Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của kết hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê toàn thể trong và sau phẫu thuật nội soi đại trực tràng

ALƠB: Áp lực ổ bụng BHƠB: Bơm hơi ổ bụng BROMAGE: Thang điểm đánh giá mức độ vận động BV: Bệnh viện BN: Bệnh nhân CS: Cộng sự CVP: Central Venous Pressure COPD: Chronic Obstructive Pulmo

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN TƠN NGỌC VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN TƠN NGỌC VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012

ALƠB: Áp lực ổ bụng

BHƠB: Bơm hơi ổ bụng

BROMAGE: Thang điểm đánh giá mức độ vận động BV: Bệnh viện

BN: Bệnh nhân

CS: Cộng sự

CVP: Central Venous Pressure

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Desease

D8: Đốt sống ngực 8

T12: Đốt sống thắt lưng 12

EtCO2: End tidal Carbondioxide

GMTT: Gây mê toàn thể

FEV1: Forced Expiratory Volume in the First second NKQ: Nội khí quản

NSAIDs: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs GTNMC: Gây tê ngoài màng cứng

PTNS: Phẫu thuật nội soi

PTV: Phẫu thuật viên

PCA: Patient controlled analgesia

PCEA: Patient controlled epidural alnagesia

PaCO2: Partial pressure of arterial carbondioxide PEEP: Positive end - expiratory pressure

SvO2: Mixed venous oxygen saturation VAS: Visual analog scale

BIS: Bispectral Index

- Central Venous Pressure: Áp lực tỉnh mạch trung tâm

- Chronic Obstructive Pulmonary Desease: Bệnh viêm phổi tắt nghẽn mạn tính

- End tidal Carbondioxide: CO2 cuối thì thở ra

- Forced Expiratory Volume in the First second: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

- Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Thuốc kháng viêm không steroid

- Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát

- Partial pressure of arterial carbondioxide: Áp lực riêng phần CO2trong máu động mạch

- Positive end - expiratory pressure: Áp lực dương cuối thì thở ra

- Arterial oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu động mạch

- Peripheral oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu mao mạch

- SvO2: Mixed venous oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu tỉnh mạch trộn

- Visual analog scale : Thang ñieåm ñau đồng dạng

- Preempty analgesia: Giảm đau dự phòng

- Multimodal analgesia: Giảm đau đa phương thức

- Epidural stimulation test: Test kích thích màng cứng

- Fast tract: Hồi phục nhanh chóng

- Bispectral Index: Chỉ số thức tỉnh trong gây mê

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng 3

1.1.1.Sự thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng 3

1.1.2 Lựa chọn kỹ thuật vô cảm 18

1.2 Đau sau PTNS 21

1.2.1 Đau sau mổ 22

1.2.2 Đau sau PTNS ổ bụng: 27

1.2.3 Điều trị đau sau PTNS: 29

1.3 Gây tê ngoài màng cứng 32

1.3.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý khoang NMC 32

1.3.2 Cơ chế tác dụng của thuốc trong khoang NMC 35

1.3.3 Những điểm mới trong kỹ thuật đặt catheter NMC 38

1.3.4 Hiệu quả giảm đau của gây tê NMC trong nhiều loại phẫu thuật 40

1.3.5.Thuốc điều trị đau 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 49

2.2 Phương pháp nghiên cứu : 49

2.3 Chọn mẫu nghiên cứu 49

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 49

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50

2.3.3 Cỡ mẫu: 50

2.4 Phương tiện nghiên cứu 50

2.4.1 Máy móc và trang thiết bị 50

2.4.2 Thuốc 51

2.5 Kỹ thuật tiến hành 51

2.5.1 Chọn lựa bệnh nhân 51

2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân: 52

2.5.3 Thực hiện gây mê hồi sức tại phòng mổ 52

2.5.4 Giảm đau sau mổ 55

2.6 Theo dõi trong mổ: 56

2.7 Theo dõi sau mổ 56

2.7.1.Theo dõi chung 56

2.7.2 Bệnh nhân đánh giá mức độ đau 56

2.7.3 Bác sĩ đánh giá đau theo thang điểm VAS ( Visual Analog Scale) 57

2.7.4 Mức độ an thần theo ASA 58

2.7.5 Mức độ vận động (theo thang điểm của Bromage cải biên) 58

2.7.6: Buồn nôn, nôn, ngứa, run 58

2.7.7: Đánh giá sự hài lòng của BN 58

2.8 Thu thập và xử lý số liệu: 58

2.9 Vấn đề y đức: 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng của các nhóm bệnh nhân: 60

3.1.2 So sánh tình trạng bệnh nhân trước mổ của 2 nhóm 61

3.4 Những yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức trong khi phẫu

thuật 69

3.5 Theo dõi những thay đổi về thông khí và huyết động trong khi gây mê 70

3.6 Theo dõi diễn biến sau phẫu thuật 74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu: 84

4.2 Đặc điểm của PTNS đại-trực tràng 88

4.3 Bàn về kỹ thuật gây tê NMC liên tục 91

4.4 So sánh chất lượng giảm đau trong mổ giữa 2 phương pháp 98

4.4.1: So sánh chất lượng giảm đau 98

4.4.2 So sánh sự thay đổi thông khí và huyết động của 2 phương pháp 99

4.5 So sánh chất lượng giảm đau và biến chứng sau mổ của 2 phương pháp 102

4.5.1 So sánh chất lượng giảm đau sau mổ của 2 phương pháp 102

4.5.2 So sánh các biến chứng của 2 phương pháp 105

4.6 So sánh sự hài lòng của BN 107

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập dữ liệu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

Bảng 1.2 Phân loại các dây thần kinh 23

Bảng 1.3: Vị trí catheter NMC so với vị trí phẫu thuật 35

Bảng 3.1 Phân bố các nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 60

Bảng 3.2 So sánh tuổi trung bình, chiều cao trung bình, cân nặng trung bình, phân bố giới của 2 nhóm nghiên cứu 61

Bảng 3.3 So sánh tình trạng ASA của 2 nhóm 61

Bảng 3.4 So sánh các bệnh kèm theo của 2 nhóm 62

Bảng 3.5 Số lượng các bệnh kèm trên bệnh nhân 63

Bảng 3.6 Tiền sử những lần mổ trước 63

Bảng 3.7 Cảm giác đau của bệnh nhân ở lần mổ trước 63

Bảng 3.8 Chẩn đoán phẫu thuật 64

Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật 65

Bảng 3.10 Số lỗ đặt Trocar 65

Bảng 3.11 So sánh độ dài trung bình của lỗ mở lấy bệnh phẩm, thời gian mổ,

lượng máu mất 66

Bảng 3.12 Những thông số kỹ thuật tê NMC 67

Bảng 3.13 Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân khi tiến hành kỹ thuật 69

Bảng 3.14 Liều lượng thuốc mê sử dụng trong mổ 69

Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lượng dịch truyền trung bình, nước tiểu, thuốc lợi tiểu 70

