Nghiên cứu áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiênlượng nặng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy nhiêncác thang điểm này chưa được thống nhất rỗn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu tiêuhóa thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân xơ gan,chiếm khoảng 30 % xuất huyết tiêu hóa trên nói chung Giãn tĩnh mạch thựcquản gặp ở 50% bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa xảy ra tới một phần

ba trong nhóm các bệnh nhân này [1], [2] Thêm vào đó, ở các bệnh nhân xơgan 70% xuất huyết tiêu hóa trên gây ra bởi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [3].Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên tỉ lệ tửvong vẫn còn cao ở mức 20-30% [4] Chủ yếu do thất bại trong việc kiểmsoát chảy máu trong những ngày đầu tiên sau tình trạng nôn máu

Việc đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạchthực quản thường khó khăn không những do mức độ chảy máu thường nặnghơn mà còn phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nền xơ gan Một số yếu tốnguy cơ chỉ điểm cho xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

đã được báo cáo gồm bảng phân loại Child- Pugh, thang điểm MELD, suythận, nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện hoặc ngay sau khi nhập viện, sốcmất máu hay chảy máu tại thời điểm nội soi, ung thư gan, độ chênh áp tĩnhmạch gan (HVPG) trên 20mmHg [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiênlượng nặng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy nhiêncác thang điểm này chưa được thống nhất rỗng rãi do phải sử dụng các tiêuchí nội soi, hoặc qúa phức tạp với nhiều thông tin cần thu thập cũng như cácyếu tố chủ quan gây nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng Bên cạnh đóvẫn chưa có một thang điểm khả thi giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh

nhân trong đợt cấp xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trênlâm sàng.

Bảng điểm AIMS65 là một thang điểm đánh giá nguy cơ đơn giản, dễ

áp dụng, mới được phát triển, ứng dụng trong việc xác định tiên lượng củabệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao thời gian nằm viện [11], [12] Khởi nguồncủa thang điểm được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóatrên [13] Tuy nhiên, ba trong số năm tiêu chuẩn của thang điểm AIMS65 liênquan đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, do đó thangđiểm này có thể không phù hợp với xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn

[14] Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng thang điểm

AIMS65 trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ”, nhằm mục đích:

1 Áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng tử vong của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

2 So sánh thang điểm AIMS65 với child-Pugh và MELD ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa.

* Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa:

Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạchmạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ Tĩnh mạch mạc treotràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnhmạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràngtrên.Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ congnhỏ dạ dày cũng đổ về tĩnh mạch cửa Gan là cơ quan duy nhất của cơ thể có

sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch tại các xoang gan Lưu lượng máuđến gan trung bình 1.5 lít/phút và chiếm khoảng 25% cung lượng tim Máutĩnh mạch cửa chiếm khoảng 65% lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm50% lượng oxy cung cấp cho tế bào gan Thêm vào đó, hệ tĩnh mạch cửa làtĩnh mạch không có valve do đó khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng sẽ làm tăng áp

lực các hệ tĩnh mạch hợp phần Áp lực này bình thường khoảng 5-10 mmHg.Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự có hay giãnđộng mạch gan Sự co thắt hay giãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chiphối của thần kinh giao cảm và catecholamin lưu hành trong tuần hoàn Độngmạch gan có thể giãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc,giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ.Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt cácchất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (thí dụinsulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan.

1.2 Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

* Bệnh lý học của TALTMC trong xơ gan.

Xơ gan, giai đoạn cuối của các bệnh lý gan mạn tính, có thể dẫn đếnTALTMC ALTMC ban đầu chỉ là kết quả của sự cản trở dòng máu chảy do

sự thay đổi cấu trúc trong gan xơ và sự hình thành các nốt tái tạo Thêm vào

đó, TALTMC còn do sự hoạt động của các chất gây co mạch trong gan cũngđóng góp 20-30% sự cản trở của dòng máu qua nhu mô gan [15] Theo cơ chếnày thì sự giảm giải phóng chất nội sinh NO đóng vai trò chủ yếu [16], [17]Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa về bản chất do nhiều yếu tố tácđộng, hàng chuỗi các điều chỉnh qua lại của cơ thể đã được biết đến để bù trừcho các tác động của các tác nhân gây giãn mạch trong các cơ chế này Hậuquả của sự tăng áp lực cửa này dẫn đến sự tạo thành các tuần hoàn bàng hệgiữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống Tuy nhiên, sự hình thành các tuầnhoàn bàng hệ này vẫn không thành công trong việc đích giảm áp lực tĩnhmạch cửa do hai nguyên nhân: 1 Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa

do giãn mạch máu các cơ quan đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ[18] 2 Sự trở kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớnhơn sự trở kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường [19] Bởivậy sự chênh áp áp lực tĩnh mạch cửa là do đồng thời cơ chế sự trở khángcủa dòng máu và lưu lượng của dòng máu trong tĩnh mạch cửa

Các tuần hoàn bàng hệ được tạo thành thông qua sự tăng kích thước cáccấu trúc đã có từ trước, giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống, các hệthống chính gồm: 1 Đoạn xa thực quản, giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch

vị ngắn tới tĩnh mạch thực quản 2 Dây chằng lách thận, từ tĩnh mạch lách vàtĩnh mạch thận trái, 3 Sau phúc mạc, từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnhmạch sau phúc mạc 4 Thành bụng trước, từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạchquanh rốn, 5 Hậu môn, từ tĩnh mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch phía trênhậu môn

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các búi giãn tĩnh mạch thực quản pháttriển và lớn dần theo thời gian Christensen và cộng sự theo dõi ở 532 bệnhnhân với xơ gan đã thấy rằng tỉ suất cộng dồn ở bệnh nhân với giãn tĩnh mạchthực quản tăng từ 12% lên tới 90 sau 12 năm [20] Ở một nghiên cứu ở 80

bệnh nhân sau 16 tháng, Cales và Pascal chỉ ra rằng, 20% ban đầu không cógiãn tĩnh mạch thực quản sẽ phát triển các búi giãn tĩnh mạch mới và ở 42%bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ sẽ tăng kích thước đáng kể các búigiãn [21] Czaja và cộng sự cũng chỉ ra rằng tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quảntăng từ 8% tới 13% sau 5 năm ở bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động mặc

dù đã được điều trị bằng prednisolon [22]

Sự phát triển của búi giãn tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào mức độnặng của tổn thương gan và tuần hoàn bàng hệ Các búi giãn thực quản có thểthoái lui, thậm chỉ biến mất theo thời gian Baker và cộng sự theo dõi 112bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản và thấy rằng 9 biến mất, thoái lui ở 7bệnh nhân và không tăng thêm ở 6 bệnh nhân và đã kết luận rằng sự biến mấthay thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch có liên quan đến việc ngừng uốngrượu [23] Điều này cũng được nhận thấy qua quan sát của Dagradi và cộng

sự ở bệnh nhân xơ gan rượu sau 3 năm, 12 trong số 15 bệnh nhân có sự thoáilui các búi giãn khi họ ngừng uống rượu, các búi giãn sẽ nặng nề hơn nếu họtiếp tục uống rượu [24] Mặt khác, Cales và Pascal thấy rằng sự thoái lui củacác búi giãn tĩnh mạch xảy ra ở 16% các bệnh nhân xơ gan rượu mặc dù họtiếp tục uống [21] Điều này có thể liên quan tới sự phát triển của các tuầnhoàn bàng hệ lớn để giảm áp cho hệ tĩnh mạch cửa

1.3 Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa.

