ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM tụy cấp tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2015 2019

Đồng thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học,sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương donhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các c

-*** -PHẠM QUANG THÁI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

GIAI ĐOẠN 2015 - 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

-*** -PHẠM QUANG THÁI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

GIAI ĐOẠN 2015 - 2019

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Phạm Hoàng Hà

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tụy 3

1.1.1 Đại thể 3

1.1.2 Vi thể 4

1.1.3 Tương quan giải phẫu mật tụy 6

1.2 Sinh lý tụy 6

1.2.1 Tụy ngoại tiết 6

1.2.2 Tụy nội tiết 8

1.3 Bệnh học 11

1.3.1 Định nghĩa 11

1.3.2 Nguyên nhân 11

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh 13

1.3.4 Giải phẫu bệnh 13

1.3.5 Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 14

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt 18

1.3.7 Diễn biến và biến chứng 18

1.3.8 Điều trị 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnhnhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.Nội dung nghiêncứu 25

2.3.3 Cận lâm sàng 26

2.3.4 Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của viêm tụy cấp 27

2.3.5 Thái độ xử trú 28

2.3.6 Biến chứng sớm sau điều trị can thiệp 28

2.3.7 Tử vong 28

2.3.8 Kết quả gần sau điều trị can thiệp 28

2.3.9 Vi khuẩn 29

2.4 Kỹ thuật thu thập và xử lý sốliệu 29

2.4.1.Thu nhận số liệu dựa vào 29

2.4.2 Xử lý số liệu 29

2.5.Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm tụy cấp tại BV Hữu nghị Việt Đức từ năm 2015 – 2019 39

4.2 Kết quả điều trị bệnh viêm tụy cấp tại BV Hữu nghị Việt Đức từ năm 2015 – 2019 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi 30

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo giới 30

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 30

Bảng 3.4 Nguyên nhân thuận lợi 31

Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân khi nhập viện 31

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi nhập viện 31

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân khi nhập viện 32

Bảng 3.8 Kết quả amylase máu và amylase niệu của bệnh nhân 32

Bảng 3.9 Số lượng Bạch cầu của bệnh nhân 32

Bảng 3.10 Xét nghiệm urê máu của bệnh nhân 33

Bảng 3.11 Xét nghiệm Glucose máu của bệnh nhân 33

Bảng 3.12 Xét nghiệm Calci máu của bệnh nhân 33

Bảng 3.13 Xét nghiệm men GOT của bệnh nhân 33

Bảng 3.14 Kết quả siêu âm của bệnh nhân 34

Bảng 3.15 Kết quả CLVT của bệnh nhân 34

Bảng 3.16 Phương pháp điều trị được lựa chọn 34

Bảng 3.17 Các phương pháp nội khoa 35

Bảng 3.18 Các phương pháp xử trí trên tụy 35

Bảng 3.19 Các nguyên nhân dẫn đến chỉ định PT 35

Bảng 3.20 Phẫu thuật kết hợp 36

Bảng 3.21 Thời điểm từ khi mổ tới khi mổ 36

Bảng 3.22: Đối chiếu hình ảnh tụy trong mổ và hình ảnh tụy trên CT 36

Bảng 3.23 Tỉ lệ cấy dịch ổ bụng dương tính 36

Bảng 3.24 Loại vi khuẩn có trong dịch ổ bụng 37

Bảng 3.25: Số ngày điều trị để các triệu chứng giảm 37

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa mức độ hoại tử tụy trên CT và kết quả điều

trị 38Bảng 3.29 Kết quả điều trị theo thời điểm phẫu thuật 38

Hình 1.1 Giải phẫu tụy 4 Hình 1.2 Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp cho thấy sự viêm mô tụy thứ phát do hoại tử tế bào tuyếntụy Sự chết tế bào phổ biến ở viêm tụy cấp mức độ nhẹ, hoại tử tế bào gặp ởviêm tụy cấp mức độ nặng Sự hoại tử tế bào tuyến tụy giải phóng các mentụy được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tự tiêu hủy tổ chức

và các cơ quan lân cận [16][12] Bệnh diễn biến phức tạp với tỷ lệ mắccao,theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới, tần suất mắc viêm tụy cấp khoảng25-50 trường hợp/1000 dân theo thống kê hàng năm[25], ở châu Âu tần suấtnày là 22/100.000 dân[26], ở Mỹ hàng năm có 250.000 bệnh nhân nhập viện

vì viêm tụy cấp Ở Việt Nam bệnh cũng đang có xu hướng tăng lên Từ năm

1990 – 1995 có 375 trường hợp viêm tụy cấp điều trị taị khoa Nội – Tiêu hóaGan – mật của BV Trung ương Huế[4] Tại BV Hữu Nghị Việt Đức Hà Nộitrong 3 năm 1991 – 1993 có 288 trường hợp VTC[11], từ năm 1999 – 2003

có 90 trường hợp VTCHT phải phẫu thuật Còn theo thống kê sơ bộ tại khoaTiêu hóa – BV Bạch Mai Hà Nội từ năm 2001 – 2002 đã có 292 trường hợpviêm tụy cấp, chiếm 7,3% tổng bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa[7]

