Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái hậu môn nhân tạo và kết quả đóng hậu môn nhân tạo tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Phẫu thuật đóng HMNT không phải là một phẫu lớn nhưng trong nhiềutrường hợp cũng trở nên phức tạp do những HMNT làm trong hoàn cảnh bịviêm phúc mạc, chấn thương nặng hoặc HMNT làm ở đoạn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là chỗ mở chủ động ở đại tràng (ĐT) đểđưa một phần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theo đường hậumôn thông thường HMNT thường được làm trong một số loại phẫu thuậtbụng và trong cấp cứu các bệnh lý đại trực tràng như: Giãn ĐT bẩm sinh, dịtật hậu môn trực tràng, thủng đại trực tràng, hoại tử ĐT, tắc ruột do u đại trựctràng, vết thương ĐT, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn

Việc làm HMNT đã được thực hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân không

có hậu môn [47] Từ đó phẫu thuật (PT) làm HMNT được chỉ định rộng hơn

và nhiều kỹ thuật tốt hơn đã cứu sống nhiều bệnh nhân

Cùng với chỉ định ngày càng rộng hơn và sự phát triển về kỹ thuật PTlàm HMNT trên những người bệnh (NB) có các bệnh khác nhau, tuổi khácnhau và có các bệnh kết hợp khác nhau đã tạo nên nhiều đặc điểm lâm sàng

và hình thái gải phẫu về HMNT khác nhau

Trên thế giới có những tổng kết cho thấy biến chứng của hậu môn nhântạo là 21,7% trong đó có 16,1% phải mổ lại [47]

Ở Việt Nam tỷ lệ biến chứng từ 3,3% đến 18,5% [13], [14], [17]

Tuy nhiên cùng với sự phát triển rộng về đặc điểm lâm sàng, hình tháigiải phẫu của HMNT thì những tai biến, biến chứng cũng nhiều hơn đã gâyảnh hưởng rất nhiều đến kết quả PT đóng HMNT sau này

Bởi vậy trước khi PT đóng HMNT người bệnh ngày càng được đánh giá

và chuẩn bị kỹ hơn về tuổi, bệnh kết hợp, các xét nghiệm CLS, đặc điểm lâmsàng và hình thái HMNT để đạt kết quả tốt nhất cho NB

Phẫu thuật đóng HMNT đã được thực hiện từ lâu, cùng với sự pháttriển trình độ chuyên môn của bác sỹ, phương tiện kỹ thuật, chăm sóc điềudưỡng với NB, thì các chỉ định và các phương pháp cũng như kỹ thuật đóngHMNT cũng được phát triển và mở rộng hơn

Phẫu thuật đóng HMNT không phải là một phẫu lớn nhưng trong nhiềutrường hợp cũng trở nên phức tạp do những HMNT làm trong hoàn cảnh bịviêm phúc mạc, chấn thương nặng hoặc HMNT làm ở đoạn ĐT cố định, trên

NB suy kiệt, cao tuổi, trên NB có những bệnh toàn thân khác hoặc trước đó cóbiến chứng của HMNT phải tiến hành mổ lại, dính ruột nhiều

Các kiểu đóng HMNT cũng dần đa dạng hơn, từ kiểu đóng trong phúcmạc hay kiểu đóng ngoài phúc mạc là những phương pháp được áp dụngnhiều nhất hiện nay

Nhưng cùng với sự đa dạng về chỉ định, kỹ thuật đóng HMNT thì cũngxuất hiện nhiều biến chứng, di chứng liên quan đến PT đóng HMNT hơn, cónhững biến chứng sớm, di chứng có thể điều trị bảo tồn nhưng cũng có nhữngtrường hợp phải mổ lại, thậm chí có thể làm đe dọa đến tính mạng BN

Như vậy, việc phẫu thuật đóng HMNT đúng chỉ định, đúng kỹ thuật vànắm chắc đặc điểm lâm sàng, CLS và hình thái giải phẫu của HMNT để hạnchế tối thiểu các biến chứng là việc rất quan trọng

Ở Việt Nam đã có một số công trình [4], [5], [6], [7] nghiên cứu vềchẩn đoán, điều trị vết thương ĐT, bệnh lý đại trực tràng Có nhiều nghiêncứu về chị định cũng như đánh giá kết quả và các biến chứng PT làm HMNT[22], [23] Tuy nhiên cho đến nay chưa thấy công trình nào mô tả đặc điểmlâm sàng, CLS, hình thái HMNT và kết quả đóng HMNT tại Bệnh viện HữuNghị Việt Đức Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, hình thái giả phẫu và kết quả đóng HMNT tại Bệnh viện ViệtĐức từ 2012 - 2014 với mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái của HMNT tạm thời

2 Đánh giá kết quả sớm PT đóng HMNT tại bệnh viện Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Phẫu thuật đóng HMNT không phải là một phẫu thuật lớn nhưng lại rất

có giá trị Nó giúp NB thóat khỏi phiền toái, bất tiện, ổn định tâm lý tốt trongcuộc sống để NB trở về cuộc sống và sinh hoạt bình thường

1.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý đại tràng [17], [22], [23], [36], [50], [52]

1.1.1 Giải phẫu đại tràng

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Hình 1.1: Hình thể ngoài đại trực tràng.

Nguồn: ATLAS giải phẫu người [41]

ĐT là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van Bauhin)đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng ĐT như một khung hình chữ Ulộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi là khung ĐT ĐT được chialàm hai phần là ĐT phải và ĐT trái ĐT phải bao gồm: Manh tràng, ĐT lên,

ĐT góc gan và phần phải ĐT ngang Phần còn lại là ĐT trái bao gồm: Phầntrại ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma và phần nối ĐT sigma vàtrực tràng.

ĐT gồm có đoạn cố định và đoạn di động ĐT lên và ĐT xuống được cốđịnh vào thành bụng sau ĐT ngang và ĐT sigma là phần ĐT di động, do vậyHMNT thường được làm ở đoạn này ĐT thường dài khoảng 1.2m đến 2mkích thước thay đổi tuỳ theo từng người Phần ĐT rộng nhất ở manh tràng,càng xuống dưới càng nhỏ dần Bên ngoài ĐT có các dải cơ dọc, các bờm mỡgiúp nhận biết dễ dàng

1.1.1.2 Cấu tạo thành đại tràng

Hình 1.2: Niêm mạc và cơ đại tràng

(Theo Frank Netter Atlas of Human anatomy)

Thành ĐT có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm mạc,

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, lớp cơ dọc ôm kín

lòng ĐT là một lớp cơ mỏng, nhưng tại 3 điểm quanh chu vi lòng ruột, các sợi

cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc Các dải cơ dọc có chiều dàingắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành ĐT có các ngấn thắt Các ngấnthắt cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc ĐT Cácchỗ phình này không phải là những cấu trúc giải phẫu cố định, có thể thấy cóchuyển động dọc theo chiều dài của ĐT

- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dưới thanh mạc có các

mao mạch và mô mỡ Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanh mạc

1.1.1.3 Mạch máu của đại tràng

* Đại tràng phải: Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên

xuất phát từ động mạch chủ, dưới động mạch thân tạng thông qua các nhánh:Động mạch đại tràng phải, động mạch hồi manh tràng, động mạch đại trànggiữa (động mạch này có khi có, khi không)

* Đại tràng trái: Được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới,

xuất phát từ động mạch chủ, dưới động mạch thận thông qua các nhánh:

Tĩnh mạch:

Các tĩnh ĐT bắt nguồn từ lưới, mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèmvới các động mạch tương ứng và mang tên giống như động mạch, các tĩnhmạch của ĐT phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của

ĐT trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về gan qua tĩnhmạch cửa