Bảng 3.16 Những thay đổi EtCO2 khi bơm hơi ổ bụng 70

Bảng 3.17 So sánh tần suất thay đổi huyết động giữa 2 nhóm 72

Bảng 3.18 So sánh tỉ lệ hạ huyết áp nặng <30% của 2 nhóm 73

Bảng 3.18 So sánh huyết áp trung bình sau mổ vào các thời điểm của 2 nhóm 74

Bảng 3.21: So sánh nhịp thở trung bình vào các thời điểm sau mổ của 2 nhóm 77 Bảng 3.22: So sánh VAS khi nghỉ vào các thời điểm sau mổ của 2 nhóm 78 Bảng 3.23: So sánh VAS khi vận động ở các thời điểm 79 Bảng 3.24: So sánh độ an thần vào các thời điểm sau mổ của 2 nhóm 80 Bảng 3.25: So sánh mức độ vận động của BN vào các thời điểm sau mổ của 2 nhóm 80 Bảng 3.26: So sánh sử dụng thuốc giảm đau sau mổ bằng đường tĩnh mạch 81 Bảng 2.27: So sánh số BN xuất hiện biến chứng và phiền nạn của 2 nhóm sau phẫu thuật 82 Bảng 3.28 Bảng so sánh biến chứng hạ huyết áp nặng sau mổ giữa 2 nhóm83 Bảng 3.29: So sánh độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau của 2 nhóm 83 Bảng 4.1: Chăm sóc những BN có bệnh lý tim mạch dưới PTNS 86

Hình 1.1 Vị trí đau thường gặp nhất sau PTNS 28

Hình 1.2 Giải phẫu cột sống 34

Hình 1.3 Chi phối thần kinh ở bề mặt da trong GTNMC đoạn ngực 35

Hình 2.1 Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng BV ĐHYD TP HCM 53

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp khi BHÔB trong PTNS cắt túi mật 7

Biểu đồ 1.2: Sự thay đổi pH, PaCO2 và PETCO2 trong PTNS cắt túi mật 8

Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi PaCO2 khi bơm hơi ở BN ASA I và ASA II, III 9

Biểu đồ 1.4 Giảm đau đa phương thức “ multimodal analgesia” 30

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 60

Biểu đồ 3.2: Mốc chọc tê ngoài màng cứng 67

Biểu đồ 3.3: Số lần chọc gây tê NMC 68

Biểu đồ 3.4 : Diễn biến của EtCO2 trong khi phẫu thuật 71

Biểu đồ 3.5: Diễn biến của mạch trong khi phẫu thuật 71

Biểu đồ 3.6 : Diễn biến của huyết áp trong khi phẫu thuật 72

Biểu đồ 3.7: So sánhthời gian rút NKQ ở 2 nhóm 74

Biểu đồ 3.9 : So sánh nhịp mạch trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm 76

Biểu đồ 3.10: So sánh nhịp thở trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm 77

Biểu đồ 3.11: So sánh số BN hết đau khi nghỉ ở các thời điểm (VAS <4) 78

Biểu đồ 3.12: So sánh số BN hết đau khi vận động ở các thời điểm (VAS <4) 79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi (PTNS) thực sự bắt đầu từ thập niên 80 của thế kỷ trước Do có nhiều ưu điểm nên ngay khi ra đời PTNS đã đem lại những thành công tốt đẹp và được coi là một bước ngoặc trong ngành ngoại khoa [4], [20], [21] Ngày nay các phẫu thuật lớn trong ổ bụng đều có thể thực hiện được dưới sự hỗ trợ của nội soi hoặc hoàn toàn phẫu thuật bằng nội soi như: cắt gan, cắt dạ dày, cắt lách, cắt đại tràng…

Phương pháp vô cảm cho PTNS lớn ở bụng kinh điển vẫn là gây mê toàn thể (GMTT), kiểm soát đường thở bằng ống nội khí quản, dãn cơ tốt tạo điều kiện bơm hơi ổ bụng, phẫu trường rộng để phẫu thuật viên (PTV) phẫu tích [1], [6], [10] Tuy nhiên nhiều nghiên cứu về đau sau PTNS lớn ở bụng đều cho kết quả: nhu cầu về giảm đau sau PTNS là rất nhiều và cần thiết, đặc biệt ở thời điểm 24 giờ đầu sau phẫu thuật [47] Perla E và cộng sự (CS) [120] thấy rằng đau nặng ở giai đoạn sớm sau mổ (0-4 giờ) PTNS và mổ mở cắt đại tràng là 46% và 54%

Xi Hong và CS [149] trong một nghiên cứu so sánh về nhu cầu Morphine sử dụng ở 24 giờ sau PTNS và mổ mở cắt đại tràng là tương đương nhau Giảm đau tốt không những đem lại cảm giác thoải mái cho người bệnh,

mà còn làm nổi bật hơn những ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Phối hợp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đoạn ngực và GMTT

đã được chứng minh có nhiều ưu điểm trong mổ mở lớn ở vùng bụng: giảm liều thuốc mê, morphine, dãn cơ phải sử dụng trong mổ và giảm đau sau mổ tốt vì vậy đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội [19], [25], [31], [41], [45], [52] Gần đây có nhiều nghiên cứu đã ứng dụng phương pháp vô cảm này cho PTNS lớn vùng bụng [38], [43], [55], [60], những kết quả mà nó đem lại làm cho PTNS hoàn hảo hơn: bệnh nhân tỉnh mê sớm, hồi phục sớm, ra viện sớm

Tại Việt Nam, PTNS đại tràng, trực tràng ngày nay đã được thực hiện thường quy ở những trung tâm lớn như: Trung tâm huấn luyện nội soi Bệnh Viện (BV) Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Chợ Rẫy, BV Việt Đức…Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về phương pháp phối hợp GTNMC với GMTT trong PTNS đại – trực tràng, với mong muốn nâng cao chất lượng gây mê và kiểm soát đau tốt sau PTNS chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài cứng phối hợp thuốc tê Marcaine và Fentanyl trong và sau PTNS đại - trực tràng

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê toàn thể trong và sau PTNS đại – trực tràng

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

1.1.1 Sự thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng

Nguyên nhân chính của những thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng là do bơm CO2, tăng áp lực ổ bụng (ALÔB) và tư thế bệnh nhân Tuy nhiên, những năm gần đây khi PTNS được thực hiện trên những phẫu thuật lớn, kéo dài: cắt đại tràng, gan, tụy, dạ dày …PTNS cũng mở rộng cho nhiều đối tượng BN lớn tuổi, có bệnh kèm theo Vì vậy, các rối loạn về huyết động, hô hấp, thân nhiệt, chuyển hóa … cần được quan tâm nhiều hơn [12 ], [13 ], [111]

1.1.1.1 Biến đổi huyết động

Huyết động thay đổi trong PTNS là hậu quả của sự phối hợp nhiều yếu tố: bơm khí CO2 vào khoang bụng, tư thế bệnh nhân, gây mê và ưu thán do hấp thu CO2, tăng các phản xạ phế vị và làm chậm nhịp tim

Tác động của bơm hơi vào ổ bụng trên huyết động ở người khỏe mạnh:

