Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dịch não tủy tiết từ đám rối mạch mạc não thất từ khoang tế bào hệ thần kinh trung ương Dịch não tủy lưu thông từ hai não thất bên qua lỗ Monro sang não thất III, theo kênh Sylvius đến não thất IV, qua lỗ Luschka tới khoang nhện sàn não, qua lỗ Magendie đến bể chứa tiểu não tủy sống Từ bể đáy dịch não tủy dược hấp thụ qua hạt Paccioni vào xoang tĩnh mạch Người lớn bình thường có khoảng 150 - 180 ml dịch não tủy Dịch não tủy có ba chức chính: - Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước sang chấn học - Đảm bảo tuần hoàn dịch thần kinh, hormon, kháng thể bạch cầu - Tham gia điều chỉnh độ pH cân điện giải hệ thần kinh trung ương [1] Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương dịch não tủy có thay đổi tương ứng, xét nghiệm dịch não tuỷ để phát thay đổi Vì chọc tủy sống thắt lưng thủ thuật cần thiết để lấydịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụ chẩn đoán số bệnh lý thần kinh nặng điều trị bệnh Đây thủ thuật xâm lấn vào tủy sống nơi có nhiều dây thần kinh, ln có nguy gây biến chứng Do đó, cần có kiến thức giải phẫu thích hợp, định, chống định khéo léo bác sĩ làm thủ thuật phát hiện, phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân Thơng thường vị trí chọc kim dựa vào điểm mốc khe đốt sống thắt lưng L4-L5 đường nối gai chậu sau hai bên (gọi đường Tuffier’s line), [2] kim qua lớp da tổ chức da dây chằng đốt sống dây chằng liên đốt sống dây chằng vàng khoang ngồi màng cứng khoang nhện Nó tương đối thuận lợi bệnh nhân khơng có rối loạn cột sống thối hóa, gù vẹo thừa cân béo phì lớp mỡ lưng dày, khó xác định khe đốt sống Trước trường hợp khó, người ta áp dụng chọc huỳnh quang khoa chẩn đốn hình ảnh,nhược điểm phương pháp đối bệnh nhân nặng khơng an tồn q trình vận chuyển tới khoa chẩn đốn hình ảnh Khi áp dụng chọc tủy sống đường bên ,điểm chọc xác định cách điểm 2cm phía điểm tư nằm nghiêng ,nhưng từ công nghệ siêu âm đời, số nước giới áp dụng thành công việc áp dụng chọc tủy sống Đây phương pháp không nước giới, lần mô tả báo Nga cách 40 năm [3] Mười năm sau chuyên gia gây mê áp dụng siêu âm thủ thuật gây tê ngồi màng cứng, sau loạt nghiên cứu rằng: Siêu âm hướng dẫn chọc tủy sống làm tăng tỷ lệ thành cơng đơn giản hóa thủ thuật, đặc biệt bệnh nhân thừa cân béo phì Ở Việt Nam chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu nói siêu âm hướng dẫn chọc tủy sống Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu hướng dẫn siêu âm tai khoa ca với mục tiêu: Đánh giá hiệu kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm Nhận xét số thuận lợi, khó khăn kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.1.1 Chỉ định[2]: Chọc dịch não tủy có hai mục đích chính:  Để chẩn đoán bệnh  Để điều trị số bệnh  Trong chẩn đoán bệnh thần kinh: - Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác… - Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính - Nghi ngờ chảy máu nhện mà có kết chụp cắt lớp vi tính bình thường - Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa định nguyên nhân: co giật, trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…  Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang nhện tủy sống): - Các thuốc gây tê cục phục vụ mục đích phẫu thuật - Các thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trị bệnh hệ thần kinh trung ương bệnh dây-rễ thần kinh  Theo dõi kết điều trị (trong bệnh viêm màng não, nấm…)  Thủ thuật chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang 1.1.2 Chống định[2] - Rối loạn đông máu: INR > 1,4 aPTT > 50% Tiểu cầu < 100.000e 9/l - U tủy sống - Mới phẫu thuật cột sống - Nhiễm khuẩn da vùng chọc dò - Thốt vị não, tăng áp lực sọ não - Phụ nữ có thai Tình trạng bệnh nặng có chẩn đốn xác định qua chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ u não, chảy máu não Bệnh