Áp lực tĩnh mạch cửa được đo lần đầu tiên từ năm 1937 bởi luồn 1catheter vào trong 1 nhánh của tĩnh mạch cửa Thủ thuật này được thực hiệntrong quá trình phẫu thuật ổ bụng bởi vậy không thực tế trong việc ứng dụngrỗng rãi [25] Thêm vào đó, tình trạng huyết động của các cơ quan chịu ảnhhưởng bởi việc sử dụng các thuốc gây mê, giãn cơ nên áp lực tĩnh mạch cửathu được trong quá trình phẫu thuật có thể không phản ánh chính xác áp lựctĩnh mạch cửa Các phương pháp khác để đo trực tiếp gồm việc luồn catheter

vào các nhánh tĩnh mạch cửa bằng phương pháp luồn qua gan, hoặc qua tĩnhmạch rốn [26] Tuy nhiên các phương pháp này xâm nhập nhiều vào bệnhnhân, kỹ thuật khó khăn và có nguy cơ cao xảy ra các tai biến.[27]

Phương pháp đo gián tiếp được mô tả lần đầu năm 1951 bởi Myers vàTaylor [28] Phương pháp này do được áp lực tĩnh mạch gan bít( WHVP) và

áp lực tĩnh mạch gan tự do Giá trị cảu HVPG được tính bằng áp lực tĩnhmạch gan bít( WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do( FHVP) [29] Bởi vì

cả WHVP và FHVP đều chịu ảnh hưởng như nhau của áp lực bên trong ổbụng nên HVPG sẽ không bị ảnh hưởng Ngày nay áp lực tĩnh mạch cửa được

đo bằng phương pháp gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạchgan( HVPG) Phương pháp này ít xâm nhập, dễ thực hiện trong thực hành lâmsang Giá trị bình thường của HVPG từ 3-5 mmHg,[30], [31] trên 5 mmHgđược gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩatrên lâm sàng dự đoán cho sự phát triển các búi giãn tĩnh mạch thực quản khichênh áp tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg

1.4 Các yếu tố nguy cơ cho xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến và thúc đẩy vỡ giãn tĩnh mạch thực quảnvẫn chưa được biết rõ Trong khi mối liên quan giữa ăn uống, viêm thực quản

và trào ngược dạ dày thực quản đã không được chứng minh thì ngày nayngười ta ta thấy các tác nhân quan trọng có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gồm: áp lực trong lòng búi giãn, kích thướcbúi giãn, sức căng của thành các búi giãn và mức độ trầm trọng của bệnh gan

- Trong hầu hết các trường hợp, áp lực tĩnh mạch cửa phản ánh áp lựctrong các búi giãn [32] và độ chênh áp áp lực tĩnh mach gan trên 12 là cầnthiết cho sự tiến triển của xuất huyết tiêu hóa từ các búi giãn tĩnh mạch cửa,tuy nhiên không có một mối liên quan chặt chẽ nào giữa mức độ trầm trọng

của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tình trạng chảy máu từ các búi giãn Mặcdầu vây, độ chênh áp tĩnh mạch gan có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhânchảy máu cũng như ở những bệnh nhân có các bệnh nhân có các búi giãn lớnhơn [33], [34] Groszmann và cộng sự đã chỉ ra rằng, chảy máu từ các búigiãn sẽ không xảy ra nếu HVPG nhở hơn 12 mmHg [35] Áp lực này chính làmục tiêu cả điều trị thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa

- Kích thước của búi giãn được đánh giá tốt nhất trên nội soi, vẫn cònthiếu các định nghĩa thống nhất về sự phân biệt giữa các búi giãn tĩnh mạchthực quản nhỏ và lớn, tuy vậy nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ chảymáu sẽ tăng cùng với nếu kích thước các búi giãn tĩnh mạch [33], [36], [37].Người ta khuyến cáo nên phân chia theo kích thước của các búi giãn tĩnhmạch thực quản thành 2 mức độ nhỏ với đường kính bé hơn hoặc bằng 5 mm

và lớn nếu trên 5 mm [38] so với việc phân loại thành 3 mức độ đang được sửdụng gồm búi giãn nhỏ nổi lên bề mặt niêm mạc, mất đi khi bơm hơi, búi giãntrung bình không mất khi bơm hơi và bé hơn một phần ba khẩu kính lòngthực quản và búi giãn lớn trên một phần ba khẩu kính

- Sức căng và thành búi giãn cũng liên quan đến sự vỡ giãn tĩnh mạchthực quản, sức căng phụ thuộc vào đường kính búi giãn Tăng kích thước,giảm độ dày của thành thực quản gây ra vỡ trên các búi giãn [39] Trên nộisoi, những “điểm đỏ” hay những điểm đe dọa chảy máu là những chỉ điềmquan trọng cho dự đoán nguy cơ vỡ giãn thể hiện sự thay đổi về cấu trúc vàsức căng của thành búi giãn liên quan đến sự phát triên bất thường các búimạch nhỏ [40] Beppu và cộng sự nhận thấy rằng 80% bệnh nhân có các búigiãn tĩnh mạch màu xanh hay “ điểm đỏ” đã chảy máu từ các búi giãn [41]

- Mức độ trầm trọng của bệnh gan.