1.1.1.4 Thần kinh của đại tràng

Các thần kinh giao cảm được tạo nên bởi các rễ sống chui ra từ lỗ sốnglưng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám rốitạng trong ổ bụng, rồi tiến tới các đám rối trước động mạch chủ bụng và độngmạch mạc treo tràng trên Từ đây xuất phát các sợi sau hạch phân phối dọctheo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh tới ĐT phải ĐT trái đượcchi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ lỗ đốt sốngthắt lưng 1 - 3, tiếp nối với nhau ở các hạch cạnh cột sống, đi theo động mạchtreo tràng dưới tới ĐT

Các thần kinh phó giao cảm tới ĐT phải xuất phát từ dây phế vị phải và đisong hành với các sợi giao cảm Các giây phó giao cảm chi phối ĐT trái xuấtphát từ các đốt sống cùng 2 - 4 Chúng tạo đám rối hông và cho các nhánh đếnchi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT chậu hông (sigma và trực tràng)

1.1.1.5 Bạch huyết của đại tràng

Các đám rối bạch mạch kết hợp với nhau ở lớp dưới niêm mạc và dướithanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạc và hạchmạch huyết đi kèm theo các mạch máu Các chuỗi hạch bạch huyết của ĐTgồm 4 chặng

- Chuỗi hạch trong thành ĐT

- Chuỗi hạch cạnh ĐT: Nằm theo các cung mạch viền

- Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đường đi của các nhánh mạch máu

- Chuỗi hạch chính: Ở bên phải đổ vào hạch nằm ở gốc động mạch ĐTphải và động mạch hồi manh tràng ở bên trải đổ vào động mạch ĐT trái vàđộng mạch sigma

1.1.2 Sinh lý đại tràng

Chức năng chính của đại trại tràng là hấp thụ, bài tiết, vận động và tiêuhoá Mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác nhau Đại tràng tiếp tục các côngviệc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửađặc, nửa lỏng rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thíchhợp để tống phân ra ngoài

1.1.2.1 Vận động của đại tràng.

ĐT có 3 nhu động khác nhau giữa ĐT phải và trái Có một cơ chế phảnhồi nằm ở ĐT ngang, tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu ĐT làm dễdàng việc lưu giữ, hấp thụ nhưng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạndưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài được dễ dàng

- Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía

miệng là hình thái vận động chủ yếu của ĐT phải Vận động này có tác dụngquấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía mánh tràng và ĐTlên Vì các chất chứa trong hồi tràng liên tục bị đẩy xuống ĐT nên một sốphân trong ĐT phải bị chuyển dịch xuống ĐT ngang

- Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở

ĐT ngang và ĐT xuống Các cơ thắt hình vòng chia cắt các chất chứa tronglòng ruột thành những khúc đều đặn, đẩy các khúc này về cả hai phía Các cobóp cắt đoạn làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc ĐT đểlàm tăng hấp thụ

- Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của ĐT Chuyểnđộng khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả mộtđoạn ĐT, vận động này tạo nên sự tống tháo của ĐT có tác dụng đẩy phântrong ĐT ngang và ĐT xuống về phía ĐT Sigma và trực tràng Vận động kiểunày chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày khi phân được đẩy vào trực tràng sẽtạo cảm giác muốn đại tiện

Hoạt động vận động của ĐT chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột điềutiết Vận động ĐT còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động thể lực cũngnhư trạng thái xúc cảm Thường sau khi ăn 4 giờ các chất cặn thải của thức ăntới manh tràng, sau 16 - 24 giờ tới đoạn sigma - trực tràng

Vận động của ĐT bình thường chậm, phức tạp, rất hay thay đổi do đókhiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của ĐT bệnh lý

1.1.2.2 Hấp thu của đại tràng

Chức năng chủ yếu của ĐT là hấp thu nước, Na+ và một số chấtkhoáng, chức năng này chủ yếu do ĐT phải đảm nhiệm Khả năng hấp thụ củaniêm mạc ĐT rất lớn Na+ được hấp thụ theo cơ chế tích cực vào máu, kéotheo ion Cl để trung hoà điện Dung dịch NaCl tạo ra áp lực thẩm thấu để đưanước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khisang đến ĐT trái Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳng trương

từ hồi tràng đi vào ĐT ĐT sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng

200 - 150ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối của hồi tràng, niêm mạc ĐT cũng bài tiếttích cực ion HCO3 đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi

bicarbonate ĐT cũng hấp thu các chất có lactose, amidon, một vài protein vàtạo thành amoniac Một số axit amin, axit béo, một số vitamin có thể đượchấp thu ở ĐT những chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này.Một số vitamin được vi khuẩn ở ĐT tổng hợp.

1.1.2.3 Sự bài tiết của đại tràng.

Chức năng tiết dịch của ĐT không quan trọng, đó là chất nhầy có tácdụng bảo vệ niêm mạc ĐT, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT thì các tếbào tuyến ĐT sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của ĐT không bài tiết men tiêu hoá

1.1.2.4 Vi khuẩn của đại tràng:

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn nhưng ngay sau khi sinh thì cácchủng vi khuẩn sẽ hình thành Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình

thường là loại kỵ khí Bacteroides Fragilis là thường gặp nhất, trung bình

107/g phân tươi Lactobacillus Bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là

những chủng yếm khí khác cũng hay gặp Vi khuẩn ưa khí trong phân chủ yếu

là chủng Coli và Enterococci Escherichia Coli là chủng Coli chiếm ưu thế

với mật độ 106/g phân

Các chủng ưa khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobater,

Streptococcus Faecalis là loại Enteroccus chính Vi khuẩn trong phân tham

gia vào nhiều quá trình sinh học Vi khuẩn phân huỷ sắc tố mật để tạo chophân có màu vàng nâu Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu củađại tràng Dưới tác dụng của vi khuẩn Một số chất được tạo thành nhưVitamin K, Vitamin B, Thiamine Riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đạitràng Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng Vitamin K ăn vào theo thức ănkhông đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp

1.2 Khái niệm và phân loại HMNT [17], [22], [23]

1.2.1 Định nghĩa

HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT để đưa một phần hoặc toàn bộ phân

ra ngoài

Những từ đồng nghĩa với HMNT như: artificial anus, stoma, largeintestinal stoma, colostomy, ostomies.

Nhiều tác giả phân biệt sự khác nhau giữa lỗ mở ĐT với HMNT

Lỗ mở ĐT cũng là mở thông ĐT (colostomy), nhưng chỉ cho một phầnphân thoát ra ngoài, đồng thời người bệnh vẫn đi đại tiện được theo đường tựnhiên Ví dụ như mở thông manh tràng HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT đểđưa toàn bộ phân ra ngoài Sau khi có HMNT sẽ không có phân ở đoạn dướiHMNT và bệnh nhân không còn đi đại tiện bằng đường hậu môn tự nhiên.Trên thực tế lâm sàng, khó có kiểu HMNT dẫn lưu toàn bộ phân ra ngoàinhư định nghĩa trên Ngoại trừ HMNT đơn, HMNT kép có cựa hay HMNT cócầu da Do vậy khái niệm HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT để đưa một phầnhay toàn bộ phân ra ngoài là phù hợp Theo định nghĩa trên thì những trườnghợp mở thông hồi tràng (ileostomy) không phải là HMNT vì các chất chứatrong lòng hồi tràng chưa phải là phân vả chỗ mở không phải ĐT [22]

1.2.2 Phân loại về HMNT

- Tuỳ theo vị trí của đoạn ĐT được đưa ra làm HMNT mà có những têngọi khác nhau như: HMNT đại tràng lên, HMNT đại tràng ngang, HMNT đạitràng xuống, HMNT đại tràng sigma

- Tuỳ theo thời gian sử dụng mà HMNT được gọi là vĩnh viễn hay tạmthời [5], [8], [15]

