T VN M phi l à phu thut lng ng c gâ y au nhi u nht vì vy iu tr g im au sau m là r t c n thit . Có nhiu phng pháp gim au sa u m p hi ã c nghiên cu áp dng, tro ng ó gâ y tê ngoà i màng cng c x em là “Tiê u chun vàng”. Tuy nhi ên, gây tê n goài màng c ng (NMC) có t h gây h huyt áp, tn thng thn kinh và b chng ch nh bnh nhân c ó r i lon ông máu . Tro ng nhng n m gn ây, g ây t ê c nh ct s ng ng c (CCSN) cng nh gây tê cnh ct sng ng c d i hng dn si êu â m ang c chp nhn nh mt ph ng pháp thay th cho gâ y tê ngoài màng c ng, thu hút c nhi u s quan tâm ca các bác s gây mê hi sc và ngày càng c s dng r ng rãi. Trên th gi i, c ác n ghiên cu v gây tê cnh ct sng n gc ngày mt nhiu. Tuy nhiên, các nghiên c u còn cha ng nht v phng pháp và s a dng ca các kt qu ang gây ra nhiu tranh lun. Vit Nam, các nghi ên cu gây tê cnh ct sng ngc còn ít, cha có nghi ên cu gây tê cnh ct sng ngc liên tc cng nh vic ng d ng siêu âm trong gây tê cnh ct sng ngc gim au sau m phi. Chính vì vy chúng tôi t in hành nghiên cu tài n ày n hm mc ti êu: 1. So sánh hiu qu gim au sau m phi c a gây tê cnh ct sng ngc liên tc di hng d n siêu âm vi gây tê ngoi mng c ng bng hn hp bupivacain - fentanyl. 2. ánh giá s thay i v tun hon, hô hp v mt s tác dng không mong mun ca hai phng pháp gim au sau m trên.
B GIÁO D C VÀ ÀO T O B QU C PHÒNG VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 TR N THÀNH TRUNG NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU M PH I C A GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN T C D I H NG D N SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL Ng nh: Gây mê h i s c M s : 62.72.01.22 TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C H N i – 2019 TV N M ph i ph u thu t l ng ng c gâ y au nhi u nh t v y i u tr gi m au sau m r t c n thi t Có nhi u ph au sau m ph i ã màng c ng ng pháp gi m c nghiên c u áp d ng, ó gâ y tê c xem “Tiê u chu n vàng” Tuy nhiên, gây tê màng c ng (NMC) có th gây h huy t áp, t n th ng th n kinh b ch ng ch nh b nh nhân c ó r i lo n ông máu Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d c ch p nh n nh m t ph ih ng d n siêu â m ang ng pháp thay th cho gâ y tê màng c ng, thu hút c nhi u s quan tâm c a bác s gây mê h i s c ngày c s d ng r ng rãi Trên th gi i, nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t nhi u Tuy nhiên, nghiên c u ch a pháp s a d ng c a k t qu ng nh t v ph ng ang gây nhi u tranh lu n Vi t Nam, nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c ít, ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm gây tê c nh c t s ng ng c ph i Chính v y chúng tơi ti n hành nghiên c u gi m au sau m tài nh m m c tiêu: So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm v i gây tê ngo i m ng c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl ánh giá s thay i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n c a hai ph ng pháp gi m au sau m Ch ng T NG QUAN 1.1 ic 1.1.1 S l ng v ph u thu t ph i c v gi i ph u ng d ng 1.1.2 Các ng m ng c ph u thu t ph i 1.1.3 Các ph ng pháp ph u thu t ph i 1.1.3.1 Theo gi i ph u: bao g m c t m t bên ph i, m t thùy ph i, hai thùy ph i, phân thu ph i ho c m t ph n ph i, ph u thu t bóc v ph i 1.1.3.1 Theo cách th c ph u thu t: bao g m ph u thu t m l ng ng c, ph u thu t ph i v i s h tr c a n i soi (VATS) ph u thu t n i soi 1.2 au sau ph u thu t ph i 1.2.1 nh ngh a au au m t tình tr ng khó ch u v m t c m giác hay c m xúc gâ y t n th ng hi n có t l i ph thu c vào m c 1.2.2 M c mô hay ti m tàng ho c n ng, nh c a t n th c mô ng y th i gian au sau ph u thu t