Nghiên cứu ứng dụng nội soi với ánh sáng dải tần hẹp (FICE) trong chẩn đoán ung thư dạ dày

Nội soi với ánh sáng dải tần hẹp với hệ thống tăng cường màu sắc đa phổFICE Flexible Spectral Imaging Color Enhancement là công nghệ nội soinhuộm màu ảo nhuộm màu điện tử mới được đưa và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là một bệnh ung thư thường gặp sau ung thư phổi, ungthư vú (ở nữ) và ung thư đại- trực tràng với tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ haitrên thế giới.Ước tính có khoảng 738.000 trường hợp tử vong do UTDD mỗinăm[1]

Tỷ lệ mắc UTDD cũng khác nhau theo khu vực địa lý, gần 2/3 UTDDxẩy ra ở các nước phát triển[2] Khu vực có tỷ lệ mắc cao (>20 trên 100.000dân) bao gồm Đông Á , Đông Âu, Trung và Nam Mỹ trong đó Nhật Bản vàHàn Quốc vùng có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới Khu vực có tỷ lệ mắc thấp(<10 trên 100.000 dân) ở Nam Á, Bắc và Đông Phi, Bắc Mỹ, Australia,Newzealand[3, 4]

Tại Việt Nam theo ghi nhận UT ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một sốtỉnh trong những năm gần đây, ước tính tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 là23,7/100.000 dân ở nam giới, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn ở nữ tỷ

lệ này là 10,8/100.000 dân, là loại UT phổ biến hàng thứ 3 sau ung thư vú vàung thư cổ tử cung[5]

Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong ung thư dạ dày có xu hướng giảm rõrệt ở hầu hết các khu vực trên thế giới nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị Tuy nhiên UTDD vẫn còn là căn bệnh của người nghèo, tiên lượng

và tỷ lệ tử vong cao do bênh được phát hiệ ở giai đoạn muộn

Tiên lượng của UTDD liên quan chặt chẽ đến giai đoạn bệnh tại thờiđiểm chẩn đoán Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với UTDD sớm là >90% [6] TạiNhật Bản, nơi chương trình sàng lọc tốt về UTDD, tỷ lệ tử vong do UTDD đãgiảm hơn một nửa kể từ đầunhững năm 1970, khả năng sống sót sau 5 nămđối với UT giai đoạn sớm được điều trị lên đến> 95%[7]

Ngược lại tiên lượng UTDD rất kém đối với UTDD giai đoạn muộn Tại

Mỹ tỷ lệ phát hiện UTDD sớm thấp do vậy tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉkhoảng 10%[8]tương tự như vậy ở Châu Âu tỷ lệ này là 10-20%[9]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đỗ Đức Vân gần như toàn bộ UTDDđến BV Việt Đức đã ở giai đoạn muộn, kết quả điều trị hạn chế, tỷ lệ sốngthêm sau 5 năm chỉ khoảng 5%.

Có nhiều phương pháp chẩn đoán UTDD trong đó nội soi dạ dày sinhthiết vẫn là phương pháp phổ biến nhất Ngày nay với sự phát triển của côngnghệ có nhiều phương pháp được ứng dụng trong nội soi để làm tăng khảnăng phát hiện ung thư Nội soi sinh thiết có nhuộm màu bằng Indigocarmin ,XanhMethylen đặc biệt trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của nội soichẩn đoán như nội soi độ nét cao(HDE) nội soi nhuộm màu ảo bằng NBI,FICE, i-Scan, AFI giúp tăng đáng kể khả năng chẩn đoán UTDD đặc biệt làtăng khả năng phát hiện UTDD sớm Nhờ ứng dụng phương pháp này cùngvới chương trình nội soi sàng lọc chẩn đoán ung thư sớm mà Nhật Bản lànước có tỷ lệ phát hiện ung thư sớm rất cao