Hiệp Hội Soi Bắc Italia ( NIEC) đã báo cáo năm 1988 [42], theo sau đó

là nghiên cứu của các nhà khoa học Nhật Bản năm 1990 [43] Các nghiên cứunày đã chỉ ra rằng nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa cao dựa trên 3 yếu tố, mức

độ trầm trọng của bệnh gan được đánh giá bằng bảng điểm Child- Pugh, kíchthước của búi giãn và các điểm lằn đỏ Nghiên cứu của Hiệp Hội Nội Soi Bắc

I talia cũng chỉ ra nguy cơ chảy máu gặp ở 6- 76% phụ thuộc vào sự có hayvắng mặt của các yếu tố khác nhau này Kết quả này được khẳng định hơnthông qua nghiên cứu của Prada và cộng sự [44] Nghiên cứu của De Franchis

và cộng sự khi sử dụng cùng các biến của NIEC cho kết quả tương đương vớicác nghiên cứu trước đó [45] Các nghiên cứu sau này cũng chỉ ra rằng chênh

áp áp lực tĩnh mạch gan và áp lực trong lòng tĩnh mạch thực quản cũng là cácyếu tố độc lập trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lầnđầu tiên [46], [47]

1.5 Vị trí giải phẫu giãn tĩnh mạch.

Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫucủa vùng hàng rào ( Palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quảnlên trên 2-3cm) và vùng dễ vỡ ( perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng ràokéo dài 3-5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trímàng đệm Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bênngoài hộ trỡ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp lực tĩnhmạch cửa [48]

1.6 Lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Xuất huyết tiêu hóa cao do xảy ra ở những bệnh nhân với các bệnh lý vềgan đã được xác định nên được điều trị như là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản cho đến khi có chẩn đoán khác, các dấu hiệu điển hình củaxuất huyết tiêu hóa cao gồm nôn máu đỏ đi ngoài phân đen Trong số các bệnhnhân có nôn máu đỏ và đi ngoài phân đen thì 5-10 % gây ra bởi giãn vỡ tĩnhmạch thực quản [49] Tuy nhiên trong số các bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạchcửa thì ước tính khoảng 70% chảy máu do vỡ các búi giãn [50], [51].

Một số triệu chứng và hội chứng có thể giúp ích trong chẩn đoán xuấthuyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Đi ngoài phân đen là dấu hiệukinh điển gặp trong 70-80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao, tuy nhiên đingoài phân đỏ có thể gặp ở xuất huyết tiêu hóa cao nặng, gặp ở 15-20% ở thểxuất huyết này [52] Do vậy, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêuhóa cao nên được tiến hành thăm trực tràng ngay khi có thể Thêm vào đó,các bệnh nhân với các bệnh lý về gan và triệu chứng của thiếu máu gồm tiềnhôn mê, hôn mê, suy kiệt, tức ngực, khó thở nên được kiểm tra lượng giá choxuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Việc đặt sonde dạ dày được dùng để đánh giá tình trạng xuất huyết tiêuhóa cao và tình trạng đang chảy máu, mặc dù sonde dạ dày đã được chứngminh là không cải thiện kết quả điều trị, tuy nhiên thủ thuật này giúp cải thiệncho việc đánh giá các tổn thương nhìn thấy trên nội soi [53], [54], [55] Nộisoi thực quản, dạ dày, tá tràng vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xuấthuyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Bên cạnh đó cần phải chú ýđánh giá vị trí của xuất huyết, kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản, tìnhtrạng đe dọa vỡ, vị trí chảy máu đầu tiên hoặc tình trạng tái chảy máu và xemxét nguyên nhân, mức độ của tổn thương gan

1.7 Các tiến bộ trong điều trị giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

1.7.1 Điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính.

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là cấp cứu đòi hỏi

sự điều trị tích cực, phải kiểm soát chặt chẽ về tình trạng đường thở, nhịp thở

và tuần hoàn cho bệnh nhân để ổn định huyết động Truyền máu phải đượctiến hành thận trọng và mục tiêu duy trì hemoglobin 7-8 g/dL [56], [57], [58],nếu như truyền máu quá nhiều sẽ gây phản tác dụng làm tăng áp lực tĩnhmạch cửa [59], và tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [60] Tương tự nhưvậy, việc truyền quá nhiều muối tinh thể có thể gây bệnh cảnh chảy máu táiphát hoặc làm nặng thêm tình trạng cổ chướng hay tụ dịch ở các khoang kháccủa cơ thể Bên cạnh đó, cho đến nay người ta vẫn chưa có khuyết cáo trongviệc điều chỉnh tình trạng đông máu và giảm tiểu cầu

- Kháng sinh dự phòng trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạchthực quản

Ngày nay, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng kháng sinh dự phòngtrong thời gian ngắn làm giảm tình trạng nhiễm khuẩn [61], giảm tỉ lệ chảymáu tái phát và tỉ lệ tử vong [62] nên được dùng với mọi bệnh nhân xơ gannhập viện với xuất huyết tiêu hóa [ 58], [63], [64] Nhiễm khuẩn thường đikèm với xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được xem như

là một yếu tố nguy cơ độc lập cho việc kiểm soát tình trạng chảy máu [65] và

dự báo cho cả tình trạng tái chảy máu sớm hoặc tử vong [66], [67] Các khángsinh khác nhau đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm khác nhau và có sosánh với các nhóm chứng [68], [79],[70], [71] Dùng kháng sinh phổ rộngtrong xơ gan làm cải thiện đáng kể kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡgiãn tĩnh mạch thực quản, thường dùng nhóm quinolon [72] hoặc cân nhắc

dùng ceftriaxon trong trường hợp bệnh nhân có xơ gan tiến triển ( Pugh B hoặc C) hoặc trước đó điều trị bằng nhóm quinolones [73] Hiệu quả

Child-rõ ràng của điều trị kháng sinh dự phòng trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa

ở bệnh nhân xơ gan đã được nghiên cứu đầy đủ, các khuyến cáo điều trị củaAnh và mỹ đều khuyên dùng kháng sinh kháng sinh trước khi nội soi ở bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [74], [75]

- Điều trị các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong xuất huyết tiêu hóa

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Điều trị sớm ngay khi nghĩ tới xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạchthực quản, thậm chí trước khi tiến hành nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng lànhững tiến bộ trong điều trị [58], [63], [64] Sự phát triển các thuốc mới hơnnhư Somatostatin và các thuốc khác như Octriotide, Vapreotide cũng gây racác tác dụng co mạch tạng với liều điều trị do ức chế sự giải phóng cácpeptide gây giãn mạch chủ yếu là Glucagon, ưu điểm là các thuốc này tươngđối an toàn và có thể dùng liên tục trong 5 ngày, thậm chí lâu hơn [58]

Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu về octreotide vẫn còn nhiều tranhcãi [76], [77] Trong 1 nghiên cứu meta của 20 nghiên cứu gần đây so sánhgiữa các nhóm thuốc này đã chỉ ra rằng Terlipressin làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ

tử vong so với nhóm chứng (nguy cơ tương đối 0.66, 95% khoảng tin cậy0.49- 0.88) Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm Terlipressin và cácnhóm khác về phương diện tác dụng không mong muốn của thuốc (tử vong vàcai thuốc) Việc giảm nguy cơ tương đối tỉ lệ tử vong, Terlipressin nên đượcxem xét là lựa chọn hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản [78]

- Điều trị nội soi bằng thắt búi giãn hoặc tiêm xơ là thành phần thiết yếutrong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và quản lý

lâu dài bệnh nhân sau vỡ giãn chảy máu So sánh giữa hai phương pháp điềutrị nội soi, một nghiên cứu tổng hợp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên của 404 bệnhnhân cho thấy lợi ích vượt trội của nội soi thắt búi giãn trong kiểm soát chảymáu giai đoạn sớm so với tiêm xơ (nguy cơ tương đối 0.53 với khoảng tin cậy0.28 -1.01) [ 79] Búi giãn tĩnh mạch được loại bỏ trong thời gian ngắn hơn và

ít biến chứng hơn tiêm xơ cầm máu Mặc dù làm giảm tỉ lệ tái chảy máu vớithắt búi giãn nội soi trong hầu hết các nghiên cứu, tuy nhiên, biện pháp nàykhông làm cải thiện tỉ lệ sống chung so với tiêm xơ Do vậy, tiêm xơ cũng cóthể là một sự chọn lựa khi không cầm máu được về mặt kỹ thuật cho bệnhnhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Điều trị kết hợp

Các nghiên cứu lầm sàng đã chứng minh rằng kết quả của cả nội soi cầmmáu hoặc tiêm xơ cầm máu đều cải thiện đáng kể nếu kết hợp giữa thuốc vànội soi cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản [76], [80] Mặc dù cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả cao trongkiểm soát chảy máu, thắt búi giãn bằng vòng cao su vẫn là sự chọn lựa hàngđầu trong điều trị cả trong kiểm soát chảy máu và loại bỏ các búi giãn trong

dự phòng thứ phát [ 58], [64] Một nghiên cứu tổng hợp đã chỉ ra rằng, nội soithắt vòng cao su tốt hơn tiêm xơ cầm máu trong kiểm sót sớm chảy máu, táichảy máu, tác dụng không mong muốn, thời gian loại bỏ búi giãn và tỉ lệ sốngsót [81] Bởi vậy, kết hợp giữa kiều trị thuốc co mạch và thắt vòng cao su búigiãn được xem là tiêu chí của điều trị, và được khuyến cáo trong các chỉ dẫn[58] Điều trị kết hợp làm cải thiện kết quả 5 ngày điều trị so với thắt búi giãnbằng vòng cao su đơn thuần [82], [83]

1.8 Giá trị của đo áp lực tĩnh mạch gan ở bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa bởi chênh lệch áp lực tĩnh mạch gan(HVPG) là một phương tiện hữu ích trong dự đoán kết quả điều trị cho cả haigiai đoạn của xơ gan Ở bệnh nhân với xơ gan còn bù, HVPG lớn hơn hoặcbằng 10 là một yếu tố dự đoán quan trọng cho sự phát triển các búi giãn tĩnhmạch và chuyển sang thể mất bù [84], [85]

Các nghiên cứu thấy rằng với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, nếuHVPG được đo trong khoảng 48 giờ sau nhập viện trên 20 mmHg liên quanđến tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [86], [87], [88]

Các thử nghiệm gần đây với việc kết hợp thuốc co mạch và nội soi cầmmáu đã khẳng định giá trị điểm cắt HVPG này và bộc lộ rằng thang điểmChild-Pugh, trị số huyết áp thời điểm nhập viện là các yếu tố dự đoán tương

tự [89], thêm vào đó, sự giảm HVPG bởi thuốc co mạch ít hơn 10% dự đoáncho sự thất bại trong 5 ngày điều trị, trong trường hợp này nên điều chỉnh gấpđôi liều somatostatin hoặc chuyển sang dùng loại thuốc co mạch khác Vinel

et al ghi nhận rằng tiên lượng ngắn ngày ở bệnh nhân xơ gan rượu với xuấthuyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản liên quan độc lập với chênh áp

áp lực gan tĩnh mạch cửa trong vòng 48 giờ sau nhập viện khi nghiên cứu trên

22 bệnh nhân và thấy rằng điểm cut off cho chảy máu tiếp diễn hoặc tái chảymáu sớm là HVPG trên 16 mm Hg [90] Villanueva cho thấy rằng HVPG trên

20 mmGh và giảm nhỏ hơn 10 mmHg dưới tác dụng của thuốc co mạch làmột yếu tố dự báo độc lập cho tình trạng chảy máu sau này [91] Mức HVPGtrên 20 được biểu hiện là liên quan tới các kết quả lâm sàng gồm khó kiểmsoát chảy máu, chảy máu tái phát sớm hơn, phải truyền nhiều máu hơn, thờigian nằm viện dài hơn và tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [92] Avgerinoschứng minh rằng HVPG> 16 liên quan độc lập với tử vong và tái chảy máu

sớm khi đánh giá HVPG trước và ngay sau khi nội soi, sau mỗi 24 giờ cho 5ngày điều trị [93].

1.9 Tạo shunt cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS).

TIPS là một phương pháp thay thế phù hợp trong trường hợp thất bạitrong kiểm soát chảy máu bởi kết hợp giữa nội soi và điều trị thuốc co mạch.Việc thực hiện TIPS là một sự chọn lựa thứ hai sau khi thất bại trong lần nộisoi đầu tiên trong nỗ lực kiểm soát chảy máu Tăng HVPG trên 20 mmHgtrong vòng 24 giờ sau thời điểm chảy máu đầu tiên là một yếu tố dự đoán tốtnhất cho việc điều trị thất bại [64] TIPS là biện pháp rất hiệu quả trong kiểmsoát chảy máu với tỉ lệ cầm máu đã được báo cáo lên tới 93% và tái chảy máuchỉ ở 12% các bệnh nhân Tuy nhiên tỉ lệ tử vong tại thời điểm 6 tuần ở cácbệnh nhân được thực hiện TIPS lên tới 35%, điều này phản ánh mức độ trầmtrọng của bệnh lý gan cung như tình trạng suy chức năng các tạng có thể dẫnđến tụt huyết áp, nhiễm trùng và sặc [94]

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm của García-Pagán vàcộng sự so sánh sự thực hiện sớm TIPS với điều trị tối ưu bằng nội soi kếthợp thuốc co mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho tái chảy máu gồmhoặc Child- Pugh B kèm chảy máu tại thời điểm nội soi hoặc Child- Pugh C.Nghiên cứu này đã chỉ ra lợi ich của thực hiện TIPS sớm ở bệnh nhân Child-Pugh B hoặc Child- Pugh C có nguy cơ cao cho chảy máu khó kiểm soát.Những bệnh nhân được làm TIPS có cơ hội ngừng chảy máu tốt hơn các bệnhnhân điều trị thông thường ( 97% và 50%), điều này có lẽ do TIPS làm giảm

áp lực tĩnh mạch cửa nhiều hơn các thuốc co mạch tặng Tỉ lệ sống sau 6 tuần

ở nhóm làm TIPS là 97% so với 67% các bệnh nhân khác như là một kết quảcủa giảm tái chảy máu, nhiễm trùng và suy gan [95] Việc sử dụng các stentmới hơn, được bọc bởi polytetrafluoroethylene ( e-PTFE), có thể mang lại ýnghĩa trong kết quả của nghiên cứu này [96]