ph i 1.2.3 C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i 1.2.4 nh h ng c a au sau ph u thu t ph i 1.2.5 ánh giá m c Có nhi u cách n ng au sau m ánh giá m c au sau m nh d a vào ng máu, cortisol, s d ng thang i m ch quan, nhiên, thang i m VAS (Visual Analogue Scale) s d ng nhi u h n 1.3 Các ph ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i 1.3.1 Gi m au toàn thân 1.3.2 Gi m au vùng: truy n liên t c thu c tê vào v t m , gây tê khoang liên s n, gi m au khoang màng ph i, gi m au màng c ng gi m au c nh c t s ng ng c 1.3.3 Gi m au b nh nhân t i u n (PCA) 1.3.4 Các k thu t không dùng thu c 1.4 Ph ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c 1.4.1 S l c l ch s 1.4.2 Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c Khoang c nh c t s ng ng c m t khoang gi i ph u hình nêm n m sát v i thân t s ng, bên trái r ng h n bên ph i c gi i h n b i: - Thành tr c bên: thành màng ph i - Thành sau: dây ch ng s n m m ngang kéo dài t b d ica m m ngang v i b c a m m ngang phía d i, dây ch ng ti p n i v i màng c liên s n phía - Thành trong: m t sau bên c a thân chia gi a t s ng, a m l t s ng 1.4.3 Thu c s d ng gây tê nghiên c u 1.4.3.1 Bupivacain: Có nhi u thu c bupivacain c s d ng nh t Th c s d ng gây tê CCSN, ng ph i h p v i epinephrin phát hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng nh huy t t ng kéo dài th i gian gi m au 1.4.3.2 Fentanyl: gây tê CCSN, n ng fentanyl ph i h p thu c tê t 1-2 µg/ml 1.4.3.3 S lan r ng c a thu c tê khoang c nh c t s ng ng c Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t ng ng ho c có th lan r ng t i khoanh t y d i gây phong b th n kinh v n ng, c m giác giao c m m t bên, bao g m c r nguyên y chi ph i nhi u phân o n da vùng ng c b ng Eason Wyatt tìm th y nh t b n khoang liên s m t li u nh t 15ml buvivacain 0,375% n có th c phong b b i 1.4.4 Các ph ng pháp tìm vào khoang c nh c t s ng ng c 1.4.4.1 Ph ng pháp m t s c c n: ph ng pháp c b c ngo t ngang i n mang tính c mơ t b i Eason Wyatt M c gi i ph u m m t s ng Dùng k thu t “m t s c c n’’ xác nh kim ã vào khoang CCSN, th ng kho ng 1-1,5 cm t b m m ngang 1.4.4.2 Ph ng pháp o áp l c: máy theo dõi áp l c s d ng nh khoang màng c ng có th dùng xác xác nh khoang CCSN 1.4.4.3 Ph ng pháp kích thích th n kinh 1.4.4.4 xác t catheter d i h nh v trí ng d n siêu âm: siêu âm có th d dàng ng th i có th o kho ng cách t da n m m ngang, thành màng ph i, khoang CCSN Siêu âm c ng có th nhìn th y s ti n c a kim, xác nh v trí xác c a u kim ho c u catheter có n m khoang CCSN hay khơng, ó gây tê CCSN d i h ng d n siêu âm cho phép làm t ng hi u qu tính an tồn 1.4.4.5 Ph ng pháp ph i h p siêu âm v i kích thích th n kinh 1.4.4.6 Ph ng pháp vào khoang tr c ti p lúc m ng c 1.4.5 Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c - Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t: bao g m ch c th ng màng ph i, tràn khí màng ph i; c h c vào m ch máu; t n th ng dây th n kinh; xu t huy t ph i; ch c vào khoang màng c ng; t máu t i vùng ch c; au t i vùng gây tê; g p, t c ho c tu t catheter nhi m khu n t i vùng ch c nhi m khu n khoang c nh c t s ng ng c - Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c tê: ng c thu c tê, t t huy t áp, tê tu s ng toàn b , h i ch ng Claude Bernard Horner - Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c dòng h morphin: ng a, nơn bu n nơn, suy hơ h p, bí ti u, an th n m c Ch IT 2.1 it NG VÀ PH ng NG PHÁP NGHIÊN C U ng nghiên c u Nghiên c u ti n hà nh 102 b nh nhân c gi m au sau ph u thu t c t ph i ho c bóc v ph i, v i