Dãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan. 1/3 số bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản sẽ xuất huyết. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nặng nề và đe dọa tính mạng. Vì vậy, việc phát hiện các yếu tố nguy cơ để điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BÁNG BỤNG Võ Thị Lương Trân*, Võ Duy Thông*, Vũ Thị Hạnh Như*, Võ Thị Mỹ Dung*, Hồ Tấn Phát** TÓM TẮT Cơ sở mục tiêu: Dãn tĩnh mạch thực quản biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan 1/3 số bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết Xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản biến chứng nặng nề đe dọa tính mạng Vì vậy, việc phát yếu tố nguy để điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan cần thiết Đối tượng - phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu thực 198 bệnh nhân xơ gan báng bụng Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ 09/2014 đến 07/2015 Chúng ghi nhận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Các yếu tố nguy xác định dựa phân tích đơn biến hồi qui đa biến Kết quả:Tỉ lệ xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan báng bụng chiếm 54,5% Tuổi trung bình bệnh nhân 55,7 ± 13 Tỉ lệ nam/nữ 2,8/1 Nguyên nhân gây xơ gan thường gặp nhiễm HBV (36,9%) rượu, HCV đồng nhiễm HBV – HCV Tỉ lệ bệnh nhân có dãn tĩnh mạch thực quản độ 41,9%, độ 34,3%, độ 21,3% 50% bệnh nhân có dấu son dãn tĩnh mạch thực quản 71,7% dãn tĩnh mạch thực quản 1/3 10,6 % bệnh nhân có dãn tĩnh mạch tâm phình vị tỉ lệ bệnh nhân có dấu son tĩnh mạch phình vị chiếm 3,5% Khi tiến hành phân tích đơn biến chúng tơi nhận thấy tiền xuất huyết tiêu hóa, tiền thắt tĩnh mạch thực quản, bệnh nội khoa kèm, độ dãn tĩnh mạch thực quản, có dấu son tĩnh mạch thực quản dấu son tĩnh mạch tâm phình vị dãn yếu tố nguy gây xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên phân tích đa biến có tiền xuất huyết tiêu hóa yếu tố nguy độc lập xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Kết luận: Kết cho thấy tỉ lệ xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan báng bụng cao (54,5%) tiền xuất huyết tiêu hóa yếu tố nguy độc lập xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Từ khóa: Dãn tĩnh mạch thực quản, yếu tố dự đốn xuất huyết ABSTRACT CHARACTERISTICS OF BLEEDING RELATED TO OESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH ASCITES Vo Thi Luong Tran, Vo Duy Thong, Vu Thi Hanh Nhu, Vo Thi My Dung, Ho Tan Phat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 307 - 312 Background and objectives: Oesophageal varices is the leading complication of cirrhosis About one third of cirrhotic patient with oesophageal varices will develop an episode of hemorrhage Bleeding from gastroesophageal varices is the most serious and life-threatening complication Therefore, it is essential to identify and treat those patients at highest risk of bleeding Method: This retrospective study was carried out at Cho Ray hospital betweet September 2014 and Jully 2015, in which 198 cirrhotic patients with ascites were recruited Various clinical and biochemical chariteristics were applied retrospectively Risk factors of bleeding were identified based on the analysis of univariate and *Bộ môn Nội, khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM ** Khoa Nội Tiêu Hóa – Gan Mật, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.Võ Thị Lương Trân ĐT: 0903 308 303 Tiêu Hóa Email: vtluongtran@yahooo.com 