1.10 Các phương pháp cầm máu mới hơn.

Bóng chèn dạ dày thực quản chỉ được dùng như một phương pháp tạmthời ( thường dưới 12 giờ) để cầm máu trong khi chờ đợi các phương phápđiều trị khác ( TIPS hoặc điều trị nội soi) Stent bọc kim loại đã được đưa vàonghiên cứu, thiết bị này có thể lưu lại 14 ngày, người ta đã tiến hành thửnghiệm stent này cho 20 bệnh nhân thất bại trong các điều trị thông thường vàđược báo cáo tỉ lệ 100% thành công [97]

1.11.Các thang điểm đánh giá xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Các thang điểm giúp cho việc đánh giá, chẩn đoán và phân loại bệnhnhân sẽ làm cho việc đánh giá bệnh nhân được nhanh chóng, hiệu quả cũngnhư kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh, góp phần nângcao chất lượng chuyên môn, nâng cao năng lực thực hành và giảm ti lệ tửvong của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Tỉ lệ tử vong cao của các bệnh về gan giai đoạn cuối là một vấn đền sứckhỏe toàn cầu Nguyên nhân và bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng tùy theotừng bệnh nhân Bởi vậy, việc nghiên cứu các thang điểm cho tiên lượng đểtiên lượng cho một bệnh nhân cụ thể vẫn đang là một thách thức cho nhânviên y tế, đặc biệt là trong trường hợp có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Với sự tiến bộ trong các phương pháp điều trị trong đó ghép gan cảithiện đáng kể tiên lượng sống sót và chất lượng cuộc sống bệnh nhân với cácbệnh lý gan giai đoạn cuối Nhiều các thang điểm đã được nghiên cứu và ứngdụng trong 2 thập kỷ qua đề tiên lượng ở những bệnh nhân xơ gan và xuấthuyết tiêu hóa và qua đó định hướng phương pháp điều trị tối ưu nhất chobệnh nhân

Trong bệnh lý xơ gan được phân thành 2 giai đoạn là xơ gan còn bù và

xơ gan mất bù Xơ gan mất bù được xác định khi có cổ chướng, xuất huyếttiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan và hoặc vàng da XHTH do vỡ giãn TMTQ là biến chứng của xơ gan dễ gây tử vong chobệnh nhân mặc dù đã có những tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán vàđiều trị [109], [110] Việc phân loại bệnh nhân với các yếu tố cho nguy cơ tửvong và tái chảy máu khác nhau là một yếu tố quan trọng để phân loại bệnhnhân thành các mức độ điều trị hiệu quả hơn [109] Nhiều yếu tố đã được chỉ

ra là liên quan đến tiên lượng xấu và kết quả điều trị khó khăn trong xuấthuyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Các yếu tố được chấp nhận nhiều nhấtgồm tình trạng hôn mê gan, thang điểm Child-Pugh, thang điểm MELD, tìnhtrạng shock, suy thận, nhiễm trùng, ung thư gan, chảy máu tại thời điểm nộisoi, tắc mạch gan và HVPG [5], [6], [7], [8], [9], [10] Nhiều bảng phân loạitiên lượng của bệnh nhân bao gồm các biến số này đã được phát triển [5], [6],[7], [8], [111] Các thang điểm này cho phép phân loại bệnh nhân khác nhautheo mức độ nguy cơ tử vong và có thể được dùng trong các chỉ định của điềutrị.Tuy nhiên các thang điểm này hiếm khi được sử dụng vì thiếu sự nhất trírỗng rãi và có nhiều yếu tố thiếu tính khách quan

Thang điểm Child-Pugh

Được dùng để đánh giá mức độ và tiên lượng ở bệnh nhân với bệnh ganmạn tính và xơ gan, được áp dụng rỗng rãi ngay tại giường bệnh, phát triển từnăm 1973 gồm 5 yếu tố, 3 trong 5 yếu tố này đánh giá chức năng gan gồmbilirubin toàn phần, albumin máu và chỉ số INR và 2 yếu tố cổ chướng và tìnhtrạng hôn mê gan được đánh giá trên lâm sàng, và người ta đánh giá mức độnặng bằng phân nhóm A, B và C Khởi đầu Child-Pugh dành cho dự đoán kếtquả của các bệnh nhân sau đặt shunt tĩnh mạch cửa qua đường tĩnh mạch cảnh

ở bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên thang điểm này có những hạn chế của nó Các

nhược điểm gồm việc chứa các yếu tố chủ quan( Cổ chướng và bệnh não gan)gây khó khăn trong việc phân loại bệnh nhân, thêm vào đó cổ chướng và bệnh

lý não gan có thể chịu ảnh hưởng bởi điều trị bàng lợi tiểu, albumin và nhưvậy không thể đánh giá được cổ chướng và bệnh lý não gan một cách tốt nhất.các yếu tố này được chọn dựa theo kinh nghiệm và điểm cắt của các biến liêntục gồm bilirubin, albumin, tỉ lệ prothrombin còn gây nhiều tranh cãi Theo

đó bệnh nhân có bilirubin ở mức 55 mmol/l bằng với bệnh nhân khác ở mức

250 mmol/l Mặt khác, thang điểm Child-Pugh không tính đến nguyên nhân

xơ gan và các bệnh phối hợp Cuối cùng, Child-Pugh không bao gồm đánhgiá tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan

Thang điểm MELD phát triển năm 2002 với mục đích và có giá trị trong

dự đoán khả năng sống sót trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan được làm TIPS[129] và ưu tiên dùng cho việc lựa chọn các bệnh nhân chuẩn bị ghép gan[130], [131] MELD dùng các giá trị gồm bilirubin huyết tương, creatininhuyết tương và chỉ số INR của bệnh nhân để dự đoán khả năng sống sót[131] Tuy nhiên thang điểm này được xem là thiếu sót nhiều yếu tố nguy cơ

có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân thể hiện trong sự đơn giản của nó

và chứa nhiều những hạn chế vốn có của nó

Thang điểm Blatchford đánh giá khía cạnh phải can thiệp y tế ở bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa cao gồm sự cần thiết phải truyền máu và can thiệpnội soi [132], lợi ích của thang điểm này là không phải dùng các yếu tố nộisoi cũng như các biến số mang tính chủ quan so với các thang điểm khác.Thang điểm Rockall được phát triển trong nỗ lực xác định các bệnh nhân

có tiên lượng khó khăn của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính bởi việc dùng cácyếu tố nguy cơ độc lập [133] và sau đó người ta đã thấy rằng thang điểm này

có thể dự đoán tương đối chính xác tỉ lệ tử vong của bệnh nhân, thang điểm

này dễ nhớ trên lâm sàng bởi việc dùng ABCDE cho tuổi, tụt HA, bệnh phốihợp, chẩn đoán và các bằng chứng của chảy máu trên nội soi.