+ Vĩnh viễn là HMNT mà bệnh nhân mang cả đời HMNT này được chỉđịnh trong ung thư đại trực tràng giai đoạn cuối trong phẫu thuật Miles hoặctổn thương, bệnh lý hậu môn trực tràng làm mất chức năng vĩnh viễn [29],[74], [78]

+ Tạm thời là những HMNT chỉ tồn tại trong thời gian nhất định và đượcđóng lại sau một thời gian sử dụng, loại này được chỉ định trong bảo vệ miệngnối ĐT hoặc để dẫn lưu phân trong tắc ruột do U Hoặc vết thương đại trựctràng, rò trực tràng âm đạo, bàng quang [71], [72]

- Tuỳ thuộc vào kỹ thuật mà chia ra HMNT tận hay HMNT bên

1.3 Đặc điểm lâm sàng và hình thái giải phẫu HMNT

1.3.1 Kiểu và kỹ thuật làm HMNT [9], [19], [24].

1.3.1.1 Kiểu HMNT

Có hai kiểu HMNT là:

- HMNT bên: Loại có cựa và loại không có cựa

- HMNT tận: Loại một nòng và loại hai nòng

1.3.1.2 Kỹ thuật làm HMNT

+ Kiểu HMNT bên có cựa (HMNT quai, trên đũa)

- Mổ bụng theo đường trắng giữa hoặc bên tìm ĐT ngang hoặc ĐTsigma Tìm đoạn di động nhất để đưa ra ngoài thành bụng

- Rạch thành bụng tại hố chậu trái hoặc ở mạng sườn trái dùng kìmKocher kẹp vùng da định làm HMNT cắt vòng quanh vùng da hình nón đượckéo lên sẽ được một lỗ trên thành bụng có đường kính khoảng 2 - 3 cm

Hình 1.4 Kỹ thuật rạch da bằng kìm Kocher

Nguồn: Giáo trình PTTH [9]

Rạch cân cơ hình chữ thập khoảng 3cm sau khi đã lấy hết mô mỡ ởdưới da.

Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay tại vết mổ vì dễlàm ô nhiểm vết mổ và toác vết mổ Nên tách thớ cơ thành bụng đủ rộng để quai

ĐT chui qua thì có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành bụng một lỗ lọt hai ngóntay là vừa để ĐT không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng

- Khâu mép phúc mạc và mép da bằng chỉ lin, mũi vắt hoặc mũi rời saocho phúc mạc che phủ được vết cắt các lớp của thành bụng (Hình 1)

- Kéo quai ĐT ra khoảng 4 - 6 cm, kiểm tra mạch máu mạc treo, tránhgây xoắn và quá căng, cũng không nên để đoạn ĐT nằm ngoài ổ bụng quá dài

sẽ có nguy cơ sa HMNT sau này

- Gấp quai ĐT theo hình chữ Omega (Ω) , cho luồn một que thuỷ tinh(hoặc một ống cao su cứng hoặc nhựa cứng) qua một lỗ nhỏ của mạc treo ĐTnơi vô mạch sát ngay bờ ruột sát nơi đỉnh quai (Hình 1.6)

- Khâu tạo cựa bằng ba mũi rời bằng chỉ không tiêu ở mỗi một bênthành ruột (Hình 1.7-1.8)

- Khâu cố định xung quanh chân HMNT lên thành bụng sao cho đủ kín.Thường khâu 8 -12 mũi là đủ

- Lót bao quanh chân HMNT bằng một vành khăn gạc vô trùng

- Sau 24 - 48 giờ thì mở để HMNT hoạt động

- Rạch ngang nửa chu vi ĐT nhưng lệch về phía quai đến khoảng0,5cm để phân không sang được quai đi

Nếu mở theo chiều dọc thì cũng chỉ rạch mỡ ở phía quai đến từ chânđến đỉnh không được vượt quá sang phần các quai đi Sau mổ cần chăm sóctốt HMNT Đũa thuỷ tinh rút sau 2 -3 tuần ưu điểm của phương pháp này là

dễ dàng đặt túi phân ngày thứ 4 hoặc thứ 5 đặt túi phân dán vào thành bụng

+ Kiểu HMNT bên không cựa

Kỹ thuật giống như HMNT kép có cựa Nhưng có điểm khác là:

- Không khâu tạo cựa

- Đường mở HMNT theo đường trục của quai ĐT trên dải cơ dọc

Hình 1.5 Rạch da và phúc mạc Hình 1.6 Luồn ống nhựa qua mạc treo

- Khâu đến 2 - 3 mũi thành ĐT quai tới với quai đi ở cả hai mặt bên của

ĐT như kiểu khâu tạo cựa

- Khâu đỉnh bằng 8 -12 mũi rời thành ĐT vào phúc mạc thành cáchmép rạch của phúc mạc khoảng 1 - 1,5cm

- Cắt đoạn ĐT phần tới và phần đi cách đường khâu đính từ 2 - 4cm.Cầm máu miệng HMNT 2 nòng

- Khâu đính mép phúc mạc với mép da của vết rạch da Nếu thấy miệngHMNT (miệng quai tới) bị chẹt do cân cơ nơi mổ vào ổ bụng thì có thể cắtcân cơ theo hình bầu dục đủ rộng

- Thường được chỉ định cho vết thương dập nát ĐT quá lớn, bệnh nhânquá yếu

Hình 1.11 Đại tràng sau khi làm hậu môn nhân tạo

Nguồn: PTTH(HVQY) [5]

+ Kiểu HMNT tận một nòng

Thường được áp dụng để làm HMNT vĩnh viễn.

- Miệng của quai tới thì kéo ra và khâu đính vào phúc mạc thành bụng

- Miệng của quai đi thì khâu bịt kín hai lớp và cho vào ổ bụng Khi nàonối ĐT thì sẽ kéo lên, mở ra nối tận tận với miệng quai tới (hoặc để lại vĩnhviễn) thường được áp dụng trong phẫu thuật Miles hoặc phẫu thuật Hartmann.Thường làm ở hố chậu trái, đưa ĐT ra làm hậu môn nhân tạo, khi đưa rangoài không kéo quá căng, cũng như không gây tắc ruột Tuy nhiên không đểđoạn ruột di động quá dài nằm trong ổ bụng sẽ có nguy cơ sa hậu môn nhântạo sau này Chú ý kiểm tra sự tưới máu đoạn ruột được làm hậu môn nhântạo bao gồm màu sắc, mạch đập, máu chảy ở mặt cắt

Hình 1.12 Hậu môn nhân tạo một đầu tận trong phẫu thuật Hartmann

+ Qua đường ngoài phúc mạc: rạch thành bụng cho đến lớp phúc mạc,dùng ngón tay hoặc tăm bông bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng sau đểtạo đường hầm dưới phúc mạc đường hầm này phải đủ rộng để tránh sự đè ép

ĐT, mạc treo phải được kiểm soát để không bị xoắn khi chui qua đường hầm

1.3.2 Vài nét về lịch sử của phẫu thuật làm HMNT [11], [16], [34]

- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngàytuổi chết do bị dị tật không có hậu môn, đã đề nghị mở đoạn ĐT căng chướngnhằm tháo phân

- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnhnhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp.