tiêu chu n sau: 2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân - B nh nhân có ch ch nh ph u thu t ph i m m t bên theo ng trình - Tu i t 16 tr lên - B nh nhân ph ng ý h p tác v i th y thu c ti n hành ng pháp gi m au sau m - B nh nhân có ASA I, II (Theo phân lo i c a Hi p h i Gây mê Hoa k ) 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr - B nh nhâ n không - Ti n s d ng ý tham gia nghiên c u ng v i thu c tê - Có b nh tháo ng ho c suy th ng th n - Nghi n ma túy - Ti n s ho c hi n ang m c b nh tâm th n - ang có nhi m trùng vùng c h c kim gây tê - Ph u thu t n i soi ho c m VATS 2.1.3 Tiêu chu n a kh i nghiên c u - Các b nh nhân có tai bi n ph u thu t - Th má y sau m > gi - M l i - B nh nhâ n không mu n ti p t c tham gia nghiên c u 2.2 Th i gian v a i m nghiên c u T tháng n m 2013 n tháng 12 n m 2017 t i khoa Gây mê h i s c, B nh vi n 74 Trung 2.3 Ph ng ng pháp nghiên c u 2.3.1 Thi t k nghiên c u Nghiên c u c th c hi n theo ph thi p lâm sàng, ng u nhiên, có ng pháp ti n c u can i c h ng 2.3.2 C m u chia nhóm nghiên c u 2.3.2.1 C m u C m u c tính d a theo cơng th c liên t c c ó hai nhóm it ng: = i v i nghiên c u bi n C Trong ó C h ng s c xác nh t ß Tra b ng h ng s C liên quan n , ta ch n C = 10,5 ES h s nh h ng Trong nghiên c u chúng tơi ch n m i nhóm 51 b nh nhân 2.3.2.2 Chia nhóm nghiên c u Các b nh nhân sau ã xác nghiên c u s nh tiêu chu n ch n l a vào c phâ n b ng u nhiên thành nhóm: CCSN NMC, m i nhóm g m 51 b nh nhân 2.3.3 Các d ng c , ph ng ti n thu c Cách pha h n h p bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml: L y 12,5 ml bupivacain 0,5% + 0,1 mg fentanyl (2ml) c dung d ch h n h p bupivacain fenta nyl Pha h n h p bupivacain fentanyl v i dung d ch natriclorua 0,9% cho v a 50 ml, ta ch n h p thu c tê bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml 2.3.4 Ph ng pháp ti n hành 2.3.4.1 Th m khám, t v n, h ng d n b nh nhân tr cm 2.3.4.2 Chu n b b nh nhân t i phòng ph u thu t 2.3.4.3 Ti n hành gây mê ph u thu t T t c b nh nhân nghiên c u khí qu n theo phác u c gây mê n i chung Duy trì mê b ng h th ng gâ y mê vòng kín Khi óng da, b nh nhân c truy n 1g paracetamol Rút ng n i khí qu n tiêu chu n 2.3.4.4 Ti n hành gi m au * i v i nhóm c nh c t s ng ng c - t catheter CCSN d ih ng d n siêu âm Th c hi n b nh nhân k t thúc ph u thu t T th b nh nhân: n m nghiêng V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7 S d ng máy siêu âm xác nh m c gi i ph u nh m m ngang, màng ph i, khoang CCSN a kim vào khoang CCSN, ki m tra v trí xác c a catheter C u kim siêu âm sau ó ti n hành lu n nh catheter b ng optickin b ng dính - Ti n h nh tiêm thu c gi m au + i u ki n làm gi m au: ü B nh nhân t nh táo, ã rút ng n i khí qu n ü M ch, huy t áp, SpO2 bình th ng ü B nh nhân tr l i c câu h i l au b ng th au VAS c o ng giá v m c + Tiêm thu c gi m au sau m : B nh nhân th a mãn i u ki n làm gi m au nh có VAS ≥ i m Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml li u: bolus 0,1 ml/kg Sau ó truy n liên t c 0,1 ml/kg/h/24h ml/kg/h/24h ti p theo 0,08 ml/kg/h/48 – 72h sa u m u; 0,09 N u VAS < i m theo dõi ánh giá n i m VAS ≥ ti n hành gi m au nh Các tr ng h p gi m au ho c không hi u qu ( i m VAS > 4): l p máy PCA morphin ng t nh m c h Các thông s t máy PCA: M i l n b m (bolus): mg/1ml morphin; th i gian khóa: 15 phút; li u trì: khơng; t ng li u gi i h n: 10 mg/4 gi - Th i i m rút catheter: sau l y xong s li u nghiên c u c a m c th i i m H72 - Thi t k gi m au sau rút catheter : sau rút catheter b nh nhân au, ti p t c l p máy PCA