Lee JY và cộng sự nghiện cứu so sánh các thang điểm Child-Pugh,MELD và Rockall cho 2 thời điểm tỉ lệ tử vong và tái chảy máu sau 6 tuần vàsau 1 năm đã cho thấy rằng cả 3 thang điểm này có giá trị trong đánh giá nguy

cơ tử vong ở những bệnh nhân chảy máu lần đầu, trong đó thang điểm Pugh là thang điểm hữu ích vì dễ ứng dụng trong lâm sàng [112]

Child-Nghiên cứu của Amitrano L và cộng sự trên 172 bệnh nhân cũng chothấy MELD là một thang điểm tiên lượng tốt cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân cảtại thời điểm 6 tuần và 3 tháng sau lần xuất huyết tiêu hóa đầu tiên [113]

Flores-Rendón AR và cộng sự khi so sánh giữa MELD và Child-Pugh đã chothấy rằng cả thang điểm MELD và Child-Pugh đều không đủ giá trị trong dựđoán thất bại trong việc cầm máu, tuy nhiên MELD có ý nghĩa hơn Child-Pugh trong việc dự doán tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [114] Bambha K vàcộng sự nghiên cứu các yếu tố tiên lượng sớm của tái chảy máu và tử vong ởbệnh nhân xơ gan thấy rằng MELD trên hoặc bằng 18, đòi hỏi truyền từ 4 đơn

vị hồng cầu khối trở lên trong vòng 24 giờ đầu tiên hoặc chảy máu tại thờiđiểm nội soi có nguy cơ tử vong cao trong vòng 6 tuần và MELD lớn hơnhoặc bằng 18 là yếu tố dự đoán tình trạng tái chảy máu trong vòng 5 ngày đầutiên[115]

Benedeto-Stojanov D và cộng sự đánh giá giữa MELD và Child-Pughtrong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng chỉ ra MELD

có giá trị cao trong dự báo tỉ lệ sống sót tối thiểu là bằng với Child-Pugh, tăngđiểm MELD gợi ý cho tăng nguy cơ tử vong thời gian nằm viện [116]

Mặc dù thang điểm Blatchfort thường được dùng cho xuất huyết tiêu hóakhông do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng Morris J cũng nhận thấy rằng

thang điểm Blatchfort có ý nghĩa trong việc xác định các bệnh nhân có nguy

cơ cao phải can thiệp truyền máu trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản và ít có ý nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này [117].AIMS65 là một thang điểm được nghiên cứu bởi Saltzman JR và cộng

sự, dùng các dữ liệu có trước khi tiến hành nội soi Các nghiên cứu cho thấyrằng thang điểm này có giá trị cao trong dự đoán tỉ lệ tử vong ở bệnh nhânxuất huyết tiêu hóa cao [11], [118] Nghiên cứu đã thấy rằng 5 yếu tố có liênquan đến tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện gồm Albumin <3 g/dL,INR trên 1.5, rối loạn ý thức với Glassgow < 14 và tuổi trên 65 Tuy nhiênnghiên cứu được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao[11].Tuy nhiên Jung SH và cộng sự thấy rằng 3 trong số 5 tiêu chuẩn của thangđiểm là Albumin, rối loạn ý thức và INR là các thông số liên quan đến xuấthuyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tác giả cũng đã chứng minhthang điểm này không phù hợp cho tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

do loét [14] Bên cạnh đó thang điểm cũng có những ưu điểm nhất định so vớicác thang điểm đang sử dụng bởi tính đơn giản, thiếu các yếu tố chủ quan và

có thể có ý nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu:Bệnh Viện Bach Mai.

* Thời gian nghiên cứu: từ 12/2013 đến 09/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡgiãn tĩnh mạch thực quản nhập Khoa cấp cứu và Khoa tiêu hóa từ 1/2011 đến12/2013

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuấthuyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

2.2.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản được xác định qua lâm sàng và nội soi Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãntĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi thực quản dạ dày:

- Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn tĩnh mạchthực quản

- Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành tĩnhmạch thực quản giãn

- Hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng có máu đọng ở th

ực quản hay dạ dày và không thấy bất cứ tổnthương nào khác có thể gây xu

ất huyết [119], [120]

2.2.1.2 Xơ gan

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: Hội chứng tăng áp cửa và hội chứngsuy chức năng gan [121]

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

o Lâm sàng:

+ Cổ trướng: Thay đổi tuỳ mức độ: không có, cổ trướng ít gõ đụcvùn

g thấp, cổ trướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ trướng căng

+ Lách lớn, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườnhoặc có dấu chạm đá

+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng,thường gặp ở thượng vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn Có thể cótu

ần hoàn bàng hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới

o Cận lâm sàng

+ Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm

+ Siêu âm bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan thôdạn

g hạt, đường bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, có dịchtự

do trong ổ bụng, lách lớn, đường kính tĩnh mạch lách > 11 mm

+ Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày

- Hội chứng suy tế bào gan

o Lâm sàng:

+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu

+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục

+ Có thể có vàng mắt vàng da

+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòngbàn tay.

+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da

+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm

o Cận lâm sàng:

+ INR giảm < 1,7 hay tỉ prothrombin < 70%

+ Albumin < 35 mg/ dL

+ Bilirubin máu > 17 µmol/L

Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nộisoi

ở tất cả bệnh nhân cùng với các dấu chứng tăng áp cửa và suy chức năng gantrên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan trở nên rõ ràng

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được truyền máu hoặc albumin ở tuyến trước

- Ung thư gan trên nền xơ gan

-Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do xơ gan nhưng không được nội soi thựcquản, dạ dày, tá tràng

- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)hay phẫu thuật nối thông cửa chủ

- Có giãn tĩnh mạch dạ dày ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày

- Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi

- Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầugần đây

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

2.3.1 Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu

2.3.1.1 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3.1.2 Tính cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện

Ước lượng cỡ mẫu: 400 bệnh nhân

2.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân

2.3.2.2 Kỹ thuật chẩn đoán

Xét nghiệm HBsAg, Anti HCV được thực hiện theo kỹ thuật miễn dịchgắn men (ELISA) Sử dụng bộ kít thử HBsAg Ultra và Anti HCV Ag Ab

Ultra của hãng Bio - Rad thực hiện trên máy EVOLIS - Khoa sinh hoá -Bệnh viện Bạch Mai

2.3.3 Thang điểm Child - Pugh và công thức máu

2.3.3.1 Thang điểm Child - Pugh

Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hộinghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [119]

Bảng 2.1 Thang điểm Child – Pugh

Điểm

Thông số

Bilirubin (mg/dL) < 2

(<34 µmol/L)

2-3(34-50 µmol/L)

>3(>50 µmol/L)