- 1793 Duret đã mở ĐT ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổivới dị tật không có lỗ hậu môn NB này sống đến 45 tuổi Duret còn đề cập đếnnhững vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật làm HMNT

- Kỹ thuật: Đưa ĐT ra ngoài bằng đường trong phúc mạc Khâu niêmmạc ĐT với da

- Biến chứng: NB bị sa HMNT sau mổ 6 ngày

- Dụng cụ: HMNT được lắp một vòng bằng da để hứng phân

- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu HMNT qua đường lưng khó thựchiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt Với sự phát triển ra thuốc mê 1846 vàkháng sinh 1866 cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn HMNT trong phúc mạc

- 1888 Maydl là người đầu tiên làm HMNT có cựa

- 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện HMNT một đầu tận trên bệnhnhân ung thư trực tràng, đầu dưới ĐT được đóng lại và thả trở vào ổ bụng

- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bản

để săn sóc HMNT và đề ra nguyên tắc tưới rửa ĐT

- 1951 Patey thực hiện đường khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanhmạc ruột khi tiếp xúc với không khí

- 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đưa ruột ra bằng đườngdưới phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt HMNT

- 1975 Feutel khởi xướng việc lắp dụng cụ có từ tính

- 1979 Schmitt đề nghị phân loại HMNT để kiểm soát được nhờ vàoviệc tạo hình cơ quanh miệng HMNT

Tắc ruột do u ĐT Tắc ruột do u ĐT phải cách điều trị thường là cắt

một phần hai ĐT phải và nối ngay hồi ĐT ngang Ngược lại do sự khác biệt

về vi trùng học cũng như giải phẫu học giữa ĐT phải và ĐT trái mà việc cắtnối ngay trong tắc ruột do u ĐT trái sẽ gặp khó khăn hơn do vậy chỉ định làmHMNT ở ĐT trái cao hơn nhiều so với ĐT phải

* Megacolon, viêm loét trực tràng chảy máu, hoặc bệnh Crohn Thườngđiều trị bằng cắt bán phần ĐT và làm HMNT

* Viêm phúc mạc

Do nhiều nguyên nhân như thủng túi thừa ĐT, viêm ĐT thủng, hoại tửmiệng nối, hoại tử thành ruột do ung thư Tuỳ theo vị trí cũng như loại thươngtổn mà có thể cắt đoạn ĐT hoặc cắt bán phần ĐT đưa hai đầu ra làm HMNT

1.3.3.2 HMNT trong mổ phiên

Tuỳ theo tổn thương mà có kiểu HMNT thích hợp Thường gặp trongphẫu thuật Miles với HMNT tận một nòng ở hố chậu trái

1.3.3.3 HMNT trong các trường hợp khác

Như dò hậu môn phức tạp, chấn thương cột sống có rối loạn cơ tròn, rò

âm đạo trực tràng, bàng quang

Ngoài ra HMNT còn được chỉ định trong các trường hợp để bảo vệhoặc hẹp miệng nối ruột ở các vị trí sau thường là chỉ làm tạm thời.( có thểthực hiện trong mổ cấp cứu hoặc mổ phiên)

1.3.4 Vị trí HMNT

Nên được xác định trước mổ Vị trí tốt nhất được xác định dựa vào tất

cả tư thế đứng, nằm, ngồi xổm nhằm kiểm tra sự thuận lợi cho việc đặt túiphân Miệng HMNT phải nằm xa các gờ xương, các nếp nhăn da, các vết sẹo.Theo kinh điển vị trí của một miệng HMNT là nằm trên giao điểm của đườngnối gai chậu trước trên với rốn và bờ ngoài cơ thẳng to Hiện nay người tathường làm HMNT ở các vị trí như: dưới sườn trái, mạn sườn trái, hố chậutrái, dưới sườn phải, mạn sườn phải, hố chậu phải

Hình 1.13 Vị trí làm hậu môn nhân tạo

Nguồn: Giáo trình PTTH [9]

1.3.5 Biến chứng của làm HMNT

- Theo nghiên cứu của Mirelman tỷ lệ biến chứng chung của HMNT bên

là 14,8%, kiểu một đầu tận là 13,2%, và kiểu nòng súng là 7,3%

- Miller BJ (63) cho thấy có 9% biến chứng trên những HMNT một đầutận và 15% HMNT tận bên ở bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh(1986 - 1990) có 261 trường hợp làm HMNT trong đó có 39 trường hợp cóbiến chứng sớm với tỷ lệ 14,9% và có 9 trường hợp biến chứng muộn chiếm

tỷ lệ 3,6% Phải can thiệp mổ lại từ 15 - 75% [6]

1.3.5.1 Các biến chứng sớm hay gặp[28], [30], [37].

* Tắc ruột sớm.

- Nguyên nhân: Tắc ruột có thể là ruột non hoặc ruột già Do thoát vịtrong, xoắn quai ruột đưa ra ngoài thường xảy ra khi đoạn ruột di động quádài Tắc nghẽn ở đoạn ruột chui qua thành bụng do phân, cân cơ thành bụng

mở quá hẹp hoặc bị ép do đũa thuỷ tinh trong những HMNT bên

- Lâm sàng: Triệu chứng tắc nghẽn không có gì đặc hiệu, trongtrường hợp tắc ở thành bụng HMNT có thể biểu hiện phù Khi có biểu hiệntắc ruột phải thăm khám HMNT Ngoài tác dụng chẩn đoán nguyên nhânchít hẹp ở thành bụng, động tác thăm khám này đôi khi còn là một cáchđiều trị

- Thái độ xử trí: Như các trường hợp tắc ruột sau mổ khi có chít hẹp lỗcân cơ thành bụng thì có thể gây tê tại chỗ để rạch rộng thêm Lỗ rạch da này

ở trên thành bụng lọt 2 ngón tay Trong trường hợp do xoắn ruột thì phải mởbụng để kiểm tra giải quyết nguyên nhân và làm lại HMNT mới Khi có quairuột chui vào khe chân HMNT và thành bụng gây tắc thì phải giải phóng quairuột ra khỏi chỗ tắc và đóng cẩn thận khoảng hở này bằng nhiều mũi khâu rờivới chỉ không tiêu

* Thiếu máu tại chỗ gây hoại tử ruột

- Nguyên nhân: Hoại tử ruột có thể do việc bóc tách mạch máu của mạctreo ĐT quá tỷ mỉ kết quả là thiếu máu nuôi đầu mút của ruột hoặc đoạn ruộtđưa ra làm HMNT bị kéo quá căng hoặc đường rạch cân cơ thành bụng quáhẹp làm cho ruột bị siết lại khi chui qua hay gặp trên những bệnh nhân có cơđịa mập, xơ vữa mạch máu

- Lâm sàng: Hoại tử HMNT biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc rất sớm.Niêm mạc ruột chuyển từ màu hồng thẫm sang màu tím thậm chí màu đen,

khám xét dựa trên sự quan sát thường xuyên màu sắc của ĐT Do đó sau mổnên lắp túi chứa phân trong suốt để dễ dàng quan sát màu sắc của ruột Tuynhiên trong giai đoạn đầu rất khó đánh giá vì ruột được phủ bởi máu đông,thanh dịch thậm chí có cả phân phải lau rửa thanh mạc ĐT và niêm mạcmiệng HMNT để dễ dàng xác định màu sắc của nó.

