Bài viết trình bày việc mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CYCLOSPORIN A Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT KHÁNG THUỐC STEROID TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thu Hương*, Phạm Văn Đếm**, Nguyễn Thị Thùy Liên*, Nguyễn Thị Kiên, Thái Thiên Nam*, Nguyễn Thị Quỳnh Hương*** TĨMTẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Đối tượng nghiên cứu: 75 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid nhập viện điều trị Khoa ThậnLọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng năm 2015 đến tháng 12 năm 2015 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu Kết quả: 46 bệnh nhân (61.3%) kháng thuốc sớm, 38,7% kháng thuốc muộn Triệu chứng lâm sàng phổ biến đến viện phù 100%, suy thận mạn 12 %, đái máu 10,6%, cao huyết áp 9,3 % Sinh thiết thận 34 bệnh nhân cho thấy: 70,8% tổn thương thể xơ hóa khu trú phần, 25% tổn thương tối thiểu, 4,2% xơ hóa lan tỏa Kết điều trị 69.3% thuyên giảm hoàn toàn, 12% thuyên giảm phần sau tháng, tỷ lệ giảm dần sau 12 tháng Có bệnh nhân tử vong, suy thận mạn giai đoạn cuối 10,7% Kết luận: Biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc HCTH kháng thuốc steroid nặng nề CsA có hiệu điều trị cao cho bệnh nhân kháng thuốc steroid Từ khóa: Hội chứng thận hư kháng thuốc steroid, bệnh thận giai đoạn cuối ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOMES IN CHILDREN WITH STEROID RESISTANT NEPHROTIC SYNDROME AT VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL Nguyen Thu Huong, Pham Van Dem, Nguyen Thi Thuy Lien, Nguyen Thi Kien, Thai Thien Nam, Nguyen Thi Quynh Huong * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement Vol 22 - No 4- 2018: 298 - 304 Objectives: Describe the clinical, paraclinical features and outcomes in children with steroid resistant nephrotic syndrome Methods: Description prospective study enrolled 75 children with steroid resistant primary nephrotic syndrome, hospitalized in the Department of Nephrology-Dialysis, Hospital of Paediatrics from June 2015 to June 2016 Results: Steroid resistant results expressed 61,3% patients with early resistance and 38,7% patients with late resistance The most common clinical symptoms were 100% edema, chronic renal failure 12%, 10,6% hematuria 9,3% hypertension Renal biopsy showed that 70.8% focal and segmental glomerulosclerois (FSGS), minimal change disease (MCD) 25%, and diffuse fibrosis of 4.2% After months treated with cyclosporin, the proportion of response was 81,3% In which, proportions of complete **Khoa Y Dược, ĐHQGHN, *** Bệnh viện Việt Pháp * *Khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương, Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thu Hương ĐT: 098 6511 522 Email: nguyenthuhuongnhp@gmail.com 298 Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học resmission and partial remission were 69,3% and 12,0% respectively but after 12 months, complete resmission rate decreased There were patients died and the relative risk and the end-stage renal disease in patients who resistance was 4,2 (95% CI;2,4-7,2) Conclusions: steroid resistant nephrotic syndrome in children had expressed very severe clinical symptoms, mortality rate was high Key words: steroid resistant nephrotic syndrome, end-stage renal disease thức không nhỏ cho thầy thuốc lâm sàng ĐẶTVẤNĐỀ thận nhi Đề tài thực nhằm mô tả Hội chứng thận hư tiên phát bệnh