Nội soi với ánh sáng dải tần hẹp với hệ thống tăng cường màu sắc đa phổFICE (Flexible Spectral Imaging Color Enhancement) là công nghệ nội soinhuộm màu ảo (nhuộm màu điện tử) mới được đưa vào ứng dụng từ năm

2005 tỏ ra có nhiều ưu việt.Một số nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo về FICElàm tăng khả năng phát hiện và chẩn đoán các tổn thương ung thư, tiền ung thư

và định hướng cho sinh thiết.Việt Nam là nước có tỷ lệ ung thư dạ dày caonhưng trên >90% ung thư dạ dày được phát hiện đã ở giai đoan muộn và rấtmuộn.Có nhiều nguyên nhân trong đó việc bỏ sót tổn thương, chẩn đoán sai,sinh thiết không đúng vị trí…

Xuất phát từ tình hình thực tế với mong muốn tìm hiểu ứng dụng của kĩthuật này để tăng khả năng chẩn đoán UTDD chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng nội soi với ánh sáng dải tần hẹp (FICE) trong chẩn đoán ung thư dạ dày” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả hình ảnh nội soi của bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bằng nội soi FICE.

2 Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD bằng soi FICE với mô bệnh học.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và mô học dạ dày

1.1.1 Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và tátràng nằm ở sát vòm hoành trái, ở sau cung sường và vùng thượng vị trái

Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và thành sau, hai bờ cong

bé và lớn và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới

Hình 1.1 Hình thể ngoài và hình thể trong của dạ dày

Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản[10] đã phân chia cụ thể 3 vùng của dạdày như sau:

Phần ba trên (C), phần ba giữa (M) và phần ba dưới (A) Chỗ nối giữathực quản (E) và dạ dày là tâm vị, giữa dạ dày và tá tràng (D) là môn vị Mặtcắt ngang chu vi vòng dạ dày được chia thành 4 phần đều nhau:

- Tâm vị: rộng khoảng 3-4cm, kề cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vịgiới hạn không thật rõ ràng Tâm vị có chức năng rất đặc biệt là ngăn cách 2vùng có pH rất khác nhau, thực quản có pH trung tính trong khi pH của dạdày rất acid Khi ung thư vùng tâm vị, chức năng của cơ thăt dưới tâm vị bịsuy giảm, lúc đầu gây trào ngược bỏng thực quản Triệu chứng bỏng rát sauxương ức thường gợi ý một ung thư vùng tâm phình vị hay ung thư thực quản.

- Đáy vị hay còn gọi là phình vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái

lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết là khuyết tâm vị

- Thân vị: hình ống là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn dưới là mặtphẳng qua khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày

- Hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với môn vịqua khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải và hơi ra sau Phần ốngmôn vị thu hẹp lại như cái phễu đỏ vào tá tràng ở bên phải đốt sống thắt lưng

I Đại thể môn vị là một cơ thắt tròn Cơ thắt này chắc chắn đảm bảo môitrường đầy và tá tràng có pH rất khác nhau không xâm hại lẫn nhau Đã có giảthuyết sự trào ngược tá tràng dạ dày do suy giảm hoặc mất chức năng cơ thắtdẫn đến viêm niêm mạc dạ dày mãn, rồi đến UTDD Phải chăng nhờ chứcnăng này mà UTDD cũng ít khi vượt qua để lan đến tá tràng

Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia cụ thể 3 vùng của dạ dày Ba vùngnày được xác định bằng cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồinối 2 điểm này lại với nhau

Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theo vùng: đầu tiên là vùng chứaphần lớn khối u ví dụ A, M, C hoặc CM, AM, hoặc toàn bộ dạ dày CMA

1.1.2 Mô học

Trước đây phần lớn các tài liệu chỉ chia thành dạ dày thành 4 lớp, gânđây một số tác giả xếp thêm lớp dưới thanh mạc

- Lớp thanh mạc: nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và liêntiếp với mạc nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày.