Những thương tổn thiếu máu có thể chỉ ở phần xa nhưng cũng có thểlan rộng xuống dưới gần đến khoang phúc mạc Cần phải khám tỷ mỉ nhiềulần với nguồn sáng thích hợp nhằm đánh giá sự lan rộng xuống sâu của môhoại tử để chọn lựa cách điều trị thích hợp

- Xử trí: Khi phát hiện có sự biến đổi màu sắc của ruột giúp cho thầythuốc có biện pháp can thiệp sớm và kịp thời Nếu ĐT bị thiếu máu do lỗ mở cân

cơ thành bụng quá hẹp thì chỉ cần cắt mở rộng là đủ Nếu sự thiếu máu luôn cóliên quan đến mạch máu mạc treo nên mở bụng để kiểm tra Tốt nhất là làm lạiHMNT khác được mạch máu nuôi tốt hơn Khi hoại tử HMNT trên đũa thì nênbiến HMNT này thành loại HMNT 2 đầu tận sau khi đã cắt bỏ phần hoại tử

* Tụt HMNT

- Nguyên nhân: Thường là do đoạn đưa ra làm HMNT không được diđộng tốt, mạc treo ruột quá ngắn do đó ruột sẽ bị kéo căng khi đưa ra ngoài đểđính lên thành bụng Những yếu tố khác cũng được xem là nguyên nhân gâynên biến chứng này như người quá béo, tăng áp lực ổ bụng, liệt ruột sau mổ,nhiễm trùng quanh chân HMNT

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng nguy cơ tụt HMNT có thể đoán trướcđược lần đầu tiên sau mổ biểu hiện bằng hình ảnh HMNT nằm trũng xuốnghình phễu của vùng da làm HMNT Da và niêm mạc của HMNT có thể khôngdính một phần hoặc toàn bộ

HMNT càng tụt sớm càng nguy hiểm vì nó có thể gây viêm phúc mạc.những trường hợp tụt hậu môn xẩy ra sau tuần lễ thứ hai đại tràng đã dính vàothành bụng sẽ tránh được nguy cơ viêm phúc mạc Có thể kèm theo viêm damãn tính vùng này dẫn đến chít hẹp HMNT.

- Xử trí: Tất cả các trường hợp tụt HMNT đều phải phẫu thuật làm lạiHMNT

* Chảy máu tại miệng cắt HMNT

Chảy máu có thể do tổn thương bó mạch thượng vị dưới trong lúc rạch

cơ ngang thành bụng để đưa ruột ra ngoài trong trường hợp này hình thànhkhối máu tụ lớn chèn ép gây thiếu máu nuôi HMNT Mạch máu mạc treo cóthể bị tổn thương trong khi bóc tách gây chảy máu vào khoang phúc mạc Cóthể máu chảy do trầy xước niêm mạc đại ĐT nhưng không đáng kể

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng khi máu chảy từ các mũi khâu niêmmạc Khi máu chảy ở thành bụng máu tụ có thể phát hiện bằng việc thămkhám vùng da xung quanh HMNT Siêu âm để phát hiện rất có giá trị về kíchthước và vị trí của khối máu tụ

- Xử trí: Cầm máu tại chỗ bằng cách tiểu phẫu thuật Khi có khối máu

tụ lớn ở thành bụng thì việc can thiệp phẫu thuật là cần thiết nhất là khi khốimáu tụ này có ảnh hưởng đến việc tưới máu cho HMNT

* Thoát vị ruột cạnh HMNT

- Nguyên nhân: Thường xảy ra khi lỗ cân cơ thành bụng được rạch quárộng, khâu đóng lại không kín Ngoài ra còn các yếu tố thuận lợn khác nhưthành bụng bị nhẽo ở người già và các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng có một hay nhiều quai ruột non chui rangoài nằm xung quanh HMNT

- Xử trí: Can thiệp phẫu thuật cấp cứu Nói chung đưa HMNT đến vị trímới hơn là khâu nhỏ lại lỗ cân cơ thành bụng Nếu các quai ruột chui ra ngoài

không bị hoại tử thì đường mổ xung quanh HMNT đủ để đưa các quai ruột đóvào lại khoang phúc mạc và chuyển HMNT sang vị trí mới.

* Sa niêm mạc HMNT ra ngoài

Bình thường niêm mạc HMNT sa ra ngoài độ 1cm Trong nhiều trườnghợp niêm mạc sa ra ngoài tới 4 - 5cm làm thành một hình trụ mặt ngoài đỏ phù nề,lúc đầu có thể đẩy niêm mạc vào được, nhưng lâu ngày do viêm nhiễm không thểđẩy niêm mạc vào được Điều trị có thể tiêm vào vùng dưới niêm mạc các thuốcgây xơ cứng các mô, nếu sa nhiều thì phải cắt bỏ đoạn niêm mạc bị lồi ra

* Thủng đoạn ĐT đưa ra làm HMNT

Trong quá trình giải phóng đoạn ĐT đưa ra làm HMNT có thể bị thủng

mà phẫu thuật viên không biết, tùy vào vị trí thủng mà gây ra những biếnchứng khác nhau

Lâm sàng: thủng ở đoạn ĐT ngoài phúc mạc bệnh nhân có biểu hiệnnhiễm trùng quanh HMNT, còn nếu thủng đoạn ĐT trong phúc mạc sẽ gâyviêm phúc mạc khu trú hoặc toàn bộ

Điều trị: Nếu nhiễm trùng quanh HMNT thì phải trích tháo mủ, khikhỏi sử lý lại mép HMNT, còn viêm phúc mạc phải mổ bụng cấp cứu cắt bỏđoạn ĐT có mang lỗ thủng và làm lại HMNT mới

* Viêm phúc mạc

Là một trong những biến chứng nặng nề xảy ra sớm sau khi mổ, nhất là cáctrường hợp đa chấn thương nặng mổ cấp cứu chấn thương ĐT phải làm HMNT

- Nguyên nhân: có rất nhiều nguyên nhân, có thể là do kiểm soát không

kỹ đầu ruột khi đưa ra làm HMNT làm cho dịch đại tràng chảy vào trong ổbụng Nhất là những trường hợp ĐCT phải mổ cấp cứu do ĐT không đượcchuẩn bị tốt Viêm phúc mạc là hậu quả của nhiều nguyên nhân như hoại tửHMNT, tụt HMNT Cũng có thể là do các mũi khâu cố định ĐT vào cần

xuyên thủng ĐT gây dò phân vào ổ bụng Mở HMNT quá sớm trước khi ĐTdính vào thành bụng cũng là nguyên nhân dẫn đến viêm phúc mạc.

Lâm sàng: triệu chứng viêm phúc mạc nằm trong bệnh cảnh nhiễmtrùng, nhiễm độc nặng nề đôi khi khó chẩn đoán do bệnh nhân bị liệt ruột sau

mổ, suy kiệt, các bệnh phối hợp

Điều trị: phải chỉ định mổ lại, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng và giảiquyết nguyên nhân

Phòng ngừa: nên che phủ gạc, hoặc bấm đầu ruột bằng Agrafage trướckhi đưa ra ngoài theo dõi hậu phẫu phát hiện, xử lý kịp thời các biến chứngnhư hoại tử, tụt hậu môn nhân tạo

* Rối loạn chức năng HMNT

- Ứ đọng phân ở đoạn ĐT dưới: Biến chứng này xảy ra trong nhữngHMNT không dẫn lưu được hoàn toàn phân ra ngoài mà một phần phân vẫnqua HMNT xuống phần dưới ĐT Phân có thể có ứ đọng lâu ngày ở đây thànhcục cứng gây tắc Vì vậy trước khi đóng HMNT cần phải chụp Xquang kiểmtra ĐT phần dưới HMNT xem có bị tắc không

Nguyên nhân không dẫn lưu được hoàn toàn phân ra ngoài là do lỗ mởHMNT quá nhỏ, cựa HMNT quá thấp hoặc do HMNT quá nặng, kéo cựa xuống

- Phân lỏng: HMNT làm càng ở cao thì phân càng lỏng vì ở đó nướcchưa được hấp thu hết Để hạn chế phân lỏng thỡ giữ gìn chế độ ăn uống

- Phân đùn ra thường xuyên: là hậu quả tất nhiên của HMNT Sự đùnphân tự động, thường xuyên làm phiền phức trong sinh hoạt và cuộc sống củabệnh nhân Bệnh nhân phải mang túi đựng phân thường xuyên và thay nhiềulần trong ngày

Muốn phân không tự động đùn ra, phải luôn luôn làm cho bệnh nhân bịtáo và mỗi khi muốn cho phân ra phải thụt

Về ngoại khoa có một vài phương pháp hạn chế phân tự đùn ra nhưphương pháp Deloyers: ở phía trên hậu môn, cắt một đoạn ĐT dài khoảng

15cm, quay ngược đầu rồi nối lại Chú ý nếu đoạn ruột nối ngược chiều lấyquá dài sẽ bị tắc ruột, ngược lại lấy quá ngắn lại không có tác dụng Phươngpháp này chỉ nên áp dụng đối với trường hợp làm HMNT vĩnh viễn.

