Hiệu quả bước đầu của kỹ thuật tiêm xơ trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị tại Bệnh viện Quân y 103

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu và tính an toàn của kỹ thuật tiêm xơ trong điều trị bệnh nhân (BN) xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (TMPV) có chỉ định tiêm xơ qua nội soi từ 6 - 2011 đến 7 - 2013.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KỸ THUẬT TIÊM XƠ TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Lê Xuân Thắng*; Đào Trường Giang*; Dương Xuân Nhương* Thái Bá Có*; Phí Văn Khoa** TĨM TẮT Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu bước đầu tính an tồn kỹ thuật tiêm xơ điều trị bệnh nhân (BN) xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (TMPV) có định tiêm xơ qua nội soi từ - 2011 đến - 2013 Các BN theo dõi sau - tháng Bệnh viện Qu©n y 103 Kết quả: 27 BN gồm 24 nam nữ, tuổi trung bình 53 ± 11 (36 - 72) Kỹ thuật tiêm xơ TMPV thành công 100% Thành công cầm máu cấp cứu: 8/8 BN (100%) Tác dụng phụ biến chứng sau tiêm xơ TMPV: sốt 14,8%, đau thượng vị 18,5%, trường hợp nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau tháng 3,7%, sau tháng 28,5%, sau tháng 29,6% Có trường hợp tử vong Tỷ lệ tiệt trừ búi giãn TMPV sau tháng: 96,3% Nội soi tiêm xơ vỡ giãn TMPV kỹ thuật an tồn hiệu quả, áp dụng rộng rãi bệnh viện * Từ khoá: Xuất huyết tiêu hố; Tiêm xơ; Giãn tĩnh mạch phình vị; Histoacryl PRIMARY EFFICACY OF HISTOACRYL ENDOSCOPIC INJECTION IN MANAGEMENT OF GASTRIC VARICEAL BLEEDING AT 103 HOSPITAL summary This study aims to review the primary efficacy and the safety of sclerosis injection therapy in management of gastric variceal bleeding in 103 Hospital All selective patients with gastric variceal bleeding who underwent sclerosis injection therapy from 06 - 2011 to 07 - 2013 are included in the study Patients are followed up for months Results: of 27 patients, included 24 men and women, with mean age of 53 ± 11 The technical success rate was 100% Haemostasis in emergency was 8/8 patients (100%) Complications: fever 14.8%; epigastric pain 18.5%; there was no case of septicemia; haemorrhage recurrent rate was 3.7% after month, 28.5% after month, 29.6% after months Three patients died Disappearance of gastric varices after sclerosis injection within three months was 96.3% Sclerosis injection therapy is an effective and safe technique in treatment of gastric variceal bleeding, and can be widely used in Vietnam * Key words: Gastric variceal bleeding; Sclerosis injection therapy, Gastric varices; Hytoasryl * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện 105 Ngi phn hi (Corresponding): Lê Xuân Thắng (bsxuanthang@gmail.com) Ngy nhận bài: 10/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 12/03/2014 Ngày báo đăng: 18/03/2014 50 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh hay gặp bệnh đường tiêu hóa nói chung, bệnh gan mật nói riêng [1, 2] Xơ gan bị tử vong ngun nhân sau: chảy máu tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch, ung thư gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, hôn mê gan Tỷ lệ CMTH giãn vỡ TMPV chiếm 14 - 17% chảy máu đường tiêu hóa [1, 3, 5] không điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong từ 30 - 70% [8] Giãn tĩnh mạch dày chiếm khoảng 20% tổng số BN xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa [1] Mức độ chảy máu vỡ giãn TMPV thường nặng, tỷ lệ tái phát tử vong cao [9] Trên giới, có số biện pháp điều trị CMTH giãn vỡ TMPV BN xơ gan như: sử dụng sonde Sengstaken-Blakemore, tiêm xơ qua nội soi, phân lưu cửa chủ gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: TIPS) kỹ thuật nút tĩnh mạch dày ngược dòng (Balloon occluded retrograde transvenous obliteration: B-RTO) Tuy nhiên, kỹ thuật can thiệp phức tạp, đòi hỏi có trình độ chun sâu can thiệp mạch có nhiều biến chứng sau điều trị [10] Năm 1984, Zimmerman, Ramond CS lần đưa phương pháp pháp tiêm chất keo sinh học N-butyl-2cyanoacrylate (biệt dược histoacryl) qua nội soi để điều trị CMTH BN xơ gan có giãn vỡ TMPV Từ đến nay, histoacryl sử dụng rộng rãi giới Hội nghị đồng thuận điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa giới (Baveno, 2010) chấp nhận cho điều trị CMTH vỡ TMPV BN xơ gan Ở Việt Nam, phương pháp điều trị chưa áp dụng phổ biến chưa có nhiều nghiên cứu lĩnh vực Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu tai biến, biến chứng phương pháp điều trị XHTH vỡ giãn TMPV cách tiêm keo sinh học histoacryl qua nội soi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN xơ gan có CMTH giãn vỡ TMPV có khơng kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản * Đối tượng loại trừ: - BN có giãn TMPV, chưa bị CMTH - Xơ gan có biến chứng mê gan - Phụ nữ mang thai - BN mi b tai bin mch mỏu nóo Ph-ơng pháp nghiªn cøu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, theo dừi dc * Các loại máy móc, trang thiết bị: - Máy nội soi dày, hiệu OLYMPUS CV 180 - Dung dịch tiêm xơ: histoacryl (B.Braun Đức) - Dung dịch lipiodol 10 ml (Braun - Đức) - Kim tiêm xơ dùng 01 lần loại 23G, dài mm - Các dụng cụ phụ trợ thực nội soi * Nơi thực nghiên cứu: Bệnh viện Quân y 103 * Chuẩn bị BN: 52 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 - Với BN có CMTH cấp tính phải: + Hồi sức tích cực trước can thiệp nội soi phòng cấp cứu + Làm đủ xét nghiệm bản: công thức máu, chức đơng máu, điện tim + Giải thích cho BN, người nhà BN, viết cam kết làm thủ thuật - Với BN CMTH tạm cầm: + Làm đủ xét nghiệm trước can thiệp nội soi + Dùng kháng sinh điều trị dự phòng (ceftriaxone levofloxacin) + Nhịn ăn trước giờ, giải thích cho BN viết cam kết * Chuẩn bị dụng cụ: 01 khay gồm: histoacryl 0,5 ml (2 - ống); lipiodol: 10 ml (1 ống); nước cất: 100 ml; bơm tiêm: 2,5 ml (6 ống); bơm tiêm: 10 ml (3 ống); kim tiêm: 23G, mm (1 dây); kính bảo vệ: * Cách pha chế: dùng bơm tiêm ml hút 0,8 ml lipiodol + hút 0,5 ml histoacryl Sau đó, lắc cho histoacryl hòa với lipiodol - Hút ml lipiodol vào bơm tiêm ml x - ống - Hút ml nước cất vào bơm tiêm 10 ml x - ống * Tiến hành kỹ thuật: - Khảo sát phần TMPV: xác định vị trí, đánh giá kiểu giãn, số lượng búi giãn ước lượng số mũi tiêm cần tiêm - Bơm ml lipiodol vào để tráng kênh thủ thuật (kinh sinh thiết) ml tráng dây kim - Điều khiển máy soi tiếp cận với búi giãn TMPV (quặt ngược máy) - Đâm kim vào búi giãn TMPV - Bơm 1,3 ml hỗn hợp histoacryl/lipiodol - Tiếp tục bơm thật nhanh ml lipiodol (chú ý: kim tiêm lưu tĩnh mạch), cần phải bơm nhanh để tránh tắc kim - Rút kim từ từ khỏi búi tĩnh mạch - Bơm nhanh ml nước cất (đựng bơm tiêm 10 ml) (cho nước chảy vào lòng dày) rút kim khỏi máy - Lặp lại mũi tiêm thứ 2, cần thiết KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu n Tuổi trung bình n 53 ± 11 (36 - 72) 27 (100%) Nguyên nhân xơ gan Do virut B, C 12 14 (51,9) Do rượu 12 12 (44,4) Có carcinoma tế bào gan (18,5) Kèm giãn tĩnh mạch thực quản 4 (14,8) Không giãn tĩnh mạch thực quản 20 23 (85,2) Dạng polýp (29,6) Dạng nhiều polýp 13 13 (48,2) Nếp ngoằn ngoèo (22,2) Đang xuất huyết (29,6) Cấp cứu có trì hỗn 17 19 (70,4) Giãn tĩnh mạch thực quản Phân loại búi giãn Tính chất 27 BN gồm 24 nam nữ, tuổi trung bình: 53 ± 11 (36 - 72) Số lượng BN giãn TMPV không kèm giãn tĩnh