- Lớp dưới thanh mạc: là mô liên kết lỏng lẻo

-Lớp cơ: từ ngoài vào trong có

+Tầng dọc: liên tục với thớ cơ của thực quản và tá tràng dọc theo BCN.+ Tầng vòng: bao kín tờn dạ dày , đặc biệt là môn vị tạo nên cơ môn vị.+ Tầng chéo: là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy và đixuống dưới phía BCN

- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo không dính vào cỏ vàkhông dính vào niêm mạc

- Lớp niêm mạc: Từ trong ra ngoài bao gồm biểu mô phủ , mô đệm, cáctuyến và cơ niêm Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của cáctuyến trên niêm mạc người ta chia thành 3 vùng:

+ Vùng tâm vị: có tuyến tâm vị là những ống tuyến đơn, chia nhánh.Vùng này các tế bào chế tiết chất nhầy, có các tế bào ưa bạc

+ Vùng thân vị: có tuyến đáy là onngs tuyến thẳng chia nhánh, có 4loại tế bào là tế bào nhầy cổ tuyến tiết chất nhầy, tế bào viền tiết acid, tế bàochính tiết pepsinogen và tế bào ưa bạc tiết Serotonin

+ Vùng môn vị: có tuyến ống môn vị cong queo chia nhánh, tế bàohợp thành tuyến hình khối vuông tiết chất nhầy và dạng nhầy Có tế bào ưabạc tiết gastrin

Hình 1.2 Mô học

1.1.3 Hệ thống mạch máu của dạ dày

Dạ dày được cấp huyết bởi các nhánh của động mạch thân tạng Có 2vòng mạch chính: Vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé.+ Vòng mạch bờ cong vị bé: Gồm động mạch vị phải và động maachj vịtrái nối với nhau dọc bờ cong nhỏ dạ dày Các tĩnh mạch đi cùng với độngmạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: Gồm các động mạch vị mạc nối phải vàđộng mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bờ cong lướn dạ dày, phân nhánhvào dạ dày Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên,tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách

+ Ngoài ra còn có nhánh động mạch vị ngắn, các động mạch vùng đáy vị

và tâm vị cung cấp máu cho dạ dày

1.1.4.Thần kinh của dạ dày

Dạ dày được chi phối bởi hai thân dây thần kinh X trước và sau thuộc

hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

1.1.5.Hệ thống bạch huyết dạ dày

Hệ thống bạch huyết này bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết

ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc Các mạng này đổ và 3chuỗi hạch tương ứng với 3 nhánh chính nằm dọc theo các động mạch lớn của

dạ dày

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Tình hình ung thư dạ dày trên thế giới

Nhìn chung tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTDD trong những năm gầnđây đã giảm đáng kể đáng kể Mặc dù vậy UTDD vẫn là bệnh lý ác tính phổbiến đứng thứ tư và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2trên thế giới[11] Năm 2000, khoảng 880 000 được chẩn đoán UTDD và 650

000 người đã chết vì căn bệnh này Khoảng 90% UTDD là ung thư tuyến với

2 typ mô bệnh học chính (1) Typ biệt hóa cao hay typ ruột, (2) Typ kém biệthóa hay typ lan tỏa Typ ruột có liêm quan đến viêm teo niêm mạc dạ dày vàchuyển sản ruột, trong khi đó typ lan tỏa thường không có viêm teo

Typ ruột phổ biến hơn ở nam giới, người da đen; typ lan tỏa thường gặphơn ở người trẻ tuổi với tỷ lệ mắc nam và nữ là tương đương[12].Typ ruộtthường gặp ở những vùng có nguy cơ cao như Đông Á, Đông Âu, Trung vàNam Mỹ,typ lan tỏa phân bố đồng đều hơn giữa các vùng địa lý[13]

chiếm gần một nửa trong các ung thư ở nam giới , trong đó béo phì, GERD vàBarret thực quản là những yếu tố nguy cơ cao[2].

Phân bố về địa lý

Vùng có tỷ lệ mắc cao nhất bao gồm khu vực Đông Á, Đông Âu, Trung

và Nam Mỹ[14, 15], vùng có tỷ lệ mắc thấp gồm Nam Á, Bắc và Đông Phi,Bắc Mỹ, Úc và New Zealand Nhật Bản và Hàn Quốc là những nước có tỷ lệmắc UTDD cao nhất thế giới [3, 4] Tại Nhật Bản UTDD là loại phổ biến nhấttrong các UT ở cả Nam và Nữ Tuổi chuẩn hóa tỷ lệ mắc mới ở Nhật Bản là69,2 trên 100 000 ở nam và 28,6 trên 100 000 ở phụ nữ [16] Dân số di cư từvùng có nguy cơ cao UTDD như Nhật Bản cho thấy có sự giảm đáng kể nguy

cơ khi họ di cư sang vùng có nguy cơ thấp như Mỹ

Giới tính, chủng tộc, và phân bố tuổi

Ung thư dạ dày vùng hang môn vị, thân vị có tỷ lệ nam/ nữ khoảng2:1[14, 15], tỷ lệ mắc mới cao hơn đáng kể ở người da đen, người có thu nhậpthấp và các nước đang phát triển [14] Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và haygặp nhất ở độ tuổi 50 đến 70 Ngược lại đối với ung thư vùng tâm vị nam giớimắc cao gấp 5 lần nữ, người da trắng mắc gấp đôi người da đen [17]

1.2.2 Tình hình UTDD tại Việt Nam

Theo Đoàn Hữu Nghị từ năm 1993-1995 tỷ lệ mắc UTDD là 38,2/ 100

000 dân (cả nam và nữ), nước ta thuộc khu vực có tỷ lệ mắc cao[18] NgôQuang Dương nghiên cứu 91 BN UTDD phát hiện 3 ca UTDD sớm[19] TạLong năm 1999 đã NS 5807 bệnh nhân, phát hiện 6% UTDD sớm[20] DiêmĐăng Thanh nghiên cứu 82 bệnh nhân bằng phương pháp nhuộm XanhMethylen phát hiện được 2 ca UTDD sớm[21] Nguyễn Thị Quỹ (2008)nghiên cứu trên 106 bệnh nhân có nội soi nhuộm màu bằng Indigo Carminphát hiện được 9 ca UTDD sớm [22]

Theo thống kê mới, năm 2010 tỷ lệ mắc chung của mọi ung thư ở namgiới Việt Nam 181,3/100.000 dân, ở nữ giới là 134,9/100.000 dân Trong số71.940 trường hợp UT ở nam giới có 10.384 trường hợp UTDD(chiếm14,43%); trong tổng số 54.367 trường hợp ung thư ở nữ, có 4728 trường hợpUTDD chiếm 8,06%[23].

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của UTDD

Cũng như nhiều bệnh lý ung thư khác, UTDD được coi là bệnh có nhiềuyếu tố nguy cơ Những ghi nhận về dịch tễ học và các nghiên cứu cho thấy bệnhUTDD có một số yếu tố nguy cơ sau đây:

- Mối liên quan giữa H.P và UTDD

Helicobacter Pylory ( H.P) là trực khuẩn Gr(-) , và là một trong những

vi khuẩn gây nên viêm mạn tính phổ biến nhất Các quốc gia có tỷ lệ UTDDcao thường có tỷ lệ nhiễm H.P cao Tại Mỹ tỷ lệ nhiễm H.P ở độ tuổi 20 <20% và > 50% ở độ tuổi 50 Tại Nhật Bản tỷ lện nhiễn H.P ử độ tuổi 20 cũng