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong yhọc (siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyếthọc…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giámức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục

vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn Chẩn đoán dựa theo sinhhóa amylase, lipase cao gấp hơn 3 lần tỉ lệ đúng 95%[23] Nhưng bệnh cảnhcủa viêm tụy cấp vô cùng đa dạng, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khácnhư viêm dạ dày cấp, nhồi máu cơ tim, viêm ruột thừa, Các nghiên cứu về

tỉ lệ chẩn đoán đúng, tỉ lệ chẩn đoán nhầm của viêm tụy cấp còn chưa nhiều

Đồng thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học,

sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương donhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6,IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu vàtăng ALOB Do đó điều trị VTC cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyênnhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện phápcan thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện phápđiều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bù dịch trong 48h đầu, PEX, lọc máu , các chỉ định mổ được thu hẹp dần, các biến chứng sau mổ cũng như củabệnh giảm, số ngày điều trị trung bình của một bệnh nhân giảm góp phần làmthay đổi phần nào bức tranh tiên lượng, điều trị của bệnh.Năm 1979 Frey tổngkết kinh nghiệm trong điều trị viêm tụy cấp chảy máu, 52 BN chỉ điều trị nộikhoa đơn thuần, không mổ đều tử vong, 16 BN được mổ ở thời điểm từ 1-9ngày sau nhập viện, chỉ có 6/16 BN khỏi ra viện[24] Năm 1991, Trần VănPhối đã thông báo kết quả phẫu thuật VTCHT có tỉ lệ tử vong 42.8%[22].Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn nhận xét kết quả điều trị 228

BN VTC tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỉ lệ mổ giảm đi 15%, tỉ lệ tử vong

là 23%[21] Đến nay, xu hướng điều trị viêm tụy cấp trên thế giới cũng nhưViệt Nam đang theo hướng điều trị nội khoa bảo tồn

Nhằm mục đích nâng cao chất lượng và hiệu quả trong chẩn đoán và

điều trị viêm tụy cấp, tôi xin thực hiện đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019” với hai mục tiêu chính sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tụy

1.1.1 Đại thể

Tụy là một tạng nhỏ, thuộc bộ máy tiêu hóa, nằm sau phúc mạc hình chữ

S, dài giống như chiếc búa dẹt, với 2 mặt cong lõm, lõm ra sau ôm lấy cộtsống, lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày Có hai mặt trước và sau và 2 bờ:trên và dưới, đi từ đoạn 2 tá tràng tới rốn lách Tổ chức tụy màu trắng ngà,nặng 70-80 gam, dài 15-20 cm được chia làm 4 phần: đầu, cổ, thân, đuôi tụy

- Đầu tụy: dẹt theo hướng trước- sau, nằm trong vòng cung của tá tràng;

các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh Phần dưới- tráicủa đầu có một mỏm gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái ở sau cácmạch mạc treo tràng trên Đầu cùng với phần cố định của tá tràng tạo thànhmột khối có những liên quan chung Mặt sau của đầu tụy liên quan với tĩnhmạch chủ dưới, phần tận cùng của các tĩnh mạch thận; mỏm móc nằm trướcđộng mạch chủ; ống mật chủ tạo thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đitrong mô tụy Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết,sau đó trở thành chỗ bám của mạc treo đại tràng ngang; phần dưới chỗ dínhđược phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang vàtiếp xúc với hỗng tràng

- Cổ tụy: chỗ tiếp nối đầu tụy- thân tụy Vùng này ở ngang mức khuyết

tụy, dài khoảng 2 cm gọi là cổ tụy Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho độngmạch vị- tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treotràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa

- Thân tụy có ba mặt(trước, sau và dưới) và ba bờ(trên, dưới và trước).

Mặt trước được phúc mạc phủ và được ngăn cách với dạ dày bởi túi mạc nối;

mặt sau không được phúc mạc bọc và dính với thận trái Mặt dưới( hay trướcdưới) được bọc trong phúc mạc, liên quan với góc tá hỗng tràng và các quaihỗng tràng; phúc mặc của mặt dưới liên tiếp với phúc mạc của lá sau- dướicủa mạc treo đại tràng ngang Bờ trước, bờ ngăn cách mặt trước và mặt dưới,

là nơi bám của mạc treo đại tràng ngang; tại bờ này hai lá của mạc treo táchnhau ra, một chạy lên mặt trước, một chạy xuống mặt dưới Bờ trên có độngmạch lách nằm; đầu phải cảu bờ này nhô lên gọi là củ mạc nối[2]

- Đuôi tụy hẹp, thường đi tới sát mặt vị của lách; nó cùng với các mạch

lách di động trong hai lá của dây chằng lách thận[2]

Hình 1.1 Giải phẫu tụy 1.1.2 Vi thể

Tụy vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là một tuyến nội tiết

1.1.2.1 Tụy ngoại tiết

Phần tụy ngoại tiết là một tuyến túi chia nhánh kiểu chùm nho, nằm trongcác tiểu thùy Nhiều ống bài xuất nhỏ tập trung vào ống bài xuất lớn hơn nằm

trong vách gian tiểu thùy gọi là ống bài xuất gian tiểu thùy Các ống baì xuấtgian tiểu thùy đổ vào hai ống bài xuất cái: ống Santorini và ống Wirsung[3].