Bơm hơi vào ổ bụng đến khi ALÔB cao hơn 10 mmHg gây ra sự thay đổi huyết động: giảm cung lượng tim, tăng huyết áp, tăng sức cản mạch máu phổi và hệ thống mạch máu chung, nhịp tim không thay đổi hoặc tăng nhẹ [111] Nhiều nghiên cứu nhận thấy cung lượng tim giảm (10-30%) dù ở tư thế đầu cao hay đầu thấp Các phương tiện đánh giá cung lượng tim được sử dụng: catheter động mạch phổi, trở kháng điện sinh học trong lồng ngực (thoracic electrical bioimperlance), siêu âm Doppler ngả thực quản, độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) và nồng độ lactate trong máu cho thấy cung lượng tim ở người khỏe mạnh được bù trừ tốt sau bơm hơi Cơ chế giảm cung lượng tim khi bơm hơi vào ổ bụng khá phong phú: giảm máu tĩnh mạch trở về do tăng ALÔB chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm tưới máu chi dưới, tăng sức cản tĩnh mạch ngoại vi Giảm máu tĩnh mạch trở về song

song với giảm cung lượng tim được nhận định khi siêu âm ngả thực quản Tuy vậy, áp lực làm đầy tim lại tăng trong bơm hơi, sự gia tăng nghịch này là

do tăng áp lực trong khoang ngực Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch trở về và giảm cung lượng tim có thể được làm giảm nhẹ đi khi BN được bù thể tích tuần hoàn trước mổ, đặt tư thế nghiêng, đầu thấp trước khi bơm hơi, quấn băng thun quanh chân hoặc garrot hơi cách quãng

Sự gia tăng sức cản hệ thống mạch máu là hậu quả gián tiếp của những yếu tố cơ học và thần kinh thể dịch Huyết động sau khi thay đổi do bơm hơi trở lại bình thường sau vài phút là do các yếu tố thể dịch Catecholamine, hệ thống rennin-angiotensin và đặc biệt là vasopressin đều có đáp ứng khi bơm hơi trong phúc mạc và có thể góp phần làm gia tăng hậu gánh Tuy vậy, chỉ có thời gian đáp ứng vasopressin là song hành với sự gia tăng sức cản hệ thống mạch máu Sự gia tăng nồng độ vasopressin trong huyết tương có liên quan với sự thay đổi áp lực khoang ngực và sự biến đổi áp lực nhĩ phải Kích thích

cơ học của các thụ cảm thể ở phúc mạc cũng làm tăng đáp ứng vasopressin, tăng sức cản hệ thống mạch, huyết áp Tuy vậy, tăng ALÔB lên đến 14mmHg

có đủ để kích thích các thụ cảm thể này hay không vẫn chưa được biết [111] Tăng sức cản hệ thống cũng giải thích tại sao huyết áp tăng, trong khi cung lượng tim giảm Sử dụng các thuốc chủ vận α2 adrenergic như: clonidin, dexmedetomidine và thuốc ức chế β làm giảm sự thay đổi huyết động có ý nghĩa và giảm nhu cầu thuốc mê Sử dụng remifentanyl liều cao hoàn toàn phòng được sự thay đổi huyết động [70]

Hậu quả bơm hơi trong phúc mạc lên huyết động vùng

ALÔB tăng và tư thế đầu cao làm tĩnh mạch chi dưới ở vị trí thấp hơn Dòng chảy tĩnh mạch đùi giảm song hành với tăng ALÔB, sự thay đổi này về mặt lý thuyết có thể làm tăng các biến chứng tắc mạch Tuy vậy, giả thuyết

này chưa được ghi nhận trên thực tế lâm sàng Tác động của bơm CO2 vào ổ bụng lên chức năng thận cũng được nghiên cứu [111] Lượng nước tiểu, tưới máu thận, tỉ lệ lọc cầu thận giảm dưới 50% giá trị bình thường trong PTNS cắt túi mật và thấp hơn có ý nghĩa so với PT mổ mở cắt túi mật Lượng nước tiểu tăng sau khi xả khí bơm hơi

Tác động của bơm hơi CO2 lên tưới máu tạng và gan hãy còn bàn cãi, 1

số tác giả cho rằng giảm có ý nghĩa, 1 số khác thì thấy giảm không có ý nghĩa

ở người và động vật [111] Độ quánh của máu tăng trong bơm hơi ổ bụng (BHÔB) khi PaCO2 tăng Áp lực sọ não thay đổi tùy vào sự thay đổi PaCO2, khi PaCO2 bình thường BHÔB không ảnh hưởng đến hoạt động của não Áp lực nội nhãn cũng không ảnh hưởng kể cả BN có bệnh lý về mắt, với BN có glaucoma nó chỉ gây tăng áp lực nội nhãn nhẹ

Những ảnh hưởng lên huyết động của BHÔB ở những BN có nguy cơ tim mạch ở mức cao

Ở BN có bệnh tim mạch ở mức nhẹ và trung bình, HA trung bình, cung lượng tim và co thắt mạch máu thay đổi tương tự như BN khỏe mạnh Huyết động bị thay đổi rõ ràng hơn khi nghiên cứu PTNS ở BN có ASA III, ASA IV [111 ] BN bị thay đổi huyết động nặng nhất là những BN có cung lượng tim

và CVP trước mổ thấp Nhiều nghiên cứu cũng nhận định tăng tiền gánh trước

PT có tác dụng bù trừ ảnh hưởng BHÔB lên huyết động [70] Sự gia tăng hậu gánh góp phần lớn vào sự thay đổi huyết động trong bơm hơi phúc mạc ở BN tim mạch Nicardipin tác dụng chọn lọc trên động mạch, mạch máu bị co thắt

và không làm giảm lưu lượng máu trở về, được dùng trong trường hợp suy tim sung huyết Dhoste và CS không thấy thay đổi huyết động ở người lớn tuổi ASA III, sử dụng ALÔB thấp (10mmHg) và tỉ lệ bơm chậm (1 L/phút) [111]

Loạn nhịp tim trong PTNS

Loạn nhịp tim trong PTNS có thể có nhiều nguyên nhân Loạn nhịp không liên quan với tăng PaCO2 và có thể xuất hiện sớm khi bơm hơi Phản

xạ thần kinh tăng do bơm hơi làm căng đột ngột của phúc mạc và của vòi trứng có thể gây ra nhịp chậm, loạn nhịp và suy tâm thu Điều trị bằng cách ngừng bơm hơi, dùng atropine, cho BN ngủ sâu hơn cho đến khi tim mạch ổn định trở lại Rối loạn tim mạch đa số không có quy luật thường xảy ra sớm khi bơm hơi, kèm theo những thay đổi huyết động rất nặng nề Tuy nhiên, loạn nhịp cũng có thể là phản ứng không bù trừ của rối loạn huyết động ở BN có bệnh tim trước đó hay bệnh tim mạch tiềm ẩn Tắc mạch cũng có thể gây ra loạn nhịp

1.1.1.2 Sự thay đổi thông khí và hô hấp trong PTNS

Bơm CO2 vào khoang phúc mạc làm thay đổi thông khí và hô hấp, những biến chứng thường gặp bao gồm: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, ống nội khí quản (NKQ) bị di chuyển sâu vào phế quản, tắc mạch do khí

Sự thay đổi thông khí:

Bơm hơi trong phúc mạc làm giảm độ giãn nở của phổi và lồng ngực

Độ giãn nở giảm 30%-50% tùy thuộc vào bệnh nhân khỏe mạnh, béo phì hay bệnh nhân có bệnh kèm theo (ASA III, IV) Tuy vậy, hình dạng đường cong biểu diễn sự tương quan giữa áp lực và thể tích là không thay đổi (biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp khi BHÔB trong PTNS cắt túi mật

A: Đường cong trước khi bơm hơi, B: Đường cong sau khi bơm hơi 30 phút tidal volume (TV, mL); peak airway pressure (Ppeak, cmH2O); plateau airway pressure (Pplat, cmH2O); total respiratory compliance (C, mL/cmH2O); end- tidal carbon dioxide tension (PETCO2, mmHg)

Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg, 126: 997-1991

Tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch ( PaCO2)

