Đánh giá hiệu quả bước đầu phương pháp châm nhu mô trước kết hợp ghép màng ối điều trị bệnh lý giác mạc bọng

Xác định hiệu quả điều trị và độ an toàn của việc kết hợp 2 phương pháp châm nhu mô trước và ghép màng ối trong điều trị bệnh lý giác mạc bọng đau nhức.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU PHƯƠNG PHÁP CHÂM NHU MÔ TRƯỚC KẾT HỢP GHÉP MÀNG ỐI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC BỌNG Nguyễn Thụy Đan*, Trần Anh Tuấn*, Diệp Hữu Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định hiệu điều trị độ an toàn việc kết hợp phương pháp châm nhu mô trước ghép màng ối điều trị bệnh lý giác mạc bọng đau nhức Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng, khơng nhóm chứng, khảo sát 34 mắt (34 bệnh nhân) bệnh giác mạc bọng đau nhức dai dẳng, không đáp ứng với phương pháp điều trị bảo tồn Đầu tiên, lớp biểu mô giác mạc lỏng lẻo lột bỏ, sau châm nhu mơ ghép lớp màng ối với mặt đáy hướng lên Với tháng theo dõi sau điều trị, yếu tố phân tích bao gồm: cảm giác đau, mức độ chảy nước mắt, thời gian lành biểu mơ, tình trạng bọng giác mạc, tình trạng màng ối sau ghép thay đổi thị lực Kết quả: Tuổi trung bình 62,41 ± 14,02 Mức độ đau giảm nhiều sau phẫu thuật tuần, giảm đáng kể đến thời điểm tháng, ổn định thời điểm tháng-6 tháng Tỉ lệ bệnh nhân hết đau hoàn toàn tháng thứ sau mổ đạt 88,2% (tỉ lệ thành công) Mức độ chảy nước mắt sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật Thời gian tái biểu mơ hóa giác mạc trung bình 6,91 ± 1,8 ngày Tỉ lệ tái phát bọng tăng chậm dần Cuối thời điểm theo dõi, có trường hợp (26,5%) tái phát bọng Tình trạng màng ối sau phẫu thuật: 29,4% (10/34 mắt) tan hoàn toàn, 55,9% (19/34 mắt) tan phần, nguyên vẹn 14,7% (5/34 mắt) Thị lực phần lớn khơng thay đổi sau phẫu thuật Khơng có biến chứng ghi nhận Kết luận: Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng ối phương pháp điều trị hiệu an toàn cho bệnh nhân bệnh giác mạc bọng đau nhức không đáp ứng với phương pháp điều trị bảo tồn, chưa có điều kiện ghép giác mạc Từ khóa: châm nhu mô, màng ối, giác mạc bọng ABSTRACT COMBINED ANTERIOR STROMAL PUNCTURE AND AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION FOR BULLOUS KERATOPATHY Nguyen Thuy Dan, Tran Anh Tuan, Diep Huu Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 152 - 161 Objective: To evaluate the therapeutic efficacy and safety of combined anterior stromal puncture (ASP) and amniotic membrane transplantation (AMT) in the management of symptomatic bullous keratopathy (BK) Methods: This prospective, un-controlled, non-comparative trial included 34 eyes (34 patients) suffering from intractably painful bullous keratopathy which is unresponsive to conservative measures (medicine, contact lens) After epithelial debridement, all eyes had ASP, followed by AMT with the basement membrane upward During a follow-up of months after treatment, pain relief, epiphora reduction, epithelial healing, amniotic membrane retention, bullae recurrence, and visual changes were analyzed Results: Among 34 patients, there were 18 men and 16 women The mean age of the population was 62.41 ± 14.02 Pain level decreased sharply at week after