nghiên cứu hiệu quả giảm đau của kết hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê toàn thẻ trong và sau phẫu thuật nội soi đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN TƠN NGỌC VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẠI-TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN TƠN NGỌC VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NOÄI SOI ĐẠI-TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.33.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS Nguyễn Văn Chừng PGS.TS.BS Trần Thiện Trung THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA: American Society of Anesthesiologists ALƠB: Áp lực ổ bụng BHÔB: Bơm ổ bụng BROMAGE: Thang điểm đánh giá mức độ vận động BV: Bệnh viện BN: Bệnh nhân CS: Cộng CVP: Central Venous Pressure COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Desease D8: Đốt sống ngực T12: Đốt sống thắt lưng 12 EtCO2: End tidal Carbondioxide GMTT: Gây mê toàn thể FEV1: Forced Expiratory Volume in the First second NKQ: Nội khí quản NSAIDs: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs GTNMC: Gây tê màng cứng PTNS: Phẫu thuật nội soi PTV: Phẫu thuật viên PCA: Patient controlled analgesia PCEA: Patient controlled epidural alnagesia PaCO2: Partial pressure of arterial carbondioxide PEEP: Positive end - expiratory pressure SaO2: Arterial oxygen saturation SpO2: Peripheral oxygen saturation SvO2: Mixed venous oxygen saturation VAS: Visual analog scale BIS: Bispectral Index BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT - American Society of Anesthesiologists: Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ - Central Venous Pressure: Áp lực tỉnh mạch trung tâm - Chronic Obstructive Pulmonary Desease: Bệnh viêm phổi tắt nghẽn mạn tính - End tidal Carbondioxide: CO2 cuối thở - Forced Expiratory Volume in the First second: Thể tích thở gắng sức giây - Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Thuốc kháng viêm không steroid - Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát - Partial pressure of arterial carbondioxide: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch - Positive end - expiratory pressure: Áp lực dương cuối thở - Arterial oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy máu động mạch - Peripheral oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy máu mao mạch - SvO2: Mixed venous oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy máu tỉnh mạch trộn - Visual analog scale : Thang điểm ñau đồng dạng - Preempty analgesia: Giảm đau dự phòng - Multimodal analgesia: Giảm đau đa phương thức - Epidural stimulation test: Test kích thích màng cứng - Fast tract: Hồi phục nhanh chóng - Bispectral Index: Chỉ số thức tỉnh gây mê LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Ký tên Tác giả MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi ổ bụng 1.1.1.Sự thay đổi sinh lý PTNS ổ bụng 1.1.2 Lựa chọn kỹ thuật vô cảm 18 1.2 Đau sau PTNS 21 1.2.1 Đau sau mổ 22 1.2.2 Đau sau PTNS ổ bụng: 27 1.2.3 Điều trị đau sau PTNS: 29 1.3 Gây tê màng cứng 32 1.3.1 Sơ lƣợc giải phẫu sinh lý khoang NMC 32 1.3.2 Cơ chế tác dụng thuốc khoang NMC 35 1.3.3 Những điểm kỹ thuật đặt catheter NMC 38 1.3.4 Hiệu giảm đau gây tê NMC nhiều loại phẫu thuật 40 1.3.5.Thuốc điều trị đau 42 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 49 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu : 49 2.2.1 Nhóm E 49 2.2.2 Nhóm G 49 2.3 Chọn mẫu nghiên cứu 49 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 49 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.3.3 Cỡ mẫu: 50 2.4 Phƣơng tiện nghiên cứu 50 2.4.1 Máy móc trang thiết bị 50 2.4.2 Thuốc 51 2.5 Kỹ thuật tiến hành 51 2.5.1 Chọn lựa bệnh nhân 51 2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân: 52 2.5.3 Thực gây mê hồi sức phòng mổ 52 2.5.4 Giảm đau sau mổ 55 2.6 Theo dõi mổ: 56 2.7 Theo dõi sau mổ 56 2.7.1.Theo dõi chung 56 2.7.2 Bệnh nhân đánh giá mức độ đau 56 2.7.3 Bác sĩ đánh giá đau theo thang điểm VAS ( Visual Analog Scale) 57 2.7.4 Mức độ an thần theo ASA 58 2.7.5 Mức độ vận động (theo thang điểm Bromage cải biên) 58 2.7.6: Buồn nôn, nôn, ngứa, run 58 2.7.7: Đánh giá hài lòng BN 58 2.8 Thu thập xử lý số liệu: 58 2.9 Vấn đề y đức: 59 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng nhóm bệnh nhân: 60 3.1.2 So sánh tình trạng bệnh nhân trƣớc mổ nhóm 61 3.2 Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật 64 3.3 Những yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê màng cứng 67 3.4 Những yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức phẫu thuật 69 3.5 Theo dõi thay đổi thơng khí huyết động gây mê 70 3.6 Theo dõi diễn biến sau phẫu thuật 74 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm chung BN nghiên cứu: 84 4.2 Đặc điểm PTNS đại-trực tràng 88 4.3 Bàn kỹ thuật gây tê NMC liên tục 91 4.4 So sánh chất lƣợng giảm đau mổ phƣơng pháp 98 4.4.1: So sánh chất lƣợng giảm đau 98 4.4.2 So sánh thay đổi thơng khí huyết động phƣơng pháp 99 4.5 So sánh chất lƣợng giảm đau biến chứng sau mổ phƣơng pháp 102 4.5.1 So sánh chất lƣợng giảm đau sau mổ phƣơng pháp 102 4.5.2 So sánh biến chứng phƣơng pháp 105 4.6 So sánh hài lòng BN 107 KẾT LUẬN 109 KIẾN NGHỊ 111 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập liệu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh PTNS mổ mở 16 Bảng 1.2 Phân loại dây thần kinh 23 Bảng 1.3: Vị trí catheter NMC so với vị trí phẫu thuật 35 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3.2 So sánh tuổi trung bình, chiều cao trung bình, cân nặng trung bình, phân bố giới nhóm nghiên cứu 61 Bảng 3.3 So sánh tình trạng ASA nhóm 61 Bảng 3.4 So sánh bệnh kèm theo nhóm 62 Bảng 3.5 Số lƣợng bệnh kèm bệnh nhân 63 Bảng 3.6 Tiền sử lần mổ trƣớc 63 Bảng 3.7 Cảm giác đau bệnh nhân lần mổ trƣớc 63 Bảng 3.8 Chẩn đoán phẫu thuật 64 Bảng 3.9 Phƣơng pháp phẫu thuật 65 Bảng 3.10 Số lỗ đặt Trocar 65 Bảng 3.11 So sánh độ dài trung bình lỗ mở lấy bệnh phẩm, thời gian mổ, lƣợng máu 66 Bảng 3.12 Những thông số kỹ thuật tê NMC 67 Bảng 3.13 Đánh giá cảm giác đau bệnh nhân tiến hành kỹ thuật 69 Bảng 3.14 Liều lƣợng thuốc mê sử dụng mổ 69 Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lƣợng dịch truyền trung bình, nƣớc tiểu, thuốc lợi tiểu 70 Bảng 3.16 Những thay đổi EtCO2 bơm ổ bụng 70 Bảng 3.17 So sánh tần suất thay đổi huyết động nhóm 72 Bảng 3.18 So sánh tỉ lệ hạ huyết áp nặng