mạch thực quản: 23 BN (85,2%), có kèm giãn tĩnh mạch thực quản BN (14,8%) Nguyờn 53 TP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 nhân xơ gan chủ yếu virut B, C (51,9%), BN kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản, rượu (44,4%), đó, BN ung thư đó, không thắt tĩnh mạch gan (18,5%) thực quản BN xuất huyết, tiến hành tiêm xơ TMPV, ngăn chặn trình Bảng 3: Hiệu tiêm xơ giãn vỡ TMPV sau tháng theo dõi chảy máu Kết cao so với nghiên cứu Gin-Ho Lo CS (87%) tương đương với kết F MalufFilho Hiroaki Iwase (100%) Như vậy, tiêm xơ TMPV có hiệu cầm máu tốt, trường hợp XHTH Tỷ lệ tái xuất huyết (= 5) (18,5%) (= 8) (29,6%) Tỷ lệ tiệt búi giãn vỡ giãn TMPV (thường xuất huyết ạt lần tiêm đe dọa tính mạng), can thiệp nhanh lần tiêm chóng BN sớm ổn định huyết động, lần tiêm rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí Tử vong điều trị (3,7%) 13 (48,1%) (29,6%) (22,2%) Tổng hợp nghiên cứu tác Bảng 2: Kết kỹ thuật tiêm xơ giãn vỡ TMPV giả Nhật Bản, Hồng Kông Đài Loan cho thấy: hiệu cầm máu đạt từ 94 - 97% [3, 9, 11] Nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN đạt triệt tiêu búi Kết kỹ thuật Thành công 24 27 (100) tĩnh mạch giãn sau tháng theo dõi Thất bại 0 (0) 21/27 (77,8%), tỷ lệ xuất huyết tái phát mũi (33,3) mũi 15 16 (59,3) BN (18,5%), sau tháng: BN (29,6%) mũi 2 (7,4) Kết tương đương với kết Có thắt 0 (0) tháng: BN tử vong ung gan giai Không thắt 24 27 (100) đoạn cuối, BN xơ gan giai đoạn cuối Số mũi tiêm sau tháng: BN (3,7%), sau tháng: số tác giả BN tử vong sau Thắt TMTQ Kỹ thuật tiêm xơ cho kết tốt, tỷ lệ thành công cao (100%) Số mũi tiêm chúng BN không tử vong nguyên nhân xuất huyết tơi sử dụng trung bình mũi/BN (59,3%) 54 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Bảng 4: Hiệu keo sinh học điều trị CMTH giãn vỡ TMPV n Lee CS (2000) 47 95,7% 12,8% 17% 24 Kind CS (2000) 174 97,1% 15,5% 19,5% 36 Battaglia CS (2002) 32 96,8% 34,4% 18,7% 45,4 Huang CS (2000) 90 93,3% 23,3% 2,2% 13 Sarin SK CS (2002) 11 100% 27% 9% - Greenwald CS (2003) 44 95% 18% 22% 12 Fry CS (2008) 33 88% 15% 3% 60 Bảng 5: Tác dụng phụ biến chứng tiêm xơ TMPV nghiên cứu n n n n n Sốt (14,8%) (17,6%) (11%) 0 Đau thượng vị (18,5%) 0 30% Đau ngực kiểu màng phổi 0 0 Nhiễm trùng huyết 0 (2,7%) 0 Thuyên tắc xa 0 0 (3,4%) Trong nghiên cứu chúng tôi, sau tiêm xơ TMPV, sốt BN (14,8%), có đau thượng vị BN (18,5%), nhiên, triệu chứng thường nhẹ, tự hết sau - ngày theo dõi Khơng có BN có biến chứng nhiễm trùng huyết Biến chứng nguy hiểm thủ thuật tiêm xơ giãn TMPV biến chứng thuyên tắc, bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách, nhiên, nh÷ng biến chứng xảy ra, không gặp trường hợp có biến chứng Bảng 6: Tỷ lệ triệt tiêu búi tĩnh mạch giãn sau tiêm xơ giãn TMPV số nghiên cứu n Chúng 27 96,3% Hiroaki Iwase 37 57% Radha K Dhiman 29 93,1% D’Imperio 54 87% Yuk Tong Lee 54 79,6% Akahosh 52 84,6% 56 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Như vậy, tỷ lệ BN sau tiêm xơ giãn TMPV triệt tiêu búi giãn nghiên cứu tương đương với kết nghiên cứu khác giới Tiêm xơ giãn TMPV kỹ thuật cho hiệu tiệt trừ búi giãn tĩnh mạch cao, dự phòng nguy xuất huyết tiêu hóa, giảm tỷ lệ biến chứng, tử vong cho BN Bảng 7: Tai biến kỹ thuật tiêm histoacryl nghiên cứu Chúng (n = 27) (3,7%) 0 Kenji Ogawa (n = 17) 0 Hiroaki Iwase (n = 37) 0 (5,5%) (1,1%) (3,4%) làm hạn chế tai biến xảy cho BN tổn thất dụng cụ Trong trình soi khơng rút kim kịp thời sau tiêm, keo đông đặc lại giữ đầu kim búi tĩnh mạch giãn Đợi vài phút keo đơng đặc hồn tồn, dùng kẹp sinh thiết rút kim Trong trình tiến hành kỹ thuật khơng xảy tai biến Để tránh dính