Đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng vùng thấp mạn tính

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM STEROID NGOÀI MÀNG CỨNG QUA ĐƯỜNG LIÊN BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG VÙNG THẤP MẠN TÍNH Phạm Anh Tuấn*,**, Lê Đức Định Miên**, Nguyễn Văn Chinh*,**,Võ Thành Nghĩa*, Hồ Minh Quang** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Được điều trị đau quyền người Điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp thử thách Tại Việt Nam, nhiều đơn vị áp dụng phương pháp tiêm steroid màng cứng điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp Nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tính an tồn thủ thuật Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn biến chứng phương pháp tiêm steroid màng cứng qua đường liên sống điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả Số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 Đối tượng nghiên cứu: 56 bệnh nhân điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp phương pháp tiêm steroid ngồi màng cứng qua đường liên sống Kết quả: Hầu hết (82,1%) bệnh nhân nhập viện đau lưng Trước tiêm steroid, triệu chứng đau lưng, 37,5% bệnh nhân có điểm VAS 8, 26,8% bệnh nhân có điểm VAS 7; triệu chứng đau rễ, 30,4% bệnh nhân có điểm VAS Sau tiêm steroid, hầu hết bệnh nhân có điểm VAS giảm, (2,22%) bệnh nhân có triệu chứng khơng cải thiện (3,6%) trường hợp đâm kim vào màng cứng; sau tiêm, bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, cổ gượng tự giới hạn sau ngày Kết luận: Tiêm steroid màng cứng phương pháp an toàn, hiệu điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp Từ khóa: đau lưng mạn tính vùng thấp, tiêm steroid màng cứng ABSTRACT EARLY RESULTS OF INTERLAMINAR EPIDURAL STEROID INJECTION IN TREATING OF CHRONIC LOW BACK PAIN Pham Anh Tuan, Le Duc Dinh Mien, Nguyen Van Chinh, Vo Thanh Nghia, Ho Minh Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 75 - 79 Background: Pain treating is human right Treating chronic low back pain is still a challenge In Vietnam, many clinical units have applied epidural steroid injection method in chronic low back pain treating But, there is no report about outcome of this treatment Objectives: The aim of this study is to evaluate the efficiency, safety and complications of intelaminar epidural steroid injection in chronic low back pain treating Methods: Cross sectional study 56 patients was treated by interlaminar epidural steroid injection method Figures were analysed by SPSS 16.0 programme Results: Low back pain was the chief complaint of most of patients (82.1%) Before injection, for low back pain symptom, 37.5% of patients’s VAS points were 8, 26.8% of patients’s VAS points were 7; for radicular symptom, 30.4% of patients’s VAS points were After injection, most of patients’s VAS points were decreased One (2.22%) patient had no improvement (3.6%) cases were punctured through dural but there was no sequel Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Conclusion: Interlaminar epidural steroid injection is an efficiency and safety method in chronic low back pain treating Key words: Chronic low back pain, epidural steroid injection Tri Phương, đồng ý tham gia nghiên cứu, từ ĐẶT VẤN ĐỀ tháng 5/2014, đến tháng 5/2015 Được điều trị đau quyền người(8) Đau Phương pháp nghiên cứu mạn tính triệu chứng thường gặp Cắt ngang mô tả Bệnh nhân đánh giá nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng triệu chứng, mức độ đau theo thang điểm VAS sống bệnh nhân Tại Mỹ, đau mạn tính trước thủ thuật sau thủ thuật theo mốc thời có tỷ lệ lưu hành đến 1/3 dân số châu Âu gian ngày, tuần tuần 25% - 30% dân số Đặc biệt, tính riêng triệu chứng đau lưng vùng thấp, nguyên