phổ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến bệnh lý cầu thận phải kết điều trị trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc nhập viện điều trị trẻ em, bệnh tiến steroid khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Nhi triển thành suy thận bệnh thận mạn giai Trung ương đoạn cuối đặc biệt hội chứng thận hư tiên phát ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU (HCTHTP) kháng thuốc steroid(5) Tỷ lệ mắc HCTH cộng đồng khác Đối tượng nghiên cứu quần thể có xu hướng tăng lên, theo Gồm 75 bệnh nhân chẩn đoán mắc nghiên cứu Banh cộng 10 năm HCTHTP kháng thuốc steroid khoa Thận – từ 2001-2011 711 trẻ vùng lãnh thổ Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương, nhập châu Âu, Nam Á Đông Nam Á thấy tỷ lệ viện thời gian từ 01/06/2015 đến mắc khoảng 16/100.000 trẻ(2) Tại Việt 30/06/2016 Chẩn đoán HCTHTP theo tiêu Nam kết nghiên cứu Lê Nam Trà chuẩn KDIGO (Kidney Disease Improving cộng 10 năm từ năm 1981 đến năm Global Outcomes) năm 2012(4): protein 1990, có 1414 bệnh nhân mắc hội chứng thận niệu/creatinin niệu ≥ 200mg/mmol mẫu hư, chiếm 1,7% số bệnh nhân nội trú chiếm buổi sáng; Albumin máu ≤ 25g/lít; Protein 46,6% tổng số bệnh nhân khoa Thận-Tiết máu ≤ 56g/lít niệu, có 1358 bệnh nhân HCTHTP Chẩn đốn HCTHTP kháng steroid chiếm 96% bệnh nhân bị hội chứng thận hư bệnh nhân không đạt thuyên giảm (HCTH)(5) protein /creatinin niệu ≥ 200mg/mmol Hiện tượng bệnh nhân mắc HCTHTP mẫu buổi sáng, Albumin máu ≤ 25g/lít, kháng thuốc steroid xuất từ Protid máu ≤ 56g/lít) sau điều trị năm 1950 kỷ trước, nhiên nguyên tuần liều prednisolone cơng 2mg/kg/24 nhân chưa sáng tỏ Điều trị tuần điều trị prednisolon liều HCTHTP kháng thuốc steroid kết công 2mg/kg/ngày ngày liên tục hợp thuốc ức chế miễn dịch khác liều truyền Methylprednisolon 1000 mg/1,73 cyclosporinA thuốc lựa chọn để điều trị bệnh nhân mắc HCTHTP kháng m2 thể/48 tuần liều prednisolon thuốc steroid Tuy nhiên có tỷ lệ khơng 2mg/kg/48 nhỏ bệnh nhân kháng thuốc steroid Phác đồ điều trị HCTHTP kháng thuốc kháng lại tất thuốc ức chế miễn dịch steroid: prednisone liều mg/kg/cách nhật, kết khác(7) Theo Niaudet, 20%-30% bệnh nhân hợp thuốc ức chế miễn dịch nhóm ức chế HCTHTP bị kháng với thuốc steroid calcineurin cyclosporin A liều 5mg/kg/ngày thuốc ức chế miễn dịch khác có thuốc Ln giữ nồng độ thuốc từ 70-140ng/dl cyclosporine A (csA)(7) Do điều trị cho trẻ mắc HCTHTP kháng steriod thách Chuyên Đề Thận – Niệu 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu bỏ điều trị Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiến cứu hàng loạt ca bệnh có theo dõi dọc Cỡ mẫu Lấy hết bệnh nhân năm đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Các số, biến số nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng Các đặc điểm chung Tuổi, giới, tiền sử, gia đình Các số lâm sàng, cận lâm sàng HCTH tái phát: Bệnh nhân đạt thuyên giảm hoàn toàn sau protein/creatinin niệu mẫu buổi sáng ≥ 200 mg/mmol HCTH tái phát thưa (tái phát không thường xuyên): Tái phát lần vòng tháng sau đáp ứng lần đầu đến lần tái phát chu kỳ 12 tháng HCTH tái phát dày (tái phát thường xuyên): Tái phát ≥ lần tháng sau đáp ứng lần đầu ≥ lần tái phát chu kỳ 12 tháng HCTHTP đơn thuần: Bệnh nhân có HCTH khơng đái máu, khơng suy thận, khơng tăng huyết áp HCTHTP khơng đơn thuần: Bệnh nhân có HCTH kết hợp đái máu suy thận tăng huyết áp HCTHTP bệnh nhân nhỏ tuổi: Khi trẻ mắc HCTHTP phát bệnh độ tuổi