surgery, continued to decline more remarkably at week 4, and then plateaued to month and month Complete pain relief was achieved in 30 patients (88.2%) after the 6*Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thụy Đan ĐT: 0909650515 Email: dannt231@gmai.com 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học month follow-up Bullae were resolved in all but eyes, all of which were in smaller areas Epiphora significantly lessened, ranging from grades 3-5 before treatment to grades 0-3 after surgery (Munk’s scale) The mean time for complete re-epithelialization was 6.91 ± 1.8 days Amnion was completely absorbed in 10 eyes (29.4%), partially absorbed in 19 eyes (55.9%), and remained intact in eyes (14.7%) The visual acuity was mostly stable after treatment No complications were recorded Conclusions: ASP combined with AMT can be considered to be an effective and safe alternative in symptomatic BK treatment It can be helpful for those who are unresponsive to conservative measures, and live in places where corneal transplantation is not available or unaffordable Key words: anterior stromal puncture, amniotic membrane, bullous keratopathy qua giảm hình thành bọng, giảm triệu ĐẶT VẤN ĐỀ chứng đến 66% - 90%(15) Bệnh lý giác mạc bọng (bulous keratopathyTuy vậy, việc tồn cảm giác đau nhiều BK) bệnh gây tình trạng bù nội mơ, sau q trình châm nhu mơ, hay tình trạng tái biểu qua phù nhu mô, bọng biểu mô giác phát bọng sớm sau phẫu thuật sau ghép màng ối mạc(2) Bệnh xảy nhiều nguyên nhân: khơng phải gặp Từ đó, nghiên bù nội mô thứ phát sau can thiệp phẫu thuật cứu kết hợp phương pháp điều trị bệnh (phẫu thuật TTT có khơng đặt kính nội giác mạc bọng thực hiện, dựa nhãn), chấn thương, glơcơm,…dẫn tới nhìn mờ, mong muốn chế tác dụng khác hai đau nhức, chảy nước mắt phương pháp cho hiệu hiệp đồng Các phương pháp điều trị bao gồm: điều trị việc giảm hình thành bọng biểu mơ(6,16) Tại Việt bảo tồn – thuốc nhỏ mắt(11), đặt kính áp tròng(4); Nam, chưa có cơng trình tìm hiểu hiệu hay phẫu thuật - phủ vạt kết mạc(1), châm nhu việc châm nhu mô kết hợp ghép màng mô trước giác mạc(5,7,17), ghép màng ối(15)… Trong ối điều trị bệnh giác mạc bọng Vì vậy, đó, ghép giác mạc xem phương pháp thực đề tài nhằm: mô tả đặc điều trị triệt để nhờ cải thiện thị lực triệu điểm dịch tễ lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh chứng kèm(8) Tuy nhiên, ghép giác mạc giác mạc bọng bệnh viện Mắt TPHCM, xác thực nơi định hiệu điều trị phương pháp nguồn cung cấp giác mạc khan hiếm, thị 06 tháng đầu sau phẫu thuật xác định lực tiềm kém,…thì mục tiêu chủ yếu độ an toàn phương pháp việc điều trị làm giảm triệu chứng khó ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU chịu cho người bệnh Châm nhu mô, ghép màng ối phương pháp khơng đơn giản, tiết kiệm chi phí mà làm giảm triệu chứng lâm sàng hiệu bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp điều trị bảo tồn Các nghiên cứu cho thấy, châm giác mạc tạo phản ứng lành sẹo(5,7) nhờ tăng kết dính biểu mơ lên bề mặt nhu mơ trước giúp giảm đau lên tới 60% 70% bệnh nhân(5,7,17) Trong đó, ghép màng ối giúp làm giảm viêm, điều hòa q trình lành sẹo tạo màng đáy chắn cho biểu mơ bò lên