nhân nghe bác sĩ giải thích khơng đồng ý 1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng [4] Cột sống cột rỗng trong, nhiều đốt sống ghép lại dài từ 60-70cm Có nhiều đường cong hình dáng khác tùy theo đoạn, đoạn có chức phận cử động khác Đường kính ngang đường kính trước sau to dần từ xuống dưới, to ngang mức xương nhỏ dần xuống xương cụt Cột sống gồm 33 đốt sống, đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống đốt sống cụt Phần cột sống chọc dịch não tủy đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm ba phần lỗ: - Khối xương trước gọi thân đốt sống - Vành xương sau gọi cung đốt sống - Các mấu xương dính vào xương gọi mỏm - Giữa vành thân đốt sống có lỗ gọi lỗ đốt sống Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống Vành diện vây quanh thân đốt sống mặt trước hai bên, vành lõm hình ống máng Mặt sau vành tạo nên thành trước ống sống  Cung đốt sống: Cung từ rìa phần vành mặt sau thân đốt sống vòng sau quây lấy lỗ đốt sống nơi chứa đựng tủy sống Cung đốt sống gồm phần: Phần trước dính lấy thân đốt sống gọi cuống, phần sau gọi mảnh - Có hai cuống, bên phải, bên trái Cuống hai mấu xương mỏm ngang vào thân đốt sống, cuống dẹt theo bề ngang, bờ bờ cuống lõm vào gọi khuyết đốt sống Khuyết đốt sống hợp với khuyết đốt sống thành lỗ gọi lỗ gian đốt có dây thần kinh sống mạch qua - Có hai mảnh nối từ hai cuống đến gai sống tạo nên thành sau lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt cạnh, có hai mặt trước sau, hai bờ Ở mặt trước mảnh có chỗ gồ ghề nơi bám dây chằng vàng Mặt sau mảnh liên quan đến khối chung  Mỏm đốt sống: Các mỏm từ cung đốt sống Mỗi cung đốt sống có: - Hai mỏm chạy ngang hai bên gọi mỏm ngang Có hai mỏm ngang từ cung sống chạy Một bên phải, bên trái Mỗi mỏm có: dính vào cung sống đầu tự do, hai mặt trước sau, hai bờ Mỏm ngang chỗ bám dây chằng - Bốn mỏm có diện khớp gọi mỏm khớp, có hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp Mỏm khớp nằm điểm tiếp nối cuống, mỏm ngang mảnh Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống tiếp khớp với đốt sống Diện khớp mỏm khớp hướng sau thích ứng với diện khớp mỏm khớp hướng phía trước - Một mỏm sau gọi gai sống Có gai dính vào phía sau cung sống Chạy sau chúc xuống nhiều hay tùy theo đoạn cốt sống cử động nhiều hay  Lỗ đốt sống: Nằm thân đốt sống phía trước cung sống phía sau Các lỗ đốt sống chồng lên tạo nên ống sống Trong ống sống có tủy sống Lỗ đốt sống hình tam giác ba cạnh gần Đặc điểm riêng vài đốt sống thắt lưng: Đốt sống thắt lưng I: Mỏm ngang phát triển so với nhứng đốt thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng V: Chiều cao thân đốt sống phía trước dày phía sau Hai mỏm khớp cách xa đốt thắt lưng khác Diện khớp mỏm khớp cao, gần ngang mức bờ cuống, đốt khác ngang mức mặt thân đốt sống 1.2.1 Đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng có đốt sống với đặc điểm: - Thân đốt sống to chiều ngang rộng chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau nên nhìn từ phía bên trơng chêm - Chân cung (cuống sống) to, khuyết chân cung nông, khuyết sâu.- Mỏm ngang dài hẹp, mỏm gai rộng, thơ, dày, hình chữ nhật thẳng sau - Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư ngược lại Đây đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu chức cột sống, chức chịu tải trọng chức vận động Các trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thường hay xảy đây, chức vận động lề, đốt cuối L4, L5 1.2.2 Khớp đốt sống Khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch bao khớp Bao khớp đĩa đệm thuộc đơn vị chức thống Do vị trí khớp đốt sống hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng ln có khả chuyển động theo chiều trước sau chừng mực định, tư ưỡn gù lưng, diện khớp chuyển động theo hướng dọc thân - Sự tăng hay giảm áp lực học lên đĩa đệm làm tăng giảm trọng lực bao chiều cao khoang