XỬ LÝ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Mở đầu • Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cấp cứu nội-ngọai khoa thường gặp • Biểu lâm sàng triệu chứng: ói máu tiêu phân đen có tiêu máu đỏ tươi chảy máu lượng nhiều Về nguyên nhân: chia nhóm XHTH vỡ giãn tónh mạch thực quản (TMTQ)- tâm phình vị (TPV) XHTH không vỡ giãn TMTQ XHTH vỡ giãn TMTQ • 50% BN xơ gan có giãn TMTQ thời điểm phát hiện, BN Child-Pugh B C • Mỗi năm, 7-8% giãn TM hình thành tiến triển • Tỷ lệ XH năm khoảng 12% (5% đ/v giãn TM nhỏ,15% đ/v giãn TM lớn) • 50-70% trường hợp XH có khả tự cầm • 30-50% tái phát vịng tuần khơng điều trị • 60% tái xuất huyết vịng năm • Là nguyên nhân tử vong 35-40% XHTH G Garcia-Tasao, The New Engl Jour of Med., 2010 FI FIII FII Hình ảnh Giãn TM thực quản Nội soi Red signs XUẤT HUTẾT TIÊU HOÁ DO VỢ GIÃN TMTQ-TPV XHTH cấp vỡ giãn TMTQTPV Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm xơ gan bù nặng (nhiều tác giả) Xuất huyết diễn tiến (Ben Ari 1999) Không kiểm sóat xuất huyết (Ben Ari 1999) Nhiễm trùng (Bernard 1995-1999, Goulis 1998) Rối lọan chức thận (nhiều tác giả) XHTH cấp vỡ giãn TMTQTPV Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kiểm sóat xuất huyết Xơ gan bù nặng (nhiều tác giả) Chảy máu diễn tiến quan sát nội soi (Ben Ari 1999) Mức độ tăng áp TMC (Ready 1991, Moitinho 1999) Nhiễm trùng (Bernard 1995, Goulis 1998) Cầm máu?(? Độc lập với mức độ nặng bệnh gan) TAKE CARE IN OGV Transfusion Airway Kidneys Electrolytes Coagulation Alcohol withdrawal Resuscitation Encephalopathy Infection Nutrition © BAVENO III Oxygen Gastric Varices Xử lý XHTH Vỡ Giãn TMTQ-TPV Hồi sức (truyền máu, truyền dịch, điện giải ) Duy trì thông đường thở Ngừng xuất huyết cách giảm áp lực TMT Ngăn ngừa tái xuất huyết sớm (trong ngày) Phòng ngừa suy chức gan (hôn mê gan) biến chứng liên quan xuất huyết (nhiễm trùng, suy thận cấp) Các phương thức Điều trị THUỐC : - Octreotide Somatostatin Vasopressin (+ Nitroglycerine) Terlipressin CAN THIỆP NỘI SOI : - Chích xơ TM (Sclerotherapy) - Thắt thun TM (Band Ligation) - Keo Sinh học (cyanoacrylate, fibrin) KHÁC: - Sonde Sengstaken-Blakemore - TIPS - Stent PHẪU THUẬT TẠO SHUNT Vassopressin 25 % BN phải ngưng thuốc tác dụng phụ co mạch nặng gây ra: • Đau cách hồi thiếu máu ngọai biên chi • Tăng kháng lực mạch máu với nhịp tim chậm • Tăng cơng tim • Nhồi máu tim co mạch vành • Đau co thắt bụng, tăng nhu động ruột Chống định: BN > 50 tuổi bị bệnh mạch vành Kết hợp với Nitroglycerine • Giảm biến chứng tim mạch (7% vs 17%) • Giảm kiểm sóat chảy máu (vasopressine đơn thuần: 57 % vs kết hợp : 35 %) Ref.; COL THOMAS G , BREWER Med , Clinics of North America , 77 ;5;993-1014 , 1998 D’amico et al, 1999 Seminars in Liver diseases Vol 19, N°4 ,pp 475-505 Terlipressin • Chất tổng hợp, tương tự Vasopressin • Chuyển dần thành vasopressin họat tính IV bolus liều mg, sau 1mg 4-6 • Giảm độ chênh áp TM gan 15% • Giảm áp lực TM dãn Chống định • Shock nhiễm trùng Ref.; COL THOMAS G , BREWER Med , Clinics of North America , 77 ;5;993-1014 , 1998 D’amico et al, 1999 ,Seminars in Liver diseases Vol 19, N°4 ,pp 475-505 • • • • • • • Bệnh mạch vành Rối lọan nhịp tim Thiểu tuần hòan não ngọai biên Hen phế quản, Suy hô hấp Suy thận mạn Tuổi > 70 tuổi Phụ nữ có thai CHÍCH XƠ HĨA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY) • Kiểm sóat xuất huyết: 80-95% • Hiệu khơng chắn dự phịng tái xuất huyết • Khơng cải thiện thêm sống cịn • Biến chứng xảy 20% tử vong: 1-3% Các thuốc sử dụng: - Ethanolamine - Sodium tetradecyl sulphate - Polidocanol - Alcohol THUN TM GIÃN (BAND LIGATION) • Kiểm sóat xuất huyết: 90% • Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30% • So với chích xơ - Ít bị tái xuất huyết - Giảm tỷ lệ tử vong - Ít biến chứng - Ít lần điều trị SONDE SENGSTAKEN-BLAKEMORE 1: Đường ống để hút dịch từ dày thực quản; để nuôi ăn uống thuốc 2: Bóng thực quản để chèn TM thực quản giãn 3: Lòng ống để hút dịch dày 4: Bóng dày để chèn giãn TM tâm vị, thực quản Các lọai bóng chèn khác: - Sonde Minnesota - Sonde Linton Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) • TIPS phương pháp điều trị cứu cánh chờ ghép gan, kiểm sốt xuất huyết kháng trị phịng ngừa tái xuất huyết BN nguy cao • Shunt đặt TM gan TMC cách đưa catheter vào TM gan qua đường TM cảnh để luồn stent vào • Một số nghiên cứu ghi nhận TIPS làm ngưng chảy máu 93-96% trường hợp tỷ lệ tử vong 2-13% • Biến chứng gồm nguy thủng động mạch, đường mật viêm phúc mạc, huyết khối gây tắc shunt, bệnh não gan TIPS Một số phương pháp phẫu thuật • • • • • Shunt cửa-chủ Shunt Warren Triệt mạch (Tanner, Sugiura) Duøng Stapler TIPS (transjugularintrahepatic porto-systemic shunt) LIỆU PHÁP ĐẦU TAY TRONG KIỂM SOÁT XHTH CẤP DO VỠ DÃN TMTQ N ENGL J MED 362,9, ; 823-831, March , 2010 Kiểm soát xúat huyết OCTREOTIDE (SANDOSTATIN ) HIỆU QUẢ TƯƠNG ĐƯƠNG CHÍCH XƠ 90% 84% (n=49) (n=49) Chích xơ Liều Octreotide: Bolus 50mcg, sau truyền IV liên tục 50mcg/h 48 Chích xơ: dùng sodium detracetyl sulphate 3% Octreotide (Sandostatin) Sandostatin liệu pháp an toàn hiệu Sandostatin khuyến cáo sử dụng biện pháp thay chích xơ khơng sẵn sàng Sandostatin khuyến cáo trường hợp xuất huyết ạt làm mờ thị trường nội soi liệu pháp chích xơ Khi có kiểm sốt ban đầu, việc chích xơ thực với tỉ lệ thành cơng cao biến chứng Sung JJY, Chung SCS, Lai C-W, e; Lancet 1993; 342: 637-41 28 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only OCTREOTIDE (SANDOSTATIN ) + CHÍCH XƠ HIỆU QUẢ HƠN CHÍCH XƠ ĐƠN LẺ Giảm đáng kể tỷ lệ tái xuất huyết J Ayub Med Coll Abbottabad 2005 Jan-Mar; 17(1): 10-4 Sclerotherapy plus octreotide versus sclerotherapy alone in the management of gastro-oesophageal variceal hemorrhage OCTREOTIDE (SANDOSTATIN ) + THẮT THUN GiẢM ĐÁNG KỂ TỶ LỆ TÁI XUẤT HUYẾT Joseph J Y Sung, S C Sydney Chung, M Yung et al: Prospective Randomised study of effect of Octreotide on rebleeding from oesophageal varices after endoscopic ligation Lancet 1995; 346:1666-69 Bồi hoàn máu (Hb đạt 8g/dL) Kháng sinh dự phòng sớm Nội soi vòng 12 đầu Thuốc vận mạch dùng trước nội soi chẩn đoán: - trì 2-5 ngày - kết hợp với nội soi can thiệp Thắt thun ưa chuộng chích xơ hoá Keo sinh học dùng giãn TM phình vị Khi thất bại – tiến hành TIPS (hoặc stents) ATLANTA CONSENSUS (2006) BAVENO CONSENSUS IV (2005) XỬ LÝ XHTH DO VỢ DÃN TMTQ Điều trị Dự phòng Tái xuất huyết * Antiangiogenesis Pegaptanib Ranibizumab • Increase NO activity: Statins/ Nitrat * Intrahepatic vasodilatation Losartan/ Irbesartan Carvedilol * Splanchnic vasoconstrictio n: Octreotide Terlipressin Beta blockers KẾT LUẬN XHTH vỡ giãn TMTQ cấp cứu nội-ngoại khoa, có tỷ lệ tử vong cịn cao có tiến điều trị Điều trị thuốc vận mạch lựa chọn ban đầu, củng cố kỹ thuật nội soi can thiệp cầm máu thắt thun chích xơ hóa TMTQ Vấn đề quan trọng đánh giá sớm nguy XHTH vỡ dãn TMTQ để có phương cách dự phòng theo dõi lâu dài ... ảnh Giãn TM thực quản Nội soi Red signs XUẤT HUTẾT TIÊU HOÁ DO VỢ GIÃN TMTQ-TPV XHTH cấp vỡ giãn TMTQTPV Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm xơ gan bù nặng (nhiều tác giả) Xuất huyết. .. XHTH vỡ giãn tónh mạch thực quản (TMTQ)- tâm phình vị (TPV) XHTH không vỡ giãn TMTQ XHTH vỡ giãn TMTQ • 50% BN xơ gan có giãn TMTQ thời điểm phát hiện, BN Child-Pugh B C • Mỗi năm, 7-8% giãn TM... ống để hút dịch từ dày thực quản; để nuôi ăn uống thuốc 2: Bóng thực quản để chèn TM thực quản giãn 3: Lòng ống để hút dịch dày 4: Bóng dày để chèn giãn TM tâm vị, thực quản Các lọai bóng chèn