Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu 81 trường hợp mổ teo ruột non bẩm sinh tại Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1 - 2010 đến 6 - 2017. Kết quả: tất cả các trường hợp (100%) đều được siêu âm trước sinh và thực hiện ở các tuyến y tế khác nhau. Tỷ lệ kết luận tắc ruột trên siêu âm trước sinh 76,5%, đa ối 53,4%. Triệu chứng bụng chướng 93,8%, không ỉa phân su 93,8%, thăm trực tràng có kết thể nhày trắng 87,7%. Trên X quang bụng: 88,9% có mức nước hơi. Kết luận: tại Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, teo ruột non bẩm sinh được chẩn đoán sớm. Siêu âm trước sinh có vai trò quan trọng trong phát hiện bệnh và quản lý bệnh nhi.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHI TEO RUỘT NON BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 Vũ Hồng Tuân*; Nguyễn Việt Hoa* TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi teo ruột non bẩm sinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đối tượng phương pháp: hồi cứu 81 trường hợp mổ teo ruột non bẩm sinh Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ - 2010 đến - 2017 Kết quả: tất trường hợp (100%) siêu âm trước sinh thực tuyến y tế khác Tỷ lệ kết luận tắc ruột siêu âm trước sinh 76,5%, đa ối 53,4% Triệu chứng bụng chướng 93,8%, khơng ỉa phân su 93,8%, thăm trực tràng có kết thể nhày trắng 87,7% Trên X quang bụng: 88,9% có mức nước Kết luận: Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, teo ruột non bẩm sinh chẩn đốn sớm Siêu âm trước sinh có vai trò quan trọng phát bệnh quản lý bệnh nhi * Từ khóa: Tắc ruột sơ sinh; Teo ruột non bẩm sinh Clinical Features and Laboratory Findings of Congenital Intestinal Atresia in Vietduc Hospital from 2010 to 2017 Summary Objectives: To describe clinical features and laboratory findings of congenital intestinal atresia in Vietduc Hospital from January 2010 to June 2017 Subjects and methods: Retrospective study was conducted on 81 neonates with congenital intestinal atresia and stenosis who treated at the Pediatric Department, Vietduc Hospital from January 2010 to June 2017 Results: Prenatal ultrasound was performed for all patients (100%) at different medical levels Incidence of bowel obstruction on prenatal ultrasound was 76.5% Symptoms of abdominal distention 93.8%, no diarrhea feces 93.8%, rectal touch: white mucus 87.7% Abdominal X-ray: 88.9% air-fluid levels Conclusion: At the Pediatric Department in Vietduc Hospital, these patients are diagnosed early Prenatal ultrasonography plays an important role in the detection and management of pediatric patients * Keywords: Congenital intestine; Congenital intestinal atresia ĐẶT VẤN ĐỀ Teo ruột non bẩm sinh (TRNBS) hay bít tắc hồn tồn lòng ruột non bẩm sinh (từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng) nguyên nhân phổ biến gây tắc ruột trẻ sơ sinh, cấp cứu ngoại khoa thường gặp phẫu thuật sơ sinh * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Vũ Hồng Tuân (htuanyk1986@gmail.com) Ngày nhận bài: 05/04/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/06/2018 Ngày báo đăng: 03/07/2018 94 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2018 T l TRNBS thay đổi từ 1/330 Mỹ, 1/400 Đan Mạch Sự tiến gây mê hồi sức sơ sinh, kỹ thuật mổ, việc chẩn đốn sớm ni dưỡng tĩnh mạch hợp lý tỷ lệ sống cải thiện đáng kể ba thập kỷ qua: năm 1976 64%, năm 1985: 