giúp biểu mô bám chặt vào mô bên dưới, Thiết kế nghiên cứu Thừ nghiệm lâm sàng, khơng nhóm chứng Dân số nghiên cứu Bệnh nhân (BN) có bệnh giác mạc bọng đau nhức kéo dài, thất bại với điều trị bảo tồn, có nhu cầu giảm triệu chứng, đến khám khoa Giác mạc- Bệnh viện Mắt TPHCM đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2016 Tiêu chuẩn chọn mẫu BN chẩn đốn bệnh giác mạc bọng có triệu chứng (đau nhức, cộm xốn, chảy nước Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 mắt,…) kéo dài (≥ 06 tháng) BN có nhu cầu cải thiện triệu chứng, điều trị bảo tồn ≥ 06 tháng (nhỏ thuốc, đặt kính áp tròng) triệu chứng khơng cải thiện cải thiện khơng đáng kể Thị lực (đã chỉnh kính) ≤ ĐNT 1m Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có nhu cầu cải thiện thị lực sau phẫu thuật Nhãn áp > 21mmHg Có tình trạng bệnh lý giác mạc, viêm nhiễm khác mắt tồn Qui trình nghiên cứu Sau BN thỏa tiêu chí nghiên cứu giải thích rõ ràng, kí vào cam kết đồng ý thực phẫu thuật, BN xác định thông tin dịch tễ gồm tuổi, giới, mắt bệnh, nơi cư trú; thông tin lầm sàng gồm nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, thời gian tồn triệu chứng bệnh, tiền sử điều trị bệnh Sau BN tiến hành phẫu thuật Mắt bệnh gây tê hậu cầu Lidocain 2%, lớp biểu mô giác mạc lỏng lẻo lột bỏ tăm dao 15 vùng biểu mô bám chặt Sau đó, nhu mơ trước châm (khoảng 200 vết châm) kim châm nhu mô số 25, chừa khoảng- cách rìa 1mm Sau giác mạc thấm khô, lớp màng ối ghép với mặt màng đáy hướng lên (kiểm tra dụng cụ tăm bông) Màng ối khâu vào nhu mơ GM mũi rời hình đa giác cách rìa 1mm với Nylon 10.0 Cắt gọn màng ối cho màng ối nằm vùng biểu mô bị lột bỏ Đặt kính áp tròng mềm O2 Optix (ưa khí, ưa nước) giác mạc biểu mơ hóa hồn tồn Sau phẫu thuật, bệnh nhân điều trị với kháng sinh nhỏ, nước mắt nhân tạo lần/ngày tháo kính áp tròng bệnh nhân theo dõi tháng sau phẫu thuật, ghi nhận biến số kết phẫu thuật gồm mức độ đau (đánh giá thang điểm: thang điểm số NRS (0-10) thang điểm lời nói VRS (khơng đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều)), mức độ chảy nước mắt, tình trạng lành biểu mơ giác mạc, tình trạng bọng, tình trạng màng ối, thị lực, nhãn áp; độ an toàn phương pháp gồm tỉ lệ tái phát bọng, biến chứng thời điểm tuần, tháng, tháng tháng Tháo kính áp tròng cắt giác mạc giác mạc biểu mơ hóa hồn tồn (thường thời điểm tháng) Xử lý phân tích số liệu Số liệu nhập, xử lý phân tích với phần mềm thống kê SPSS 20.0 Dữ liệu trình bày dạng tỉ lệ % (biến định tính) giá trị trung bình (biến định lượng) Do biến định lượng nghiên cứu phân phối khơng chuẩn, nên số trung bình, giá trị tỉ lệ (%) trước sau can thiệp nhóm thời điểm trướcsau so sánh test Wilcoxon, nhiều thời điểm trước-sau so sánh test Friedman Phân tích hậu kiểm với phương pháp kiểm định Bonferroni KẾT QUẢ Nghiên cứu khảo sát 34 mắt 34 bệnh nhân (18 nam 16 nữ), tuổi trung bình 62,41 ± 14,02 (từ 23-85 tuổi), với tỉ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi chiếm tỉ lệ cao (32,4%) Số bệnh nhân đến từ tỉnh (67,6%) nhiều 2,1 lần so với bệnh nhân đến từ TP.HCM (32,4%) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nguyên nhân gây GM bọng Thời gian tồn triệu chứng Tiền sử điều trị