1.3.5.2 Các biến chứng muộn và di chứng hay gặp [21],[23],[39],[73].

* Hẹp miệng HMNT

HMNT được gọi là hẹp tương đối khi có thể đút lọt một ngón tay Vềgiải phẫu bệnh học cần phân biệt những nơi có thể gây hẹp

Da là nguyên nhân thứ nhất, do da xung quanh bị co kéo, nhăn nhúm nhất

là người già HMNT giống như lần dưới đáy phễu có gờ da bao xung quanh.Cân cơ do lỗ cân cơ được rạch quá hẹp

- Đoạn ruột làm HMNT bị bệnh Crohn, K tái phát viêm mãn tính

Nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật như thiếu những mũi khâu niêmmạc da Thanh mạc đại tràng trông như tiếp xúc với không khí sẽ có hiệntượng viêm làm co kéo HMNT gây hẹp Rạch cân không đủ rộng hoặc ĐT bịgấp khúc khi đưa ra làm HMNT là những nguyên nhân gây hẹp thường gặp.Hẹp thường xảy ra trên HMNT một đầu tận Cơ địa cũng ảnh hưởng khôngnhỏ đến việc teo hẹp HMNT Trên những bệnh nhân béo phì thành bụng dày

ít nhiều khó khăn khi đưa ruột ra ngoài có nguy cơ không dính một phần chỗnối niêm mạc ruột da gây viêm nhiễm teo hẹp

Săn sóc HMNT không đúng cách cũng dẫn đến teo hẹp Khi thụt rửathường xuyên HMNT sẽ làm tăng nguy cơ gây hẹp vì ĐT không được phânnong khi đi ngoài

Những bệnh như Crohn, viêm loét ĐT kích thích, tia xạ, hóa chất cũng

là một trong những nguyên nhân gây hẹp HMNT, hẹp theo sau biến chứng sổbụng hoặc tụt HMNT

Lâm sàng: hẹp HMNT thường được bệnh nhân chịu đựng khá tốt.Thường bệnh nhân đến bệnh viện trong trường hợp tắc ruột Tuy nhiên hẹp

cũng làm ứ đọng phân tạo thuận lợi cho việc lên men, sinh hơi làm căngchướng ruột gây đau, HMNT có mùi khó chịu.

Điều trị: tất cả các HMNT hẹp có triệu chứng đều có chỉ định mổ Nongbằng dụng cụ nong nến nong Bougie Hegar theo một số tác giả [1], [2] thườngnhững trường hợp teo hẹp tái phát nhiều lần gây trầm trọng hơn ban đầu Cóthể điều trị bằng cách cắt vùng da xung quanh HMNT bằng gây tê tại chỗkhâu thắt nhẹ nhàng không có nguy cơ tái phát Triệt để hơn có thể dùng kỹthuật của Golight bao gồm cắt da quanh HMNT khoảng 25mm đến 30mm.Giải phóng quai ruột cho đến lớp cân, ĐT sau đó được đưa ra ngoài dài hơnđoạn bị hẹp Cắt đường khâu niêm mạc - da cùng với đoạn hậu môn bị hẹp vàtạo đường khâu nối niêm mạc da mới Đề phòng hẹp bằng tuân thủ các thủthuật cơ bản khi làm HMNT như cắt đủ da, rạch cân cơ tương ứng với khẩukính ruột Đoạn ruột đưa ra ngoài làm HMNT phải khộng được căng và phảiđược tưới máu đầy đủ

* Sa niêm mạc HMNT ra ngoài

Triệu chứng và cách xử trí như biến chứng sớm

* Chảy máu tại HMNT do bị nhiễm trùng

Là biến chứng không trầm trọng, loại trừ giãn tĩnh mạch đại tràng do xơgan Thường là do săn sóc không đúng cách gây chầy xước viêm nhiễm niêmmạc Nếu chỉ là do cách chăm sóc không đúng thì chỉ cần săn sóc tại chỗ là

đủ Nếu do dãn vỡ tĩnh mạch xuất huyết thì phức tạp hơn nhiều Có thể tiêm

xơ tĩnh mạch tại chỗ là được

* Thoát vị ruột cạnh HMNT

Bệnh nhân thường đến bệnh viện vì có khối phồng quanh HMNT Khối nàylàm cản trở việc lắp đặt túi phân Khám thấy có sự phồng lên không cân xứngquanh HMNT và có thể xẹp xuống khi sờ nắn HMNT có thể ở trên đỉnh củakhối phồng hoặc nằm lệch hẳn về một bên Tỉ lệ gặp theo từng tác giả trong

khoảng 7-20% Theo Sjodahl và cộng sự, tùy theo vị trí ở HMNT được xuyêncác cơ chéo hay xuyên qua cơ thẳng bụng mà biến chứng sổ bụng có tỉ lệ lầnlượt là 21,6% và 2,8% Sổ bụng thường xẩy ra ở bên trái và trên loại HMNT mộtđầu tận Theo vị trí túi sổ quanh HMNT mà Devlin chia ra các kiểu như sau:

- Sổ bụng kẻ: là khi tạng thoát vị chui vào giữa các lớp cân cơ thànhbụng Trong trường hợp này rất rễ gây tổn thương mạch máu mạc treo gâyhoại tử hoặc chèn ép gây tắc ruột

- Sổ bụng dưới da: ở dạng này túi phúc mạc theo quai ruột chui ra đến lớpdưới da đây là loại thường gặp Trong túi thường chứa đoạn ĐT phía trên HMNT

- Sổ bụng trong HMNT loại này chỉ gặp trong những HMNT có vòm và

có nguy cơ xoắn ruột

Dựa theo chất lượng thành bụng có thể gặp những trường hợp sau đây:

- Sổ bụng ở thành bụng còn chắc: phúc mạc sẽ chui qua khe hở giữa thànhbụng và ĐT Khe này hẹp, chắc do đó có nguy cơ chèn ép gây tắc ruột

- Sổ bụng trên cơ địa cân cơ thành bụng bị lão hóa, giảm sản: thường gặpngười già, HMNT nằm trên đỉnh của khối thoát vị Dạng này có khuynhhướng tăng thể tích, có dạng tròn giống trái banh, thoái hoá mô dưới da vàthường có biểu hiện loét trên bề mặt da

+ Nguyên nhân: những biến chứng tại chỗ như nhiễm trùng sau mổ, sa

ĐT là những yếu tố thuận lợi đưa đến sổ bụng, bên cạnh đó yếu tố cơ địa cũnggóp phần không nhỏ nhất là trên những bệnh nhân già yếu suy kiệt, thànhbụng mỏng Tất cả những nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng như: viêm phếquản mạn tính, táo bón, u xơ tiền liệt tuyến, béo phì, cổ chướng là những yếu

tố thuận lợi gây sổ bụng

+ Lâm sàng: đa số các trường hợp không có triệu chứng Trong nhữngtrường hợp khối sổ bụng lớn, bệnh nhân nằm biến mất nhưng khi bệnh nhânđứng lên lại sa ra Sự thay đổi kích thước này sẽ gây hiện tượng dò rỉ ở đai túi

đựng phân Trong 10 đến 20% các trường hợp sổ bụng xuất hiện với triệuchứng đau, bán tắc có thể có nhưng xoắn ruột thực sự hiếm, thường thấy trongnhững trường hợp cơ thành bụng còn trương lực tốt và lỗ mở trên thành bụngnhỏ Nói chung, sổ bụng làm bệnh nhân có cảm giác không thoải mái và khókhăn trong việc lắp đặt túi đựng phân.