nhân thường gặp khiến bệnh nhân phải nghỉ việc đến khám bác sĩ Có khoảng 49% đến 70% bệnh nhân đau lưng vùng thấp lần đời(7) Việc điều trị bệnh lý thách thức Kể từ áp dụng lần người từ năm 1901(3), phương pháp tiêm chất giảm đau màng cứng thủ thuật điều trị đau tiến hành nhiều nhất(4) Tuy có nhiều nghiên cứu, đến nay, nhiều tranh luận hiệu quả, thời gian tác dụng, tính an tồn phương pháp tiêm steroid màng cứng điều trị đau(4) Tại Việt Nam, có nhiều đơn vị áp dụng phương pháp tiêm steroid màng cứng điều trị đau; chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tính an tồn thủ thuật Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả, tính an tồn, biến chứng phương pháp tiêm steroid màng cứng Mục tiêu Đánh giá mức độ giảm đau bệnh nhân tiêm steroid màng cứng theo thang điểm VAS Đánh giá tính an tồn, biến chứng phương pháp tiêm steroid màng cứng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có định tiêm steroid màng cứng theo phác đồ thông qua khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Nguyễn 76 Kỹ thuật tiêm Bệnh nhân nằm sấp, gập lưng Chụp X quang kỹ thuật số (C-arm) xác định tầng cần tiêm Đâm kim Tuohy 18G vào khoảng liên gai, áp dụng kỹ thuật “Loss of resistance technique” để xác định khoang màng cứng Chụp X quang kỹ thuật số kiểm tra sau bơm khoảng 2ml thuốc cản quang tan nước Khi kim vào khoang màng cứng, tiêm Triamcinolone Acetonide 80mg/2ml vào vị trí Kết thúc thủ thuật, chuyển khoa Ngoại Thần kinh theo dõi Xử lý số liệu Số liệu xử lý thống kê phần mềm thống kê SPSS 16.0 KẾT QUẢ Từ tháng 5/2014, đến tháng 5/2015, chúng tơi tiến hành tiêm steroid ngồi màng cứng 56 bệnh nhân Lý nhập viện, tiền triệu chứng Chúng ghi nhận 46 (82,1%) trường hợp nhập viện đau lưng, (16,1%) nhập viện đau lưng lan chân theo rễ thần kinh (1,8%) nhập viện tê chân Trong đó, (10,8%) trường hợp có tiền phẫu thuật cột sống, (1,8%) có tiền tiêm steroid ngồi màng cứng cách nhập viện tháng Có 11 (19,64%) bệnh nhân đau lưng 45 (80,36%) bệnh nhân có triệu chứng đau lưng đau chân theo rễ thần kinh Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 VAS trước tiêm Đối với triệu chứng đau lưng, điểm VAS thay đổi từ đến 10 điểm Trong đó, 37,5% bệnh nhân có điểm VAS 26,8% có điểm VAS Đối với triệu chứng đau rễ, điểm VAS thay đổi từ đến điểm Trong đó, 30,4% bệnh nhân có điểm VAS Thay đổi điểm VAS ngày sau tiêm Đối với triệu chứng đau lưng, (5,4%) bệnh nhân không giảm triệu chứng đau lưng sau ngày tiêm, (3,6%) bệnh nhân giảm điểm VAS, 34 (60,7%) giảm từ đến điểm, 17 (30,4%) giảm điểm Đối với triệu chứng đau rễ, (4,44%) bệnh nhân không giảm triệu chứng đau rễ sau ngày tiêm, (4,44%) bệnh nhân giảm điểm VAS, 35 (77,78%) giảm từ đến điểm, (13,34%) giảm điểm Thay đổi điểm VAS tuần sau tiêm Đối với triệu chứng đau lưng, (3,6%) bệnh nhân không giảm triệu chứng đau lưng sau tuần tiêm, 35 (62,5%) giảm từ đến điểm, 19 (33,9%) giảm điểm Đối với triệu chứng đau rễ, trường hợp không giảm điểm VAS thêm so với trước thủ thuật Thay đổi điểm VAS tuần sau tiêm Đối với triệu chứng đau lưng, (3,6%) bệnh nhân không giảm triệu chứng đau lưng sau tuần tiêm, 41 (73,2%) giảm từ đến điểm, 13 (23,2%) giảm điểm Đối với triệu chứng đau rễ, (2,22%) bệnh nhân không giảm triệu chứng đau rễ sau tuần tiêm, (2,22%) bệnh nhân giảm điểm VAS, 37 (82,22%) giảm từ đến điểm, (13,34%) giảm điểm Biến chứng Trong trình tiến hành thủ thuật, ghi nhận (3,6%) trường hợp đâm kim vào màng cứng Các trường hợp có định tiêm steroid tầng Sau tiêm tầng thứ Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học không biến chứng; tầng thứ hai, đâm kim vào màng cứng Khi xảy tai biến, định ngưng thủ thuật Sau thủ thuật, bệnh nhân đau đầu, cổ gượng Các triệu chứng tự giới hạn sau ngày BÀN LUẬN Điểm VAS sau thủ thuật Tiêm steroid màng cứng giúp giảm triệu chứng đau hầu hết bệnh nhân Trong mẫu nghiên cứu, có đến 94,6% bệnh nhân giảm đau lưng, 93,54% bệnh nhân giảm đau rễ sau ngày can thiệp Và tỷ lệ tiếp tục trì khoảng thời gian tuần tuần Nếu tính riêng nhóm bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng, có (16,67%) trường hợp không giảm triệu chứng đau lưng đau theo rễ thần kinh Đây bệnh nhân phẫu thuật hội chứng chùm ngựa vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Các bệnh nhân lại giảm triệu chứng sau can thiệp 45 40 35 30 25 20 15 10 ngày tuần 41 34 35 tuần 19 19 17 32 2 02 Không Giảm Giảm từ Giảm >5 giảm điểm đến điểm điểm Biểu đồ 1: Sự thay đổi điểm VAS đau lưng theo thời gian 40 35 35 37 35 ngày 30 tuần 25 tuần 20 15 10 6 2 2 Không Giảm Giảm từ Giảm >5 giảm điểm đến điểm điểm Biểu đồ 2: Sự thay đổi điểm VAS đau rễ theo thời gian 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Kỹ thuật tiêm Lượng thuốc loại thuốc Tất trường hợp mẫu nghiên cứu tiêm qua đường liên sống Theo Cohen(4), nhược điểm đường tiêm qua gian sống nguy đâm kim vào khoang màng cứng, đường vào thuốc mặt sau bao màng cứng, nguyên nhân gây chèn ép đĩa đệm lại nằm phía trước Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ đâm kim vào bao màng cứng 3,6% Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, vị trí tiêm Triamcinolone Acetonide 80mg/2ml Số vị trí tiêm nhiều tầng Kang cộng sự(6) nghiên cứu 160 trường hợp so sánh hiệu điều trị nhóm sử dụng Triamcinolone 5mg, 10mg, 20mg, 40mg; cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tiêm 10mg, 20mg 40mg Các trường hợp tiêm tầng mẫu nghiên cứu chúng tơi, rút kim có tượng thuốc trào ngược theo lỗ kim Điều đặt giả thuyết vấn đề tăng áp lực khoang màng cứng tiêm nhiều thuốc Tuy nhiên, chưa ghi nhận trường hợp di chứng sau tiêm Tuy nhiên, Paisley cộng sự(9) nghiên cứu trường hợp tiêm thuốc cản quang vào ống sống theo đường gian sống ghi nhận thuốc di chuyển đến mặt trước bao màng cứng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hiệu điều trị nhóm tiêm theo đường xương đường gian sống Các tác giả(4,10) cho phương pháp tiêm steroid ngồi màng cứng vùng thắt lưng có hiệu điều trị đau lưng đau theo rễ vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, có hiệu điều trị giảm đau bệnh lý hẹp ống sống Nhưng, cần ý tác giả nghiên cứu trường hợp tiêm steroid ngồi màng cứng khơng có hỗ trợ kỹ thuật chụp X quang sau bơm thuốc cản quang để xác định kim có vào khoang ngồi màng cứng hay không Chúng chụp X quang sau bơm thuốc cản quang để xác định kim vào khoang màng cứng Hiện nay, có tác giả cho không cần chụp X quang kiểm tra Tuy nhiên, nghiên cứu Blake cộng sự(5) 5334 trường hợp ghi nhận có đến khoảng 30% trường hợp đâm kim khơng vị trí sau chụp X quang kiểm tra Hay nghiên cứu Bartynski cộng sự(2), ghi nhận tỷ lệ tiêm khơng vị trí không chụp X quang kiểm tra 25,7% áp dụng kỹ thuật “Loss resistance technique” Các tác giả Blake(5), Bartynski cộng sự(2) khẳng định cần thiết việc chụp X quang sau bơm thuốc cản quang để xác định kim vào khoang màng cứng 78 Thời gian nằm viện sau thủ thuật Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, 38 (67,9%) trường hợp xuất viện sau thủ thuật ngày trường hợp biến chứng sau thủ thuật nằm viện từ đến ngày Các trường hợp lại có bệnh lý nội khoa khác kèm nên giữ lại để điều trị Như vậy, phương pháp tiêm steroid ngồi màng cứng giúp giảm đau cho bệnh nhân, đưa bệnh nhân sớm sống sinh hoạt bình thường Biến chứng Chúng tơi ghi nhận trường hợp chảy dịch não tủy thủ thuật Các trường hợp có định tiêm steroid tầng Sau tiêm tầng thứ không biến chứng; tầng thứ hai, đâm kim vào màng cứng Khi xảy tai biến, định ngưng thủ thuật Tuy nhiên, sau thủ thuật, bệnh nhân than đau