gian đốt sống Đĩa đệm khớp đốt sống có khả đàn hồi để chống đỡ với lực mạnh, bị chấn thương mạnh đốt sống bị gẫy trước đĩa đệm khớp đốt sống bị tổn thương - Khi đĩa đệm bị thối hóa vị, chiều cao khoang gian đốt bị giảm làm khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, thúc đẩy thêm q trình thối hóa khớp đốt sống đau cột sống Ngược lại, chiều cao khoang gian đốt tăng mức làm tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang đĩa đệm, dẫn tới giãn mức bao khớp gây đau 1.2.3 Đĩa đệm gian đốt - Cấu tạo: đĩa đệm cấu tạo thành phần nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn - Thần kinh mạch máu: + Thần kinh: đĩa đệm khơng có sợi thần kinh, có tận thần kinh cảm giác nằm lớp vòng sợi + Mạch máu ni đĩa đệm: chủ yếu thấy xung quanh vòng sợi, nhân nhầy khơng có mạch máu, ni dưỡng chủ yếu khuyếch tán Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn độ tuổi thập niên thứ hai, sau dinh dưỡng đĩa đệm thơng qua q trình thẩm thấu 1.2.4 Lỗ ghép Tạo khuyết đốt sống khuyết đốt sống dưới, nhìn chung lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho dây thần kinh sống từ ống sống ngồi, bình thường đường kính lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính đoạn dây thần kinh qua Các tư ưỡn nghiêng bên làm giảm đường kính lỗ Khi cột sống bị thối hóa hay đĩa đệm vị sang bên chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ ghép thắt lưng - đặc biệt nhỏ tư khe khớp đốt sống lại nằm mặt phẳng đứng ngang không mặt phẳng đứng dọc đoạn L1-L4, biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép 1.2.5 Các dây chằng - Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt từ mặt trước xương đến lồi củ trước đốt sống C1 đến lỗ chẩm Nó ngăn cản ưỡn mức cột sống - Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy ống sống từ xương chẩm đến mặt sau xương Nó ngăn cản cột sống gấp mức thoát vị đĩa đệm sau Tuy nhiên dây chằng chạy đến cột sống thắt lưng phủ khơng hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí yếu hai mặt sau bên đốt sống, nơi dễ gây thoát vị đĩa đệm Dây chằng phân bố nhiều tận thụ thể đau nên nhạy cảm với đau - Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống Dày dây chằng vàng biểu thối hóa (ở số người có hẹp ống sống bẩm sinh không triệu chứng), đến dây chằng vàng dầy với tuổi thuận lợi triệu chứng xuất - Dây chằng liên gai gai: dây chằng liên gai nối mỏm gai với Dây chằng gai chạy qua đỉnh mỏm gai Các vị trí có dây chằng bám vị trí vững nhân nhầy vị vị trí này, mà thường vị điểm yếu khơng có dây chằng bám, vị trí hay gặp phía sau bên cột sống Ống sống thắt lưng giới hạn phía trước thân đốt sống đĩa đệm, phía sau dây chằng vàng cung đốt sống, bên cạnh cuống sống, vòng cung lỗ ghép Trong ống sống có bao màng cứng, rễ thần kinh tổ chức quanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô liên kết, tổ chức mỡ đám rối tĩnh mạch, có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép thành xương sống, kể vận động cột sống thắt lưng tới biên độ tối đa) Trong ống sống, tủy sống dừng lại ngang mức L2, rễ thần kinh tiếp tục chạy xuống rời ống sống lỗ ghép tương ứng, phải đoạn dài khoang nhện Hướng rễ thần kinh sau chúng khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng Rễ L4 tách khỏi bao cứng chạy chếch xuống ngồi thành góc 60 0, rễ L5 thành góc 450, rễ S1 thành góc 300 (hình 1.2) Do đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng đĩa đệm rễ thần kinh: - Rễ L3 thoát khỏi bao cứng ngang thân đốt L2 - Rễ L4 ngang mức thân L3 - Rễ L5 thoát bờ thân đốt L4 - Rễ S1 thoát bờ thân đốt L5 Khi ống sống thắt lưng bị hẹp cần thay đổi nhỏ chu vi phía sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) dẫn đến chèn ép rễ thần kinh 1.2.6 Rễ dây thần kinh tủy sống 1.2.6.1 Đặc điểm chung Mỗi bên khoanh tủy sống thoát rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vận động rễ sau hay rễ cảm giác, rễ có hạch gai Hai rễ chập lại thành dây thần kinh sống chui qua lỗ ghép Dây thần kinh sống chia thành hai ngành: - Ngành sau phía sau để vận động rãnh sống cảm giác da gần cột sống Ngành tách nhánh quặt ngược chui qua lỗ ghép vào chi phối cảm giác ống sống - Ngành trước đoạn cổ thắt lưng - hợp thành thân đám rối thần kinh, đoạn ngực tạo thành dây thần kinh liên sườn 1.2.6.2 Rễ dây thần kinh hông to - Dây thần kinh hông to tạo nên chủ yếu hai rễ thần kinh rễ L5 rễ S1 thuộc đám rối thần kinh - Sau ống sống rễ L5 S1 hợp với thành dây thần kinh hông to, dây thần kinh to dài thể Từ vùng chậu hông, dây chui qua lỗ mẻ hông to, qua khe ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi chìm sâu vào mặt sau đùi nằm tháp, đến đỉnh trám khoeo chân chia làm nhánh dây hông khoeo (dây chày), dây hông khoeo ngồi (dây mác chung) 10 Hình 1.2 Tương quan rễ thần kinh, đĩa đệm thân đốt sống - Rễ L5 chi phối vận động cẳng chân trước ngồi (gập mu chân duỗi ngón chân), chi phối cảm giác phần sau đùi, mặt sau cẳng chân, hướng đến ngón ngón gần ngón Rễ S1 chi phối vận động vùng cẳng chân sau, làm duỗi bàn chân, đảm nhận phản xạ gân gót, chi phối cảm giác phần lại sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngồi bàn chân, 2/3 phía ngồi gan chân [5] 1.3 Tính chất- Chẩn đốn phân biệt màu sắc dịch não tuỷ [6] Dịch não tuỷ khơng có màu, suốt.Tỷ trọng dịch não tuỷ bình thường 1,006 – 1,009; độ pH 7,4-7,6.Áp lực dịch não tuỷ; thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ 10 – 100 người lớn 80 – 180mm H20), theo tư thể, áp lực ổ bụng…Số lượng tế bào (đếm buồng Fuchs – Rosenthal điều kiện sinh lý) – tế bào 1mm3 dịch Nếu vượt tế bào mm3 trạng thái bệnh lý Đường: 55 – 65mg% (khoảng 60% lượng đường máu) Muối clorua: 680 – 760mg% Lactat: < 2,1mmol/l 41 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN - So sánh với kết nghiên cứu Thế giới Việt Nam Bàn luận theo 02 mục tiêu nghiên cứu 4.1 Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm 4.2 Nhận xét số biến chứng gặp kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa kết đạt được, kết luận viết theo hai nội dung sau: Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm Nhận xét số biến chứng gặp kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai 43 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dựa Kết nghiên cứu đạt Chúng dự kiến Khuyến nghị đối với:  Bệnh viện  Nhân viên y tế, nhà nghiên cứu  Người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ mơn hóa sinh tái có sửa chữa bổ sung Trường Đại học Y Hà Nội (2001), Hóa sinh y học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2001 tr 400-405 Quyết định số 4485/QĐ-BYT ngày 18/8/2016 việc ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ Y tế (2016) Mani Mofidi et al (2013), "Ultrasound guided lumbar puncture in emergency department: Time saving and less complications", J Res Med Sci, 18(4), tr 303–307 Sternbach G Lumbar puncture J Emerg Med 1985;2(3):199-203 Giải phẫu ngực Đỗ xuân Hợp, nhà xuất Y học, tr 3-26 Coley BD Bedside pediatric emergency evaluation through ultrasonography Pediatr Radiol 2008;38(Suppl 4):S679-84 Dietrich AM Dougherty JH Jr Complications of lumbar puncture followed by anticoagulation Stroke 1981;12(6):879-81 Ruff RL Baer ET Post-dural puncture bacterial meningitis Anesthesiology 2006; 105 (2):381-93 Dodge PR Bacterial meningitis—a review of selected aspects I General clinical features Swartz MN, special problems and unusual meningeal reactions mimicking bacterial meningitis N Engl J Med.1965;272:898-902 10 Leech SJ Nomura JT, Shenbagamurthi S, Sierzenski PR, O’Connor RE, ollinger M, et al A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture J Ultrasound Med 2007;26(10):1341-8 11 Brull R Neuraxial techniques in obstetric and non-obstetric patients with common