ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là phẫu thuật t hường gặp trên người cao tuổ i để điều tr ị các bệnh lý như thoái hóa khớp háng, gẫy cổ xương đùi, gẫy liên mấu chuyển… [122] Đây là phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều vào c ả xương và tổ chức phần mềm. Vì vậy, sau phẫu thuật khớp háng bệnh nhân thường phải chịu đựng cơn đau nặng kéo dài, trong khi người bệnh cần vận động sớm để tăng cường hồi phục và phòng tránh các tai biến có nguy cơ cao như tắc mạch do huyết khối tĩ nh mạch sâu… [6] [19] [127] Giảm đau sau mổ là một t rong những yếu tố giúp người bệnh có thể thực hiện vận động s ớm s au mổ. Ngoài ra, giảm đau s au mổ còn giúp người bệnh giảm bớt các ảnh hưởng không tốt do đau sau mổ gây nên như giảm lo lắng sợ hãi, giảm các biến chứng về t im mạch, nội t iết… [107]. Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đã được nghiên cứu và áp dụng trên lâm s àng như gây t ê ngoài màng cứng, gây tê t hân thần kinh, gây t ê tại vết mổ, giảm đau do bệnh nhân t ự điều khiển đường tĩ nh mạch… [25] [41] [92] Gây tê ngoài màng c ứng là phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt đặc biệt trên các phẫu thuật lớn có mức độ đau nặng và kéo dài như phẫu thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật vào khớp lớn như khớp háng, khớp gối… [82] Phương pháp dễ dàng kéo dài thời gian giảm đau bằng cách đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng để truyền thuốc tê liên tục hoặc tiêm ngắt quãng. Tuy nhiên, gây t ê ngoài màng cứng cũng gây ra các tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, ức chế vận động… Nguyên nhân gây nên các vấn đề trên là do lượng thuốc tê sử dụng vượt quá mức cần thiết để giảm đau dẫn tới mức phong bế trên vận động và thần kinh giao cảm lớn, từ đó gây nên các tác dụng không mong muốn [13] [57] [87] Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA: patient contronlled epidural analgesia) là phương pháp giảm đau ngoài màng c ứng, trong đó bệnh nhân tự điều khiển lượng thuốc gây tê được đưa vào khoang ngoài màng cứng. Phương pháp này giúp giảm liều lượng thuốc sử dụng, từ đó làm giảm bớt vùng phong bế của thuốc tê, hạn chế các tác dụng không mong muốn [13] [16] [35] [66] [107]. Ropivapcain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Thuốc có hiệu quả giảm đau tốt với độc tí nh trên tim í t hơn so với bupivacain. Ngoài ra thuốc có tác dụng ức chế cảm giác nhiều hơn s o với tác dụng ức chế vận động. Thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong nhiều phương pháp gây tê khác nhau như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê đám rối và truyền liên tục thuốc tê tại vết mổ. [49] [55] [78] [112] [115] Trên thế giới, đã có nghiên c ứu sử dụng ropivacain trong giảm đau do bệnh nhân tự đ iều khiển đường ngoài màng cứng [35] [102] [112]. Tuy nhiên ở Việt Nam, nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng c ứng do bệnh nhân tự điều khiển sử dụng ropivacain s au phẫu thuật thay khớp háng trên người cao tuổi còn í t. Vì vậy chúng tôi t iến hành nghiên cứu trên với các mục tiêu s au: 1. So sánh hi ệu quả giảm đau và ức chế vận động của hỗn hợp ropivacain 0,1% - fentanyl 1 m cg/ml với bupivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml trong giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khi ển sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi . 2. Đánh giá ảnh hưởng l ên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ************ NCS NGUYỄN THỊ LỆ MỸ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2021 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Người cao tuổi vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật 1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu người cao tuổi 1.1.2 Ảnh hưởng gây mê phẫu thuật lên người cao tuổi 1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật người cao tuổi 1.2 Phẫu thuật thay khớp háng 11 1.2.1 Giải phẫu khớp háng 11 1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng 13 1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng 14 1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng 15 1.3 Phương pháp giảm đau đường màng cứng bệnh nhân tự điều kiển 16 1.3.1 Gây tê màng cứng 16 1.3.2 Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển 19 1.3.3 Nguyên lý hoạt động 21 1.3.4 Thông số máy PCEA 23 1.3.5 Tác dụng không mong muốn 26 1.3.6 Một số thiết bị PCEA 27 1.4 Thuốc tê ropivacain 29 1.4.1 Công thức cấu tạo 29 1.4.2 Cơ chế tác dụng 30 1.4.3 Dược lý, dược động học 31 1.5 Một số nghiên cứu PCEA 36 1.5.1 Tại Việt Nam 36 1.5.2 Trên giới 39 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 44 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 46 2.2.4 Các thời điểm theo dõi 54 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 55 2.2.6 Một số tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 57 2.2.7 Xử trí số tác dụng không mong muốn 59 2.2.8 Xử lý số liệu 60 2.2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 61 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu 62 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung 63 3.1.1 Đặc điểm chung người bệnh 63 3.1.2 Đặc điểm chung gây tê phẫu thuật 65 3.1.3 Đặc điểm gây tê màng cứng 68 3.2 Hiệu giảm đau sau mổ 69 3.2.1 Điểm VAS nhóm nghỉ ngơi 69 3.2.2 Điểm VAS nhóm vận động 71 3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng hai nhóm 73 3.2.4 Tỷ lệ A/D hai nhóm 75 3.2.5 Giải cứu đau hai nhóm 77 3.2.6 Mức độ phong bế vận động cảm giác 77 3.2.7 Mức độ hài lòng người bệnh 79 3.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn ……80 3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu 80 3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu 81 3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu 83 3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu 85 3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu 87 3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ 89 3.3.6 Tác dụng không mong muốn nghiên cứu 90 Chương BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm chung 91 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 91 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật 97 4.2 Hiệu giảm đau sau mổ 100 4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS 100 4.2.2 Lượng thuốc màng cứng 104 4.2.3 Đặc điểm gây tê 109 4.2.4 Các số theo cài đặt PCEA 111 4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động 113 4.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn hơ hấp 115 4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 115 4.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp 117 4.4 Tác dụng không mong muốn 121 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT PCEA Patient controlled epidural analgesia Bệnh nhân tự kiểm sốt đau đường ngồi màng cứng PCA Patient controlled analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát đau NMC NSAID Ngoài màng cứng non-steroid anti-inflammatory drug Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid BN Bệnh nhân VAS Visual Analogue Scale Đánh giá đau hình đồng dạnh NRS numerical rating scale Đánh giá đau thang điểm số IASP International Association the Study of Pain Hiệp hội quốc tê nghiên cứu đau DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc máu 22 Hình 1.2: Thiết bị PCA hãng Bbraun 27 Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 29 Hình 1.4: Cơng thức cấu tạo ropivacain 30 Hình 2.1: Bộ catheter màng cứng Perifix hãng Bbraun 46 Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400 47 Hình 2.3: Thang điểm VAS hãng Astrazeneca 47 Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) hãng Astrazeneca 48 Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân phòng mổ 49 Hình 2.6: Tư bệnh nhân mốc giải phẫu 50 Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC 51 Hình 2.8: Thơng số cài đặt máy giảm đau PCEA 54 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý người cao tuổi .7 Bảng 1.2: Liều lượng ropivacain sử dụng lâm sàng .34 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng hai nhóm 63 Bảng 3.2: Phân bố giới tính hai nhóm 64 Bảng 3.3: Phân bố phân loại sức khỏe theo ASA 64 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh mạn tính hai nhóm 65 Bảng 3.5: Về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid .66 Bảng 3.6: Thời gian phẫu thuật hai nhóm .66 Bảng 3.7: Thuốc sử dụng gây tê tủy sống 67 Bảng 3.8: Khoảng cách từ da tới NMC chiều dài catheter NMC68 Bảng 3.9: Vị trí chọc kim gây tê màng cứng .68 Bảng 3.10: Điểm VAS lúc nghỉ ngơi hai nhóm .69 Bảng 3.11: Điểm VAS hai nhóm vận động .71 Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu hai nhóm 73 Bảng 3.13: Thể tích thuốc NMC sử dụng hai nhóm (ml) 74 Bảng 3.14: Số lần bấm yêu cầu hai nhóm .75 Bảng 3.15: Số lần bấm yêu cầu thành cơng hai nhóm 75 Bảng 3.16: Tỷ lệ A/D hai nhóm nghiên cứu 76 Bảng 3.17: Số bệnh nhân giải cứu đau hai nhóm 77 Bảng 3.18: Số khoanh tủy phong bế cảm giác hai nhóm 77 Bảng 3.19: Mức độ ức chế vận động theo Bromage 78 Bảng 3.20: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu hai nhóm 80 Bảng 3.21: Thay đổi huyết áp trung bình hai nhóm (mmHg) .81 Bảng 3.22: Thay đổi tần số tim hai nhóm (lần/phút) 83 Bảng 3.23: Thay đổi tần số thở hai nhóm (lần/phút) 85 Bảng 3.24: Thay đổi SpO2 hai nhóm (%) .87 Bảng 3.25: Số ngày nằm viện sau phẫu thuật 89 Bảng 3.26: Tác dụng không mong muốn hai nhóm 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Bệnh lý phẫu thuật hai nhóm .65 Biểu đồ 3.2: Phân bố loại phẫu thuật hai nhóm 67 Biểu đồ 3.3: Thay đổi điểm VAS lúc nghỉ hai nhóm 70 Biểu đồ 3.4: Điểm VAS hai nhóm vận động 72 Biểu đồ 3.5: Lượng thuốc tê sử dụng hai nhóm 24 74 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ A/D hai nhóm thời gian nghiên cứu 76 Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế vận động theo Bromage sau liều đầu 78 Biểu đồ 3.8: Mức độ hài lòng người bệnh nghiên cứu 79 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu hai nhóm 80 Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu 82 Biểu đồ 3.11: Thay đổi tần số tim hai nhóm 84 Biểu đồ 3.12: Thay đổi tần số thở hai nhóm nghiên cứu 86 Biểu đồ 3.13: Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu 88 Biểu đồ 3.14: Phân tích Kaplan – Meier số ngày nằm viện sau mổ hai nhóm .89 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng phẫu thuật thường gặp người cao tuổi để điều trị bệnh lý thoái hóa khớp háng, gẫy cổ xương đùi, gẫy liên mấu chuyển… [122] Đây phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều vào xương tổ chức phần mềm Vì vậy, sau phẫu thuật khớp háng bệnh nhân thường phải chịu đựng đau nặng kéo dài, người bệnh cần vận động sớm để tăng cường hồi phục phịng tránh tai biến có nguy cao tắc mạch huyết khối tĩnh mạch sâu… [6] [19] [127] Giảm đau sau mổ yếu tố giúp người bệnh thực vận động sớm sau mổ Ngồi ra, giảm đau sau mổ cịn giúp người bệnh giảm bớt ảnh hưởng không tốt đau sau mổ gây nên giảm lo lắng sợ hãi, giảm biến chứng tim mạch, nội tiết… [107] Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nghiên cứu áp dụng lâm sàng gây tê màng cứng, gây tê thân thần kinh, gây tê vết mổ, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch… [25] [41] [92] Gây tê màng cứng phương pháp có hiệu giảm đau tốt đặc biệt phẫu thuật lớn có mức độ đau nặng kéo dài phẫu thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật vào khớp lớn khớp háng, khớp gối… [82] Phương pháp dễ dàng kéo dài thời gian giảm đau cách đặt catheter vào khoang màng cứng để truyền thuốc tê liên tục tiêm ngắt quãng Tuy nhiên, gây tê màng cứng gây tác dụng không mong muốn tụt huyết áp, ức chế vận động… Nguyên nhân gây nên vấn đề lượng thuốc tê sử dụng vượt mức cần thiết để giảm đau dẫn tới mức phong bế vận động thần kinh giao cảm lớn, từ gây nên tác dụng không mong muốn [13] [57] [87] 123 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu so sánh hiệu hỗn hợp ropivacain 0,1% fentanyl mcg/ml với hỗn hợp bupivacain 0,1% - fentanyl mcg/ml giảm đau PCEA 104 bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng bệnh viện trung ương quân đội 108 từ tháng 10 năm 2015 tới tháng 10 năm 2019 rút kết luận sau: Hiệu giảm đau ức chế vận động Phương pháp PCEA có hiệu giảm đau tốt sau phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi Điểm VAS trung bình lúc vận động nghỉ ngơi hai nhóm nghiên cứu thấp Tổng lượng thuốc tê sử dụng 72 bupivacain 280,0 ± 10,0 mg ropivacain 282,9 ± 7,6 mg Tỷ lệ A/D nhóm bupivacain cao so với nhóm ropivacain (98,7% so với 98,1% ngày thứ nhất, 97% so với 95,8% ngày thứ 96,4% so với 95,7% ngày thứ 3) Tỷ lệ bệnh nhân hài lịng nhóm ropivacain 75% cao nhóm bupivacain 63,5% Nhóm bupivacain có thời gian chờ tác dụng 10,8 ± 1,9 phút ngắn so với nhóm ropivacain 13,0 ± 1,6 phút (p