PT TTT có đặt kính nội nhãn PT TTT khơng đặt kính nội nhãn CBCM PT BVM + silicon ICE Loạn dưỡng GM Fuch’s Thải ghép sau Ghép GM Chấn thương (rách GM xuyên) Trung bình Dài Ngắn Sử dụng thuốc Đặt kính áp tròng Phẫu thuật Số lượng (n=93) Tỉ lệ % 15 44,1 5,9 2 11,8 2,9 5,9 5,9 2,9 20,6 19,79 ± 6,64 tháng 12 tháng 40 tháng 34 100 26 76,5 0 154 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Các đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, Nghiên cứu Y học thời gian tồn triệu chứng bệnh, tiền sử điều trị bệnh trình bày bảng Kết điều trị Hình 1: Mức độ đau bệnh nhân thời điểm trước sau điều trị tính theo thang điểm số NRS Hình 2: Mức độ đau đánh giá thang đo lời nói VRS tham số Friedman cho thấy giảm đau qua Mức độ đau tính theo thang điểm NRS thời điểm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (numeric rating scale) VRS (verbal rating Phân tích hậu kiểm Bonferroni cho thấy, khác scale) cho thấy bệnh nhân giảm đau đáng kể biệt cặp thời điểm có ý nghĩa thống sau phẫu thuật Ở thang đo, kiểm định phi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 kê (p < 0,001), trừ kết cặp thời điểm tháng-3 tháng, tháng-6 tháng, tháng-6 tháng khác biệt mức độ đau khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05/10) Tỉ lệ BN hết đau hoàn toàn đến cuối thời điểm theo dõi 88,2% Bảng 2: Mức độ chảy nước mắt trước sau phẫu thuật Chảy nước mắt Trước mổ Sau mổ tháng Độ 0 26 (76,5) Độ (14,7) Độ 2 (5,9) Mức độ chảy nước mắt (theo phân loại Munk) thời điểm tháng sau mổ giảm đáng kể so với trước điều trị Kiểm định Wilcoxon cho thấy giảm chảy nước mắt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Sau điều trị, tình trạng giảm chảy nước mắt xem hiệu mức độ chảy nước mắt độ 0-1 Như tỉ lệ bệnh nhân giảm chảy nước mắt hiệu nghiên cứu sau tháng phẫu thuật 91,2% (31/34 trường hợp) (bảng 2) Toàn (100%) trường hợp nghiên cứu có biểu mơ mọc lên màng ối Thời Độ 20 (58,8) (2,9) Độ 12 (35,3) Độ (5,9) gian trung bình để lành biểu mơ giác mạc hoàn toàn sau phẫu thuật nghiên cứu 6,91 ± 1,8 ngày Trong đó, có 31/34 BN lành biểu mơ hồn tồn vòng tuần đầu sau phẫu thuật (91,2%); mắt biểu mơ hóa giác mạc hoàn toàn tuần thứ (8,8%) Ở thời điểm tháng sau phẫu thuật, tình trạng màng ối BN nghiên cứu sau: 19 trường hợp (55,9%) tan phần, tan hoàn toàn 10 trường hợp (29,4%), trường hợp màng ối nguyên vẹn (14,7%) Hình 3: Tình trạng bọng giác mạc trước sau phẫu thuật thống kê với p < 0,001 Phân tích hậu kiểm Trong tháng theo dõi hậu phẫu, tình trạng Bonferroni cho kết quả, khác biệt có ý nghĩa giác mạc không bọng chiếm tỉ lệ cao cặp thời điểm trước mổ so với thời Khơng có trường hợp xuất bọng (+++) điểm sau mổ (p Nghiên cứu Y học 0,05/10) Hình 4: Biểu đồ phân tán thị lực trước mổ sau mổ tháng Hình 5: Nhãn áp trung bình trước sau PT tháng Thị lực sau mổ tháng phần lớn giữ nguyên sau phẫu thuật (23/34 trường hợp (67,7%)), 6/34 trường hợp (17,6%) giảm nhẹ, 5/34 trường hợp (14,7%) tăng nhẹ so với trước mổ (hình 4) Nhãn áp trước sau phẫu thuật thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,072 (hình 5) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Độ an tồn phương pháp Hình 6: Biểu đồ Kaplan Meier tỉ lệ tái phát