< 20% nhưng ở độ tuổi 40 tỷ lệ này lên đến 80%

+ Mối liên quan giữa H.P và UTDD đã được khẳng định Năm 1994 ,

Cơ quan Quốc tế về ung thư đã xếp H.P vào nhóm I các tác nhân gây UTDD

+Trong một nghiên cứu đáng chú ý của Uemura N [24] và cs năm 2001tại Nhật Bản với 1526 người tham gia, quan sát trong 10 năm cho thấy 36trong 1246 trường hợp nhiễm H.P (2,9% ) phát triển thành ung thư dạ dày,

280 trường hợp âm tính với H.P số người âm tính không có ai bị UTDD,trong số những người nhiễm H.P thấy những trường hợp viêm niêm mạc dạdày nặng nhất ở vùng thân hang vị và viêm dị sản ruột có nguy cơ UTDD cao

+ Quá trình tác động giữ H.P lên niêm mạc dạ dày rất phức tạp, lúc đầu

là nhiễm H.P mạn tính dẫn đến viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính, dị sản ,loạn sản và cuối cùng là UTDD

+ Nguy cơ UTDD cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm H.P chủng Cag A(+) và H.P có khả năng sản xuất độc tố Vac A có khả năng pháhủy biểu mô Tại các nước Phương Tây 60% H.P phân lập được là chủng Cag

A (+) , tại Nhật Bản gần 100% là các chủng Cag A(+) và Nhật Bản cũng làquốc gia có tỷ lệ UTDD cao nhất thế giới

-Chế độ ăn:

+ Ăn mặn hay ăn thức ăn ướp nhiều muối như dưa muối, thức ăn giàuNitrat (thịt hun khói,cá kho) và ăn ít rau quả tươi làm tăng nguy cơ UTDD.Các thức ăn này bị vi khuẩn cộng sinh ở miệng tạo nên Nitrit, Nitrit này phảnứng với các acid amin tạo thành Nitrosamin(một chất gây UT) Lượng muốiướp trong thực phẩm cũng có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm H.P và phốihợp hiệu quả với H.P thúc đảy sự phát tiển UTDD Ngoài ra H.P còn đượcbiết là ức chế dạ dày hấp thu acid Ascobic- một chất quan trọng làm hạn chếgốc tự do và chống oxy hóa

+ Rau quả tươi và các chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn ungthư Có nhiều nghiên cứu cho thấy các loại rau quả tươi chứa nhiều vitamin C

có vai trò bảo vệ chống lại UTDD

+ Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng polyphenol trong tràxanh có tính chống ung thư và có tác dụng chống viêm Các nghiên cứu tiềnlâm sàng, polyphenol có hoạt động chống oxy hóa và khả năng ức chếnitrosation

- Thuốc lá: Nhiều nghiên cứu bệnh chứng đã chỉ ra hút thuốc lá cónguy cơ UTDD cao nhất là khi đồng nhiễm với H.P Mặt khác việc hút thuốc

lá tạo thuận lợi cho việc phát triển các tổn thương tiền ung thư

- Béo phì : Là một trong những nguy cơ chính đối với UTDD vùngtâm vị Các yếu tố chính liên quan đến ung thư tuyến tâm vị là béo phì,bệnhtrào ngược dạ dày thực quản và sự hiện diện của Barret thực quản

- Một số yếu tố khác ít phổ biến hơn:

+ Bức xạ

+ Thiếu máu ác tính

+ Người có nhóm máu A

+Tiền sử phẫu thuật dạ dày

+ Nhiễm Virus Estein Barr

+ Tiền sử gia đình đặc biệt như hội chứngLiFraumeni , ung thư đạitràng di truyền

1.3 Hình thái GPB của UTDD

Hầu hết UTDD xuất phát từ các lớp biểu mô tuyến của dạ dày(Adenocarcinoma) Đa số các trường hợp UTDD hiện nay khi được phát hiện