87%, năm 1993: 90%, năm 1998: 96,6% [6, 7, 8] Ở Việt Nam, nhiều tiến rõ rệt chẩn đoán điều trị sớm tắc ruột sơ sinh thể rõ qua cơng trình nghiên cứu dị tật Tỷ lệ tử vong năm trước cao: Nguyễn Văn Đức nghiên cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1960 đến 1970 80% [1], Nguyễn Thanh Liêm Bệnh viện Nhi Trung ương năm 1993 có tỷ lệ tử vong 59% [5], Nguyễn Kỳ Minh năm 2002 13% [3] Với phát triển siêu âm trước sinh trung tâm chẩn đoán trước sinh nước, việc chẩn đoán tắc ruột sơ sinh ngày sớm Chúng thực nghiên cứu nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi TRNBS điều trị Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ - 2010 đến - 2017 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhi chẩn đoán tắc ruột sơ sinh mổ phát tổn thương teo ruột non * Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhi chẩn đoán tắc ruột sơ sinh mổ nguyên nhân thương tổn khác như: tắc ruột phân su, giãn đại tràng bẩm sinh, xoắn ruột, dị tật hậu môn trực tràng… Nghiên cứu gồm 81 trường hợp bệnh nhi tắc ruột sơ sinh teo ruột mổ khoa Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu Phương pháp thu thập bệnh án nghiên cứu bệnh nhân (BN) hồi cứu: - Tra cứu sổ vào viện Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng - 2010 đến - 2017, lập danh sách BN gồm tên, tuổi, chẩn đoán lâm sàng, ngày ra, vào viện - Tra mã bệnh án BN Phòng Hồ sơ lưu trữ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức theo Phân loại bệnh Quốc tế ICD 10 - Kiểm tra hồ sơ, đối chiếu phù hợp với tiêu lấy vào nghiên cứu - Vào bệnh án theo mẫu thiết kế trước * Các tiêu nghiên cứu: - Các số siêu âm trước sinh: tình trạng ối, giãn ruột… - Đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng - Đặc điểm lâm sàng: bụng chướng, sonde dày, thụt đại tràng… - Hình ảnh X quang bụng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Trong số 81 BN TRNBS có 43 trẻ nam (53,1%), 38 trẻ nữ (46,9%) Tỷ lệ nam/nữ 1,13 Tuổi thai nhỏ 33 tuần, già 41 tuần Đẻ thiếu tháng (< 37 tuần): 44 BN (54,3%), đủ tháng (37 - 41 tuần): 37 BN (45,7%) Kết tương tự nhiều nghiên cứu nước giới [3, 7, 8] BN vào viện sớm tuổi, muộn 140 Trung bình: 26,6 ± 23,5 Vào viện trước 24 tuổi 79%, sau 24 tuổi 21% Kết cao nghiên cứu Nguyễn Kỳ Minh (2002) Điều 95 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 lý giải phát triển siêu âm chẩn đoán trước sinh [3] Chẩn đoán sớm vào viện sớm hạn chế biến chứng như: nước, viêm phổi trào ngược Để tiên lượng khả sống bệnh nhi sau mổ, Nixon Tawas [9] chia bệnh nhi thành nhóm dựa vào cân nặng dị tật phối hợp: - Nhóm A: cân nặng đẻ 2.500 g khơng có dị tật quan trọng phối hợp - Nhóm B: cân nặng đẻ 1.800 - 2.500 g có dị tật phối hợp mức độ trung bình - Nhóm C: cân nặng đẻ < 1.800 g phối hợp với dị tật nghiêm trọng Trẻ có trọng lượng sinh thấp 1.500 g, cao 4.100 g, trung bình 2730 ± 618 g Phân loại trọng lượng bệnh nhi theo Nixon Tawes: loại A: 45 BN (55,6%), B: 29 BN (35,8%), C: BN (8,6%) Kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với nghiên cứu khác [7, 8] Siêu âm chẩn đoán trước sinh Tất BN nghiên cứu (100%) siêu âm trước sinh sở khác Siêu âm sản khoa bắt đầu đưa vào Việt Nam từ năm 90 ngày phát triển Nghiên cứu Nguyễn Thanh Liêm thực năm 1996, khơng có trường hợp siêu âm trước sinh [2] Nguyễn Kỳ Minh (2000) [3]: 8/54 trường hợp siêu âm Hồng Quý Quân (2010): 100% trẻ siêu âm trước