Trong khi bơm CO2 ở PTNS cắt u nang buồng trứng, tư thế đầu cao, ở bệnh nhân thông khí kiểm soát, PaCO2 tăng dần sau 15-30 phút thì bình ổn (biểu đồ 1.2)

Nếu thấy PaCO2 tăng bất thường sau 1 giai đoạn bơm hơi thì phải tìm kiếm những nguyên nhân khác như tràn khí dưới da hoặc tai biến có liên quan đến bơm CO2

Thời gian sau khi bơm CO2 (phút)

Biểu đồ 1.2: Sự thay đổi pH, PaCO2 và PETCO2 trong PTNS cắt túi mật

Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg, 126:997-1991

Thán đồ (capnography) và độ bão hòa oxy mao mạch giúp theo dõi chính xác PaCO2 và SaO2 ở bệnh nhân khỏe mạnh, không có những rối loạn cấp tính trong khi mổ Thán đồ có 3 ứng dụng quan trọng: đầu tiên là theo dõi PaCO2 không xâm lấn trong khi bơm hơi, để điều chỉnh thông khí kịp thời, hai là nó có thể giúp phát hiện biến chứng khi CO2 vào trong lòng mạch, ba là phát hiện những biến chứng khác khi bơm CO2 như là tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Mặc dù, sự chênh lệch (∆ a-ETCO2) giữa PaCO2 và PETCO2 không thay đổi có ý nghĩa trong quá trình bơm hơi ổ bụng, nhưng một nghiên cứu riêng biệt cho thấy sự thay đổi ∆ a-ETCO2 và PaCO2 tăng nhiều hơn ở nhóm ASA II, III so với ASA I và ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Điều này có nghĩa là khi PTNS trên BN có bệnh kèm: rối loạn chức năng tim, phổi cấp tính, khả năng đào thải CO2 kém, mặc dù PETCO2 bình thường nhưng khí máu động mạch được khuyến cáo nên làm ngay khi có nghi ngờ ưu thán

Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi PaCO2 khi bơm hơi ở BN ASA I và ASAII, III

Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg 126: 997- 1991 .

Khi bơm hơi ổ bụng, PaCO2 tăng có thể do nhiều nguyên nhân: hấp thu

CO2 từ khoang phúc mạc, sự giảm thông khí, tưới máu do nhiều yếu tố cơ học như bụng trướng, tư thế bệnh nhân, do thông khí kiểm soát thể tích và giảm thông khí bởi thuốc mê ở bệnh nhân tự thở Quan sát sự tăng PaCO2 khi bơm hơi sử dụng CO2, nhiều tác giả nghĩ đến cơ chế chính là sự hấp thu CO2thuyết phục hơn là do sự tác động trở lại do tăng ALÔB [111] Sự hấp thu khí

từ khoang phúc mạc tùy thuộc vào tính khuyếch tán của nó, vùng hấp thu và tưới máu ở bề mặt khoang

Nhờ tính khuyếch tán cao nên 1 lượng lớn CO2 vào máu làm cho PaCO2 tăng lên, giải thích tại sao PaCO2 ngừng tăng lên sau một thời gian bơm hơi là do khả năng dự trữ CO2 của cơ thể và giảm tưới máu vùng do tăng ALÔB Sau khi xả khí, CO2 tích lũy ở những mao mạch bị xẹp tìm thấy

ở hệ tuần hoàn, dẫn tới sự gia tăng tạm thời PaCO2

Nguyên nhân tăng PaCO 2 trong PTNS

- Hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc

- Tỉ lệ Va/Q bất tương xứng: tăng khoảng chết sinh lý

 Bụng trướng căng

 Tư thế bệnh nhân

 Giảm cung lượng tim

 Cơ chế này được nhấn mạnh ở bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (béo phì, ASA II,III)

- Tăng chuyển hóa

- Suy giảm hô hấp do thuốc mê

Biến chứng hô hấp

Tràn khí dưới da: do bơm CO2 ra ngoài phúc mạc hoặc khi PTNS điều trị thoát vị hoành, khi mở lớp phúc mạc phủ lên lỗ hoành làm cho CO2 đi vào trung thất đến vùng đầu cổ Trong trường hợp này PaCO2 và PETCO2 đều tăng Nếu sự gia tăng CO2 vẫn không kiểm soát được bằng điều chỉnh thông khí, thì PTNS phải được dừng lại tạm thời để CO2 được thải trừ bớt đi Có thể bắt đầu phẫu thuật lại sau khi điều chỉnh ưu thán và sử dụng áp lực bơm hơi thấp hơn

Tràn khí CO2 dưới da dễ dàng điều trị sau khi ngừng bơm hơi, ngay cả ở vùng

cổ, chỉ định rút NKQ vào cuối cuộc mổ cũng có thể thực hiện được Một số khuyến cáo khi PTNS cho BN bị COPD, thông khí nhân tạo nên duy trì đến khi ưu thán được điều chỉnh để tránh sự gia tăng quá mức hoạt động hô hấp

Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí màng tim

Sự di chuyển của khí khi bơm hơi có thể làm tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi 1 bên hoặc cả 2 bên và tràn khí màng tim Những kênh tạo thành từ những vết tích còn lại từ thời kỳ bào thai có thể bị mở ra do sự tăng

áp lực ổ bụng do bơm hơi Những khiếm khuyết ở cơ hoành hoặc những điểm yếu ở chỗ tiếp nối ở động mạch chủ và thực quản có thể cho phép khí đi lên khoang ngực Tràn khí màng phổi có thể do từ những chỗ rách do phẫu thuật vùng thực quản dạ dày Những biến chứng này có nguy cơ tiềm tàng và có thể dẫn đến rối loạn hô hấp và huyết động Tràn khí CO2 màng phổi làm giảm độ

co giãn phổi , làm tăng áp lực đường thở CO2, PaCO2 và PETCO2

Một vài hướng dẫn xử lý khi có tràn khí màng phổi [111]

a) Dừng N2O

b) Điều chỉnh thông khí để điều trị hạ oxy máu

c) Sử dụng PEEP

d) Giảm ALÔB càng nhiều càng tốt

e) Thông báo và liên tục thảo luận với PTV

f) Tránh chọc dò khoang ngực, ngoại trừ thật cần thiết, bởi vì tràn khí có thể nhiều hơn sau xả khí

g) Trong trường hợp tràn khí do tổn thương phổi, PEEP không được cài đặt và chọc dò màng phổi là bắt buộc

Ống NKQ vào sâu phế quản:

Sự di chuyển của cơ hoành về phía đầu trong BHÔB làm vị trí chia 2 nhánh phế quản cũng di chuyển về phía đầu, làm cho ống NKQ có thể vào sâu trong phế quản làm giảm độ bão hòa oxy và tăng áp lực đường thở Nên nghe phổi kiểm tra sau khi BHÔB [26], [70]

Tắc mạch do khí CO2

Mặc dù, tắc mạch do khí rất hiếm gặp, nhưng là biến chứng đáng sợ và nguy hiểm nhất Tần xuất xảy ra lớn hơn khi PTNS liên quan đến tử cung Khí vào mạch máu có thể sau chọc kim hoặc trocar trực tiếp vào mạch máu hoặc là hậu quả của bơm khí vào khoang bụng Sinh lý bệnh của tắc mạch do khí phụ thuộc vào kích thước của bóng khí và tỉ lệ khí vào trong lòng mạch Trong PT thần kinh, bóng khí nhỏ đi vào chậm giống như bẫy khí đi vào tĩnh mạch phổi, ngược với trong PTNS, bơm khí tốc độ nhanh có thể gây ra tình trạng “gas lock” (tắc mạch do khí) ở tĩnh mạch cửa và nhĩ phải, làm co thắt tĩnh mạch về làm giảm cung lượng tim hoặc thậm chí làm trụy mạch Tăng áp thất phải làm mở các van tim, xảy ra 20%-30% BN, gây ra tắc mạch do khí nghịch thường ở não và mạch vành