- Những nang tuyến là những túi nhỏ hình cầu, lòng túi rất hẹp Thành

được cấu tạo bởi hai loại tế bào: tế bào chế tiết tiết ra dịch tụy, tế bào trungtâm nang tuyến

- Ống trung gian: nhỏ, ngắn, thành được lợp bởi biểu mô hình khối

vuông Một ống trung gian tiếp xúc với một hay nhiều nang tuyến Tế bàotrung tâm nang tuyến chính là những tế bào lợp thành ống trung gian

- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian Lớp biểu mô

lợp thành ống có tính chất chế tiết rõ rệt

- Ống gian tiểu thùy: lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô vuông hay trụ.

Chung quanh là màng đáy, phía ngoài là mô liên kết tạo thành vỏ xơ dày

- Ống bài xuất lớn và những ống cái: lòng ống rộng, thành lợp bởi biểu

mô trụ đơn, giống biểu mô ruột non(có tế bào mâm khía và tế bào hình đài).Chung quanh biểu mô có màng đáy bao bọc Ngoài màng đáy có vỏ xơ chun,trong đó có những sợi cơ trơn hướng vòng[3]

1.1.2.2 Tụy nội tiết

Mỗi tiểu đảo tụy là một khối nhỏ(đường kính từ 100-300 µm), được tạothành bởi lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch kiểu xoang Ở đuôi tụy cónhiều tiểu đảo hơn đầu và thân tụy[3] Trong dây tế bào có bốn loại tế bào cóchứa hạt trong bào tương

- Tế bào A nằm ở vùng ngoại vi của tiểu đảo, tiết glucagon có tác dụng

làm tăng đường huyết

- Tế bào B nằm ở vùng trung tâm tiết ra insulin có tác dụng điều hòa

đường huyết

- Tế bào D, có ít, thường nằm ở vùng ngoại vi của tiêu đảo, tiết ra

somatostatin có tác dụng kìm hãm tế bào B tiết insulin và tế bào A tiết glucagon

- Tế bào PP: có rất ít trong tiểu đảo, tiết ra pancreatic polypeptid có tác

dụng kìm hãm sự chế tiết của tụy ngoại tiết

1.1.3 Tương quan giải phẫu mật tụy

- Ống Wirsung đi ngang qua suốt chiều dài của đuôi tụy và thân tụy, tới

ngang qua khuyết tụy thì đi chếch xuống dưới và sang phải qua đầu tụy rồicùng ống mật chủ đỏ vào phần xuống tá tràng tại một lỗ ở đỉnh nhú tá trànglớn Thường thì ống mật chủ hợp với ống Wirsung thành một đoạn ống chungngắn trước khi đổ vào tá tràng và đoạn này thường phình ra tạo nên bóng gan-tụy Các thớ cơ vòng quanh đầu đổ vào tá tràng của bóng tạo nên cơ thắt bónggan- tụy

- Ống Santorini dẫn dịch của phần trên đầu tụy; nó xuất phát từ ống

Wirsung tại nơi mà ống Wirsung bắt đầu thay đổi hướng đivà chạy thẳng sangphải đổ vào phần xuống tá tràng ở đỉnh nhú tá bé Ống Santorini không thôngvới ống Wirsung ở 9% các trường hợp

Hầu hết các enzym của dịch tụy(trừ amylase và lipase) được bài tiết dướidang tiền enzym không hoạt động và được bọc trong các hạt zymogen Cáchạt zymogen sẽ chuyển thành enzym hoạt động ngay khi chúng tiếp xúc vớienzym enterokinase khu trú ở diềm bản chải của tế bào ruột Enterokinasechuyển trypsinogen thành trypsin, rồi trypsin sẽ hoạt hóa các zymogen, cụ thể

là chuyển chymotripsinogen thành chimotrypsin, chuyển procacboxipeptidasethành cacboxipeptidase và proelasterase thành elasterase Như vậy, tripsinđóng vai trò trung tâm hoạt động của các enzym khác

- Các enzym tiêu hóa lipid là các hoạt chất tan trong nước Chúng chỉ có

thể tấn công các hạt mỡ trên bề mặt của chúng Vì vật bước đầu tiên của tiêuhóa mỡ là mỡ phải được nhũ tương hóa Quá trình nhũ tương hóa mỡ làmcho bề mặt tiếp xúc giữa mỡ và enzym tăng lên khoảng 1000 lần