sinh [5] Siêu âm an toàn cho thai, vài thập niên gần đây, nhiều thử nghiệm nghiên cứu trực tiếp cho thấy siêu âm không gây hậu xấu cho thai chưa xác định nguy cho mẹ thai Nhiều thử nghiệm lớn an toàn siêu âm, không thấy khác biệt phát triển thể chất, thần kinh tâm lý trẻ theo dõi liên tục 12 năm Do đó, siêu âm coi phương pháp chẩn đốn hình ảnh thai an tồn Siêu âm sản khoa sử dụng sóng siêu âm cao tần để truyền hình ảnh thực, sống động tử cung giúp thầy thuốc nhìn thấy thai, thai túi ối Siêu âm không sử dụng tia X hay kiểu xạ khác gây hại cho thai [11] Bảng 1: Liên quan sở làm siêu âm kết Kết luận siêu âm Tắc ruột Theo dõi giãn ruột Bình thường n Tỷ lệ (%) Bệnh viện Sản C 20 22 27,2 Bệnh viện tỉnh 22 28 34,5 Bệnh viện huyện 6 15 18,5 Phòng khám tư 14 1 16 19,8 Tổng 62 11 81 100 Tỷ lệ (%) 76,5 13,6 9,9 100 Cơ sở Kết khác với nghiên cứu Vũ Hồng Tuân (2013) tỷ lệ siêu âm thai phát tắc ruột bệnh viện tuyến nhiu hn ch [5] 96 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2018 Bảng 2: Các dấu hiệu siêu âm trước sinh Dấu hiệu siêu âm n = 73 Tỷ lệ (%) Đa ối 39 53,4 Bình thường 34 46,6 Thiểu ối 0 Bóng đơi dày 2,7 Dịch ổ bụng, nang giả 11,0 Có 39 53,4 Khơng 34 46,6 Vơi hóa ổ bụng 10 13,7 Xương đùi ngắn 1,4 Dị tật tim mạch 1,4 Tình trạng ối Ruột tăng âm, tăng nhu động Tỷ lệ gặp đa ối siêu âm trước sinh 53,4% Tỷ lệ thay đổi tùy theo báo cáo [3, 7] Sự khác biệt tỷ lệ đa ối mẹ trẻ thiếu tháng đủ tháng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều hoàn toàn phù hợp, theo nhiều tác giả thai thiếu tháng hậu đa ối Nguyên nhân đa ối gây áp lực buồng tử cung cao hơn, tăng co bóp tử cung, dẫn đến dễ đẻ non Các dấu hiệu gợi ý tắc ruột khác siêu âm như: quai ruột giãn, tăng nhu động… Trong nghiên cứu này, 90,1% thấy dấu hiệu quai ruột giãn siêu âm Thơng thường, có hình ảnh bóng đơi dày siêu âm trước sinh, thường chẩn đoán tắc tá tràng Tuy nhiên, trường hợp mổ tổn thương ruột non gần góc Treitz 11% trường hợp nghi có dịch ổ bụng hay viêm phúc mạc hình thành nang giả Ngồi ra, dị tật phối hợp tim mạch, thần kinh, tiết niệu phát siêu âm thai Trong nghiên cứu, trường hợp xương đùi ngắn trường hợp thông liên thất Bảng 3: Liên quan siêu âm trước sinh vị trí tổn thương Vị trí tổn thương Hỗng tràng gần Treitz Hỗng tràng Hồi tràng Tổng Có 11 20 39 Khơng 15 21 42 Siêu âm trước sinh Đa ối, nhiều ối Tình trạng đa ối, nhiều ối mẹ gặp tất nhóm tổn thương So sánh tỷ lệ gặp đa ối, nhiều ối mẹ mang thai nhóm tổn thương thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Khi gộp nhóm tổn thương gần góc Treitz nhóm tổn thương hỗng tràng thấy tỷ lệ mẹ đa ối, nhiều ối nhóm tổn thương hỗng tràng cao nhóm hồi tràng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 97 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2018 Mi ngy thai nhi nuốt vào khoảng 500 700 ml dịch ối, chế quan trọng điều hồ thể tích nước ối Đa ối xảy tắc nghẽn lưu thông ruột, đặc biệt tắc cao ống tiêu hoá [4, 11] Kimble nghiên cứu 80 bệnh nhi tắc ruột thấy đa ối mẹ có thai với 100% teo thực quản, 80% teo tá tràng loại I, 100% teo tá tràng loại III 24% teo hỗng hồi tràng [12] Teo ruột non xảy từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng đa ối mẹ gặp tất nhóm tổn thương Tắc ruột cao, gần góc Treitz, tỷ lệ gặp đa ối cao [5] Do vậy, mẹ bị đa ối, nên cảnh giác khả tắc ruột thai nhi, đặc biệt tắc ruột