đã ở giai đoạn muộn: khối u xâm lấn hết bề dày của thành dạ dày , các hạchlân cận và các tạng xung quanh Tiên lượng của loại UTDD này rất kém, dù

có mổ cắt được khối u Do vậy việc chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm là rấtquan trọng

1.3.1 Ung thư dạ dày sớm

Năm 1932, người đầu tiên đưa ra khái niệm ung thư dạ dày sớm làngười Nhật Năm 1939, André và René Gutman(người Pháp) gọi ung thư giai

đoạn đầu là những tổn thương còn rất nông, đường kính không vượt quá 1cm.Năm 1960 các tác giả Nhật Bản là Nakamara và Shirakabe đã dùng thuật ngữ

“Ung thư dạ dày sớm” để chỉ các tổn thương ung thư khư trú ở niêm mạchoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc nhưng đã cóhoặc chưa di căn hạch Thuật ngữ này đã được hội nghiên cứu UTDD NhậtBản chấp nhận năm 1962[25] Một nhóm tác giả thuộc trường đại họcHiedenberg (Đức) và Trung tâm Ung thư Memoriam Sloan Kettering (NewYork) cũng thấy đặc điểm đáng chú ý là tổn thương bề mặt niêm mạc đượctìm thấy bao giờ cũng rộng hơn tổn thương tương ứng dưới niêm mạc[26]

1.3.1.1 Hình ảnh đại thể của UTDD sớm

Về số lượng tổn thương: Tính chất nhiều ổ của UTDD sớm là một đặctính đã được nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận Tính chất nhiều ổ nàyphải thỏa mãn điều kiện: Mỗi tổn thương đều phải được chứng minh tính chất

ác tính bằng hình ảnh mô bệnh học; giữa các tổn thương phải được cách biệtnhau bằng niêm mạc bình thường; nếu hai tổn thương có chiều sâu như nhauthì tổn thương có mức xâm lấn theo chiều rông lớn nhất là tổn thương chính

Hình ảnh tổn thương đại thể của UTDD sớm:

Đối với UTDD sớm các tác giả Nhật Bản đã mô là là khối u phẳng ,nông có hoặc không kèm theo nhô lên hoặc lõm xuống để đưa ra cách phânloại sau:

+ Theo Hiệp hội UTDD Quốc tế và Hiệp hội UTDD Nhật Bản

Phân loại hình ảnh tổn thương đại thể của UTDD sớm như sau:

-Typ 0-I: Khối u lồi dạng polyp U phát triển gồ lên cao hơn bề mặtniêm mạc dạ dày (>3mm) , màu đỏ sần sùi, thường đáy rộng, giới hạn rõ vớiniêm mạc xung quanh

-Typ 0-II: Những khối u phẳng ,hơi lồi lên hoặc lõm xuống so với niêmmạc xung quanh Chia làm 3 phân typ

+ Typ 0-IIa: Khối u hơi lồi lên ( nhô nông) Tổn thương u ở niêm mạctạo thành một mảng nhỏ nổi gồ lên<3mm so với niêm mạc xung quanh,thường có ranh giới rõ

+ Typ 0-IIb: Khối u phẳng Tổn thương ngang mức niêm mạc, chỉ hơi

gồ lên một chút, rất khó phát hiện

+ Typ 0-IIc : Khối u hơi lõm xuống( lõm nông) Tổn thương hơi lõmxuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh

- Typ 0-III: Khối u lõm sâu Thương tổn là những loét nông, bờ không

rõ ràng, lan trên bề mặt, niêm mạc xung quanh mất, có khi sần sùi

1.3.1.2 Hình ảnh vi thể của UTDD sớm

Cũng giống như UTDD tiến triển > 95% UTDD sớm thuộc loại ung thưbiểu ô tuyến (Adenocarcinoma) Mô tả và phân loại của UTDD sớm cũnggiống như UTDD tiến triển Điều đáng chú ý là đối với các tác giả Nhật Bản,những tổn thương niêm mạc loạn sản nặng cũng được xếp là UTDD sớm, có

lẽ chính lí do này góp phần làm tỷ lệ phát hiện UTDD sớm nhiều hơn cácnước khác trên thế giới