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 multivariate regression Results: Among cirrhotic patients with varices, the rate of bleeding was 54.5% The mean age was 55.68 ± 12.97 The male: female ratio was 2.8:1 The most common causes of cirrhosis was HBV (36.9%), followed by alcohol, HCV and HBV – HCV coinfection Endoscopically, 41.9% was small size (F1), 34.3% was medium size (F2), 21.3% was large size (F3); and 50% of them had red colour sign on varices Majority of the varices located in the lower one-third of esophagus (71.7%) Only 10.6% of patients had gastric varices , among them red colour sign presented in 3.5% On univariate analysis, past history of bleeding, past history of variceal ligation, medical comorbidity, grade and presence of red color sign on oesophageal varices, presence of red color sign on gastric varices were significantly correlated with increased risk of bleeding from esophageal varices However, multivariate stepwise regression analysis showed that only the past history of bleeding was an independent risk factor of variceal bleeding Conclusion: In our study, the rate of bleeding from varices in cirrhotic patients with ascites was as high as 54.5%, and the past history of bleeding was an independent risk factor of variceal hemorrhage Key words: Esophageal varices, clinical predictors of bleeding yếu tố giúp dự đoán nguy xuất MỞ ĐẦU huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản(5,8,9) Tiếp Dãn tĩnh mạch thực quản biến chứng tục uống rượu tình trạng chức gan thường gặp bệnh nhân xơ gan 1/3 xấu, diện bệnh não gan, nhiễm bệnh nhân xơ gan bù 2/3 số bệnh nhân xơ trùng, giảm tiểu cầu, dãn lớn tĩnh mạch thực gan bù có dãn tĩnh mạch thực quản thời quản có dấu đỏ tĩnh mạch dãn nhìn điểm chẩn đốn xơ gan(3) Một xuất thấy qua nội soi …đã chứng minh yếu hiện, tĩnh mạch dãn phát triển – 10% tố tiên đoán xuất huyết(6,13,14,17) năm(10,16,19) Sau 10 năm, 90% bệnh nhân xơ gan có Hiện Việt Nam, tỉ lệ mắc xơ gan dãn tĩnh mạch thực quản cao Trong đó, biến chứng xuất huyết tiêu hóa 1/3 số bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch vỡ dãn tĩnh mạch thực quản thực quản xuất huyết(1) Tỉ lệ xuất huyết nguyên nhân hàng đầu đưa bệnh nhân đến tử năm dao động từ – 15%, cao 15% vong gián tiếp đưa đến biến chứng nhóm có dãn to tĩnh mạch thực quản(9) Xuất nặng nề khác bệnh não gan hay viêm phúc huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Do đó, với mục biến chứng nặng nề đe dọa tính mạng đích khảo sát yếu tố nguy xuất huyết Khoảng 20 – 35% bệnh nhân tử vong đợt tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bệnh xuất huyết 70% số bệnh nhân xơ gan báng bụng, chúng tơi tiến hành nhân lại xuất huyết tái phát vòng thực nghiên cứu tháng sau năm sau đợt xuất huyết đầu tiên, Mục tiêu nghiên cứu tỉ lệ sống bệnh nhân 35 – 40 %(14) Xác định tỉ lệ xuất huyết vỡ dãn tĩnh Như vậy, việc phát yếu tố nguy mạch thực quản bệnh nhân xơ gan báng bụng để điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan quan trọng cần thiết Nhiều nghiên cứu giới tiến hành nhằm khảo sát yếu tố lâm sàng liên quan đến mức độ dãn tĩnh mạch thực quản 308 Xác định yếu tố lâm sàng, sinh hóa nội soi giúp dự đốn nguy xuất huyết bệnh nhân xơ gan báng bụng có dãn tĩnh mạch thực quản Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân xơ gan báng bụng dãn tĩnh mạch thực quản có hay khơng có xuất huyết nhập khoa nội tiêu hóa – gan mật Bệnh viện Chợ Rẫy từ 09/2014 đến 07/2015 