bọng tích lũy theo thời gian Do biểu mô lỏng lẻo lột bỏ lúc mổ nên thời điểm sau PT, khơng trường hợp tồn bọng biểu mơ giác mạc Theo thời gian, tỉ lệ tái phát bọng tăng dần, với thời gian giác mạc khơng có bọng trung bình 20,147 ± 1,277 tuần (theo phương pháp Kaplan Meier) Ở thời điểm 12 tuần (3 tháng) sau phẫu thuật, tỉ lệ giác mạc có bọng tái phát 17,6% (6/34 trường hợp) Đến thời điểm 24 tuần (6 tháng), có 9/34 trường hợp tái phát bọng (26,5%), bệnh nhân than phiền có triệu chứng đau nhẹ Bảng 3: Các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật Thủng GM Viêm GM Phản ứng chi Số lượng (N=34) 0 Tỉ lệ (%) 0 Không biến chứng liên quan đến phẫu thuật thủng giác mạc, viêm giác mạc, phản ứng chỉ, ghi nhận suốt trình theo dõi BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân bệnh giác mạc bọng BV Mắt TPHCM Là bệnh đặc trưng tình trạng phù nhu mơ, bọng biểu mô/dưới biểu mô giác mạc, gây việc bù hay tổn hại chức nội mô dai dẳng Trường hợp bệnh tiến triển, nhu mơ giác mạc dày 650 µm, xuất sợi hóa biểu mơ, tân mạch giác mạc,… Bệnh giác mạc bọng có biểu giảm thị lực tính suốt giác mạc, kèm cảm giác đau, cộm xốn, chảy nước mắt hình thành vỡ bọng nước Bệnh nhân giác mạc bọng dù có tiên lượng thị lực tốt hay khơng, có triệu chứng, gây ảnh hưởng hạn chế sinh hoạt ngày cảm giác đau, sợ ánh sáng, dù thị lực mắt lại tốt Khi bệnh tiến triển, đợt khó chịu diễn thường xuyên Có nhiều phương pháp điều trị bệnh từ sử dụng chất bơi trơn, nước muối ưu trương, kính áp tròng, đến phương pháp phẫu thuật châm nhu mơ, ghép màng ối, cắt lớp giác mạc 158 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 (PTK),… Tất điều trị nhằm mục đích làm giảm đau cho bệnh nhân lúc chờ đợi ghép giác mạc - phương pháp điều trị triệt để Bệnh giác mạc bọng nguyên nhân cho phẫu thuật ghép giác mạc nhiều vùng, nhiều quốc gia giới(12) Tuổi trung bình, tỉ số nam: nữ nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Paris(14) Pires(15), Kasetauwan(9) Từ đó, cho thấy khơng có khác biệt giới tính bệnh lý này, bệnh giác mạc bọng thường dễ biểu bệnh nhân lớn tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân đến từ tỉnh nhiều số bệnh nhân đến từ TP.HCM có lẽ do, bệnh nhân TP có nguy mắc bệnh giác mạc bọng hơn, đặc biệt nguy mắc bệnh tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật Các nghiên cứu bệnh lý giác mạc bọng giới(6,9,15) cho kết tương đồng với nghiên cứu nguyên nhân thường gặp gây bệnh lý giác mạc bọng phẫu thuật TTT có đặt kính nội nhãn Từ đó, chúng tơi đưa khuyến cáo, phẫu thuật đục TTT ngày trở thành loại hình phẫu thuật phổ biến, ứng dụng rộng rãi biến chứng phẫu thuật (đặc biệt trường hợp PT phức tạp) lại đem đến hậu vơ nặng nề Vì vậy, việc khơng ngừng trau dồi, cập nhật phương pháp kỹ thuật tiên tiến điều cần thiết, nhằm đem lại kết tốt cho người bệnh Hiệu điều trị phương pháp Năm 2003, họp lần tổ chức “Sáng kiến phương pháp, cách đo, đánh giá cảm giác đau thử nghiệm lâm sàng” – IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) Hoa Kỳ đồng thuận đưa khuyến cáo chung cho việc đánh giá hiệu Nghiên cứu Y học điều trị đau mạn tính lâm sàng sử dụng thang đo NRS, VRS(3) Theo nghiên cứu chúng tôi, kết từ thang