- Dưới tác dụng của phospholipase A2, lecithin được thủy phân thành

lysolecithin Lysolecithin gây tổn thương tế bào, phá vỡ mô tụy và gây hoại tửcác mô mỡ xung quanh nếu enzym phospholipase A2 được hoạt hóa trong tụy

1.2.1.2 Dung dịch bicarbonat kiềm:các tế bào biểu mô của ống tuyến tụy bài

tiết một lượng lớn dung dịch bicarbonat kiềm theo các bước sau:

(1) CO2 khuếch tán từ máu vào các tế bào biểu mô Trong tế bào CO2kết hợp với nước dưới sự tác dụng của enzym carbonic anhydrase để tạothành H2CO3 H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3-, sau đó HCO3- được vậnchuyển tích cực vào trong lòng ống

(2) Ion H+ từ tế bào vào máu để trao đổi với ion Na+ từ máu vào tế bàotheo cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát Sau đó ion Na+ vận chuyển tíchcực từ tế bào vào trong lòng ống

(3) Nước từ máu đi qua tế bào vào trong lòng ống để cân bằng áp suấtthẩm thấu Kết quả là dung dịch bicarbonat được tạo ra ở tụy , có pH= 8

Thành phần bicarbonat ở dịch tụy đóng vai trò quan trọng trong việctrung hòa acid dịch vị ở tá tràng và tạo ra pH tối thuận cho hoạt động của cácenzy, tiêu hóa(pH trung tính hoặc hơi kiềm).

1.2.1.3 Điều hòa bài tiết dịch tụy

Dịch tuỵ được điều hòa bài tiết theo cơ chế thần kinh và cơ chế hormonKhi ăn, sự bài tiết dịch tụy có thể được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạnđầu, giai đoạn dạ dày, giai đoạn ruột

- Trong giai đoạn đầu: sự nhìn, ngửi,nếm, nghĩ đến thức ăn hoặc nhai và

nuốt kích thích sự bài tiết dịch tụy thông qua các sợi cholinergic của dây X điđến các tế bào nang tụy Dịch tụy của giai đoạn này chứa nhiều enzym vàchiếm khoảng 20% dịch tụy của toàn bữa ăn

- Giai đoạn dạ dày: sự căng dạ dày khởi động phản xạ dài dây X-dây X.

acetylcholin được giải phóng đi đến kích thích tế bào nang và tế bào ốngtuyến tụy nhưng lượng enzym được bài tiết nhiều hơn dung dịch bicarbonat.Dịch tụy ở giai đoạn dạ dày thường ít, chỉ chiếm từ 5-10%

- Giai đoạn ruột: dịch tụy được bài tiết trong giai đoạn này rất nhiều,

chiếm khoảng 70-80% Có 3 cơ chế tham gia: (1) nồng độ ion H+ trong tákích thích tế bào Sgiair phóng secretin Secretin kích tích tế bào ống bài tiếtdung dịch bicarbonat (2) các acid béo, acid amin, peptid kích thích tế bào Icủa tá tràng và hỗng tràng giải phóng hormon cholecystokinin.Cholecystokinin kích thích cả tế bào nang bài tiết enzym và tế bào ống bài tiếtdung dịch bicarbonat (3) Ion H+, acid béo, peptid trong lòng ruột cũng kíchthích bào tiết dịch tụy, đặc biết là các enzym thông qua phản xạ dây X- dây X

1.2.2 Tụy nội tiết

1.2.2.1 Hormon insulin

- Do các tế bào β của tiểu đảo Langerhans tiết ra, là kích tố quan trọng để

chuyển hóa và điều hòa đường máu của cơ thể Mỗi ngày cơ thể sản xuấtkhoảng 40 đơn vị insulin [4]

- Insulin là một protein nhỏ với trọng lượng phân tử 5808 Nó được cấu

tạo bởi hai chuỗi acid amin có nối với nhau baừng những cầu nối disulfua.Khi hai chuỗi này bị tách ra thì hoạt tính sẽ mất

- Vận chuyển và thoái hóa insulin:

Trong máu, ínulin hầu như nằm hoàn toàn dưới dạng tự do Thời gianbán hủy của insulin là 6 phút và sau 10- 15 phút nó mới được bài xuất hoàntoàn ra khỏi máu

Nồng độ insulin trung bình lúc đói là 69 pmol/l ở người Việt Namtrưởng thành (16-36 tuổi) bình thường nồng độ insulin lúc đói là 0,178±0,077nmol/l [5]

- Tác dụng của insulin

 Tác dụng lên chuyển hóa carbohydrat

+ Tăng thoái hóa glucose ở cơ

+ Tăng dự trữ glycogen ở cơ

+ Tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan

+ Ức chế quá trình tạo đường mới

 Tác dụng lên chuyển hóa lipid

+ Tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển acid béo đến mô mỡs

+ Tăng tổng hợp triglycerid từ acid béo để tăng dự trữ lipid ở mô mỡ

Tác dụng lên chuyển hóa protein và sự tăng trưởng

+ Tăng vận chuyển tích cực của acid amin vào tế bào

+ Tăng sao chép chọn lọc phân tử ADN mới ở nhân tế bào đích để tạothành ARN thông protein mới