Chẩn đoán tắc mạch do khí tùy thuộc vào sự phát hiện khí ở thất phải hoặc dựa vào sự thay đổi sinh lý do tắc mạch Những dấu hiệu sớm, xuất hiện khi lượng khí ≤ 0,5mL/ kg vào mạch máu gồm những thay đổi xung động Doppler và áp lực trung bình động mạch phổi gia tăng Khi lượng khí tăng lên (2mL khí/kg vào máu) làm mạch nhanh, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, CVP tăng, thay đổi tiếng tim, xanh tím, thay đổi điện tim; tất cả những thay đổi hiếm khi xảy ra cùng lúc Phù phổi cũng có thể là dấu hiệu sớm của tắc mạch Mặc dầu siêu âm qua ngả thực quản, siêu âm Doppler tại thực quản và vùng thượng vị, hoặc catheter động mạch phổi có độ nhạy cao nhất phát hiện số lượng nhỏ khí trước khi có sự thay đổi sinh lý, nhưng do tỉ lệ tắc mạch do khí thấp trong PTNS nên ít khi sử dụng những phương pháp xâm lấn và đắt tiền này trong theo dõi thường qui Thán đồ cho phép đánh giá và chẩn đoán tắc mạch và nhận định cường độ của nó sớm hơn là theo dõi độ bão hòa oxy ngoại biên Chỉ số PETCO2 giảm trong trường hợp tắc mạch vì cung lượng tim giảm mạnh và khoảng chết sinh lý mở rộng Hậu quả Pa-ETCO2 tăng

Giảm PETCO2 đến trước bởi đầu tiên tăng thải CO2 qua phổi, rồi hấp thu CO2vào máu

Điều trị tắc mạch do khí gồm dừng ngay lập tức bơm hơi để cắt ngay phản ứng của BHÔB BN được đặt tư thế đầu thấp, nằm nghiêng trái Số lượng khí nếu thuận lợi đi vào tim phải đến tuần hoàn phổi ít hơn nếu ở tư thế này, bởi vì những bọt khí nổi lên do thay đổi vị trí từ thất phải chảy mạnh ra ngoài

Tăng thông khí với Oxy 100%, dừng thuốc mê N2O nếu đang sử dụng tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch phổi có thể đưa bọt khí ra ngoài, mát-xa ngoài tim có thể làm bóng khí CO2 vỡ vụn ra thành bóng khí nhỏ Tính tan cao của CO2 trong máu giúp hấp thu nhanh và đảo ngược nhanh chóng các dấu hiệu lâm sàng nhờ vào điều trị Tắc mạch do CO2 có thể xảy ra rất nặng nề, tuần hoàn ngoài cơ thể cũng đã được sử dụng thành công trong điều trị tắc mạch CO2 số lượng lớn Điều trị oxy cao áp nên xem xét tích cực khi có nghi ngờ có tắc mạch não [70]

Nguy cơ hít sặc các chất chứa trong dạ dày

BN khi được PTNS có thể xem như là có nguy cơ hít sặc dịch axit dạ dày ở mức cao Tuy nhiên, sự gia tăng ALÔB làm thay đổi cơ thắt thực quản thấp hơn cho phép duy trì sự chênh lệch áp suất qua chỗ nối dạ dày thực quản

và giảm nguy cơ trào ngược Tư thế đầu thấp có thể phòng trào ngược dịch vào đường thở

1.1.1.3 Những vấn đề liên quan đến tư thế BN

Tư thế BN tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật Tư thế đầu thấp thường sử dụng cho phẫu thuật vùng bụng dưới, đầu cao thuận lợi cho phẫu thuật vùng bụng trên, thường BN được đặt ở tư thế Lithotomy, tư thế này có thể là nguyên nhân hoặc góp phần vào sự thay đổi sinh lý bệnh hoặc chấn thương trong PTNS Độ dốc của tư thế cũng ảnh hưởng trực tiếp đến sự thay đổi này

Ảnh hưởng lên huyết động

Khi huyết áp bình thường, tư thế đầu thấp làm tăng CVP và cung lượng tim Tuy vậy, những kích thích do ALÔB làm tăng phản xạ nhằm cân bằng áp lực thủy tĩnh: dãn mạch, nhịp nhanh giúp huyết động ổn định Mặc dù, những phản xạ này có thể bị suy giảm khi bệnh nhân bị GMTT nhưng sự thay đổi về CVP và cung lượng tim không có ý nghĩa thống kê [111] Sự thay đổi này chỉ có ý nghĩa khi BN có bệnh lý mạch vành, đặt biệt BN có chức năng thất trái kém và dẫn đến những đáp ứng có hại tiềm tàng do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim

Tư thế Trendelenburg cũng ảnh hưởng lên tuần hoàn não, ngoại trừ những trường hợp độ co giãn trong não thấp, nó làm tăng áp lực lên tuần hoàn tĩnh mạch não (có thể làm trầm trọng hơn tình trạng glaucoma cấp) Mặc dù

áp lực trong lòng mạch tăng ở vùng cao hơn của cơ thể nhưng tư thế đầu thấp làm giảm áp lực trao đổi vận chuyển máu ở vùng chậu làm tăng nguy cơ tắc mạch do khí

Tư thế đầu cao làm giảm cung lượng tim, huyết áp do giảm lượng máu trở về, độ dốc tư thế càng nhiều thì cung lượng tim càng giảm

Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch chân xảy ra khi tư thế đầu cao và có thể nặng thêm bởi tư thế Lithotomy với gối gập Vì vậy cần tránh những tác động trên bằng cách chân phải được để ở tư thế thoải mái, không bị bó quá chặt và tránh áp lực trên vùng kheo chân

Thay đổi về hô hấp

Tư thế đầu thấp là yếu tố làm dễ cho xẹp phổi Độ dốc của tư thế đầu thấp làm giảm thông khí cặn chức năng, thể tích phổi toàn bộ và độ co giãn phổi, sự thay đổi này rõ hơn ở BN béo phì, lớn tuổi, BN yếu sức Đầu cao thường được xem là tốt đối với hô hấp

Chấn thương thần kinh

Chèn ép thần kinh là biến chứng tiềm tàng khi BN được đặt tư thế đầu thấp, tránh dạng tay quá xa, dụng cụ giữ vai nên sử dụng cẩn thận và không chạm vào đám rối thần kinh cánh tay Bệnh lý thần kinh ở vùng chi thấp hơn (thần kinh mác, thần kinh đùi) phải được ghi nhận sau PTNS Riêng thần kinh mác chung phải được bảo vệ cẩn thận khi ở tư thế Lithotomy, tư thế này cũng

có thể gây hội chứng chèn ép khoang ở vùng chi thấp hơn

1.1.1.4 Những lợi ích và hậu quả sau PTNS

Nhiều nghiên cứu chứng minh, PTNS giúp BN hồi tỉnh nhẹ nhàng và nhanh chóng, giảm đau nặng sau và cảm giác hài lòng chung của BN và đáp ứng cân bằng nội môi tốt hơn