morphin v i cá c thông s cài ng t nh m ch t nh * i v i nhóm ngo i m ng c ng - t catheter màng c ng Th c hi n b nh nhân k t thúc ph u thu t T th b nh nhân: n m nghiêng V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7 S d ng k thu t m t s c c n - Ti n hành tiêm thu c gi m au + i u ki n làm gi m au: t ng t nhóm CCSN + Tiêm thu c gi m au sau m : BN th a mãn i u ki n làm gi m au nh có VAS ≥ i m Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml li u bolus theo cơng th c [chi u ca o (cm)– 100] /10 (ml) Li u trì nh CCSN Các tr ng h p gi m au ho c không hi u qu : l p máy PCA morphin Các thông s t máy PCA nh nhóm CCSN - Th i i m rút catheter v thi t k gi m au sau rút catheter: t ng t nhóm CCSN 2.3.5 Các ch s c n ánh giá nghiên c u 2.3.5.1 Các ch s v c i m chung Các ch s v c i m chung c a it ng nghiên c u Các ch s v c i m gây mê – ph u thu t Các ch s v k thu t gây tê c nh c t s ng ng c 2.3.5.2 Các ch s ánh giá hi u qu gi m au sau ph u thu t i m VAS t nh VAS ng: H0, H 1/4 , H 1/2 , H 1, H 2, H 4, H 6, H 12, H24, H 48 H72 T l BN l L ng morphin s d ng thêm ng thu c tê bupivacain fentanyl tiêu th lan t a c a thu c tê lên c m giác Ch s xét nghi m glucose máu, cortisol máu M c hài lòng c a ng 2.3.5.3 Các ch s i b nh sau m ánh giá v tu n hồn, hơ h p tác d ng khơng mong mu n Nh p tim, huy t áp trung bình, nh p th , SpO th i i m theo dõi 72 gi sau m Ch c n ng hơ h p k hí máu ng m ch Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t gây tê, t i thu c tê thu c h morphin 2.3.6 M t s nh ngh a v tiêu chu n s d ng nghiên c u - Th i gian ch tác d ng c a thu c tê: tính t tiêm li u bolus thu c tê ban u n i m au VAS < i m - ánh giá m c gi m au sau m : d a vào i m au VAS - ánh giá m c hài lòng c a b nh nhân theo Subramanian - ánh giá ph m vi lan t a c a thu c tê: s d ng ph châm kim ng pháp u tù kích thích da vùng ng c c a b nh nhân t T1 12 T ng li u fentanyl 72 gi sau m c a nhóm CCSN 335,8 ± 58,21 µg, c a nhóm NMC: 346,4 ± 57,86 µg Khơng có s khác bi t v t ng li u bupivacain fentanyl gi a hai nhóm Ph m vi lan t a thu c tê nhóm CCSN 4,6 ± 0,8 th i i m sau tiêm thu c 15 phút t, th p h n nhóm NMC: 4,9 ± 1,1 t, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05 Các th i i m t sau tiêm thu c gi th tr i, ph m vi lan t a thu c tê hai nhóm khơng có s khác bi t (p > 0,05) 3.2.3 M c 3.2.3.1 M c au sau m hai nhóm au n m yên (VAS t nh ) hai nhóm B ng 3.1 i m VAS n m yên (VASt nh ) Nhóm CCSN (n = 51) Th i m X SD Min-Max hai nhóm NMC (n = 51) X SD p Min-Max H0 6,9 ± 1,4 - 10 6,5 ± 1,2 4-9 > 0,05 H1/4 3,5 ± 1,0* 2-6 3,5 ± 0,9* 2-6 > 0,05 H1/2 2,9 ± 0,8* 2-6 3,1 ± 0,7* 2-5 > 0,05 H1 2,7 ± 0,6* 2-4 2,7 ± 0,5* 2-4 > 0,05 H2 2,6 ± 0,6* 2-4 2,7 ± 0,8* 2-6 > 0,05 H4 2,6 ± 0,6* 2-4 2,5 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H6 2,5 ± 0,9* 1-5 2,4 ± 0,6* 1-4 > 0,05 H12 2,1 ± 0,6* 1-5 2,2 ± 0,6* 1-4 > 0,05 H24 1,9 ± 0,5* 1-3 2,0 ± 0,72* 1-4 > 0,05 H48 1,6 ± 0,6* 0-3 1,7 ± 0,7* 0-3 > 0,05 H72 1,4 ± 0,8* 0-3 1,5 ± 0,8* 0-3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H Nh n xé t: i m VAS t nh t i th i i m nghiên c u hai nhóm khác 13 bi t khơng có ý ngh a th ng kê sau tiêm thu c 15 phút tr i m au VAS t nh t i cá c th i i m i gi m c ó ý ngh a th ng kê so v i th i i m H0 3.2.3.2 M c au v n B ng 3.2 i m VAS v n Nhóm ng (VAS ng (VAS CCSN (n = 51) Th i m X SD ng) hai nhóm ng) hai nhóm NMC (n = 51) Min-Max X SD p Min-Max H0 8,0 ± 1,2 - 10 7,8 ± 1,1 - 10 > 0,05 H1/4 4,8 ± 0,9* 3-7 4,4 ± 0,9* 3-7 > 0,05 H1/2 3,9 ± 0,9* 3-6 3,7 ± 0,7* 3-5 > 0,05 H1 3,6 ± 0,8* 2-6 