+ Điều trị: tùy theo kích thước của khối thoát vị mà có các phương phápđiều trị thích hợp Chỉ đơn thuần là thay loại túi đựng phân đôi khi có kết quảkhá tốt Có thể dùng túi đựng phân có vành cứng hoặc dùng loại túi được giữbằng sợi thắt lưng nhưng nói chung là bất tiện Khoảng 3-20% có chỉ địnhngoại khoa [24] bao gồm:

♦ Phẫu thuật không làm thay đổi vị trí HMNT:

+ phương pháp của Thorlakson: rạch ra chung quanh HMNT, bóc tách vàthu nhỏ túi thoát vị sau đó khâu các bờ cân cơ lại với nhau Cách này có tỉ lệtái phát cao và không giải quyết triệt để nguyên nhân yếu cân cơ

+ Phương pháp của Malafosse dùng đường rạch vòng theo mào chậu đểbóc tách túi thoát vị Gỡ bỏ HMNT cũ, cắt lại ĐT làm HMNT mới

+ Phương pháp Cuilleret khá đơn giản Đầu tiên vào ổ bụng, sau đó túithoát vị được cắt bỏ Lỗ trong được củng cố bằng một miếng ghép nhân tạođặt dưới phúc mạc

♦ Phẫu thuật thay đổi vị trí HMNT

Vào ổ bụng cắt ĐT ở chỗ nó chui qua thành bụng sau đó làm miệng mới

ở vị trí khác Cách này cho kết quả khá tốt, nhất là trong những trường hợp

mà HMNT được đặt ở vị trí không đúng

* K tái phát gần miệng hậu môn nhân tạo [61], [62].

+ Nguyên nhân những nguồn gốc từ ĐT: polyp, hoặc những adnocarcinoma

có thể do sự chuyển ác tính của những tổn thương tiền ung thư, hoặc sự tiến triểncủa những ung thư nguyên phát ở ĐT Những u có nguồn gốc thành bụng: hiếm,thường gặp trong những trường hợp da bị kích thích kéo dài

Giả u rát thường gặp, u nhầy có thể lầm với u tân sinh nhưng trong chứadịch nhầy Tăng sản giả polyp của vùng giáp ranh niêm mạc-da thường ở dướidạng mô hạt dễ chảy máu.

+ Điều trị: trong trường hợp u ác tính xâm nhiễm thành bụng có chỉ địnhcắt u, và ĐT thành một khối và làm lại HMNT Trong trường hợp không thể

mổ được có thể chạy tia U giả polyp cũng như những tổn thương loạn sản cóthể điều trị tại chỗ bằng Nitrat bạc

* Viêm da quanh HMNT

HMNT bị kích thích thường xuyên do dịch tiêu hóa, săn sóc da khôngđúng cách, bôi nhiều cồn, Iod, hoặc khi ĐT đưa ra ngoài quá ngắn sẽ cókhuynh hướng bị co rút vào trong từ từ, không gây viêm phúc mạc nhưng sẽtạo thành hõm chứa phân trên thành bụng

* Tắc ruột muộn

Nguyên nhân thường do ruột chui vào khe giữa chân HMNT và thànhbụng, nhưng tắc ruột muộn cũng do nhiều nguyên nhân khác như K tái phátngay trên HMNT gây hẹp tắc

+ Loại HMNT một đầu tận: khối sa có dạng hình trụ Bao bên ngoài khốinày là niêm mạc, lớp trong cùng là phúc mạc giữa hai lớp này là mạc treo ruột

Hình 1.14 Sa đại tràng trong hậu môn nhân tạo một đầu tận

Sa đại tràng trong hậu môn nhân tạo một đầu tận

Quai ruột đôi khi bị kẹt giữa hai lớp trụ trong và trụ ngoài, tạo nên một

sự thắt nghẹt Tóm lại đây là sự lồng đại tràng - đại tràng

+ Loại HMNT bên: sa ĐT có thể có liên quan đến cả hai lỗ và nó biểuhiện bằng dạng hình chữ T mà hai lỗ càng xa khi nhánh ngang chữ T cànglớn Thông thường, ĐT sa ở đoạn ruột phía dưới HMNT

Hình 1.15 Sa đại tràng trong hậu môn nhân tạo bên

Sa đại tràng trong hậu môn nhân tạo bên

+ Nguyên nhân: có thể do đoạn ruột di động đưa ra làm HMNT đượcchừa quá dài Những đoạn ĐT khác nhau có tỉ lệ sa cũng khác nhau TheoChandler HMNT nằm càng cao thì nguy cơ sa ĐT càng tăng: tỉ lệ sa là 50%

ở đoạn ĐT lên, 39% ở ĐT ngang bên phải, 12% ở ĐT ngang trên trái và tỷ lệnày là 5% ở ĐT sigma [17] Những yếu tố khác như cách đưa ruột ra ngoài(trực tiếp hay dưới phúc mạc), ruột được cố định không tốt, nhiễm trùngchung quanh HMNT đều được coi như có liên quan đến vấn đề sa HMNT.Yếu tố cơ địa cũng góp phần làm sa HMNT như tăng áp lực ổ bụng mạntính, nhão thành bụng do giảm sản cân cơ hành bụng ở người già, suy kiệt.+ Lâm sàng: sa đại tràng thì hiếm khi cố định, khối ruột sa ra có thể tựthu nhỏ nhưng có thể tái xuất hiện khi áp lực trong ổ bụng tăng lên

Trong khoảng 70% các trường hợp, sa ĐT có thể xuất hiện rất sớm, trongvòng 30 ngày sau mổ Biến chứng đầu tiên hết của sa HMNT là cản trở việcđặt túi phân Khối sa lớn khả năng tháo phân sẽ bị cản trở Khi mạc treo ĐTchui vào giữa hai lớp của khối sa nhất là trong loại HMNT một đầu tận sẽ gâythắt nghẹt mạch máu mạc treo ruột có thể đưa đến hoại tử ruột

+ Điều trị: có thể đơn giản là cố định khối sa bằng mũi khâu xuyên ruột Sau khi đẩy khối ruột sa vào trong, ruột được cố định vào thành bụngvới những mũi chữ U Kỹ thuật này được mô tả bởi Mayo dành cho ngườigià, suy nhược, dinh dưỡng kém Thỉnh thoảng nó gây ra hiện tượng dò nhưnglỗ dò này có thể sẽ tự động khô Khi khối sa quá lớn có cắt đoạn ruột bị salàm lại HMNT

* Hậu môn nhân tạo và vùng da xung quanh trũng xuống

Do đoạn ĐT đưa ra ngoài quá ngắn nờn ĐT kéo hậu môn và da xungquanh xuống làm cho thành bụng chỗ này trũng xuống thành một cái hõm.Biến chứng này có nguy cơ là dễ làm hẹp HMNT Ngoài ra còn có phiền phức

là làm dán túi đựng phân khó kín nên phân chảy ra ngoài dễ gây viêm daquanh HMNT Biến chứng này hay gặp ở những bệnh nhân ở vùng nông thônkhông có điều kiện mua được loại túi chuẩn dính vào da thành bụng.