từ tháng đến 12 tháng HCTHTP trẻ em: Khi trẻ mắc HCTHTP phát bệnh độ tuổi từ 12 tháng đến 14 tuổi Bệnh nhân theo dõi số sinh hóa, huyết học máu nước tiểu vòng 12 tháng Chúng tơi đánh giá định kỳ đợt tái khám, sau tháng, sau 12 tháng lần bệnh nhân có tái phát phải nhập viện Phù vào viện (nặng: phù to toàn thân, tăng cân > 20% trọng lượng kèm tràn dịch đa 300 màng; Vừa: tăng 10% - 20% trọng lượng, khơng có tràn dịch đa màng; Phù nhẹ: tăng cân < 10% trọng lượng thể phù kín đáo mặt chận khám thấy); Đo huyết áp dựa vào bảng trị số huyết áp theo tuổi, chẩn đoán tăng huyết áp thực trị số huyết áp đo lần liên tiếp cao > 99 bách phân vị so tuổi + mmHg; Đánh giá đái máu: đại thể nhìn mắt thường thấy nước tiểu xẫm màu, đỏ, vi thể soi cặn Adis vật kính 400 10 hồng cầu /vi trường, lần liên tiếp(7) Theo dõi tiến triển bệnh đáp ứng với thuốc sau điều trị thuốc ức chế miễn dịch tháng Mức lọc cầu thận tính (MLCT) theo cơng ( thức Swcharzt cải tiến Error! Reference source not found.) H (cm)*k Mức lọc cầu thận = Cre máu(µmol/l) (k hệ số tính theo tuổi) Theo KDIGO(Error! Reference source not found.), dựa vào lâm sàng protein niệu 24 số protein/creatinin niệu, protein máu, albumin máu lúc nhập viện sau tháng sau 12 tháng để đánh giá kết điều trị: Thuyên giảm hoàn toàn: hết phù, protein niệu âm tính protein/creatinin niệu < 200mg/mmol ngày liên tiếp; Albumin máu ≥ 25 g/l; Protid máu ≥ 56g/l Thuyên giảm phần: protein/creatin niệu >200 mg/mmol giảm 50% protein niệu so với ban đầu Không thuyên giảm: protein/creatinin niệu ≥ 200mg/mmol; Albumin máu < 25g/lít; Protid máu < 56g/lít Suy thận mạn: MLCT < 60ml/phút kéo dài tháng; Bệnh thận mạn giai đoạn cuối suy thận mạn giai đoạn cuối MLCT 10 tuổi 52 Tổng số 75 Tỷ lệ % 9,4 20,0 70,6 100% Nhận xét: Nhóm trẻ lớn 10 tuổi 8,8%, nhóm trẻ nhỏ (dưới tuổi) chiếm 20,7%, nhóm trẻ em từ 12 tháng đến 10 tuổi chiếm 70,6% Trong nghiên cứu này, nhận thấy trẻ trai mắc HCTHTP kháng steroid (64,7%) nhiều trẻ gái, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái khoảng 1.84 lần Tỷ lệ kháng thuốc sớm 63,7%, kháng muộn 37,3% Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng HCTHTP kháng thuốc nhập viện Bệnh nhân Số bệnh Tỷ lệ Tổng Biểu nhân % (n=75) Nặng 51 68,0 100% Phù Vừa 22 29,4 Nhẹ 2,6 Suy thận mạn 12,0 31,9% Đái máu 10,6 Cao huyết áp 9,3 Tái phát 46 61,3 100% Khởi phát 29 38,7 Nhận xét: 100% bệnh nhân có phù đến khám, phù nặng chiếm 68% 31,9 bệnh nhân có triệu chứng khơng đơn thuần, số bệnh nhân tái phát chiếm 61,3% Biểu đồ 1: Kết sinh thiết thận (N=34) Nhận xét: Bệnh nhân có tổn thương thể xơ hóa cục phần chiếm tỷ lệ cao (70,8%), thể tổn thương tối thiểu gặp 25% Kết điều trị Theo dõi bệnh nhân sau 12 tháng chúng tối thấy có bệnh nhân (chiếm 10,6%) bị tử vong có bệnh nhân tử vong tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối không đồng ý lọc máu, có bệnh nhân tử vong nhiễm trùng nặng (biểu đồ 2) Bảng 3: Liên quan, nguy đáp ứng điều trị csA suy thận giai đoạn cuối ’ Đáp ứng Thuyên giảm (n=75) Tổng, (p Fisher s Exact Test) * Có (n,%) Khơng OR (95%CI) Suy thận (n,%) Có suy thận (1,9%) (33,3%) (10,7%) GĐC Không suy 53 14 (66,7) 67 (89,3%) thận GĐC (98,1%) Tổng 54 (100%) 21 (100%) 75 (p=0,001); 4,2 (2,4-7,2) OR*: Odds Ratio: tỷ suất chênh; GĐC: giai đoạn cuối Nhận xét: Bệnh nhân không đạt thuyên giảm có tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối 33,3% cao hẳn bệnh nhân đạt thuyên giảm (1,9%) với p