3,6 ± 0,7* 3-5 > 0,05 H2 3,4 ± 0,6* 2-5 3,4 ± 1,0* 2-8 > 0,05 H4 3,1 ± 0,6* 2-4 3,2 ± 0,9* 2-7 > 0,05 H6 3,1 ± 1,1* 2-7 3,0 ± 0,7* 2-5 > 0,05 H12 2,6 ± 0,8* 2-6 2,6 ± 0,8* 2-5 > 0,05 H24 2,4 ± 0,5* 2-4 2,5 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H48 2,1 ± 0,6* 1-4 2,3 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H72 2,0 ± 0,6* 1-3 2,0 ± 0,5* 1-3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H0 Nh n xé t: i m au VAS tr ng t i th i i m sau tiêm thu c 15 phút i gi m so v i th i i m H có ý ngh a th ng kê Gi a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê 3.2.4 ánh giá m c M c gi m au hai nhóm gi m au b nh nhân n m yên t i th i i m sau m c a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) T th i i m H24 tr i, m c gi m au t t 100% 14 c hai nhóm T l b nh nhân có m c gi m au t t c a nhóm CCSN t i th i i m H 48 H 72 cao h n so v i nhóm NMC, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) 3.2.5 T l b nh nhân v l ng morphin s d ng b sung B ng 3.3 T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung PCA Nhóm CCSN NMC PCA n % n % Yêu c u b sung 10 19,6 13,7 Không yêu c u 41 80,4 44 86,3 T ng s 51 100,0 51 100,0 p > 0,05 Nh n xé t: T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA morphin t nh m ch nhóm CCSN nhóm NMC khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê B ng 3.4 T ng li u morphin s d ng gi m au b sung Nhóm Morphin (mg) CCSN NMC (n=10) (n=7) p T ng li u X ± SD 5,2 ± 3,6 3,7 ± 2,5 > 24 gi Min - Max - 20 - 10 0,05 T ng li u X ± SD 8,6 ± 5,2 5,8 ± 4,0 > 48 gi Min - Max - 23 - 15 0,05 T ng li u X ± SD 10,1 ± 6,6 8,7 ± 5,2 > 72 gi Min - Max - 23 - 16 0,05 Nh n xé t: T ng li u morphin s d ng khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê gi m au b sung hai nhóm 15 3.2.6 c i m v n ng B ng 3.5 N ng glucose c ortisol máu glucose máu (mmol/l) Nhóm CCSN NMC Th i i m (n = 51) (n = 51) Tr cm 5,7 ± 1,0 6,1 ± 2,7 > 0,05 Tr c tiêm thu c 8,5 ± 2,2* 8,5 ± 3,0* > 0,05 Ngày th nh t sau m 7,7 ± 2,4* 7,4 ± 3,1* > 0,05 Ngày th hai sau m 6,7 ± 1,4* 6,3 ± 1,3 > 0,05 Ngày th ba sau m 6,3 ± 2,4 5,9 ± 1,3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr p cm Nh n xé t: N ng gucose máu t i th i i m khơng có ý ngh a th ng kê N ng th i i m tr hai nhóm khác bi t glucose máu c a nhóm NMC t i c tiêm thu c ngày th nh t sau m t ng h n so v i th i i m tr c m (p < 0,01) B ng 3.6 N ng Nhóm Th i i m cortisol máu (µg/dl) CCSN NMC (n = 51) (n = 51) p Tr cm 11,3 ± 6,4 12,0 ± 5,7 > 0,05 Tr c tiêm thu c 26,6±12,2* 28,4±11,5* > 0,05 Ngày th nh t sau m 19,6 ± 6,6* 22,6 ± 6,1* > 0,05 Ngày th hai sau m 17,1 ± 5,4* 17,5 ± 5,3* > 0,05 Ngày th ba sau m 15,6 ± 4,8* 14,9 ± 5,1* > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr cm Nh n xé t: N ng cortisol máu c a hai nhóm t i cá c th i i m tr tiêm thu c cá c ngày sau m t ng h n so v i th i i m tr c cm 16 có ý ngh a th ng kê T i th i i m ngà y th cortisol máu nhóm CCSN th p h n nhóm NMC T l % 3.2.7 M c hài lòng v ph 78.5 82.3 100 50 Bi u sau m , n ng ng pháp gi m au 17.6 15.7 R t hài lòng 3.1 M c CCSN p > 0,05 3.9 M c Khơng hài lòng Hài lòng h i lòng v ph NMC hài lòng ng pháp gi m au Nh n xé t: T l b nh nhân có ánh giá t ph m c hài lòng tr lê n v i ng pháp gi m au CCSN 96,1%; NMC 98% Không có s khác bi t v m c 3.3 Thay hài lòng gi a hai nhóm i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n 3.3.1 Thay Nh p tim i v tu n hoàn t i th i i m sau m th i i m sau tiêm thu c c a nhóm NMC cao h n so v i nhóm CCSN, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Huy