Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả và tai biến của kỹ thuật đặt stent thực quản qua nội soi, một phương pháp không phẫu thuật, xâm nhập tối thiểu nhằm điều trị cho BN UTTQ không còn chỉ định phẫu thuật.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƢỚC ĐẦU CỦA KỸ THUẬT ĐẶT STENT THỰC QUẢNTRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ THỰC QUẢN KHÔNG CÕN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN 103 Lê Xuân Thắng*; Dương Xuân Nhương* Đào Trường Giang*; Thái Bá Có*; Phí Văn Khoa** TĨM TẮT Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu bước đầu kỹ thuật đặt stent thực quản điều trị ung thư thực quản (UTTQ) khơng định phẫu thuật Bệnh viện 103 Kết quả: - Nam chiếm 95,5%, độ tuổi trung bình 62,5 Tiền sử nghiện rượu gặp 86,4% bệnh nhân (BN) Triệu chứng lâm sàng đa dạng: 90,9% đau ngực, 100% nuốt nghẹn, 17 BN (77,3%) sụt cân > kg - Đa số có tổn thương > cm: 20/22 BN (90,9%) 72,7% có xâm lấn khối u Vị trí chủ yếu gặp 1/3 1/3 thực quản (100%) Hẹp thực quản chủ yếu từ mức độ vừa đến nhiều (86,4%) Nong thực quản cho BN Tỷ lệ thành công 100% Thời gian đặt < 30 phút chủ yếu Khơng có tai biến nghiêm trọng xảy Mức độ cải thiện triệu chứng nuốt khó 24 chiếm 90,9% Sau tháng theo dõi, BN tử vong di suy kiệt Sau tháng theo dõi, BN tử vong, sau năm theo dõi BN tử vong * Từ khóa: Ung thư thực quản; Stent thực quản; Nội soi ACCESSING THE PRIMARY EFFECTS OF ESOPHAGEAL STENTING IN TREATING ESOPHAGUS CANCER PATIENTS WITH NON-SURGICAL INDICATION SUMMARY This study is to access the primary effects of esophageal stenting in patients with nonsurgical indication Results: Male patientis made up 95.5%, mean age was 62.5 The history of alcoholism was 86.4% of the patients Symptoms were various: severe chest pain in 90.9% patients, 100% with dysphagia, weight loss over kg in 17/22 patients (77.3%) * Bệnh viện 103 ** Bệnh viện 105 (Cục Hậu cần) Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Thắng (bsxuanthang@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/8/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 8/11/2013 Ngày báo đăng: 19/11/2013 150 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Most patients had large tumor more than cm (20/22 patients = 90.9%) 72.7% was at the metastatic stage The site of the tumor is mainly at the middle and the distal of the esophageal (100%) patients were pre-dilated before the procedure The rate of successful was 100% Dysphagia decreased in 90.9% patients at the fist 24 hours There was no serious complication After months, patients died patients died after months and patients died after12 months’ follow-up * Key words:Esophageal cancer; Esophageal sten; Endoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản nguyên nhân hàng đầu gây tử vong UTTQ thường có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm thường < tháng tỷ lệ sống năm < 20% [9] Nếu bệnh chẩn đoán sớm, định phẫu thuật lựa chọn hàng đầu Tuy nhiên, hầu hết BN UTTQ ung thư tâm vị dày chẩn đoán