Đáp ứng stress

Ở những BN cắt túi mật, PTNS làm giảm đáp ứng stress ở giai đoạn cấp như thường thấy sau phẫu thuật mổ mở Nồng độ của protein C và Interleukin-6 trong huyết tương, đáp ứng với phạm vi tổn thương thấp hơn có

ý nghĩa ở nhóm PTNS Đáp ứng chuyển hóa (tăng đường máu, bạch cầu) cũng giảm sau PTNS cùng với hệ quả là cân bằng Nitơ và chức năng miễn dịch có thể tốt hơn PTNS tránh phơi bày và lôi kéo ruột kéo dài nên giảm chấn thương và rách phúc mạc Tắc ruột, thời gian hậu phẫu, thời gian truyền dịch và nằm viện giảm có ý nghĩa sau PTNS Ngược lại với PTNS làm giảm sang chấn phẫu thuật, đáp ứng nội tiết đối với PTNS và mổ mở là không khác nhau, nồng độ huyết tương của cortisol và catecholamine, chuyển hóa cortisol

và catecholamine trong nước tiểu và nhu cầu gây mê ở 2 phương thức là tương tự nhau

Nôn và buồn nôn sau mổ

Nôn và buồn nôn sau mổ có thể xem là một vấn đề đặt biệt của phương pháp mổ nội soi Bơm hơi khoang bụng, thao tác trên ruột và phẫu thuật vùng

chậu là những nguyên nhân chính Kỹ thuật gây mê cẩn thận, dùng thuốc chống nôn thường giúp giảm được tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ

Bảng 1.1 So sánh PTNS và mổ mở

Những yếu tố trong phẫu thuật

Những yếu tố liên quan đến huyết

động

Kích thích bởi stress PT

Suy giảm bởi BHÔB > kích thích bởi stress PT

Gia tăng áp lực bên trong lồng ngực 0 ++

Đáp ứng chuyển hóa và phản ứng ở

Khía cạnh so sánh PT mở PTNS

0: không có yếu tố nào; = không khác nhau; (+): có 1 chút vấn đề; +: có vấn đề từ nhẹ đến trung bình; ++: có vấn đề lớn

1.1.1.5 Lựa chọn thay thế bơm CO2 phúc mạc:

Những hướng mới hơn đã và đang được nghiên cứu nhằm làm giảm hậu quả của BHÔB với CO2

Bơm khí trơ (helium, argon) thay CO 2, tránh tăng PaCO2 do hấp thu, vì vậy tăng thông khí trong khi phẫu thuật là không cần thiết Tuy vậy, hậu quả của tăng ALÔB vẫn giữ nguyên, những ảnh hưởng lên huyết động là tương tự như khi bơm CO2 Nổi lên 1 vấn đề là những BN này cung lượng tim bị giảm, ngược lại với huyết áp tăng lên cần phải điều trị Bơm hơi ổ bụng với CO2, dù

có hay không ưu thán hay không, vẫn có kích thích hệ thống tim mạch và góp phần điều chỉnh tác động trở lại huyết động thay đổi do BHÔB Một vấn đề đặt ra là tính tan của khí trơ vào mạch máu thấp, vì vậy lo lắng nguy cơ tắc mạch do khí được đặt ra

PTNS không bơm hơi:

Lựa chọn khác thay thế là PTNS không bơm hơi Khoang phúc mạc sẽ được mở rộng nhờ thành bụng được nâng lên với dụng cụ hình rẽ quạt Kỹ thuật này tránh sự tác động trở lại của sự gia tăng ALÔB và hậu quả của việc dùng CO2 Tưới máu thận và các tạng là không thay đổi Đau sau phẫu thuật,

buồn nôn, nôn giảm sau PTNS cắt túi mật, không giảm sau PTNS cắt u nang buồng trứng Di căn tại lỗ trocar sau PTNS không bơm hơi ở BN ung thư cũng giảm Kỹ thuật này có lẽ phù hợp cho BN có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng Tuy vậy, nó làm cho phẫu trường không được phơi bày và tăng độ khó của PTNS Việc phối hợp nâng thành bụng và BHÔB áp lực thấp (5mmHg) có thể cải thiện điều kiện phẫu thuật

1.1.2 Lựa chọn kỹ thuật vô cảm

Gây mê toàn thể, gây tê vùng, gây tê tại chỗ đều được sử dụng trong PTNS [1], [10], [13], [14], [32], [33], [35],

1.1.2.1.Gây mê toàn thể

Gây mê nội khí quản và thở máy được khuyến cáo cho các PTNS ổ bụng kéo dài Kỹ thuật này cần dãn cơ tốt, kiểm soát được tình trạng ưu thán, bảo

vệ bệnh nhân khỏi bị hít dịch dạ dày, giảm đau và tình trạng phẫu thuật tối ưu Gây mê với thông khí tự nhiên phù hợp tốt nhất trong các PTNS ngắn vùng bụng dưới

Dẫn mê

Khuyến cáo truyền dịch tinh thể 5-10mL/kg trước khi dẫn mê để tránh thay đổi huyết động khi bơm khí phúc mạc Tuy nhiên việc truyền dịch phải cân nhắc ở những bệnh nhân có vấn đề về tim mạch Dùng atropin lúc dẫn mê phòng tránh nhịp tim chậm có thể xảy ra do phúc mạc bị kéo căng khi bơm

khí vào

Thiopentane có thể dùng dẫn mê tuy vậy propofol cũng được dùng rộng rãi hơn do BN tỉnh mê nhanh không nhức đầu và ít biến chứng buồn nôn và nôn sau mổ Gây mê tĩnh mạch với Propofol và Fentanyl là kỹ thuật thường dùng cho các PTNS ổ bụng ngoại trú

Dãn cơ hoành và thành bụng tốt rất cần thiết cho các thao tác trong PTNS, giúp đạt lượng khí phúc mạc đầy đủ với ALÔB thấp Dẫn mê nhanh

với Suxamethonium khuyên dùng cho những bệnh nhân phẫu thuật chống trào ngược dạ dày thực quản và thoát vị hoành Các thuốc dãn cơ không khử cực sẳn có để chọn dùng tùy theo thời gian phẫu thuật Do tăng áp ổ bụng, cần phải tăng áp lực đường thở để đạt thông khí đầy đủ Duy trì bình thán (34-38mmHg) bằng cách điều chỉnh thông khí phút, điều này đạt được bằng cách tăng tần số thở hơn là tăng thể tích khí thường lưu do phổi giảm tính đàn hồi

Bơm hơi phúc mạc phải bắt đầu với tốc độ thấp (1-1,5L/ph) khi khí trong phúc mạc đã đạt được đủ (3-4L/ph) lưu lượng khí sẽ tự động điều chỉnh tùy theo áp lực cài đặt Lúc đó ALÔB sẽ điều hòa lưu lượng khí bơm vào

Sự khác biệt giữa áp lực riêng phần CO2 của máu mao mạch và khoang phúc mạc là cơ chế chính để CO2 khuếch tán từ khoang màng bụng vào dòng máu trong quá trình bơm hơi phúc mạc Sự hấp thu CO2 tối đa xảy ra lúc bắt đầu bơm hơi vào và lúc xả hơi ra do sự chênh lệch về áp suất Do đó, cả hai thì bơm khí vào và xả khí ra phải thực hiện từ từ