t áp trung bình c a nhóm CCSN c ao h n so v i nhóm NMC t i th i i m H1 (p < 0,01) H (p < 0,05) T i th i i m l i s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) 3.3.2 Thay 3.3.2.1 Thay i v hô h p t i th i i m sau m i v nh p th SpO2 T i t t c th i i m sau tiêm thu c, nh p th c a nhóm NMC gi m h n có ý ngh a th ng kê so v i th i i m H (p < 0,01) 17 SpO t i t t c th i i m sau m khơng có s khác bi t gi a h i nhóm (p > 0,05) 3.3.2.2 Thay i v c h c n ng hơ h p Ch c n ng thơng khí c a c hai nhóm tr u gi m h n so v i c m (p < 0,01) S h i ph c PEF ngày th th ba sau m c a nhóm CCSN t t h n so v i nhóm NMC, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,01 3.3.2.3 Thay i v khí máu ng m ch T i th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO HCO 3c a hai nhóm khơng có s khác bi t (p > 0,05) T l % 3.3.3 M t s tác d ng không mong mu n Bi u 10 p > 0,05 5.9 p > 0,05 9.8 5.9 CCSN NMC 3.9 Ch c vào m ch máu au v trí ch c kim Tác d ng không mong mu n 3.2 Tác d ng không mong mu n liên quan n k thu t Nh n xé t: T l ch c vào m ch máu au t i choc ch c kim c a nhóm CCSN th p h n nhóm NMC, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê Không g p tr ng h p b tràn khí màng ph i, g p ho c t c catheter hay nhi m trùng v trí ch c kim gây tê T l % 18 17.6 20 15 11.8 9.8 10 3.9 T t huy t áp CCSN Bi u p < 0,05 c ch hô h p c ch v n ng Tác d ng khô ng mong mu n NMC 3.3 Tác d ng không mong mu n liên quan n thu c tê Nh n xé t: T l g p bi n ch ng t t huy t áp, c ch hô h p c ch v n ng hai chi d i nhóm NMC cao h n nhóm CCSN, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05 Không g p tr ng h p b gây tê t y s ng toàn b , gây tê màng c ng gây tê CCSN ho c ng 25 p > ,05 p > 0,05 15.7 T l 20 15 7.8 10 c thu c tê 19.6 p > 0,05 p > 0,05 15.7 11.8 9.8 5.9 7.8 Nôn, bu n nôn CCSN Bi u Run NMC Bí ti u Ng a Tác d ng không mong mu n 3.4 Tác d ng không mong mu n liên quan n morphin Nh n xé t: T l tác d ng không mong mu n liên quan n thu c dòng h morphin nh nơn, bu n nơn, bí ti u, ng a, run c a hai nhóm khơng có s khác bi t có ý ngh a th ng kê 19 Ch ng BÀN LU N 4.1 c i m chung 4.1.1 Các c i mv it ng nghiên c u Nghiên c u c a th y s khác bi t có ý ngh a th ng kê v tu i tu i trung bình, chi u cao, cân n ng BMI gi a hai nhóm (p > 0,05) Nam gi i chi m t l c ao h n so v i n gi i, khơng có s khác bi t v gi i tính c a hai nhóm (p > 0,05) K t qu phù h p v i nghiên c u c a Singh (2017) v i t l nam/n nhóm t ng ng 19/6 16/9, i u t l b nh nhân m c b nh ph i 4.1.2 Các nam th ng cao h n so v i n c i m v ph u thu t Các ph u thu t nghiên c u c a bao g m c t ph i: 41,2% bóc v ph i: 58,8% Khơng có s khác bi t v lo i ph u thu t gi a hai nhóm nghiên c u (p > 0,05) Vi c s d ng thu c m c i m v th i gian gâ y mê, th i gian ph u thu t, th i gian thơng khí m t ph i th i gian rút ng n i khí qu n có nh h 4.1.3 Các c i m v ph ng nm c au sau m ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c Nghiên c u c a có s d ng siêu âm d n ng vi c xác nh v trí c m m ngang, khoang CCSN, màng ph i c ng nh nh xác c kho ng cách t da ó t l th t b i c a t ng n m c gi i ph u i th p 4.2 Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng 4.2.1 Th i gian ch tác d ng gi m au Th i gian ch tác d ng gi m au thay i tùy thu c vào k 20 thu t gây tê, n ng th tích thu c tê c s d ng Theo Nguy n H ng Th y, th i gian ch tác d ng gi m au trung bình 14,7 phút (10 - 20 phút) Hara th y b t u gi m c m giác au s au tiêm thu c tê 10 phút; Abdallah: th i gian ti m tàng trung bình 10 phút (10,3 - 14,3 phút) 4.2.2 