Do các tác dụng trên insulin có tác dụng tăng tổng hợp và dự trữ protein

và do vậy tham gia vào quá trình phát triển của cơ thể

- Điều hòa bài tiết insulin

Cơ chế thể dịch

(1) Nồng độ glucose máu: ở nồng độ glucose máu là 80-90 mg/dl,lượng insulin bài tiết ra rất ít Nếu nồng độ glucose đột ngột tăng lên 2-3 lầncao hơn bình thường và giữ ở mức này thì insulin bài tiết nhiều Nồng độglucose tăng lên trên 100 mg/dl, insulin có thể được bài tiết tăng từ 10-25 lần

so với mức cơ sở[5]

(2) Nồng độ acid amin: một số acid amin đặc biệt arginin, lysin cũng

có tác dụng kích thích bài tiết insullin Khi nồng độ các acid amin này tănglên thì insulin cũng được bài tiết nhiều tuy nhiên nếu chỉ đơn thuần là acidamin thì tác dụng kích thích bài tiết insulin yếu hơn nhiều so với glucose hoặcphối hợp với glucose

(3) Nồng độ hormon do thành ống tiêu hóa bài tiết như gastrin,secretin, cholecystokinin cũng có tác dụng bài tiết insulin Những hormon nàybài tiết sau bữa ăn và nhờ có tác dụng tăng bài tiết insulin mà chúng tham gialàm cho glucose và các acid amin được hấp thu dễ dàng hơn

Cơ chế thần kinh

Dưới điều kiện nhất định, kích thích thần kinh giao cảm và phó giao cảm

có thể làm tăng bái tiết insulin Tuy nhiên hệ thần kinh tự chủ ít có vai tròđiều hòa bài tiết insulin trong trường hợp bình thường

1.2.2.2 Hormon glucagon

- Glucagon được baì tiết từ tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans khi

nồng độ glucose giamr trong máu Glucagon có nhiều tác dụng ngược với tácdụng của insulin

- Glucagon là một polypeptid có 29 acid amin với trọng lượng phân tử là 3485.

- Tác dụng của glucagon

Tác dụng lên quá trình chuyển hóa glucid

+ Tăng phân giải glycogen ở gan

+ Tăng tạo đường mới ở gan

Các tác dụng khác của glucagon: chỉ xuất hiện khi glucagon được bàitiết quá mức

+ Tăng phân giải lipid ở mô mỡ dự trữ thành acid béo để tạo thànhnăng lượng do hoạt hóa lipase ở mô mỡ dự trữ

+ Ức chế tổng howph triglycerid ở gan và ức chế vận chuyển acid béo

từ máu vào gan Chính tác dụng này cũng góp phần làm tăng lượng acid béocung cấp cho các mô khác để tạo năng lượng

- Điều hòa bài tiết glucagon

Nồng độ glucagon bình thường của huyết tương là 50-100 pg/ml

(1) ảnh hưởng của nồng độ glucose máu: tác dụng của nồng độ glucosemáu glucose máu giảm xuống dưới 70mg/dl sẽ kích thích tế bào alpha cuảtiểu đảo langerhans tăng bài tiết ra glucagon lên nhiều lần so với bình thường.Ngược lại nồng độ glucose tăng sẽ làm giảm bài tiết glucagon

(2) ảnh hưởng của nồng độ acid amin máu: nồng độ acid amin tăng caotrong máu đặc biệt là alanin và arginin(ví dụ sau bữa ăn) sẽ kích thích bài tiếtglucagon

(3) ảnh hưởng của vận động: luyện tập và lao động nặng, nồng độglucagon có thế tăng từ 4-5 lần[5].

1.2.2.3 Somatostatin

Là một loại peptid có 14 acid amin:

- Có tác dụng ức chế bài tiết gastrin, secretin, cholecystokinine và acid

1.3.2 Nguyên nhân

 Các nguyên nhân hay gặp

- Sỏi mật sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai).

- Lạm dụng rượu.

 Các nguyên nhân khác

- Sau phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật gần tụy, quanh tụy.

- Sau nội soi mật tụy ngược dòng.

- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.

- Do rối loạn chuyển hóa:

 Tăng triglycerid máu: tăng > 2000 mg/dl có nguy cơ gây viêm tụy cấp

 Tăng canxi máu; như u tuyến giáp, cường cận giáp

- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan,thận.

- Gan nhiễm mỡ cấp ơ thời kì có thai.

- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, giun đũa( giun chui ống mật,

- Do bất thường giải phẫu: ống tụy chia đôi, ống tụy chính( Wirsung)

nhỏ hơn ống tụy phụ Santorini Do vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu

tố thuận lợi cho viêm tụy cấp

- Ổ loét tá tràng xuyên thấu.