Hai phương pháp GMTT bằng thuốc mê tĩnh mạch và gây mê với thuốc mê

hô hấp dùng mặt nạ thanh quản đều có hiệu quả và an toàn như nhau trong mổ nội soi về trong ngày [7], [29], [38]

1.1.2.2 Gây tê vùng

Có một số lợi ích được ghi nhận khi mổ nội soi dưới gây tê vùng: bệnh nhân tỉnh, có thể phát hiện sớm những biến chứng Giãn mạch dưới vùng tác dụng của thuốc tê và không thở máy áp lực dương sẽ làm giảm những thay đổi về tim mạch thường gặp trong khi bơm hơi ổ bụng, thở tự nhiên sẽ làm tăng thông khí phút và làm ít thay đổi EtCO2 Giảm đau tốt sau mổ với tỉ lệ nôn và buồn nôn thấp [10], [35], [70]

Tuy nhiên các PTNS vùng bụng với gây tê vùng cũng có nhiều điểm không thuận lợi Phong bế giao cảm có thể làm gia tăng quá mức hoạt động của hệ phó giao cảm An thần sử dụng nhiều hơn cho bệnh nhân gây tê có thể làm giảm nhạy với CO2 gây thiếu oxy, vì vậy bệnh nhân không tự điều chỉnh được hậu quả tình trạng ưu thán Kết hợp ảnh hưởng BHÔB và an thần có thể làm giảm thông khí và giảm bão hòa oxy máu động mạch

Đau vai thứ phát sau kích thích vòm hoành qua dây thần kinh hoành, khó đạt mức giảm đau với tê vùng Hơn nữa, muốn PTNS được với gây tê vùng đơn thuần phải phong bế giao cảm rất rộng (mức phong bế từ T4-L5) để loại trừ những khó chịu khi thao tác ở cấu trúc đường tiêu hóa trên [1], [70], [111]

1.1.2.3 Gây tê tại chỗ

PTNS với gây tê tại chỗ ít được dùng do khí CO2 làm kích thích phúc mạc Khí N2O có thể tốt hơn khi chọn vì giảm hấp thu vào hệ thống và hạn chế kích thích lên khoang phúc mạc PTNS qua lỗ vào cực nhỏ có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ có hoặc không dùng an thần [70], [111]

1.1.2.4 Phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn thể

PTNS ngày càng được thực hiện cho phẫu thuật lớn: cắt gan, đại tràng,

dạ dày, tụy… Đối tượng BN ngày càng mở rộng đặc biệt là BN có bệnh kèm theo, lớn tuổi Để phẫu thuật kéo dài trên những đối tượng này và duy trì giảm đau được liên tục trong và sau mổ, phối hợp 2 phương pháp đã được sử dụng ngày càng rộng rãi [ 38], [43], [44], [54], [63], [68]

1.1.2.5 Theo dõi hồi tỉnh và sau PTNS

Theo dõi liên tục huyết động nên được duy trì tại đơn vị chăm sóc sau

mổ Huyết động thay đổi và hiện tượng co thắt hệ thống mạch máu do hậu quả của BHÔB có thể xảy ra sau PTNS Tình trạng này có thể dẫn đến những tình huống thay đổi huyết động hiểm nghèo ở BN có bệnh tim mạch Tăng nhu cầu oxy cũng được quan sát thấy sau PTNS Mặc dù PTNS được xem là can thiệp phẫu thuật ít xâm lấn hơn mổ mở, nhưng thông khí với oxy hổ trợ nên được cho sau phẫu thuật, dù là BN khỏe mạnh Trong giai đoạn sớm sau

mổ, tần số thở và PETCO2 của BN tự thở tăng ở nhóm PTNS hơn so với mổ

mở

Dự phòng và điều trị chống nôn ói, buồn nôn, đau là quan trọng, đặc biệt hơn

ở BN phẫu thuật ngoại trú

1.2 Đau sau PTNS

Phẫu thuật nội soi tuy là hình thức can thiệp phẫu thuật bằng những

dụng cụ được đưa qua những lỗ nhỏ (3-10mm) nhưng đau sau PTNS không chỉ liên quan đến vết mổ mà liên quan với những tổn thương bên trong ổ bụng

do phẫu tích cũng như liên quan đến những tác động do bơm hơi vào ổ bụng Nghiên cứu xa hơn cho thấy đau ở hình thức PTNS thường ít và ngắn hơn so với mổ mở trong cùng 1 bệnh lý [47], [89] Ít đau hơn cộng với ít ảnh hưởng chức năng hơn có thể rút ngắn thời gian nằm viện, giảm thời gian dùng thuốc giảm đau và tác dụng phụ của chúng như nôn ói, liệt ruột hoặc giảm khả năng

hoạt động, độ an thần Tuy nhiên, xuất viện sớm cũng làm giảm độ an toàn của thuốc giảm đau và khó theo dõi cũng như điều trị đau đầy đủ [47], [96] Đau trong PTNS đã được quan tâm hơn trong thời gian gần đây là vì PTNS càng ngày càng được thực hiện trên những phẫu thuật lớn như đại tràng, gan, tụy, dạ dày , nếu chỉ nhìn vết rạch ở ngoài mà đánh giá, tiên lượng, điều trị đau thì không đầy đủ Vì vậy, cần có hiểu biết đầy đủ về cơ chế đau chung và đau sau PTNS nói riêng để điều trị giảm đau đúng mức, làm cho những lợi ích

của PTNS trở nên hoàn hảo [97]

1.2.1 Đau sau mổ

1.2.1.1 Giải phẫu học của đau [132]

Các dây thần kinh ngoại biên

Mỗi dây thần kinh có thể chứa đựng phối hợp các sợi thần kinh cảm giác, vận động và tự động, tùy thuộc vào sự sắp xếp về giải phẫu mà từng dây thần kinh

có chức năng chuyên biệt

Người ta đưa ra nhiều cách phân loại các sợi thần kinh nhưng cách thường dùng nhất liên quan đến chức năng mà sợi thần kinh đó đảm nhiệm và cũng liên quan đến kích thước và tốc độ dẫn truyền của nó

Đường dẫn truyền cảm giác đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau tổng quát bao gồm 3 neuron:

 Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tủy sống, thân nằm tại hạch sống

 Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên đồi thị, hệ lưới

và trung não; thường bắt chéo tại tủy sống, đi lên trong bó tủy đồi thị bên

 Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và hệ viền đến vỏ não cảm giác

Bảng 1.2 Phân loại các dây thần kinh

(micromét)

Tốc độ dẫn truyền (mét/ giây)

Các thụ thể đau

Có 3 loại thụ thể đau: Thụ thể cơ nhiệt A, thụ thể đau đa thức C và thụ thể đau ở da mới được mô tả gần đây, thụ thể này chỉ bị kích hoạt trong quá trình viêm

 Thụ thể A: Dẫn truyền cảm giác đau nhanh, liên quan đến sợi nhỏ myelin A, đáp ứng chủ yếu với các kích thích cơ học, dẫn truyền cảm giác đau nhanh Kích thích thụ thể A gây đau như dao đâm

 Thụ thể C: Dẫn truyền cảm giác đau chậm, liên quan đến sợi C không có myelin và đáp ứng với nhiều kích thích nguy hại khác nhau (như hóa học, nhiệt, cơ học), dẫn truyền cảm giác đau chậm Kích thích thụ thể đau đa thức C gây cảm giác đau như bị phỏng Thụ thể này cũng đóng vai trò gây đỏ da khi viêm do nguyên nhân thần kinh

