ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KỸ THUẬT ĐẶT STENT GRAFT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KỸ THUẬT ĐẶT STENT GRAFT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TS Hồ Anh Bình, Ths Ngơ Lê Xn, ThS Lê Văn Duy BSCKII Trần Hồi Ân, ThS Nguyễn Thục, BS.Nguyễn Thị Bích Ngọc Trung Tâm Tim mạch- BVTW Huế Đặt vấn đề • Can thiệp nội mạch sửa chữa động mạch chủ ngực (Thoracic endovascular aortic repair - TEVAR) lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bóc tách động mạch chủ loại B theo phân loại Stanford • Các bệnh nhân ổn định kiểm soát điều trị nội khoa ( tỷ lệ sống cịn hàng năm ≥ 80%) • Tuy lâu dài xấu với lan rộng túi phình tỷ lệ tử vong tích lũy 30% thời điểm năm [9] Đặt vấn đề • Kiểm sốt bệnh lý bóc tách động mạch chủ có xu hướng chuyển từ phẫu thuật mở sang can thiệp nội mạch [10] Trong năm 2004, bệnh nhân bị bệnh lý thực TEVAR phẫu thuật mở có tỷ lệ 21% 79%, so với tỷ lệ 55% 45% năm 2007 [1] Đối tượng phương pháp nghiên cứu • Đối tượng nghiên cứu: 15 bệnh nhân chẩn đốn Phình bóc tách động mạch chủ loại B theo phân loại Stanford • Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả, cắt ngang • Các biến nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, yếu tố nguy tim mạch, thông số chụp mạch can thiệp KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐMC NGỰC ( TEVAR) TẠO ĐƯỜNG VÀO a Đường chính: động mạch đùi chậu chung phải trái phụ thuộc vào việc xác định lúc đầu CT để đưa hệ thống tải stentgraft qua vị trí tổn thương dễ dàng b Đường phụ: thường động mạch quay bên trái: dùng để đưa pigtail chụp chẩn đốn q trình can thiệp KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐMC NGỰC ( TEVAR) c kỹ thuật tạo đường vào: + Mở đường vào động mạch đùi phẫu thuật: Được thực bác sỹ phẫu thuật mạch máu HOẶC + Đóng mạch đùi dụng cụ Perclose (dụng cụ khâu mạch bộc lộ) rạch vết nhỏ đặt sẵn từ -3 dụng cụ Perclose chờ cho vị trí đường vào mạch máu theo thủ thuật Sau hồn tất quy trình đặt stent graft thắt dụng cụ perclose để khâu lại KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐMC NGỰC ( TEVAR) Chụp động mạch chủ ngực: • Đưa pigtail qua đường phụ đường tới ĐMC ngực lên • Chụp để xác định lại đường kính chiều dài stentgraft chọn có phù hợp với tổn thương đo CT hay khơng • Xác định xác vùng landing zones • Xác định động mạch ni não, động mạch nuôi tạng, động mạch thận bên… • Sử dụng hình ảnh để hướng dẫn lái pigtail wire qua vùng tổn thương KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐMC NGỰC ( TEVAR) Đưa guidewire siêu cứng ( 0.035”) tới gốc động mạch chủ: • Sử dụng pigtail wire lái qua túi phình lòng thật tách thành động mạch chủ pigtail technique • Đưa guidewire siêu cứng ( 0.035”) qua pigtail tới gốc động mạch chủ KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐMC NGỰC ( TEVAR) ĐƯA HỆ THỐNG TẢI STENTGRAFT ( DELIVERY): • Tráng hệ thống vùng chứa stentgraft nước muối sinh lý pha sẵn heparin • Đưa hệ thống qua guidewire siêu cứng qua vùng tổn thương • Đối với bệnh nhân mà mạch máu calci hóa, huyết khối xoắn vặn nên đưa hệ thống qua vùng landing zone nhiều milimet • Đối với bệnh nhân mà mạch máu canlci hóa nhiều, huyết khối xoắn vặn nên đưa hệ thống qua đầu gần vùng landing zone KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐMC NGỰC ( TEVAR) XÁC ĐỊNH ĐÚNG VỊ TRÍ STENTGRAFT: • Dùng pigtail đường phụ chụp động mạch chủ ngực: để xác định xác vị trí đánh dấu stent graft thỏa mãn vị trí cần đặt • Sử dụng marker hình số số để xác định vị trí xác • Những bệnh nhân có mạch máu vơi hóa nhiều, huyết khối khơng nên để vị trí stentgraft q cao vị trí đặt Vì thay đổi vị trí nhiều lần dễ gây tai biến Kết quả: Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trung