- Theo Lê Mạnh Cường[7] đặc điểm có tiền sử giun, sỏi đường mật –

tụy, đau HSP – sốt – vàng da là 52%

- Theo Hoàng Thọ[6] các nguyên nhân thuận lợi có tiền sử nghiện rượu

18.9%, thể trạng béo 27.8%, 48.9% không tìm thấy nguyên nhân

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh

Bình thường các men tiêu protein của tụy như trypsin, chymotrypsin,estalase… được tiết ra dưới dạng tiền men và theo ống dẫn của tụy đổ vào tátràng, tại đó chúng được hoạt hóa bởi men Enterokinase do tá tràng tiết ra đểphân hủy protein của thức ăn Khi các tiền men này bị hoạt hóa ngay tại tổ

chức tụy sẽ gây sự tự phân hủy tổ chức tụy và dẫn đến VTC với các rối loạnbệnh lí.

- Thuyết ống dẫn

Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzyme là do sự tắcnghẽn đường mật-tụy chủ yếu là từ cơ vòng Oddi Thuyết này giải thích chocác bệnh nguyên nhân do sỏi, giun chui vào đường mật-tụy, sỏi tụy, làm chodịch mật trào ngược vào ống tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượngdịch tụy lớn hơn dịch mật Đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắcnghẽn và ứ trệ của dịch tụy làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả cácyếu tố trên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóaenzyme tụy

- Thuyết trào ngược

Thuyết này cho rằng do trào ngược các chất trong tá tràng vào ống tụy.Khi viên sỏi đi qua Oddi làm cơ thắt suy yếu, do đó các chất ở trong tá tràng

có thể trào ngược vào ống tụy gây VTC Nhưng người ta cũng nhận thấy cácbệnh nhân được cắt cơ thắt bằng ERCP hoặc phẫu thuật tạo hình cơ thắtkhông bị các đợt VTC tái lại

phospholipase A2 giải phóng một men có khả năng gây tiêu hủy tế bào màđược cho là gây thoát hóa chất Surfactant dẫn đến tổn thương phổi cấp Sựhoạt hóa elastase dẫn đến hoại tử tổ chức liên kết ở thành mạch máu tụy đây

là lí do gây chảy máu trong tụy Sự giải phóng trypsin hoạt hóa bổ thể vàkinin có thể có vai trò trong hiện tượng đông máu nội mạc rải rác, sốc hoặcsuy thận Kallikrein cũng được hoạt hóa bởi trypsin lưu hành dẫn đến giảiphóng bradykinin gây tăng tính thấm thành mạch và gây phù Sự giải phónglipase vào quanh tụy dẫn đến hoại tử lớp mở ở quanh tụy

- Thuyết oxy hóa quá mức

Năm 1993 Levy đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết này VTCđược khởi phát là do sự sự sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do vàperoxides được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzyme của hệ thống microsomeP450

- Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

Thường xảy ra sau nghiện rượt nhiều năm Người ta cho rằng, hầu hếtcác trường hợp VTC do rượu xảy ra trên nền tảng viêm tụy mạn tính, rượu cóthể gây VTC mà không có viêm tụy mạn ở một số ít bệnh nhân Thực nghiệmtrên động vật cho thấy rượu làm thay đổi tính thấm của ống tụy và gây độctrực tiếp đến tế bào tụy Thêm vào đó tình trạng tăng lipid máu thường gặp cóthể có vai trò trong sinh bệnh học của VTC do rượu

Thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng miễn dịch hơn

là vai trò tự tiêu Sự phóng thích các cytokine giữ một vai trò quan trọngtrong bệnh sinh của VTC Các cytokine được giải phóng từ tế bào nang tuyếnngay sau khi các tế bào bị viêm gồm: yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF, yếu tốhoại tử U, Interleukin Các cytokine này tăng cao gây ra các biến chứng nặng

nề của VTC: sốc, suy đa tạng, DIC Người ta cũng nhận thấy rằng sự ức chế

các cytokine này làm cải thiện các triệu chứng lâm sàng và sự tiến triển củabệnh.

1.3.4.1 Viêm tụy cấp thể phù.

 Đại thể

Tụy phù giống như phong bế Novocain, tổ chức tụy mủn, không có hoại

tử hay chảy máu, giữa các múi tụy là các tổ chức phù nề ngăn cách, có thểthấy hiện tượng hoại tử mỡ nhưng rất hạn chế

Vi thể

Hiện tượng phù nề của tổ chức liên kết giữa các nang tụy, có xâm nhậpbạch cầu đa nhân và lympho, các nang và cấu trúc ống tụy còn nguyên vẹn,các mao mạch sung huyết Khi khỏi không để lại di chứng