+ Cổ trướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm.+ Cổ trướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè

ra 2 bên

+ Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng

- Xét nghiệm albumin và bilirubin huyết thanh được thực hiện trên máy

tự động Olympus AU 640 bằng phương pháp so màu tự động

Giá trị bình thường:

+ Albumin huyết thanh: 35 - 50 g/L

+ Bilirubin huyết thanh: 0 - 17 µmol/L

- Xét nghiệm INR (Internatinal Normalized Ratio) được làm trên máyxét nghiệm đông máu STA COMPACT Máy hoạt động theo nguyên tắc đầu

dò điện tử để phát hiện thời điểm đông Máu được lấy trong ống nghiệm cóchất chống đông citrat natri 3,2% Kết quả được hiển thị bằng tỉ prothrombinvà được qui đổi tự động sang INR

+ Giá trị bình thường INR = 1

- Tổng điểm Child - Pugh hay còn được gọi tắt là Child được tính bằng

tổng số điểm của 5 thông số trên với giá trị của mỗi thông số được cho điểm từ1đến 3 tuỳ mức độ Tổng số điểm thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 15 điểm.+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm

+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm

Tính thang điểm AIMS65.

Gồm 5 yếu tố:

Sự có mặt của mỗi yếu tố sẽ được cho 1 điểm.

Nguy cơ tử vong có thể phân biệt gồm: Nguy cơ thấp (AIMS65 0-1 đ).Nguy cơ cao (AIMS65 2-5 đ) [11]

Thang điểm MELD

MELD = 3.78×Ln[ Bilirubin máu (mg/dL)] + 11.2×Ln[ INR] +9.57×ln[ Creatinine máu (mg/dL)] + 6.43× bệnh nguyên (0: Rượu, 1- khác)Thêm vào đó:

Nếu bệnh nhân được thận nhân tạo 2 lần trong 7 ngày vừa qua thìCreatinin máu là 4.0

Số lượng tiểu cầu: 150 - 450 x 109/L

2.3.4 Nội soi dạ dày

Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh Bạch Mai.

2.3.4.1 Hệ thống nội soi dạ dày

- Ống nội soi dạ dày Pentax EG 291C, kênh sinh thiết 2,8 mm, nguồn sáng

Halogen Pentax: EPK 150C

- Ống nội soi dạ dày Fujinon EG-250WR5

Các dụng cụ khác:

+ Thuốc gây tê họng: Lidocain 10% dạng xịt hay dạng gel

+ Hệ thống máy và dung dịch sát trùng ống nội soi

2.3.4.2 Kỹ thuật nội soi

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Giải thích qui trình nội soi dạ dày cho bệnh nhân và người nhà bệnhnhân, yêu cầu bệnh nhân thư giãn, hợp tác tốt với bác sĩ trong quá trình nộisoi Tháo bỏ răng giả nếu có

- Chuẩn bị máy nội soi

+ Gắn ống nội soi vào nguồn sáng, bật công tắc nguồn Kiểm tra, điềuchỉnh độ sáng Kiểm tra hệ thống hơi, nước rửa mặt kính, hút đạt yêu cầu Kiểmtra hệ thống điều khiển ống nội soi: Lên xuống, trái phải đạt yêu cầu

-Tiến hành thủ thuật soi dạ dày

+ Cho bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, hai chân co nhẹ, hít thởđiều hòa qua mũi, đầu bệnh nhân nằm trên gối mỏng và hơi gập

+ Đặt ngàm ngáng miệng vào giữa 2 cung răng, yêu cầu bệnh nhânngậm chặt, người phụ nội soi giữ ngàm miệng

+ Đưa ống nội soi từ từ vào đường miệng, quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà

và nắp thanh môn

+ Quan sát chỗ nối hầu thực quản, bảo bệnh nhân nuốt đồng thờiđưa ống nội soi vào thực quản

+ Bơm hơi và khảo sát thực quản: Quan sát và ghi nhận hình ảnh tổnthương thực quản trên, giữa và dưới

+ Quan sát đoạn nối thực quản dạ dày, đưa máy tiếp xuống dạ dày,ghi nhận các hình ảnh, tổn thương trong mục tiêu nghiên cứu

+ Khảo sát tâm phình vị qua tư thế quặt ngược, đánh giá giãn tĩnhmạch dạ dày

+ Đưa máy qua lỗ môn vị, khảo sát hành tá tràng đến tá tràng D2

+ Rút máy ra từ từ, quan sát lại một lần nữa loại trừ bỏ sót các tổnthương Hút hơi, rút máy ra khỏi bệnh nhân, tháo ngàm miệng, giúp bệnhnhân vệ sinh, giải thích kết quả nội soi cho bệnh nhân

+ Nhân viên phụ nội soi tắt nguồn sáng, rút ống nội soi ra khỏinguồn, cho vào máy súc rửa

+ In ấn và trả kết quả

2.3.5 Ghi nhận các tổn thương trên nội soi

2.3.5.1 Giãn tĩnh mạch thực quản

Độ I Độ II Độ III

Hình 2.1 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [124].

- Tất cả các bệnh nhân được nội soi dạ dày đánh giá,

phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo tiêu chuẩn của Tổ chức Tiêu hoáthế giới và Nhật Bản [125], [126]:

+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc

+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo nhưng

chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản

+ Độ III (lớn): Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm hơn 1/3 lòng

- Nguồn và ống nội soi Pentax và Fujinon như đã đề cập ở trên

- Máy hút trung tâm đảm bảo độ hút tốt

- Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson

Cook: Six Shooter-Saeed Multi

Band Ligator Các thành phần chính của bộthắt gồm có:

+ Tay quay được gắn vào đầu kênh sinh thiết phía cần điều khiển

máy nội soi

+ Ống nhựa gồm có 2 phần, phần nhựa cứng được lắp các vòng

cao su, phần nhựa mềm được gắn vào đầu ống nội soi

+ Dây dẫn truyền được luồn trong kênh sinh thiết, nối liền tay

quay và ống nhựa Đầu dưới của dây tách 2 ra và được quấn tạo thành 2 hàngnút thắt nhỏ thẳng hàng đối diện nhau được xếp xen kẽ với các vòng cao su

trên phần nhựa cứng (Hình 2.2).

