đoán Chẩn đoán nơi chuyển đến: Chẩn đoán lúc vào viện: Chẩn đốn lúc viện: Điều trị Hình ảnh lồng ruột điển hình: □ Có Vị trí khối lồng ban đầu: □ Đại tràng lên □ Đại tràng góc gan □ Khơng □ Đại tràng ngang □ Đại tràng góc lách □ Đại tràng xuống □ Đại tràng xích ma + trực tràng Số lần bơm hơi: … Kết quả: □ Tháo □ Không tháo □ Tháo phần □ Tai biến (vỡ ruột …) - - - - Tái phát sớm (