1.3.4.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu

Đại thể

Ổ bụng có dịch đỏ sẫm, có nhiều vết nến rải rác khắp ổ bụng, bản chất làester của acid béo được giải phóng do hiện tượng hoại tử mô mỡ và ion calci.Đây là một tổn thương đặc hiệu của viêm tụy cấp thể hoại tử, tuy nhiên có thểgặp trong thủng tạng, tổn thương tổ chức mỡ Tụy bị hoại tử chảy máu toàn

bộ hay một phần tụy, khu trú hay rải rác khắp tụy, biểu hiện bằng những phầntụy bình thường màu vàng nhạt chuyển thành đỏ sẵm hay tím sẫm như quả bồquân hay tím sẵm như lá úa Đánh giá tổn thương có thể khó vì tổn thương cóthể chỉ ở bề mặt tụy nhưng cũng có thể đã chiếm toàn bộ tụy

Hình 1.2 Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu

và trên mạc treo đại tràng ngang, sau lan ra khắp ổ bụng, gây tràn dịch màngphổi, bóc tách các lớp tổ chức tạo nên máu tụ quanh rốn.

1.3.5 Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

1.3.5.1 Lâm sàng

Cơ năng

- Đau bụng trên rốn(trường hợp điển hình sau bữa ăn thịnh soạn) là triệu

chứng chủ yếu, có thể âm ỉ hay dữ dội lăn lộn người gập lại,đau xuyên ra saulưng và lan lên vai, lan ra phần dưới ổ bụng

- Kèm theo là dấu hiệu buồn nôn, nôn và bí trung đại tiện.

Toàn thân

Trong viêm tụy cấp thể phù tình trạng toàn thân còn tương đối tốt trong

đa số các trường hợp Trái lại trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, 80%các trường hợp có biểu hiện sốc như mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt do đau,giãn mạch, tăng tính thấm làm thoát dịch vào khoảng gian bào, khoang ổbụng tuy nhiên không có sự tương xứng song song giữa mức độ nặng củatoàn thân với dấu hiệu thực thê nghèo nàn

Có thể thấy một số dấu hiệu sau cho biết là viêm tụy cấp nặng như:vàng da vàng mắt, tràn dịch màng phổi, chảy máu tiêu hóa, rối loạn tâmthần, hôn mê

Thực thể

Trong viêm tụy cấp thể phù, thành bụng có co cứng giống như thủng dạdày, còn trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu bụng chướng khu trú trênrốn, sau trướng khắp bụng, vừa giống như viêm phúc mạc, vừa giống như tắcruột Sờ nắn vùng trên rốn có thể thấy đau, có phản ứng thành bụng hay mộtkhối trên rốn Trường hợp muộn có thể thấy những mảng bầm tím trên rốn

Điểm sườn lưng(điểm Mayo- Robson) đau: là dấu hiệu rất có giá trịtrong chẩn đoán viêm tụy cấp.

Theo Hoàng Thọ, tuổi trung bình của bệnh nhân: 47,7

VTCHT thường biểu hiện rầm rộ: sốc 30%, suy đa tạng 16,7%, sốt 51%,bụng chướng 97%, cảm ứng phúc mạc 43,3%, khối vùng thượng vị 27,6%[6]Đặc điểm bệnh viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại BVViệt Đức: không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ, lứa tuổi bệnh chiếm tỉ

lệ cao nhất từ 51- 60, đau bụng gặp trong 100% trường hợp, bí trung đại tiện41.8%, bụng chướng 97.8%, phản ứng thành bụng 53.3%[6]

1.3.5.2 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

Sinh hóa

- Trong 70% các trường hợp khi amilase máu tăng> 3 lần bình thường

kết hợp với lâm sàng chẩn đoán viêm tụy cấp Amilase máu tăng sau đau 1-2giờ và tăng cao sau 24 giờ, bình thường sau 2-3 ngày Amilase có thể bìnhthường giả tạo do được thải nhanh qua thận Trong trường hợp này phải thửamilase niệu

- Lipase: trong viêm tụy cấp, lipase trong huyết tương tăng cao, có giá trị

chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amilase Hơn nữa, sự tăng lipase máu kéo dài hơnamilase, do đó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do

giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu giảm trongviêm tụy cấp nặng có thể do giảm albumin máu, do tác dụng với acid béo tạithành các vết nến; bulirubin có thể tăng khi có các nguyên nhân tắc nghẽnhoặc phù nề đầu tụy;LDH tăng >350UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng

- Ngoài ra xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố tiên lượng bệnh

Huyết học

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu

- Ở thể nặng có thể thấy các yếu tố đông máu rải rác trong lòng mạch.

Theo Hoàng Thọ xét nghiệm: amylase máu, amylase niệu tăng, bạchcầu tăng 81,1%, ure máu tăng 37,1%, glucose máu tăng 74,4%, calci máugiảm 48,2%, GOT tăng gấp 5 lần 11,4% trong các trường hợp viêm tụycấp[6]

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X quang

- Bụng có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy

giãn Chụp ổ bụng không chuẩn bị để phân biệt với thủng tạng rỗng

- Chụp phổi: có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, nhất là phổi trái.