đo cho thấy sau phẫu thuật, triệu chứng đau bệnh nhân giảm đáng kể sau thời gian tuần, tiếp tục giảm mạnh đến thời điểm tháng, từ thời điểm trở trở nên tương đối ổn định (do gần hết đau từ thời điểm tháng) Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Gomes(5) Trong bệnh giác mạc bọng, chế chủ đạo gây đau nhức phơi bày đầu tận thần kinh giác mạc bọng vỡ Ở phẫu thuật này, biểu mô giác mạc lột bỏ, kỹ thuật dùng kim châm vào nhu mô gây cảm giác đau sau phẫu thuật Tuy nhiên, lớp màng ối ghép vào sau phủ bên giúp che chắn đầu tận thần kinh giúp giảm đau phần cho bệnh nhân sau mổ Trong trình ghép, chúng tơi bao phủ màng ối lên nhu mơ giác mạc nhiều có thể, trừ vùng rìa Sau tiến hành khâu giữ bờ màng ối vào lớp nhu mô giác mạc để cố định màng ối (đặc biệt trước động tác chớp mắt bệnh nhân), đồng thời giúp biểu mô giác mạc mọc lên khơng phải bên màng ối Q trình châm nhu mô làm rạn màng Bowman, tăng chất cấu tạo màng đáy, giúp lớp màng ối ghép bám vào nhu mô lân cận đặc biệt vị trí vết châm Trong đó, màng ối đóng vai trò màng đáy vững tạo môi trường thuận lợi thúc đẩy tế bào biểu mô di trú, quan trọng hơn, cung cấp chất kết dính giúp biểu mơ bám chặt vào màng đáy nhu mơ bên dưới, giảm hình thành bọng giác mạc qua làm giảm triệu chứng đau Trong thời gian từ tuần đến tháng sau phẫu thuật, tình trạng bọng giác mạc giải quyết, tất giác mạc nghiên cứu tái biểu mơ hóa hồn tồn dẫn đến cảm giác đau giảm đáng kể Từ thời điểm tháng trở đi, mức độ đau giảm không đáng kể cảm giác đau khơng Cũng thời gian này, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 trình hình thành sẹo, tạo chất ngoại bào từ giác mạc bào tế bào đáy biểu mô dần vào ổn định, tăng kết dính biểu mơ vào màng đáy nhu mô bên dưới, giảm hình thành bọng Ngồi q trình hình thành sẹo sau phẫu thuật phần giúp che phủ đầu tận thần kinh, giúp giảm cảm giác đau bọng vỡ, nhờ giúp trì tình trạng không triệu chứng sau phẫu thuật(6,13) Theo y văn, thời gian tái biểu mơ hóa hồn tồn giác mạc khỏe mạnh sau lột toàn lớp biểu mơ trung bình 3-4 ngày, thường khơng kéo dài 01 tuần Tuy nhiên, bệnh lý giác mạc bọng gây thay đổi mặt mô học, thay đổi cấu tạo màng đáy, chất ngoại bào, chất kết dính… làm tế bào biểu mô gắn kết lỏng lẻo với nhau, với màng đáy nhu mơ bên dưới, từ dẫn đến chậm lành biểu mô giác mạc(10) Các nghiên cứu tìm hiểu số phận màng ối sau ghép sử dụng phương pháp hóa mơ miễn dịch, kết hợp với thiết bị đại cho hình ảnh có độ phân giải cao cho rằng, màng ối sau ghép, biến đổi dần mặt cấu trúc, hòa tan, hợp thành thể thống với giác mạc người vị trí ghép(6,13) Kết đồng thuận đối chiếu với nghiên cứu tác giả Sharadini Vyas(18), cho thấy 100% màng ối sau ghép hợp vào mô giác mạc Tuy nhiên, nghiên cứu Sharadini cho kết tình trạng màng ối hòa tan hồn tồn mơ giác mạc chiếm tỉ lệ cao Trong đó, nghiên cứu chúng tơi nhận thấy tình trạng có tỉ lệ khơng cao tình trạng màng ối hòa tan phần Điều lý giải thời gian theo dõi trung bình họ dài chúng tôi, với thời gian, màng ối tiếp tục hòa tan, hợp vào mơ giác mạc Phương pháp kết hợp châm nhu mô ghép màng ối có hiệu rõ rệt việc giảm hình thành bọng biểu mơ giác mạc Ở thời điểm sau mổ thời điểm tình trạng bọng cải thiện tốt