Thu c s d ng ph m vi lan t a thu c tê Khơng có s khác bi t v t ng li u bupivacain fe ntanyl gi a hai nhóm Các th i i m t sau tiêm thu c gi th tr ph m vi lan t a thu c tê 4.2.3 M c i m VAS c i, hai nhóm khơng khác bi t (p > 0,05) au sau m hai nhóm lúc n m yê n v n ng t i th i i m nghiên c u c a nhóm NMC th p h n nhóm CCSN Tuy nhiên, s khác bi t khơng th ng kê có ý ngh a (p > 0,05) K t qu t v i nghiên c u c a Pintaric, Gulbahar Ng ng t c l i Richardson l i th y r ng i m V AS ngh ng i ho th p h n k nhóm gây tê CCSN so v i NMC (p = 0,02 0,0001 t ng ng) 4.2.4 ánh giá m c M c gi m au hai nhóm gi m au b nh nhân n m yên t i th i i m sau m c a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) ồn Kim Hun (2017) khơng ghi nh n s khác bi t có ý ngh a th ng kê v m c nhóm au nh , au trung bình au n ng gi a hai th i i m nghiên c u c ngh ng i g ng s c (p> 0,05) 4.2.5 T l b nh nhân v l ng morphin s d ng b sung T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA morphin t nh m ch nhóm CCSN 19,6% cao h n so v i nhóm NMC (13,7%), nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê v i p > 0,05 Trong ó, t ng li u morphin s d ng, t ng l n yêu c u 21 PCA s l n khơng áp ng hai nhóm c ng khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Gulbahar nh n th y khơng có s khác bi t v u c u gi m au b sung morphin sulphat gi a hai nhóm 4.2.6 c i m v n ng glucose c ortisol máu N ng glucose cortisol máu t i cá c th i i m hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Nghiê n c u c a Gulbahar cho th y n ng glucose huy t trung bình i m sau ph u thu t cao h n tr CCSN p < 0,01 n ng th i i m sau m so v i tr khơng có s khác bi t v n ng nhóm c m cortisol máu gi a hai nhóm t i ng ng 4.2.8 M c hài lòng v ph T l b nh nhân có ph c ph u thu t v i p = 0,001 nhóm NMC El-Hamid cho r ng có s t ng cortisol máu th i i m t th i ng pháp gi m au ánh giá t m c hài lòng tr lên v i ng pháp gi m au CCSN 96,1%; NMC 98% Khơng có s khác bi t v m c hài lòng gi a hai nhóm (p > 0,05) K t qu c a phù h p v i tác gi Riain, i m hài lòng sau m theo thang i m 10 trung bình 4.3 Thay i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n 4.3.1 Thay i v tu n hồn, hơ h p t i th i i m sau m K t qu nghiên c u c a cho th y, gây tê CCSN có cs n nh v huy t ng h n so v i gâ y tê NMC, i u c ng phù h p v i nghiên c u c a Swati Bisht (2015), Cucu (2005) Richardson (1999) Tác gi Pintaric (2011) c ng có kê t lu n t ng t gâ y tê CCSN r ng liên t c c ó k t qu gi m au t t nh ng n nh huy t b nh nhân có m ng c ng ng h n so v i gây tê màng c ng 22 Sau m , ch c n ng thông khí ph i gi m nhi u so v i tr cm (p < 0,01) Tuy nhiên, s ph c h i ch c n ng thơng khí sau m t t h n nhóm gây tê CCSN K t qu c ng phù h p v i k t qu nghiên c u c a tác gi Bisht Richardson nh n xét r ng ch c n ng hô h p cb o t nt th n nhóm CCSN so v i nhóm NMC T i th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO HCO 3c a hai nhóm khơng có s khác bi t (p > 0,05) K t qu c a phù h p v i Aly (2010), tác gi c ng có nh n xét r ng pH, PaO 2, PaCO c a nhóm CCSN NMC t ng t th i i m 4.3.2 M t s tác d ng không mong mu n Các tác d ng không mong mu n liên quan n k thu t gây tê c a nhóm CCSN bao g m ch c vào m ch máu: 3,9%, au t i ch c kim: 5,9% Các tác d ng không th p h n so v i nhóm NMC (5,9% 9,8%), nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Theo Naja, t l ch c m ch máu: 6,8%, t máu: 2,4%, au v trí ch c: 1,3%, th ng màng ph i: 0,8%, tràn khí màng ph i: 0,5% T l t t huy t áp c a t ng (không g p c ch hô h p, t t huy t áp: 3,3% NMC), th