1.4 Kết quả phẫu thuật đóng HMNT [17], [22], [23]

1.4.1 Khái niệm

Phẫu thuật đóng HMNT là phẫu thuật nối hai đầu hoặc đóng phần mởthông ĐT ra ngoài nhằm phục hồi lưu thông đường tiêu hóa giúp NB đại tiệnqua hậu môn tự nhiên một cách bình thường

-Thời gian đóng HMNT: theo Gallot, 1992 tối thiểu là 75 ngày kể từ khilàm HMNT, theo Oluwole, 1978 thời gian thích hợp là 03 tháng Bệnh viện K

và nhiều Bệnh viện khác trong toàn quốc thường NB sau 03 tháng khám lạixét khả năng đóng HMNT Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tình trạng NB, tìnhtrạng HMNT và kinh nhiệm PTV

1.4.2 Chỉ định PT đóng HMNT [5], [68], [76]

-Thời gian tối thiểu là 03 tháng kể từ khi làm HMNT

- Bệnh toàn thân nếu có đã được điều trị ổn định

- Hiện không mang bệnh cấp tính nào khác

- Không quá già yếu, suy kiệt hoạc bệnh ung thư giai đoạn muộn

- Các xét nghiệm cận lâm sàng trong giới hạn bình thường

- Chuẩn bị đầu trên và đặc biệt đầu dưới của HMNT, phải lưu thông tốt

để khi đóng HMNT không có biến chứng

Dùng Fortrans hoặc Fleet uống trước 2 ngày để tẩy ruột, thụt tháo sạchhai đầu và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Có hai kỹ thuật đóng HMNT là trong và ngoài phúc mạc.

NB được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa

* Đóng ngoài phúc mạc

Kỹ thuật: Rạch da xung quanh chỗ đưa ĐT ra ngoài Đưa 1 ngón tay vàotrong đại tràng để dẫn đường, phẫu tích thành ĐT ra khỏi lớp dưới da Cắt lớpniêm mạc và da xung quanh miệng HMNT Kéo hai mép ngoài của thành ĐT,khâu hai lớp niêm mạc vào nhau, theo chiều ngang so với trục của HMNT.Sau đó khâu lớp thanh cơ mạc (khâu vắt hoặc mũi rời), có thể khâu 1 lớp toànthể mũi rời Cắt những chỉ cố định giữa lớp cân cơ thành bụng với thành đạitràng (không làm thủng phúc mạc) Khâu lại lớp cân và khâu da theo kỹ thuậtchung, nên đặt 1 sonde dẫn lưu dưới da

Áp dụng: HMNT tạo kiểu bên không có cầu da vị trí ở ĐT Sigma

* Đóng trong phúc mạc.

Hiện nay đa số các nhà phẫu thuật không dùng phương pháp đóng ngoài

ổ phúc mạc mà dùng phương pháp đóng HMNT trong phúc mạc cho nhữngkết quả chắc chắn hơn

Kỹ thuật:

- Khâu kín tạm thời HMNT bằng mối chữ X, dùng chỉ chắc

- Cắt khoanh xung quanh HMNT theo hình quả trám, cắt qua tất cả cáclớp của thành bụng vào tận ổ phúc mạc Dùng đầu ngón tay luồn qua khe hởphúc mạc để kiểm tra quanh HMNT phía ổ bụng

Hình 1.16 Khâu kín tạm thời HMNT bằng mối chữ X

Hình 1.18 Cắt bỏ HMNT khỏi đại tràng

- Đóng kín hai đầu ĐT 1 hoặc 2 lớp

+ Lớp trong cùng khâu toàn thể

+ Lớp thứ 2 khâu thanh mạc cơ mũi rời

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo ĐT nếu có cắt đoạn

+ Nếu đường khâu nối ĐT không tốt do nhiều nguyên nhân thì cần đặtống dẫn lưu cạnh chỗ khâu nối và rút bỏ sau 24 đến 48 giờ

+ Khâu phúc mạc, cân, cơ, da theo kỹ thuật chung Nên khâu thưa để nếu

rò rỉ thì dịch, phân dễ thoát ra ngoài

Hình 1.20 Khâu phúc mạc, cân, cơ, da theo kỹ thuật chung

* Kỹ thuật khâu nối ruột [5], [7], [9].

Có nhiều cách nối ruột khác nhau

- Nối ruột kiểu tận - tận: 1 lớp hoặc 2 lớp

Hình 1.21 Nối ruột kiểu tận – tận: 1 lớp hoặc 2 lớp

Hình 1.22 Nối ruột kiểu tận - bên: 1 lớp hoặc 2 lớp

HÌNH 1.23 Nối ruột kiểu bên - bên: 1 lớp hoặc 2 lớp

1.4.4 Các biến chứng sớm sau PT đóng HMNT và cách điều trị [24], [64], [72]

+ Biến chứng sớm là những biến chứng xảy ra trong thời gian NB còn nằm

viện sau PT đóng HMNT

+ Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Hùng năm 2012 tỷ lệ biến chứngchung của PT đóng HMNT là 21,05%, nhiễm trùng vết mổ ( 5,26%), rò miệngnối (5,26%), thoát vị thành bụng (5,26%), tắc ruột sau mổ (5,26%)

Các biến chứng có thể gặp

* Nhiềm trùng vết mổ.

- Nguyên nhân: Có thể do khâu da quá dày không thoát dịch được hoặc

do bục miệng nối hoặc do dùng kháng sinh không đúng

- Xử lý: Tách vết mổ, thay băng làm sạch tại chỗ hàng ngày kiểm tra lạicách dùng kháng sinh và miệng nối

* Hoại tử miệng nối

- Nguyên nhân: Hoại tử miệng nối có thể do việc bóc tách mạch máu củamạc treo giải phóng hai đầu ĐT quá tỷ mỉ, hoặc giải phóng hai đầu ĐT không

đủ dài khi nối gây miệng nối quá căng, hoặc khi khâu nối hai đầu đã khâu vàomạch nuôi hai đầu ĐT kết quả là thiếu máu gây hoại tử miệng nối

- Lâm sàng: Biểu hiện viêm phúc mạc nếu hoại tử miệng nối vào trong ổbụng, biểu hiện bằng dấu hiệu toàn thân và tình trạng ổ bụng, BN sốt, mạchnhanh, có thể sốc, bụng có biểu hiện viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn bộ nhưbụng đau, chướng, nôn bí trung đại tiện, ấn đau, phản ứng thành bụng rõ, xétnghiệm bạch cầu tăng cao, siêu âm, chụp CT ổ bụng có dịch ổ bụng và hoại tửmiệng nối

Nếu biểu hiện rò phân ra ngoài biểu hiện vết mổ tấy đỏ, phân rò ra ngoài,

- Xử trí : Khi phát hiện hoại tử miệng nối có viêm phúc mạc phải hồisức tích cực, phẫu thuật cấp cứu rửa làm sạch ổ bụng, làm lại HMNT, dẫnlưu ổ bụng

Còn thấy rò phân ra bên ngoài thì tách rộng vết mổ, đeo túi đựngphân, nuôi dưỡng bằng đường tự nhiên và tĩnh mạch tốt, theo dõi sát tìnhtrạng ổ bụng

* Rò miệng nối

- Nguyên nhân: Rò miệng nối chủ yếu do kỹ thuật khâu nối ruột khôngtốt ngoài ra có thể do miệng nối quá căng, hẹp miệng nối, những BN già yếu,suy kệt, mắc bệnh toàn thân khác, dinh dưỡng kém, Protein và Albumin thấp,tắc đầu dưới

- Lâm sàng: Có thể rò phân qua vết mổ hoặc sonde dẫn lưu nếu rò phânvào ổ bụng sẽ có biểu hiện viêm phúc mạc

- Xử trí: Nếu có viêm phúc mạc phải hồi sức tích cực và mổ lại, cònkhông thì tách rộng vết mổ để phân chảy ra dễ dàng, nắp túi đựng phân vàovết mổ, nuôi dưỡng tốt BN bằng đường tĩnh mạch và tự nhiên, theo dõi sát vàchăm sóc vết mổ tốt sau đó có thể tự hết

* Chảy máu trong ổ bụng.

- Lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng chảy máu trong: Da xanh, mạchnhanh, dẫn lưu ra máu đỏ tươi, muộn có thể tụt huyết áp hoặc sốc