bleeding diatheses Anesth Analg 2009;109(2):648-60 Choi S 12 Robinson M Ferre Timothy W Sweeney (2006), "Emergency physicians can easily obtain ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar puncture", The American Journal of Emergency Medicine, 25(3), tr 291–296 13 Wynter WE Four cases of tubercular meningitis in which paracentesis of the theca vertebralis was performed for the relief of fluid pressure Lancet 1891;1(3531):981-2 14 Jwayyed S Stiffler KA, Wilber ST, Robinson A The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture Am J Emerg Med 2007; 25(3):331-4 15 Lee Y Balki M, Halpern S, Carvalho JC Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: The correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients Anesth Analg 2009;108:1876–81 16 Bruno Borges2 Jason Hayes, Derek Armstrong and Ilavajady Srinivasan Accuracy of manual palpation vs ultrasound for identifying the L3–L4 intervertebral space level in children, Pediatric Anesthesia, 2014, 24: 510– 515 17 Phạm Thu Hà Nguyễn Khoa Diệu Vân, Đặng Bích Ngọc Vai trò siêu âm chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm chẩn đoán ung thư tuyến giáp, 2015, Tạp chí nghiên cứu Y học, 97(5):115 – 122 18 Mark D Baker Christopher G Restrepo, Christopher M Pruitt, John P Gullett, and David C Pigott Ability of Pediatric Emergency Medicine Physicians to Identify Anatomic Landmarks With the Assistance of Ultrasound Prior to Lumbar Puncture in a Simulated Obese Model Pediatric Emergency Care, 2015, 31(1): 15 – 19 PHỤ LỤC: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Mã lưu trữ:………………………….Mã nghiên cứu:……………………… Họ tên:……………………………… Tuổi:………… Địa chỉ:…………………………………………………………………… Nghề nghiệp Nơng dân □ Văn phòng, viên chức □ Cơng nhân □ Tự do, nội trợ □ Khác: Ghi rõ………………………………………………………………… Nơi Thành thị □ Ngày vào viên: /…… /………… Nơng thơn □ II CHUN MƠN: Lý vào viện: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Tiền sử: - Có bệnh lý liên quan đến cột sống thắt lưng thối hóa cột sống thắt lưng, thoát vị đĩa điệm, đau - thần kinh tọa Đã gây tê màng cứng chọc dịch não tủy Khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… Chiều cao:…………… (cm) Cân nặng:…………… (kg) Chỉ số Glassgow (ý thức):……………………… Chỉ định chọc: III CÁC CHỈ SỐ KHI TIẾN HÀNH CHỌC DỊCH NÃO TỦY (Chungcho ca nhóm) Thời gian chọc: Đối với nhóm siêu âm tính từ đặt đầu siêu âm đến chọc kim dịch não tủy (tính phút)………… (phút) Đối với nhóm khơng siêu âm tính từ chọc kim đến có dịch não tủy chảy (Tính phút)……… phút Điểm đau: Dựa vào thang điểm VAS (từ → 10) tùy mức độ:……… Số lần chọc kim vào cột sống thắt lưng: Tính số lần đâm kim đâm lần mà thất bại không lấy dịch não tủy………………(lần) Tiêu chuẩn thành công: - Thành công (Lấy dịch não tủy không lẫn máu) - Thất bại lV BIẾN CHỨNG (chung cho hai nhóm) sau chọc: Đau đầu: Có/ Khơng Nếu có xử trí :  Nằm đầu 2-3  Dùng thuốc giảm đau Đau lưng: Có/Khơng Nếu có, xử trí:  Nằm nghỉ ngơi  Dùng thuốc giảm đau Nhiễm trùng (tại chỗ, toàn thân) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Biến chứng thần kinh ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Tụ máu: Có/khơng Các biến chứng khác …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… V ĐỘ KHÓ/DỄ (đối với thầy thuốc làm thủ thuật)  Dễ dàng  Bình thường  Khó khăn  Rất khó khăn Vl SỰ HÀI LỊNG CỦA NGƯỜI BỆNH:  Khơng hài lòng  Bình thường  Hài lòng  Rất hài lòng Hà Nội, ngày… tháng… năm 201… Người thu thập số liệu Sơ đồ GANTT thể kế hoạch nghiên cứu ST T 10 11 12 13 14 Công việc Lập kế hoạch xây dựng đề cương Hoàn chỉnh bảo vệ đề cương Sửa chữa, hoàn thiện đề cương Thử nghiệm bệnh án mẫu Thống cách thứ thu thập Thu thập số liệu Nhập làm số liệu Phân tích số liệu Viết luận văn Xin ý kiến GV HD Chỉnh sửa luận văn Bảo vệ Trình bày BV nơi NC Theo dõi thực NC Nhân lực Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên GVHD Học viên Học viên Học viên Học viên Thời gian (06/2017-06/2018) 07 08 08 08 09 10 02 03 04 05 06 07 08 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH TM NGHIÊN CứU áP DụNG Kỹ THUậT CHọC DịCH NãO TủY DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI KHOA CấP CøU BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62723101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.1.1 Chỉ định 1.1.2 Chống định 1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng 1.2.1 Đốt sống thắt lưng 1.2.2 Khớp đốt sống 1.2.3 Đĩa đệm gian đốt .7 1.2.4 Lỗ ghép 1.2.5 Các dây chằng 1.2.6 Rễ dây thần kinh tủy sống 1.3 Tính chất- Chẩn đốn phân biệt màu sắc dịch não tuỷ 10 1.3.1 Dịch não tuỷ màu đỏ .11 1.3.2 Dịch não tuỷ màu vàng 12 1.4 Quy trình kỹ thuật chọc DNT .12 1.4.1 Chỉ định 12 1.4.2 Chống định 13 1.4.3 Chuẩn bị 13 1.4.4 Các bước tiến hành .14 1.4.5 Các tai biến cách xử trí 16 1.5 Siêu âm hướng dẫn chọc dịch não tủy 17 1.5.1 Nguyên lý siêu âm 17 1.5.2 Q trình lan truyền sóng âm thể 18 1.5.3.Sự hấp phụ lượng siêu âm tổ chức an toàn siêu âm 19 1.5.4 Nguyên lý cấu tạo máy siêu âm 19 1.5.5 Các kiểu siêu âm 22 1.6 Một số nghiên cứu liên quan .23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Địa điểm nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu tiêu chuẩn lựa chọn .26 2.3 Phương pháp nghiên cứu thu thập số liệu .27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 27 2.3.3 Công cụ thu thập sô liệu phương tiện nghiên cứu 27 2.4 Các bước nghiên cứu 28 2.5 Các biến số nghiên cứu .29 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35 3.1 Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm .35 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.1.2 So sánh hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp truyền thống 37 3.2 So sánh lợi ích tính khả thi chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp chọc dịch não tủy truyền thống khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai .39 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .40 4.1 Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm .40 4.2 Nhận xét số biến chứng gặp kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.3 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu .36 Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.5 Nơi đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.6 So sánh số lần chạm ven số lần chọc 37 Bảng 3.7 So sánh thời gian thực quy trình, điểm đau .37 Bảng 3.8 So sánh biến chứng hai phương pháp 37 Bảng 3.10 So sánh kết xác định vị trí chọc dò 38 Bảng 3.11 So sánh hài lòng của bệnh nhân 38 Bảng 3.12 Các phân tích ANOVA chiều phân nhóm nhóm số BMI với biến số 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống Hình 1.2 Tương quan rễ thần kinh, đĩa đệm thân đốt sống 10 Hình 1.3 Tư bệnh nhân 14 Hình 1.4 Sát khuẩn , gây tê vị trí chọc 14 Hình 1.5 Hình ảnh chọc kim đường đường bên 17 Hình 1.6 Sơ đồ chùm tia siêu âm thể người với mơi trường có độ trở kháng khác .19 Hình 2.1 Vị trí ngang đầu dò siêu âm .31 Hình 2.2 Gai sau đặc trưng hình ảnh lưỡi liềm, cấu trúc giảm âm có bóng âm 32 Hình 2.3 Vị trí đặt dọc đầu dò siêu âm 32 Hình 2.4 Hình ảnh siêu âm mặt phẳng dọc .33 ... chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu nói siêu âm hướng dẫn chọc tủy sống Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu hướng dẫn siêu âm tai khoa ca với mục... ca với mục tiêu: Đánh giá hiệu kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm Nhận xét số thuận lợi, khó khăn kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai Chương... truyền thống  Nhóm 2: chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm  Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có định chọc dịch não tủy: Nghi ngờ viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não tủy, viêm đa rễ thần