cao Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đốn tắc ruột ln dựa vào dấu hiệu kinh điển lâm sàng: nơn, bí trung đại tiện, bụng chướng, quai ruột nổi, rắn bò, thăm trực tràng rỗng khơng có phân… dấu hiệu mức nước X quang bụng không chuẩn bị Nhờ có siêu âm trước sinh giảm tỷ lệ trẻ nhập viện muộn, không đợi triệu chứng tắc ruột nôn không ỉa đưa vào viện Các trường hợp nhập viện sau 24 thường gặp BN khơng có chẩn đốn trước sinh Tỷ lệ thấp nhiều so với nghiên cứu trước [1, 2, 3] Tùy theo vị trí tắc ruột mà nơn xuất thời điểm khác Trong teo ruột, thường nơn dịch xanh dịch vàng, vị trí tắc bóng Vater, hậu nơn nước, điện giải, giảm cân đặc biệt gây viêm phổi hít chất nơn làm tình trạng bệnh nhi trầm trọng 98 Bảng 4: Các biểu lâm sàng Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Sonde dày dịch vàng xanh 81 100 Không ỉa 76 93,8 Thượng vị Chướng Tồn bụng bụng Khơng chướng 20 24,7 56 69,1 6,2 Kết thể nhày trắng khơng có phân su 71 87,7 Có phân su 10 12,3 Có nước 24 29,6 Vàng da 6,2 Thăm trực tràng Biểu lâm sàng trẻ: tất trẻ sau vào viện đặt sonde dày, 100% có dịch vàng dịch xanh Đặt sonde dày tác dụng theo dõi chẩn đốn có tác dụng điều trị dự phòng, ngăn khơng cho trẻ nơn trớ Theo nghiên cứu [7], nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trẻ sơ sinh có dị tật tiêu hóa viêm phổi trào ngược 29,6% BN nhập viện có dấu hiệu nước từ nhẹ đến vừa Vàng da ghi nhận BN (6,2%) Khơng có trường hợp vào viện có dấu hiệu sốt hay tụt nhiệt độ Trẻ nhập viện sớm hạn chế nước không bú nôn trớ 93,8% trẻ không ỉa, dấu hiệu chướng bụng gặp 93,8% trường hợp Chậm đào thải phân su triệu chứng gợi ý trẻ sơ sinh bị dị tật tiêu hóa Bình thường, trẻ phân su sau đầu đời, nhiều số lượng, quánh đặc mật độ xanh đen màu sắc Sau 24 chưa thấy phân su đại tiện chất nhày trắng đục kết thể phân su phải nghĩ đến tắc ruột Trong TRNBS, tr cú Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2018 thể ỉa phân su bình thường, chậm không ỉa phân su ỉa chất nhày trắng Trong nghiên cứu, tất BN thăm trực tràng (100%), tỷ lệ khơng có phân hay có kết thể nhày trắng 87,7% Các trường hợp có phân su (12,3%), chúng tơi lý giải tắc khơng hồn tồn tượng teo ruột xảy muộn Thăm trực tràng nguyên tắc thăm khám tắc ruột sơ sinh, phương pháp giúp phát dị tật hậu môn - trực tràng mà giúp phân biệt số nguyên nhân gây tắc ruột trẻ sơ sinh: teo hậu môn - trực tràng, hội chứng nút phân su, bệnh Hirschsprung [5] Thăm trực tràng trẻ sơ sinh tiến hành với sonde nelatone: sonde vào - cm, khơng có phân su nghĩ đến teo trực tràng, sonde vào sâu, có phân su nghĩ đến giãn đại tràng bẩm sinh, sonde vào sâu, khơng có phân su hay có kết thể nhày trắng nghĩ đến tắc ruột cao [8] Bảng 5: Kết X quang thường Hình ảnh phim X quang n Nhiều mức nước - Mức nước mức nước - ruột non mức nước - 20 mức nước - 27 Tỷ lệ (%) 88,9 19 Quai ruột non giãn đơn không kèm mức nước 7,4 Hơi phần thấp 0 Ổ bụng mờ 6,2 Liềm hồnh 1,2 Vơi hoá ổ bụng 1,2 Xẹp phổi 1,2 Tất trường hợp chụp X quang thường trước mổ Trong đó, 72 trường hợp (88,9%) có mức nước lần chụp Bảng 6: Mối liên quan mức nước tổn thương X quang Tổn thương mổ Số mức nước Tổng Nhiều Hỗng tràng sát Treitz Hỗng tràng 11 11 32 Hồi tràng 15 12 32 19 27 20 72 Tổng Xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán tắc ruột chụp X quang bụng khơng chuẩn bị, hình ảnh kinh điển mức nước hơi, ngồi có hình ảnh giãn quai ruột Việc lựa