p h n Öztürk (g p 28% ng v i El-Hamid CCSN so v i 20% nhóm NMC cao h n nhóm CCSN (p = 0,02) T l tác d ng không mong mu n liên quan n thu c dòng h morphin c a hai nhóm khơng có s khác bi t có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Marret th y tác d ng ph (bu n nơn, nơn, bí ti u) g p h n nhóm CCSN (30% so v i 75%, p < 0,005 El-Hamid g p bi n ch ng nhóm CCSN nh ng a: 6,6% ó 16,6% bu n nơn: 16%; nơn 0%; bí ti u: 0%; nhóm NMC t l g p 30%; 10%; 16,6% 23 K T LU N Gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d d ng t t ih ng d n siêu âm có tác gi m au sau m ph i, hi u qu gi m au t ng v i gây tê ngoà i màng c ng, th hi n yê n c ng nh v n i m VAS lúc n m ng t i t t c th i i m nghiên c u; t ng li u bupivacain fentanyl dùng 72 gi n ng ng sau ph u thu t; glucose cortisol sau ph u thu t c a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) T l b nh nhân yêu c u s d ng thêm morphin t ng li u morphin ã dùng c a nhóm gây tê c nh c t s ng ng c nhóm ngồi màng c ng khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05): 19,6% 10,1 ± 6,6 mg so v i 13,7% 8,7 ± 5,2 mg t ng ng Gây tê c nh c t s ng ng c gây nh h ng t i tu n hoàn hô h p h n so v i gâ y tê màng c ng: t l b nh nhân h huy t áp c ch hô h p 3,9 0% so v i 17,6% 9,8%, p < 0,05) Nhóm gây tê c nh c t s ng ng c th y c ác ch s FVC, FEV1 PEF sau ph u thu t c h i ph c t t h n so v i nhóm gâ y tê ngồi màng c ng (p < 0,01) T l tác d ng không mong mu n gây tê c nh c t s ng ng c b ng h n h p bupivacain – fentanyl th p, không g p tai bi n ho c bi n ch ng nguy hi m, t l khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê so v i gây tê màng c ng (p > 0,05): ch c vào m ch máu (3, 9% so v i 5,9%); au v trí tiêm (5,9% so v i 9,8%); bí ti u (7,8% so v i 19,6%), ng a (11,8% so v i 15,7%) t ng ng hai nhóm 24 KI N NGH K thu t gây tê c nh c t s ng ng c nên c a tài li u t o t o liên t c cho bác s gây mê h i s c Vi t Nam nên c s d ng r ng rãi h n nh ng tr ch gi m au sau m ph i, nh t ng h p gây tê màng c ng th t b i ho c có ch ng nh Ti p t c có cá c nghiên c u thêm v hi u qu tính a n tồn c a gâ y tê c nh c t s ng ng c nói chung, gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih thu t khác ng d n siêu âm nói riê ng nhi u lo i ph u DANH M C CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U LIÊN QUAN N LU N ÁN Ã Tr n Thành Trung, Tr nh V n C CÔNG B ng, ng V n Khoa v cs (2018), “So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê màng c ng v i c nh c t s ng ng c liên t c d d n siêu âm”, T p chí Y D ih ng c Lâm sàng 108, T p 13, s c bi t 9/2018, tr 81-87 Tr n Thành Trung, Tr nh V n (2018), “Thay m ph i d ih ng, ng V n Khoa i v tu n hồn hơ h p c a b nh nhân sau c gi m au b ng gây tê c nh c t s ng ng c liên t c ng d n siêu âm”, T p chí Y h c th c hành, s 1075, tr 271-276 Tr n Thành Trung, Tr nh V n ng, ng V n Khoa (2018), “Nghiên c u m t s tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm gi m au sau m ph i”, T p chí Y h c th c hành, s 1075, tr 276-280 ... ng ng c ít, ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm gây tê c nh c t s ng ng c ph i Chính v y chúng tơi ti n hành nghiên c u gi m au sau m tài nh m m c... m c tiêu: So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm v i gây tê ngo i m ng c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl ánh giá s thay i v tu n ho... gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d c ch p nh n nh m t ph ih ng d n siêu â m ang ng pháp thay th cho gâ y tê màng c ng, thu hút c nhi u s quan tâm c a bác s gây