đầu nhiều, cổ gượng, buồn nôn Chúng tơi nghĩ tình trạng viêm màng não kích thích Nhưng triệu chứng giảm sau ngày điều trị, bệnh nhân xuất viện không di chứng Trong mẫu nghiên cứu, chưa ghi nhận trường hợp viêm màng nhện tiến triển Theo Cohen cộng sự(4), biến chứng viêm màng nhện tiêm steroid vào khoang nhện Trong nghiên cứu chúng tôi, áp Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 dụng kỹ thuật “Loss of resistance technique” để xác định khoang màng cứng chụp X quang kỹ thuật số kiểm tra sau bơm khoảng 2ml thuốc cản quang tan nước Điều giúp giảm thiểu biến chứng đâm kim vào bao màng cứng tiêm steroid vào khoang nhện Trong trình theo dõi bệnh, chúng tơi chưa ghi nhận biến chứng viêm màng não nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, sốt, hay động kinh Abram(1) mô tả Tuy nhiên, tiến hành nghiên cứu 56 trường hợp Cần thực nghiên cứu nhiều trường hợp để đánh giá đầy đủ biến chứng gặp phải phương pháp tiêm steroid màng cứng KẾT LUẬN Tiêm steroid màng cứng phương pháp an toàn, hiệu điều trị triệu chứng đau lưng đau theo rễ thần kinh bệnh nhân có bệnh lý thối hóa cột sống thắt lưng TÀI LIỆU THAM KHẢO Abram S (1999) The use of epidural steroid injections for the treatment of lumbar radiculopathy Anesthesiology; 91, pp 1937-1941 Bartynski WS, Grahovac SZ, Rothfus WE (2005), Incorrect Needle Position during Lumbar Epidural Steroid Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 10 Nghiên cứu Y học Administration: Inaccuracy of Loss of Air Pressure Resistance and Requirement of Fluoroscopy and Epidurography during Needle Insertion, Am J Neuroradiol 26, pp 502–505 Cathelin F (1901) Une nouvelle voie d’injection rachidienne: methode des injections epidurales par le procede du canal sacre-applications a l’homme Compt Rend Soc Du Biol;53, pp 452-453 Cohen ST, Bicket MC, Jamison D, et al (2013), Epidural Steroids: a comprehensive, Evidence-Based Review, Regional Anesthesia and Pain Medicin 38(3), pp 175 – 200 Johnson BA, Schellhas KP, Pollei SR (1999), Epidurography and Therapeutic Epidural Injections:Technical Considerations and Experience with 5334 Cases, Am J Neuroradiol 20, pp 697–705 Kang SS, Hwang BM, Son HJ, et al (2011), The Dosages of Corticosteroid in Transforaminal Epidural Steroid Injections for Lumbar Radicular Pain Due to a Herniated Disc, Pain Physician 14, pp 361-370 Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S (2006) Diagnosis and treatment of low back pain BMJ, 332, pp 1430-1434 Lohman D, Schleifer R, Amon JJ (2010), Access to pain treatment as a human right, BMC Medicine, 8:8 Paisley K, Jeffries J, Monroe M, et al (2012), Dispersal Pattern of Injectate after Lumbar Interlaminar Epidural Spinal Injection Evaluated with Computerized Tomography, Global Spine J, 2, pp 27–32 Parr AT, Diwan S, Abdi S (2009), Lumbar Interlaminar Epidural Injections in Managing Chronic Low Back and Lower Extremity Pain: A Systematic Review, Pain Physician 12, pp 163-188 Ngày nhận báo: 25/09/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/09/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 79 ... nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả, tính an tồn, biến chứng phương pháp tiêm steroid màng cứng Mục tiêu Đánh giá mức độ giảm đau bệnh nhân tiêm steroid màng cứng theo thang điểm VAS Đánh giá tính. .. kê hiệu điều trị nhóm tiêm theo đường xương đường gian sống Các tác giả(4,10) cho phương pháp tiêm steroid ngồi màng cứng vùng thắt lưng có hiệu điều trị đau lưng đau theo rễ vị đĩa đệm cột sống. .. tồn phương pháp tiêm steroid màng cứng điều trị đau( 4) Tại Việt Nam, có nhiều đơn vị áp dụng phương pháp tiêm steroid màng cứng điều trị đau; chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tính an tồn thủ