1.2.1.2 Phân loại đau

Có nhiều cách phân loại đau

Theo sợi thần kinh dẫn truyền

 Đau nhanh: đau nhói, mạnh, khu trú, được dẫn truyền theo các sợi cảm giác A

 Đau chậm: đau âm ỉ, lan tỏa, gây cảm giác khó chịu, được truyền theo sợi C

Theo thời gian xuất hiện và duy trì

 Đau cấp tính thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn Nguyên nhân do chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý cấp tính

 Đau vượt quá thời gian khỏi bệnh hoặc kéo dài trên 3 tháng được xem là đau mạn tính

Đau cấp và mạn tính có thể cùng tồn tại một lúc

Theo mức độ khu trú

 Đau nông thường xuất hiện trên bề mặt

 Đau sâu không khu trú rõ ràng và thường kèm theo buồn nôn, vã

mồ hôi, thay đổi huyết áp

Theo bệnh lý

 Đau do viêm, sau mổ: thường do các chất trung gian hóa học phóng thích ra từ các tế bào máu và các mô bị tổn thương; do các sợi thần kinh hướng TM và các sợi giao cảm

 Đau do bệnh lý thần kinh: dây thần kinh bị tổn thương gây rối loạn phóng thích các chất dẫn truyền, rối loạn hệ thống kiểm tra các thông tin đau ở thần kinh trung ương

1.2.1.3 Ảnh hưởng của đau quanh mổ đối với các cơ quan [47], [49], [73], [154]

Đáp ứng sinh lý

Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thương và stress bao gồm: rối loạn chức năng hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu; mất cân đối trong chuyển hóa và chức năng cơ; những thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hóa như các thành phần đáp ứng viêm Phần lớn các đáp ứng này có thể được loại bỏ hoặc giảm bớt bằng các phương pháp giảm đau có sẵn

Hệ hô hấp

Phẫu thuật vùng bụng trên hoặc lồng ngực gây ra một loạt các thay đổi trên hệ hô hấp bao gồm giảm dung tích sống, thể tích khí thường lưu, thể tích khí cặn, thể tích khí cặn chức năng và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) Đau tại các vị trí cắt, rạch cơ trong khi phẫu thuật ở vùng

bụng trên gây tăng trương lực cơ bụng trong thì thở ra và giảm chức năng cơ hoành Hậu quả là gây giảm sức đàn hồi của phổi, thoi cơ khiến BN không thể hít thở sâu và không thể ho hiệu quả, trong một số trường hợp có thể thấy tình trạng thiếu oxy máu, tăng CO2 máu, ứ đọng chất tiết, xẹp phổi và viêm phổi Tăng trương lực cơ là một nguyên nhân góp phần làm tăng tiêu thụ oxy và sản xuất acid lactic Ruột căng trướng do liệt ruột sau mổ hoặc băng, quấn chặt càng làm thông khí không đủ Đau xuất hiện hoặc tăng lên khi hít thở sâu hoặc khi ho làm BN càng không dám thực hiện những cử động này Thuốc nhóm Morphine dùng với nhiều đường truyền khác nhau để giảm đau và cải thiện chức năng phổi có thể gây nên hoặc góp phần vào tình trạng suy hô hấp Các thuốc giảm đau khác có thể gây nên các di chứng ở hệ hô hấp

Hệ tiêu hóa và tiết niệu

Liệt ruột, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật có thể xuất hiện sau một số những xung động thần kinh nguy hại xuất phát từ các tạng và cấu trúc cơ quan Đau cũng gây giảm nhu động của niệu quản và bàng quang khiến BN bị khó tiểu Những vấn đề này làm BN khó chịu, nhất là các trường hợp liệt ruột kéo dài thời gian nằm viện

Đáp ứng stress: Thần kinh, nội tiết và chuyển hoá

Đáp ứng chính của thần kinh nội tiết đối với đau bao gồm các tương tác trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận và giao cảm – thượng thận Các đáp ứng phản xạ với đau gây tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng hạ đồi, tăng catecholamine và tăng tiết hormone dị hóa và giảm hormone đồng hóa Những thay đổi này gây ra tình trạng ứ nước và muối, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactate Mức độ chuyển hóa và tiêu thụ oxy của

cơ thể tăng lên Tình trạng dị hóa và cân bằng nitơ âm xuất hiện nếu quá trình này kéo dài

Đáp ứng tâm lý

Đau sau mổ có thể là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng

và sợ hãi cho BN nằm điều trị tại bệnh viện Đau có thể làm BN giận dữ, oán ghét, có quan hệ đối nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị BN thường bị mất ngủ và sau đó rất khó điều trị phục hồi

1.2.2 Đau sau PTNS ổ bụng:

Nhiều nghiên cứu về đau đã chứng minh, với cùng 1 loại phẫu thuật , thì PTNS đem lại sự thoải mái hơn với cường độ đau ít hơn, thời gian kéo dài đau ngắn hơn [12], [43], [47] Nhưng các tác giả cũng khuyến cáo không được quên điều trị đau cho BN được PTNS vì ngay cả những PTNS nhỏ như cắt túi mật, phẫu thuật cắt u nang buồng trứng cũng có thể gây ra đau nặng [50], [ 74] Nhu cầu về giảm đau tích cực sau PTNS lớn ở vùng bụng là rất cần thiết, đặt biệt là thời điểm 24 giờ đầu sau phẫu thuật Perla E và CS [120] nhận thấy rằng đau nặng giai đoạn sớm sau mổ (0-4 giờ) sau PTNS và mổ mở cắt đại tràng là 46% và 54% Xi Hong và CS trong một nghiên cứu so sánh về nhu cầu Morphine sử dụng ở 24 giờ sau PTNS và

mổ mở là tương đương nhau [149]

1.2.2.1 Thời điểm và vị trí đau sau PTNS:

Đau có thể xảy ra ở vùng bụng trên , bụng dưới, lưng hoặc vai Nó có thể thoáng qua hoặc dai dẳng đến 72 giờ Đau vai xuất hiện ở 35-63% BN, đau vùng bụng trên là nhiều nhất Đau dữ dội nhất là ngay sau mổ, giảm dần trong 24 giờ nhưng lại tăng lên ngày thứ 2 hoặc thậm chí ngày thứ 3 kể cả những phẫu thuật được coi là nhẹ nhàng như cắt túi mật [47]

Hình1.1 Vị trí đau thường gặp nhất sau PTNS

Nguồn : Crozier T.A (2004), “Anaesthesia for minimally invasive surgery” Cambridge University Press; C7, p: 83-98 1.2.2.2 Cơ chế của đau sau PTNS ổ bụng:

Theo Schoeffler và CS [47] Sự dãn đột ngột của phúc mạc do bơm hơi có thể làm rách các mạch máu, tổn thương thần kinh và kích hoạt các chất trung gian gây phản ứng viêm Đau vai là do kích thích đầu mút dây thần kinh hoành Đau kéo dài được giải thích là do phản ứng viêm, đôi khi kéo dài 72 giờ Nhiều nghiên cứu thấy rằng có sự tương quan giữa độ rộng bóng khí dưới cơ hoành với độ đau sau PTNS và đau sẽ giảm khi lượng khí được hấp thu Comyn [47] khi sinh thiết phúc mạc ngày thứ 2, 3 sau PTNS thấy có phản ứng viêm tại phúc mạc và tổn thương thần kinh, ông cũng nhận thấy có mối liên quan giữa áp lực bơm hơi và đau nặng sau PTNS