chọn thời điểm chụp quan trọng, đặc biệt trường hợp có chẩn đốn trước sinh, nhập viện sớm, thường chụp sau khoảng tuổi, thời gian lưu thông dịch lòng ruột khoảng - [4] Trong nghiên cứu, tất trường hợp (100%) chụp X quang bụng trước mổ 88,9% trường hợp có mức nước X quang 7,4% trường hợp phim đọc thấy hình ảnh quai ruột giãn đơn mà khơng có mức nước Khơng thấy có phim có phần thấp (đại tràng) Ghi nhận có phim (6,2%) ổ bụng mờ, chứng tỏ chứa nhiều dịch trường hợp chụp lên thấy có liềm hồnh bên trường hợp phát xẹp phổi trái X quang 99 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 nối ruột tận-tận sau tạo hình nhỏ bớt đầu Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2002 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội Bài giảng Nhi khoa Hà Nội Nhà xuất Y học 2010, tập Vũ Hồng Tuân Nghiên cứu chẩn đoán điều trị teo ruột non bẩm sinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Luận văn Tốt nghiệp nội trú Trường Đại học Y Hà Nội 2013 Hình 2: Hình ảnh mức nước hơi, BN Hoàng Minh Ng, ngày mổ ngày 15 - - 2011 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 81 bệnh nhi mổ TRNBS Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ - 2010 đến - 2017, nhận thấy phần lớn trẻ chẩn đoán sớm nhờ phát triển siêu âm trước sinh, điều có ý nghĩa quan trọng quản lý BN sau sinh Sau đẻ, hình ảnh mức nước X quang dấu hiệu quan trọng chẩn đoán tắc ruột TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Đức Teo ruột non Phẫu thuật bụng sơ sinh trẻ em 1989, tập 1, tr.46-52 Nguyễn Thanh Liêm N.X.T Phân tích kết điều trị teo ruột sơ sinh Y học thực hành 1993, 170 (4), tr.6-10 Nguyễn Kỳ Minh Nghiên cứu chẩn đoán điều trị teo ruột non bẩm sinh kỹ thuật 100 Chang W.T, Chen H.C, Peng H.C Jejunoileal atresia in neonates Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1995, 56 (1), pp.36-39 Dalla Vecchia L.K et al Intestinal atresia and stenosis: A 25-year experience with 277 cases Arch Surg 1998, 133 (5), pp.490-496; discussion 496-497 Grosfeld J.L Jejunoileal atresia and stenosis ed Pediatric Surgery Vol II Year book medical publisher: Chicago 2006, pp.1269-1289 Nixon H.H, Tawes R Etiology and treatment of small intestinal atresia: Analysis of a series of 127 jejunoileal atresias and comparison with 62 duodenal atresias Surgery 1971, 69 (1), pp.41-51 10 Sato S et al Jejunoileal atresia: A 27-year experience J Pediatr Surg 1998, 33 (11), pp.1633-1635 11 Phelps S et al Prenatal ultrasound diagnosis of gastrointestinal malformations J Pediatr Surg 1997, 32 (3), pp.438-440 12 Kimble R.M, Harding J, Kolbe A Additional congenital anomalies in babies with gut atresia or stenosis: When to investigate, and which investigation Pediatr Surg 1997, 12 (8), pp.565-570 ... thực nghiên cứu nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi TRNBS điều trị Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ - 2010 đến - 2017 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối... cứu bệnh nhân (BN) hồi cứu: - Tra cứu sổ vào viện Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng - 2010 đến - 2017, lập danh sách BN gồm tên, tuổi, chẩn đoán lâm sàng, ngày ra, vào viện. .. Tắc ruột cao, gần góc Treitz, tỷ lệ gặp đa ối cao [5] Do vậy, mẹ bị đa ối, nên cảnh giác khả tắc ruột thai nhi, đặc biệt tắc ruột cao Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đốn tắc ruột ln dựa vào