keo vào máy soi, đầu ống soi cần giữ khoảng cách an tồn với vị trí tiêm khơng hút sau tiêm Nếu histoacryl dính vào kính, cần đưa ống soi rửa với ethanol Chúng không gặp tai biến KẾT LUẬN Yi-Hsiu Huang (n = 90) Radha K Dhiman (n = 29) Người ta pha histoacryl với lipiodol để giảm nguy polymer hóa histoasryl lòng ống soi Tuy nhiên, pha loãng kéo dài thời gian polymer hóa làm tăng nguy thuyên tắc quan Chúng gặp trường hợp (3,7%) tắc kim, Yi-Hsiu Huang có lần tắc kim (5,5%) [7] Nguyên nhân ca tiến hành kỹ thuật nên chưa có kinh nghiệm Một yếu tố quan trọng người phụ cho bác sỹ, thao tác lúc thực tốc độ bơm thuốc, bơm rửa kim kịp thời - Kỹ thuật tiêm xơ giãn TMPV với hiệu bước đầu tốt, tỷ lệ thành công 100%, cầm máu cấp cứu 100%, kỹ thuật nên áp dụng rộng rãi bệnh viện Việt Nam nhằm giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng XHTH, giảm chi phí điều trị, chăm sóc cho BN - Tác dụng phụ biến chứng sau tiêm xơ giãn TMPV: sốt BN (14,8%), đau thượng vị BN (18,5%), BN nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ tiệt trừ búi giãn đạt 96,3% Qua nghiên cứu thấy kỹ thuật tiêm xơ giãn TMPV tương đối an toàn, tai biến, biến chứng Tuy nhiên, để áp dụng rộng rãi, bác sỹ nội soi kỹ thuật viên phải thành thạo kỹ thuật 56 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO Akahoshi T, Hashizume M Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: A ten year experience Surgery 2002, 131, pp.176-181 Binmoeller KE Cyanoacrylate treatment of.gastricarices California Pacific Medical Center 2003 Dhiman RK, Chawla Y Endoscopic sclerotherapy of gastric variceal bleeding with N-Butyl-2-Cyanoacrylate J Clin Gastroenterol 2000, 35, pp.222-227 D'Imperio N, Piemontese A, Baroncini D, Billi P, Borioni D, Dal Monte PP, Borrello P Evaluation of andiluted n-butyl-2-cyanoacrylate in the endoscopic treatment of upper gastrointestinal tract varices Endoscopy 1996, 28, pp.239-243 Greenwald BD N-2-butyl-cyanoacrylate for bleeding gastric varices: A United States pilot study and cost analysis The American Journal of Gastroenterology 2003, 98, pp.1982-1988 Hashizune M Formation, hemodynamics, and new management options for gastric varices Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004, 19, pp.165-167 Huang YH, Yeh HZ Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by n-butyl-2cyanoacrylate (Histoacryl) injectio: Long term efficacy and safety Gastrointestinal Endoscopy 2000, 52, pp.160-167 Iwase H, Maeda O Endoscopic ablation with cyanoacrylate glue for isolated gastric variceal bleeding Gastrointestinal Endoscopy 2001, 53, pp.585-592 Kiyosue H, Matsumoto S Transportal intravariceal sclerotherapy with N-butyl-2cyanoacrylate for gastric varices J Vasc Interv Radiol 2004, 15, pp.505-509 10 Lee YT, Chan FKL EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices Gastrointestinal Endoscopy 2000, 52, pp.168-174 57 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 58 ... CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh hay gặp bệnh đường tiêu hóa nói chung, bệnh gan mật nói riêng [1, 2] Xơ gan bị tử vong nguyên nhân sau: ch y máu tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch, ... HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Như v y, tỷ lệ BN sau tiêm xơ giãn TMPV triệt tiêu búi giãn nghiên cứu tương đương với kết nghiên cứu khác giới Tiêm xơ giãn TMPV kỹ thuật cho hiệu tiệt trừ búi giãn tĩnh mạch. .. N-butyl-2cyanoacrylate (biệt dược histoacryl) qua nội soi để điều trị CMTH BN xơ gan có giãn vỡ TMPV Từ đến nay, histoacryl sử dụng rộng rãi giới Hội nghị đồng thuận điều trị tăng áp lực tĩnh mạch