bệnh vào giai đoạn muộn, khơng khả cứu chữa Những BN định điều trị biện pháp thay thế: hóa chất, xạ trị, nong thực quản, cắt, đốt, đặt stent qua khối u làm chậm khối u tiến triển cải thiện triệu chứng, chủ yếu giúp BN ăn uống, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh [1, 3] Kỹ thuật đặt stent thực quản qua nội soi thực từ năm 1990 [5, 9] Đây kỹ thuật xâm lấn, hiệu so với phương pháp khác nong, cắt đốt hay mở thông nuôi dưỡng [2, 3, 6, 7] Tại Việt Nam, kỹ thuật chưa áp dụng rộng rãi Tại Bệnh viện 103, thực kỹ thuật từ 07 - 2011 đến ngày thu hiệu rõ rệt Chúng nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá hiệu tai biến kỹ thuật đặt stent thực quản qua nội soi, phương pháp không phẫu thuật, xâm nhập tối thiểu nhằm điều trị cho BN UTTQ khơng định phẫu thuật ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 22 BN chẩn đốn UTTQ khơng định phẫu thuật, đặt stent thực quản, điều trị Khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện 103 từ tháng 07 - 2011 đến * Tiêu chuẩn lựa chọn: - UTTQ: giai đoạn muộn (có di căn), tình trạng BN không cho phép phẫu thuật, phẫu thuật có hẹp tái phát - Ung thư tâm vị lan tới 1/3 thực quản Loại trừ BN không đồng ý thực thủ thuật, UTTQ sát hầu họng, chèn ép gây khí phế quản Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang * Phương tiện nghiên cứu: mẫu bệnh án, máy nội soi dày, hình tăng sáng, 151 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 bóng nong, stent thực quản (loại Nuti-S Hàn quốc) phương tiện kèm * Phương pháp tiến hành: - Chuẩn bị: lựa chọn BN, thăm khám lâm sàng, tiến hành nội soi xác định tổn thương, chụp X quang thực quản cản quang, chụp CT-scan lồng ngực BN giải thích thủ thuật, nhịn ăn uống trước giờ, dùng thuốc giãn cơ, cầm máu, giảm tiết kháng sinh dự phòng - Gây mê tĩnh mạch nội khí quản - Tiến hành: + Nội soi thực quản xác định vị trí, chiều dài, mức độ hẹp, đưa guidewire vào dày + Đánh dấu đoạn hẹp: đưa ống soi qua được, dùng trực tiếp chiều dài ống soi, không đưa ống nội soi qua được, phim chụp X quang thực quản cản quang, phim chụp CTscan bơm thuốc cản quang quan sát trực tiếp tăng sáng + Rút ống soi, giữ nguyên vị trí guidewire, nong thực quản (nếu có hẹp khít), luồn stent qua guidewire đưa qua đoạn hẹp, xác định vị trí stent cần bung + Bung stent từ đầu xa đến đầu gần cách rút sợi dây stent, đồng thời theo dõi trình bung stent hình tăng sáng để điều chỉnh vị trí cần bung stent + Nội soi kiểm tra, điều chỉnh vị trí stent - Xử lý số liệu: chương trình phần mềm SPSS 16.0 - Đánh giá hiệu sau điều trị: + Kết quả: thành công hay thất bại + Thời gian thực kỹ thuật + Hiệu quả: mức độ cải thiện triệu chứng nuốt khó theo bảng phân loại mức độ nuốt khó Mellow Pinkas; độ 0: khơng nuốt khó; độ 1: ăn thức ăn đặc; độ 2: ăn thức ăn nghiền nhỏ (cơm nhão, cháo); độ 3: ăn thức ăn lỏng; độ 4: tắc nghẽn hồn tồn, khơng ăn uống - Tai biến biến chứng: tức thì, tuần đầu, sau tuần, thời gian sống BN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Tổng số BN: 22 