bình ± ĐLC Đặc điểm nhân trắc Tuổi Giới (Nam/nữ) BMI Yếu tố nguy tim mạch Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Hút thuốc Tỷ lệ 65,1 ± 11,67 11/4 21, ± 6,22 65,22% 34,58% 59,43% 35,54% • Độ tuổi trung bình bệnh nhân bị phình bóc tách động mạch chủ loại B 65,1 ± 11,67; • BN trẻ 32 tuổi xuất túi phình sau tai nạn giao thơng, BN lớn 78 tuổi; • Tuổi trung bình nghiên cứu Hsiao-Ping Chou 63,0 ± 15,4, kết tương tự nghiên cứu Allan M Conway [1],[2] • Bệnh lý xảy chủ yếu nam giới ( chiếm tỷ lệ 73,3%), nghiên cứu Q.Lu cho thấy tỷ lệ nam giới bị mắc bệnh áp đảo (86,4%) [4] Kết quả: Đặc điểm hình thái tổn thương phình bóc tách động mạch chủ Trung bình ± ĐLC Đường kính tối đa đoạn bóc tách (mm) Số lượng (Tỷ lệ) 41,3 ± 7,99 Hình thái bóc tách Giới hạn ĐMC ngực Lan xuống ĐMC bụng 11 (73,3%) (26,7%) Lối vào ( vị trí bóc tách) Ngực Bụng 12 (80%) (20%) Lịng giả Được tưới máu Được tưới máu kèm huyết khối phần (60%) (40%) • Vị trí bóc tách chủ yếu giới hạn động mạch chủ ngực, có 26,7% lan rộng xuống động mạch chủ bụng; • lối vào lịng giả xuất phát chủ yếu từ động mạch chủ ngực với 80% bệnh nhân; có 40% lịng giả có huyết khối bên Kết quả: thơng số q trình can thiệp Trung bình ± ĐLC Thời gian thủ thuật (phút) 75,6 ± 10,78 Thời gian chiếu tia (phút) 20,8 ± 5,32 Lượng cản quang (ml) 249,6 ± 35,76 • Thời gian thực thủ thuật nhanh, thời lượng chiếu tia khoảng 20 phút, nghiên cứu Allan M Conway khoảng 17 phút; • So với phẫu thuật hở để sửa chữa tổn thương tương tự điểm lợi thể can thiệp nội mạch: thời gian thực ngắn, thời gian lưu trú bệnh viện rút ngắn, chăm sóc hậu phẫu đơn giản • Theo Hsiao-Ping Chou, TEVAR cho sửa chữa bóc tách động mạch chủ loại B có tỷ lệ tử vong chu phẫu hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, tỷ lệ sống trung hạn cao hơn, suy hơ hấp sau phẫu thuật biến chứng vết thương so với phẫu thuật mở [1],[4] Kết quả: Các biến chứng liên quan tới trình can thiệp Các biến chứng Số lượng Tỷ lệ Biến chứng liên quan tới dụng cụ Di lệch stent Rơi stent Dò 13,3% 0% 20% Biến chứng hệ thống Đột quỵ Thiếu máu cục (tủy sống, tạng, chi) Tử vong 1 6,7% 6,7% • có trường hợp bị di lệch stent có trường hợp gây tình trạng dị vào túi bóc tách từ đoạn gần vị trí bóc tách, nhiên vị trí dị có shunt nhỏ; trường hợp di lệch cịn lại khơng gây dị khơng ảnh hưởng tới cấu trúc mạch máu quan trọng khác • Chúng tơi cịn phát trường hợp có tình trạng dị vào lịng giả mạch bàng hệ, cần có thêm thời gian để đánh giá ảnh hưởng mạch ni lên tiến triển đoạn mạch bị bóc tách • Khơng có trường hợp xảy biến cố nghiêm trọng dẫn tới tử vong, hay phải chuyển sang phẫu thuật hở • Có bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thoáng qua sau can thiệp, sau hồi phục hồn tồn khơng để lại di chứng nghiêm trọng • Ngồi cịn có bệnh nhân bị huyết khối nhỏ gây thiếu máu chi bên phải, động mạch bị tắc nhánh nhỏ không gây thiểu dưỡng bên chỗ tắc Kết luận • Can thiệp nội mạch đặt stent graft điều trị bóc tách động mạch chủ ngực loại B chứng minh có hiệu tốt thực tiễn ngắn hạn, • Xu hướng trở thành phương pháp điều trị cho bệnh lý tương lai ... nitroglycerin… • Thả đầu gần stent: + Đối với stentgraft có đầu dạng FreeFlo: thả qua + Đối với stentgraft có đầu dạng Closed Web: thả • Xác định vị trí xác stentgraft marker hình số • Tiếp tục thả... TRÌNH THẢ STENTGRAFT: KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐMC NGỰC ( TEVAR) CẤY STENTGRAFT TĂNG CƯỜNG ( ADDITIONAL SECTION): • Cần tăng cường thêm chiều dài, gia tăng độ vững đoạn gần: dùng stentgraft. .. BỤNG ( EVAR) 11 ĐẶT STENTGRAFT CHÂN BÊN ĐỐI DIỆN: • Đưa guidewire cứng qua động mạch đùi đối diện , qua chân đối diện stentgraft, đưa lên động mạch thân tạng • Đưa hệ thống tải stentgraft động mach