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng khác kèm (bệnh tim mạch, hô hấp, thận) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp thống kê Số liệu nhập phần mềm Excel 2013 xử lí phần mềm thống kê SPSS20.0 Giá trị p < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê Cách thức tiến hành nghiên cứu Chúng tiến hành chọn bệnh nhân xơ gan báng bụng nội soi phát có dãn tĩnh mạch thực quản điều trị khoa nội Tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy từ 9/2014 đến 7/2015 Tất dấu hiệu lâm sàng ghi nhận như: tuổi, giới, nghề nghiệp, thói quen uống rượu, tiền có viêm gan virút B, C mạn gan nhiễm mỡ không rượu, tiền xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản trước đây, tiền chích Histoacryl tĩnh mạch tâm phình vị trước đây, khám lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan dấu hiệu lâm sàng gợi ý có xuất huyết tiêu hóa Các xét nghiệm thực để đánh giá bệnh nhân xơ gan qua thang điểm Child – Pugh, MELD, tiểu cầu… Những bệnh nhân có dãn tĩnh mạch thực quản khơng có xuất huyết xếp vào nhóm chứng để so sánh với nhóm có chứng lâm sàng cận lâm sàng chứng minh Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, ghi nhận 198 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Tỉ lệ xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan báng bụng chiếm 54,5% Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu 55,7 ± 13 Tuổi Giới Nam 148 (73,7%) Nữ 52 (26,3%) Tiền có xuất huyết tiêu hóa 45 (22,7%) Tiền thắt tĩnh mạch thực quản 30(15,2%) Bệnh kèm (có bệnh: tim mạch, 46(23,2%) hơ hấp, đái tháo đường …) Nguyên nhân Rượu 53 (26,8%) HBV 73 (36,9%) HCV 32 (16,2%) HBV-HCV 2(1%) Số liệu mơ tả dạng n (%) trung bình ± độ lệch chuẩn HBV: viêm gan virút B, HCV: viêm gan virút C Nhận xét: Trong 198 bệnh nhân mẫu nghiên cứu có 148 bệnh nhân nam 52 bệnh nhân nữ với tuổi trung bình 56 tuổi Tiền bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa chiểm tỉ lệ 22,7% tiền thắt tĩnh mạch thực quản có 30 tổng số 198 bệnh nhân Có 23,2 % bệnh nhân có bệnh kèm bao gồm bệnh tim mạch, hô hấp, đái tháo đường… Trong số nguyên nhân gây xơ gan nhiễm viêm gan virút B mạn chiếm tỉ lệ cao (36,9%) rượu, viêm gan virút C mạn đồng nhiễm HBV – HCV Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu Child-Pugh: A B C Tiểu cầu MELD score Mẫu nghiên cứu (2%) 86 (43.4%) 108 (54.6%) 101,3±81,7 16 ± 7,5 309 Nghiên cứu Y học Độ dãn tĩnh mạch thực quản: Dấu son : Có Vị trí dãn tĩnh mạch thực quản: Trên Giữa Dưới Dãn tĩnh mạch tâm phình vị: Khơng Nhỏ To Dấu son: Có Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Mẫu nghiên cứu (2,5%) 83 (41,9%) 68 (34,3%) 42 (21,3%) 99/198 (50%) (2,5%) 51 (25,8%) 142 (71,7%) 177 (89,4%) 12 (6,1%) (4,5%) (3,5%) Nhận xét: Đa số bệnh nhân nghiên cứu phân loại Child-Pugh B (43,4%) Child-Pugh C (54,6%) Số lượng tiểu cầu trung bình giảm (101,3 G/L).Phần lớn bệnh nhân có dãn tĩnh mạch độ (41,9%), độ độ Có 50% bệnh nhân có dấu son dãn tĩnh mạch thực quản Đa số vị trí dãn tĩnh mạch thực quản 1/3 (71,7%) 89,4 % bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi khơng có dãn tĩnh mạch tâm phình vị tỉ lệ bệnh nhân có dấu son tĩnh mạch phình vị chiếm 3,5% Bảng 3: Các yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Không xuất huyết (n = 90) Có xuất huyết (n = 108) Giá trị P Tuổi Giới: Nam Nữ Tiền có xuất huyết tiêu hóa 55,7± 13 148 (73,7%) 52 (26,3%) 45/198 (22,7%) 57.8 ± 12.6 63 (70%) 27 30(%) 8/90(8,9%) 53.9 ± 13.1 83 (76,9%) 25 (23,1%) 37/108(34,3)