Hình 2.2 Bộ thắt 6 vòng cao su

- Cơ chế hoạt động của bộ vòng thắt: Khi vặn tay quay theo chiều kimđồng hồ sẽ làm căng dây dẫn truyền và di chuyển các hàng nút thắt, kéo theocá

c vòng cao su lần lượt được bắn ra khỏi ống nhựa thắt chặt các búi tĩnh

mạch giãn được hút vào bên trong ống nhựa (Hình 1.5)

2.3.6.2 Kỹ thuật thắt giãn tĩnh mạch thực quản

- Lắp hệ thống thắt vào đầu ống nội soi, điều chỉnh độ căng của dây chophù hợp, không căng hoặc chùng quá

- Bôi gel lidocain lên đầu ống nhựa gắn vào ống nội soi

- Đưa ống nội soi có vòng thắt qua họng vào thực quản, xác định cáctĩnh mạch sẽ thắt, đưa ống nội soi áp sát và vuông góc với tĩnh mạch giãn

- Hút từ từ để búi mạch chui vào ống nhựa gắn ở đầu ống nội soi Đồngthời, xoay cần tay quay theo chiều kim đồng hồ cho đến khi có tiếng tách nhẹtức là khi vòng cao su rời ống nhựa thít chặt búi tĩnh mạch giãn Bơm hơi nh

ẹ có thể rửa đầu mặt kính quan sát búi giãn tĩnh mạch vừa được thắt

Các chỉ số đánh giá tiên lượng tồi hay tiên lượng tốt gồm:

Kết qủa quan trọng nhất: tử vong trong thời gian nằm viện hoặc xin vềnhưng tiên lượng tử vong.

Tái chảy máu

Tái chảy máu sớm: theo de Franchis khi có nôn máu đỏ hoặc đi ngoàiphân đen thời điểm 24 giờ của các thông số sinh tồn, hematocrit/ hemoglobinsau đợt chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính trong vòng 5 ngàynhập viện [127]

Tái chảy máu muộn khi có tình trạng chảy máu tái phát thời điểm từ 5ngày đến 42 ngày [128]

Thêm vào đó đánh giá việc can thiệp ngoại khoa, can thiệp chẩn đoánhình ảnh và nội soi, lượng máu truyền, các biện pháp can thiệp hồi sức cấpcứu lúc nhập viện (đặt nội khí quản, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trungtâm…)

Thông tin khai thácgồm:

Bệnh án của bệnh nhân

Bản tóm tắt lúc xuất viện

Các chú ý lúc nhập viện và tiến triển của bệnh

Các thông số cận lâm sàng có giá trị và nội soi

Nếu bệnh nhân nhập viện nhiều hơn 1 lần thì chỉ lấy lần nhập viện đầutiên vào trong nghiên cứu

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu.

Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Trường Đại Học Y Hà Nội vàBệnh Viện Bạch Mai nhằm đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của đề tài

Các thông tin thu thập được bảo mật và chỉ phục vụ cho nghiên cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu.

AIMS65, MELD, Child-Pugh

190 Bệnh nhân XHTH cao do vỡ giãn TMTQ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ học

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi

Nhóm sống sót(n=165)

Nhóm nặng xinvề(n=25)

 Đối tượng nghiên cứu tập trung chủ yếu ở độ tuổi 50-59 (30%)

 Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 50.99 tuổi

 Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0.05) về tuổi giữa nhómbệnh nhân điều trị thành công và nhóm bệnh nhân điều trị thất bại

Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trẻ nhất là 25 và cao tuổi nhất là 78

Có 2 bệnh nhân dưới 30 tuổi bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản

3.1.2 Đặc điểm về giới

5.30%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới

Nhận xét: Nam giới chiếm đại đa số (95%) trong mẫu nghiên cứu xuất

huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tỉ lệ nam/nữ =180/10=18/1

3.1.3 Đặc điểm nguyên nhân xơ gan.

Biểu đồ 3.2.Đặc điểm nguyên nhân xơ gan.

Nhận xét:

Nguyên nhân do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 53.2% nếu tính cả nguyênnhân virus viêm gan B, C và rượu thì nguyên nhân do rượu chiếm 71.7%trong tổng số các bệnh nhân nghiên cứu

47.00%

53.00%

Tiền sử XHTH

Có tiền sử XHTH Không có tiền sử XHTH

Biểu đồ 3.3 Tiền sử XHTH

Có 88/190 bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa chiếm 47%

3.1.4 Đặc điểm nguyên nhân xơ gan và giới

Bảng 3.2 Đặc điểm nguyên nhân xơ gan và giới

Chỉ có 2/10 (20%) bệnh nhân nữ có nguyên nhân xơ gan do nghiện rượutrong khi có 133/180 (74%) bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc có yếu tốrượu phối hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.01).

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng cổ chướng lúc vào viện có mặt ở 40.5% số bệnh nhân sựkhác biệt giữa 2 nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0.05) Nhóm có

cổ chướng chiếm 37% trong số các bệnh nhân nhóm sống sót nhưng lên tới

64 % trong số nhóm nặng xin về, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với(p<0.05)

Bệnh nhân nhóm nặng xin về có mạch cao hơn và huyết áp tâm thuthấp hơn lúc nhập viện

Chỉ có 160/190( 84.2%) bệnh nhân có nôn máu, tỉ lệ này trong nhómnặng xin về là 100%

Bảng 3.4

Nhóm Sống sót Tử vong- Xin về Tổng cộng

Albumin 26.62 ± 6.43 21.24 ± 4.12 25.92 ± 6.43 <0.05

Bilirubin 45.78 ± 38.12 98.29 ± 120.37 52.69 ± 58.46 <0.05Hemoglobin 78.92 ± 23.73 62.23 ± 24.21 76.73 ± 24.39 <0.05Tiểu cầu 113.66 ± 78.66 115.04 ± 84.66 113.84 ± 79.24 >0.05Creatinin 77.69 ± 23.81 111.84 ± 54.71 82.18 ± 31.72 <0.05

Nhận xét.

 Có sự khác biệt giữa nồng độ albumin, INR, bilirubin, hemoglobin,creatinin máu giữa nhóm nặng và nhóm sống sót, sự khác biệt có ý nghĩathống kê (p<0.05)

 Dù có sự khác biệt về tiểu cầu giữa 2 nhóm, tuy nhiên sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

 Nồng độ albumin21.24 ± 4.12 và hemoglobin 62.23±24.21 thấp hơn

ở nhóm bệnh nhân sống sót Trong khi đó nồng độ bilirubin và INR cao hơn ởnhóm bệnh nhân nặng xin về với 98.29 ± 120.37 và 2.39 ± 0.94

Bảng 3.5

Nhóm

GTMTQ

Nhóm sốngsót(n=165)

Nhóm tửvong- xin về(n=25)

<0.05

Bệnh nhân Chilp-Pugh B chiếm phần lớn với 97 bệnh nhân ( 51.1%)

so với Child-Pugh C( 32.1%) và Child-Pugh A( 16.8%) Trong số 25 bệnhnhân tử vong- xin về có 20 bệnh nhân Child-Pugh C (80%) và 5 bệnh nhânChild-Pugh B (20%), không có bệnh nhân Child-Pugh A (0%)

3.3.1 So sánh AIMS65, Child-Pugh và MELD trong báo dự tái chảy máu Bảng 3.7.Liên quan giữa tái chảy máu và bệnh nhân nặng xin về.

Sống sót(n=165)

Tử vong- xinvề(n=25)

Không tái chảy