Tất đặt stent tự bung, có màng bao bọc Về giới, gặp chủ yếu BN nam (21/22 BN = 95,5%) Tỷ lệ nam/nữ: 21/1 Về độ tuổi: nhỏ 46 tuổi, cao 79 tuổi, độ tuổi trung bình 62,5 * Đặc điểm thời gian biểu bệnh: < tháng: 12 BN (54,5%); - tháng: BN (36,4%); > tháng: BN (9,1%) Hơn 1/2 sè BN phát tháng đầu, chứng tỏ UTTQ tiến triển nhanh * Đặc điểm nghề nghiệp: Nông dân: 16 BN (72,7%); công nhân, viên chức: BN (21,3%) Đối tượng nghiên cứu chủ yếu nông dân, điều phản ánh thực trạng Việt Nam, là, việc quan tâm, chăm sóc sức khỏe phát sớm bệnh nhiều 153 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 hạn chế, thường bệnh giai đoạn muộn, người bệnh nhờ đến chăm sóc thầy thuốc * Đặc điểm tiền sử đối tượng nghiên cứu: Nghiện rượu: 19 BN (86,4%); nghiện thuốc lá: 11 BN (50%); nghiện rượu + thuốc lá: BN (40,9%); bệnh khác: BN (13,6%) Kết phản ánh phong tục tập quán thói quen sinh hoạt có hại cho sức khỏe người dân, đó, uống rượu hút thuốc phổ biến Bảng 1: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu TRIỆU CHỨNG Đau ngực SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (n = 22) (%) 20 90,9 Rắn 0 Đặc 14 63,6 Lỏng 36,4 27,3 < kg 22,7 - 10 kg 15 68,2 > 10 9,1 Nôn máu 0 Tổng 22 100 Nuốt nghẹn Nói khàn Sụt cân Triệu chứng lâm sàng đa dạng: hầu hết BN có đau ngực Khi khảo sát việc nuốt nghẹn BN, thấy 8/22 BN (36,4%) nuốt nghẹn với chất lỏng Đây BN bị nghẹn gần hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng nặng đến bệnh viện; 14/22 BN (63,6%) nuốt nghẹn với chất đặc Như vậy, tồn BN có nuốt nghẹn, tương tự kết Vũ Văn Khiên CS [2] Về triệu chứng nói khàn, 6/22 BN (27,3%) có triệu chứng nói khàn 17/22 BN (77,3%) sụt > kg Như vậy, đối tượng nghiên cứu chủ yếu thấy nuốt nghẹn, sụt cân tìm đến can thiệp thầy thuốc Kết thủ thuật đặt stent thực quản Bảng 2: Đặc điểm khảo sát tổn thương khối u qua cận lâm sàng CẬN LÂM SÀNG Chiều dài tổn thương (X quang) Di (CT-can) (n = 12) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (n = 22) (%) < cm - 10 cm > 10 cm 15 9,1 68,2 22,7 Xâm lấn Di gần Di xa 1/3 1/3 Ung thư thực quản Ung thư dày xâm lấn Hẹp 16 12 10 72,7 27,3 54,5 45,5 20 90,9 9,1 13,6 Hẹp vừa 10 45,5 Hẹp nhiều 40,9 Nong thực quản 22,7 Xâm lấn tâm vị 31,8 Tổng 22 100 Vị trí Nguồn gốc Mức độ hẹp 154 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Trên phim chụp X quang thực quản có cản quang, thấy chiều dài tổn thương chủ yếu từ - 10 cm, BN có chiều dài tổn thương > 10 cm, với tổn thương > 10 cm gây khó khăn cho việc tiến hành thủ thuật Trên phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy đa số BN có xâm lấn khối u quan xung quanh (16/22 BN = 72,7%) BN (27,3%) có di Về vị trí có khối u, tất khối u 1/3 1/3 thực quản Theo Lê Quang Nghĩa, với chiều dài tổn thương > cm, BN khơng định phẫu thuật u xâm lấn quan lân cận [1] Về nguồn gốc khối u: 20/22 BN (90,9%) ung thư thực quản, trường hợp ung thư dày xâm lấn lên 1/3 thực quản Qua nội soi, đánh giá mức độ hẹp thực quản BN thấy: đa số BN có hẹp từ mức độ vừa đến mức độ nhiều Và mức độ hẹp phù hợp với triệu chứng lâm sàng, hầu hết BN nuốt nghẹn với chất đặc chất lỏng Đặc biệt, BN phải nong thực quản dụng cụ trước đưa stent vào Xâm lấn tâm vị tổn thương hay gặp UTTQ (7/22 BN = 31,8%) Bảng 3: Kết quả, tai biến kỹ thuật mô bệnh học KẾT QUẢ ĐẶT STENT Thành công < 15 phút Thời 15 - 30 phút gian đặt > 30 phút Ung thư biểu Giải mô gai phẫu Ung thư biểu bệnh mơ tuyến Đau ngực Khó thở Chảy máu Tai biến Tụt stent Thủng Tắc SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (n = 22) % 22 11 100 50,0 40,9 9,1 16 72,7 27,3 20 0 90,9 13,6 9,1 4,5 0 Thời gian cho thủ thuật thường < 30 phút (20/22 BN = 90,9%) Lúc đầu thực kỹ thuật này, BN tiến hành > 30 phút Do khối u gây hẹp nặng, phải nong thực quản, sau đặt stent Những BN sau, kỹ thuật thực thành thạo nên thời gian rút ngắn Càng sau, thời gian thực kỹ thuật ngắn Kết mô bệnh học cho thấy: 16/22 BN (72,7%) ung thư biểu mô gai, ung thư biểu mô tuyến 27,3% Mức độ cải thiện triệu chứng nuốt khó 24 sau đặt stent 20/22 BN (90,9%), tương tự kết số tác giả khác: tỷ lệ cải thiện triệu 155 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 chứng nuốt khó đạt > 90% [9] Khơng có tai biến nghiêm trọng xảy Chủ yếu sau can thiệp, triệu chứng đau ngực phổ biến (20 BN = 90,9%) Tuy nhiên, triệu chứng kéo dài vài ngày đầu, sau giảm dần Có BN (13,6%) kèm theo khó thở nhẹ BN chảy máu khối u nằm vị trí thân stent chèn ép bung stent, nhiên tự cầm máu Chúng tơi sử dụng 100% stent tự bung, có bọc, BN đặt nội khí quản, 15/22 BN đặt stent chống trào ngược BN bị tụt stent sau đặt (do BN ăn cơm, nuốt mạnh, stent tự tụt BN không biết, sau tuần stent theo đường phân ngoài) Sau tháng theo dõi, BN (9,1%) tử vong, nguyên nhân ung thư di suy kiệt nặng Sau 12 tháng theo dõi có BN tử vong tình trạng ung thư di C Munoz kết luận tỷ lệ tử vong tuần < 5%, tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu < 30% C Munoz cho biến chứng đặt stent thực quản liên quan tới vị trí tổn thương: với UTTQ 1/3 trên, biến chứng hay gặp hơ hấp, liên quan tới gây mê; với vị trí 1/3 dưới, biến chứng hay gặp trào ngược dày thực quản [9] Để khắc phục tình trạng này, tác giả khuyến cáo dùng stent chống trào ngược Tỷ lệ sống sót năm sau đặt stent thực quản nghiên cứu 20% Tuy nhiên, kỹ thuật nâng cao chất lượng sống BN cách rõ rệt, cách cải thiện triệu chứng, dự phòng viêm phổi, rối loạn điện giải ăn uống nuôi dưỡng tốt cho BN Theo C Munoz, thời gian sống trung bình từ 49 - 186 ngày [9] Điều đáng nói có tính nhân đạo cải thiện đường ăn uống sinh lý cho BN Sau đặt stent, BN ăn chất lỏng súp, cháo mà khơng sợ bị sặc, bị nghẹn, khơng cảm giác đói, thèm ăn mà khơng thể ăn Tinh thần cải thiện cho BN gia đình họ, BN ăn uống tăng cân Tóm lại, kỹ thuật đặt stent thực quản kỹ thuật lâm lấn, tương đối đơn giản, định nhằm điều trị triệu chứng cho BN UTTQ giai đoạn cuối, khơng khả phẫu thuật, điều trị hóa chất, có nuốt khó Các biến chứng hay gặp: đau ngực, chảy máu vị trí stent, thủng, tụt stent, stent lệch vị trí, hẹp khí phế quản, sốt, viêm