Siêu âm: siêu âm có thể thấy:

- Thể phù tụy: dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay to từng

phần(đầu, thân, đuôi) Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viềntụy lồi lòm không đều và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chứcxung quanh, có thể thấy dịch quanh tụy và dịch trong ổ bụng

- Thể hoại tử:

+ Tụy to khu trú hay lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc âm hỗn hợp:

có đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu

+ Dịch quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổ

trướng, xuất hiện nang giả tụy và abces tụy

- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật, giun chui ống mật, ống tụy

- Tuy nhiên khi bụng chướng nhiều thì siêu âm không chẩn đoán được.

Theo Hoàng Thọ siêu âm: có độ nhạy 50%[6]

Siêu âm nội soi:

Đây là kĩ thuật khắc phục được bất lợi trong quá trình thăm khám bằngsiêu âm do khí trong dạ dày và ruột Có thể quan sát rõ hình ảnh tụy Tuynhiên kĩ thuật này phức tạp, hơn nữa trong cơn đau của viêm tụy cấp thìphương pháp nầy bị hạn chế

Chụp cắt lớp vi tính:

-Đây là kỹ thuật được chọn để thăm khám tụy, có hiệu quả hơn nhiều sovới siêu âm vì kỹ thuật này không bị hạn chế bởi người béo hay bụngchướng hơi nhất là trong hoàn cảnh cấp cứu

-Hình ảnh tại nhu mô

- Tụy to lan tỏa hay từng vùng

- Bờ tụy không rõ nét là tiến triển của viêm, có thể do phù nề baoquanh tụy

- Bờ tụy không đều: khi viêm trở nên không đều, bờ mấp mô lồilõm, bờ mờ đi không rõ nét, khó phân biệt ranh giới nhu mô với

tổ chức mỡ xung quanh, biểu hiện phù lớp mỡ quanh tụy

- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng rất hay gặp bên trái

- Tỷ trọng nhu mô trước tiêm thuốc: nhu mô tụy bình thường có tỷtrọng 40-60HU, dưới 40HU là giảm tỷ trọng, nếu định tính thì cóthể so với nhu mô lách, đen hơn là giảm tỷ trọng Trước khi tiêmthuốc tụy thường giảm tỷ trọng, tỷ trọng không đều trong cáctrường hợp hoại tử chảy máu

- Nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang

- Đánh giá mức độ hoại nhu mô tụy: vùng không bắt thuốc cảnquang sau tiêm tương đương với hoại tử

- Dòng chảy hoại tử xa tụy: biểu hiện bằng hội chứng khối,

tỷ trọng của dịch, không hoặc ít bắt thuốc cản quang

- Tiên lượng viêm tụy cấp qua chụp CLVT:

Phân độ theo Balthazar có 5 bậc:

Bậc A: tụy bình thường

Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều

Bậc C: Mờ lớp mỡ quanh tụy, tụy to và không đồng tỷ trọngBậc D: Viêm hoặc ổ dịch đơn độc quanh tụy

Bậc E: Viêm hoặc nhiều ổ dịch quanh tụy, hoặc có hơi quanhtụy

Giá trị dự đoán mức độ VTC bằng CLVT trong theo dõi biếnchứng đã được Balthazar đề cập tới, Mức độ A, B không cóbiến chứng áp xe, ngược lại mức B, C, D có nhiều biến chứng.Phân loại của Balthazar cải tiến

Bảng tiên lượng này có ưu điểm là phối hợp 2 yếu tố là tìnhtrạng viêm và mức độ hoại tử của tụy nên có độ chính xáccao

Viêm tụy và viêm xung quanh Hoại tử tụy

Điểm tối đa là 10 điểm, căn cứ vào số điểm sẽ tiên lượng mức

độ tổn thương và nguy cơ biến chứng của bệnh nhân

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trông chẩn đoán cũng như tiênlượng, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương, vị trí tổn thương

ở tụy và quanh bụng.Chụp CLVT có độ nhạy cao 97,7%[6]

Theo Trần Công Hoan, siêu âm và CLVT đã phát hiện được 23.6% bệnhnhân có nguyên nhân cơ học, chủ yếu là sỏi đường mật, theo Balthazar[17] tỷ

lệ VTC do sỏi mật 34,09% và hay gặp ở nữ giới trên 50 tuổi

Các ổ dịch ngoài tụy tăng tín hiệu trên T1W, T2W

Chụp đường mật bằng CHT: phát hiện sỏi túi mật, sỏi đườngmật chính, bất thường ở ngã ba đường mật-tụy, tụy chia, ốngtụy và ống mật chủ chung trên đoạn dài

CHT cho phép phát hiện các biến chứng mạch máu

Có nhiều tác giả chỉ ra sự phù hợp giữa chụp CLVT có tiêmthuốc cản quang với chụp CHT trong giai đoạn cấp tính để