nhất, lúc giác mạc gần khơng có bọng, biểu mơ lỏng lẻo lột bỏ trình phẫu thuật Khi q trình tái biểu mơ hóa giác mạc hồn thành, biểu mô tạo nên Nhờ hiệu việc châm nhu mô ghép màng ối, lớp biểu mô gắn chặt vào cấu trúc màng ối nhu mơ bên dưới, từ giúp hạn chế hình thành bọng giác mạc Kết tương đồng đối chiếu với nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị nghiên cứu tác giả Gregory(6), Sonmez(16) Sharadini(18) Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân có thị lực khơng đổi sau phẫu thuật, tương đồng với nghiên cứu tác giả Gregory(6) Điều lý giải do, phẫu thuật giúp cải thiện tình trạng phù giác mạc, giảm bọng biểu mơ làm tăng thị lực, đồng thời tạo lớp sẹo biểu mô tác dụng việc châm nhu mô diện màng ối nguyên nhân gây giảm thị lực Độ an toàn phương pháp Mục đích phương pháp điều trị làm giảm triệu chứng khó chịu bệnh thông qua chế củng cố, làm mạnh thêm lớp biểu mô bề mặt, giúp biểu mô bám vào màng đáy nhu mơ bên qua giảm hình thành bọng Tuy nhiên, phương pháp châm nhu mô ghép màng ối không giải nguồn gốc gây bệnh từ bù lớp nội mô giác mạc Do vậy, sau phẫu thuật chế gây bệnh tiếp diễn, dẫn đến việc tái phát triệu chứng lâm sàng điều khó tránh khỏi Biểu đồ cho thấy tỉ lệ tái phát bọng tăng dần theo thời gian, diễn tiến chậm tỉ lệ tái phát bọng tương đối thấp Kết tương đồng với Gregory(6), nhiên thời gian theo dõi nghiên cứu tháng, nghiên cứu Gregory 16,7 tháng Điều khác biệt cỡ mẫu nghiên cứu Mặc dù vậy, tỉ lệ thấp nhiều so với nghiên cứu tác giả Sridhar(17) sử dụng phương pháp châm nhu mơ đơn Qua phần cho thấy hiệu tác động 160 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 hiệp đồng kết hợp phương pháp châm nhu mô ghép màng ối Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp tái phát bọng có trường hợp than phiền triệu chứng đau nhẹ Kết tương đồng với tác giả Gregory(6) Sridhar(17) có nhiều trường hợp có tái phát bọng biểu mơ khơng ghi nhận triệu chứng khó chịu Các tác giả cho rằng, có lẽ tác dụng q trình xơ hóa biểu mô tạo sẹo sau châm nhu mô, hòa nhập màng ối vào mơ giác mạc, đóng vai trò lớp bảo vệ, che phủ đầu tận thần kinh, gây giảm cảm giác đau bọng vỡ Tương tự báo cáo tác giả Gregory(6), Sonmez(16), không ghi nhận trường hợp có biến chứng liên quan đến phẫu thuật trình theo dõi hậu phẫu như: thủng giác mạc, nhiễm trùng, phản ứng chỉ,…Qua thấy phẫu thuật tương đối đơn giản, tác động từ bề mặt đến nhu mô trước giác mạc, không xâm lấn vào nội nhãn Do đó, khơng có biến chứng gây phẫu thuật KẾT LUẬN Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng ối phương pháp điều trị hiệu an toàn, giúp giảm đau nhức, giảm viêm, kích thích tiến trình lành biểu mơ, giảm hình thành bọng cho bệnh nhân bệnh giác mạc bọng đau nhức không đáp ứng với phương pháp điều trị bảo tồn, chưa có điều kiện ghép giác mạc Cần thực thêm nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ yếu tố nguy có khả liên quan đến tình trạng tái phát bệnh sau phẫu thuật, nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để kết có độ tin cậy giá trị cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học Aquavella JV (1984) Corneal edema Corneal disorders: clinical diagnoses and management In: Leibowitz HM, ed WB Saunders: 164-82 Dworkin RH (2004) International Association for the Study of Pain Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations Elsevier B.V, 10:1016 Gasset AR, Kaufman HE (1971) “Bandage lenses in the treatment of bullous keratopathy”, Am J Ophthalmol; 72(2):37680 Gomes JA (2001) “Anterior stromal puncture in the treatment of bullous keratopathy: six-month follow-up”, Cornea; 20:570-2 Gregory ME (2011) “Combined amniotic membrane transplant and anterior stromal puncture in painful bullous keratopathy: clinical outcome and confocal microscopy”, Can J Ophthalmol; 46: 169-74 Hsu JKW (1993) "Anterior stromal puncture immunohistochemical studies in human corneas", Archives of ophthalmology, 111(8): 1057-63 Kang PC (2005) “Trends in the indications for penetrating keratoplasty, 1980-2001”, Cornea; 24(7):801-3 Kasetsuwan N (2015) “Recurrent rates and risk factors associated with recurrent painful bullous keratopathy after primary phototherapeutic keratectomy” Clinical Ophthalmology, 9: 1815-1819 Ljubimov AV (1996) “Extracellular matrix alterations in human corneas with bullous keratopathy” Invest Ophthalmol Vis Sci; 37:997-1007 Luxenberg MN, Green K (1971) “Reduction of corneal edema with topical hypertonic agents”, Am J Ophthalmol; 71(4):847-53 Matthaei M (2016) “Changing Indications in Penetrating Keratoplasty: A Systematic Review of 34 Years of Global Reporting” Transplantation Nubile M (2011) “In vivo analysis of stromal integration of multilayer amniotic membrane transplantation in corneal ulcers” Am J Ophthalmol; 151:809-22 Paris Fdos S (2013) “Amniotic membrane transplantation versus anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a comparative study” Br J Ophthalmol; 97(8):980–984 Pires RTF (1999) “Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy” Arch Ophthalmol; 117(10):1291-7 Sonmez B (2007) “Amniotic membrane transplantation with anterior stromal micropuncture for treatment of painful bullous keratopathy in eyes with poor visual potential”, Cornea; 26(2):227-9 Sridhar MS, Vemuganti GK, et al (2001).”Anteriorstromalpuncture in bullous keratopathy: a clinicopathologic study”, Cornea; 20: 573-9 Vyas S (2009) “Combined phototherapeutic keratectomy and amniotic membrane grafts for symptomatic bullous keratopathy” Cornea; 28(9):1028-31 Ngày nhận báo: 29/12/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/01/2017 Ngày báo đăng: 20/04/2017 Alino AM (1998) “Conjunctival flaps”, Ophthalmology; 105:1120-3 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 161 ... hiệu hay phẫu thuật - phủ vạt kết mạc( 1), châm nhu việc châm nhu mô kết hợp ghép màng mô trước giác mạc( 5,7,17), ghép màng ối( 15)… Trong ối điều trị bệnh giác mạc bọng Vì vậy, đó, ghép giác mạc. .. gian, màng ối tiếp tục hòa tan, hợp vào mô giác mạc Phương pháp kết hợp châm nhu mô ghép màng ối có hiệu rõ rệt việc giảm hình thành bọng biểu mơ giác mạc Ở thời điểm sau mổ thời điểm tình trạng bọng. .. mô/ dưới biểu mô giác mạc, gây việc bù hay tổn hại chức nội mô dai dẳng Trường hợp bệnh tiến triển, nhu mô giác mạc dày 650 µm, xuất sợi hóa biểu mơ, tân mạch giác mạc, … Bệnh giác mạc bọng có biểu