phổi, trào ngược dày thực quản… KẾT LUẬN Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu - Chủ yếu đối tượng nghiên cứu nam giới (95,5%) Tỷ lệ nam/nữ 21/1 Độ tuổi trung bình: 62,5 Chủ yếu đối tượng nghiên cứu nơng dân (72,7%) 86,4% BN có tiền sử nghiện rượu, 50% nghiện thuốc lá, 40,9% nghiện rượu lẫn thuốc - 100% nuốt nghẹn, 90,9% đau ngực, sụt > kg có 17/22 BN (77,3%) 156 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Kết thủ thuật đặt stent - Tổn thương có chiều dài > cm gặp 20/22 BN (90,9%) 72,7% BN có xâm lấn khối u xung quanh Vị trí chủ yếu gặp 1/3 1/3 thực quản Mức độ hẹp chủ yếu từ mức độ vừa đến hẹp nhiều: 19/22 BN (86,4%) BN phải nong thực quản Ung thư biểu mô gai chiếm 16/22 BN (72,7%) - Tỷ lệ thành công 100% Thời gian đặt < 30 phút: 20/22 BN (90,9%) Mức độ cải thiện triệu chứng nuốt khó vòng 24 sau đặt stent 20/22 BN (90,9%) BN stent tự tụt theo đường phân TÀI LIỆU THAM KHẢO thực quản qua nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập IV, số 25-2011, ISSN, tr.1895-0640 Alessandro Recipi, Giacomo Rando Expandable stents for malignant dysphagia Techniques in Gastrointestinal endoscopy 2008, 10, pp.175-183 Lee, S H The role of oesophageal stenting in non-surgical management of oesophageal strictures Br J Radiol 2001, 74 (886), pp.891-900 Ramirez, F C, Dennert, B, Zierer, S T, Sanowski, R A Esophageal self- expandable metallic stents: indications, practice, technique, and complications: results of a national survey Gastrointest Endosc 1997, 45 (5), pp.360-364 Lê Quang Nghĩa Ung thư thực quản NXB Y học TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh 2001 Sharma, P, Kozarek, R Role of esophageal stents in benign and malignant diseases Am J Gastroenterol 2001, 105 (2), pp.258-273; quiz 274 Vũ Văn Khiên CS Nghiên cứu hiệu đặt stent cho BN UTTQ khơng định phẫu thuật Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 Tập 6, số đặc biệt, tháng 3/2011, pp.117-124, ISSN, tr.1859- 2872 Mellow, M H, Pinkas, H Endoscopic laser therapy for malignancies affecting the esophagus and gastroesophageal junction Analysis of technical and functional eddicacy Arch Intern Med 1985, 145 (8), pp.1443-1446 Ngô Phương Minh Thuận CS Đánh giá hiệu kỹ thuật đặt stent kim loại Juan C Munoz, MD Esophageal stenting in patients with advanced esophageal cancer 2010 157 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 158 ... thu hiệu rõ rệt Chúng nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá hiệu tai biến kỹ thuật đặt stent thực quản qua nội soi, phương pháp không phẫu thuật, xâm nhập tối thiểu nhằm điều trị cho BN UTTQ khơng định. .. uống tăng cân Tóm lại, kỹ thuật đặt stent thực quản kỹ thuật lâm lấn, tương đối đơn giản, định nhằm điều trị triệu chứng cho BN UTTQ giai đoạn cuối, khơng khả phẫu thuật, điều trị hóa chất, có nuốt... [1] Về nguồn gốc khối u: 20/22 BN (90,9%) ung thư thực quản, trường hợp ung thư dày xâm lấn lên 1/3 thực quản Qua nội soi, đánh giá mức độ hẹp thực quản BN thấy: đa số BN có hẹp từ mức độ vừa