1.3.2 UTDD tiến triển

UTDD tiến triển là UTDD đã xâm lấn sâu xuống thành dạ dày, tới quálớp niêm mạc, qua thành dạ dày ra tới thanh mạc và xâm lấn các tạng gần kề

Có thể có di căn xa như gan, phổi, hạch thượng đòn trái, tử cung phần phụ ởphụ nữ hay phúc mạc thành Tiên lượng của loại ung thư này rất kém, thờigian sống trên 5 năm chỉ khoảng 8-25% trong khi đó đối với UTDD sớm

được điều trị là 90% Ở Việt Nam hiện nay chủ yếu phát hiện UTDD ở giaiđoạn tiến triển, cho dù thời gian gần đây đã có những tiến bộ đáng kể trongviệc phát hiện UTDD sớm.

1.3.2.1 Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển

- Vị trí: UTDD có thế gặp ở bất kì vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ởvùng hang môn vị, tiếp đến BCN, tâm vị, các vị trí khác ít gặp hơn Tại BVViệt Đức, giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê 1908 bệnh nhân UTDDcho biết: UT vùng hang môn vị chiếm 62%, BCN 28%, tân vị 7,5%, BCL0,5%, không xác định 2% [11] Trong những năm gần đây tỷ lệ mới mắc củaUTDD nói chung có chiều hướng giảm xuống nhưng số lượng các UTDDvùng tâm phình vị lại có xu hướng tăng lên

Theo phân loại của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản 2011 Hình ảnh đại thểcủa UTDD tiến triển được phân thành các typ sau:

- Typ I: Thế sùi

U sùi lồi vào lòng dạ dày cứng, ranh giới thường rõ, bề mặt không đều,tại đỉnh và trung tâm khối u có thể có loét dễ chảy máu

- Typ II: Thể loét không xâm lấn

Loét đào sâu vào lòng dạ dày, hình chôn bát, bờ gồ cao phân cách vớiniêm mạc xung quanh bởi một ranh giới rõ ràng

- Typ III: Thể loét xâm lấn

Loét với bờ gồ cao không có ranh giới rõ với niêm mạc xung quanh do

bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành, xâm lấn niêm mạc xung quanh

- Typ IV: Thể thâm nhiễm

- Typ V: Thể không xếp loại

Hình 1.3 Hình ảnh đại thể UTDD

- Loại 0IIa: Thể nhô nông

- Loại IIb: Thể phẳng

- Loại 0IIc: Thể lõm nông

- Loại 0III: Thể lõm sâu

Typ I: Thể sùi

Typ II: Thể loét

Typ III: Thể loét xâm lấn

Typ IV: Thể thâm nhiễm

Typ V: Thể không xếp loại

- Typ lan tỏa: Thường không tạo thành tuyến, mà phân tán trong các lớpthành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lẻ từng tế bào Mô đệm

xơ hóa nhiều làm thành dạ dày dày lên rõ UTBM tế bào nhẫn theophân loại của Tổ chức Y tế thế giới thuộc typ này

- Typ pha: Gồm hỗn hợp 2 typ trên

Phân loại UTDD của Lauren được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học:typ ruột thường ở han vị, luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quanđến môi trường, typ lan tỏa tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân

vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có thể lên quan tới yếu tố di truyền

Hệ thống có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bệnh, cắt dạdày bán phần đối với typ ruột (biệt hóa rõ và vừa); trái lại caabf cắt dạ dàytoàn bộ đối với typ lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn)

Phân loại của WHO 1977

WHO chia UTDD thành các typ sau :

- UTBM

+ UTBM tuyến:

 UTBM tuyến nhú Biệt hóa cao

 UTBM tuyến ống Biệt hóa vừa

 UTBM tuyến nhầy Kém biệt hóa

+ UTBM không biệt hóa

+ UTBM tuyến vẩy

+UTBM tế bào vẩy

+ UTBM không xếp loại

- U carcinoid

- Ung thư không biểu mô

+ U lym pho

+ U cơ trơn

Phân loại của WHO 2000: Đây là phân loại mới nhất bao gồm cả

phân loại của Lauren và có bổ xung thêm typ mô học UTBM tế bào nhỏ vàbẳng phân loại của WHO và các typ mô bệnh học đã được mã hóa Do vậyphân loại này rất có ý nghĩa cho các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụngđối với mội cơ sở GPB Phân loại như sau:

Đặc điểm vi thể UTBM tuyến:

- UTBM tuyến ống nhỏ: gồm các ống đơn thuần hoặc chia nhánh , đôi

khi có cấu truc nang nhỏ giống như các tuyến ở hang vị Các tuyến cóthể giãn ra thành nang chứa chất nhầy hoặc viêm hoại tử Các tế bào uhình trụ, khối

- UTBM tuyến nhú: Gồm các cấu trúc biểu mô dạng ngón tay với lõi

xơ- mạch; các nhú này có thể mảnh và phủ bởi một lớp tế bào biểu môphủ Các tế bào u hình trụ hoặc khối, nhân ở cực đáy và thường tiếtchất nhầy thành những giọt nhỏ Một số u cho thấy biệt hóa ống nhưngđược xếp loại phụ thuộc vào thể mô học chiếm ưu thế

- UTBM tuyến nhày: Khối u này tiết ra chất nhầy nội và ngoại phong

phú, có thể nhìn thấy bằng mắt thường Các tuyến thường giãn thànhnang và có thể phá vỡ tràn vào tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhày, ở đócác tuyến bị phá vỡ như bơi trong đó

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hóa:

 Biệt hóa rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ

nhận biết phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chấtnhầy, các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình

có nhân hốc hoặc hình oval hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễmsắc thô, vón có nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhân chia

 Biệt hóa vừa: 50-95% cấu trúc hình thành tuyến, thường các tuyến có

một thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng

 Kém biệt hóa: Gồm 5-50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,

khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào táchrời, thường kích thích pản ứng xơ mạnh Các tế bào u nhỏ, không thànhthục, nhân tế bào mất cực tính ở đáy, hạt nhân không đều, không điểnhình, nhân quái, nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình

- UTBM tế bào nhẫn: Là UTBM tuyến có các tế bào nhẫn nổi trội, chứa

chất nhầy nội bào ( chiếm >50% các tế bào khối u).Tế bào u này dườngnhư xuất phát từ các khe không bị dị sản hoặc các tế bào vùng cổ chấtnhầy tăng sinh thành các tế bào đơn lẻ hoặc thành cụm nhỏ Tuy nhiênthường có hỗn hợp các thành phần tuyến và ở lớp sâu hơn của khối u.Loại và khối lượng chất nhày nội bào đạ dạng và gặp 4 loại tế bào u:

+ Tế bào nhẫn chúa chất nhày axit

+ Tế bào nhẫn chứa các hạt chế tiết, chứa chất nhày axit hoặc trung tính

+ Tế bào nhẫn với các hạt ưa axit, chứa chất nhầy trung tính

+ Tế bào không có chất nhày phổ biến ở lớp sâu nhất của thành dạ dày.

- UTBM không biệt hóa: Gồm <5% cấu trúc tuyến, hoặc mất sự biệt

hóa về cấu trúc và chức năng, gồm các đám dày đặc tế bào u hoặc thể udính nhau Nếu phần lớn khối u không biệt hóa nhưng có ổ biệt hóaống, nhú hoặc nhày thì gọi là UTBM tuyến kém biệt hóa

- UTBM tế bào vấy và tuyến vẩy: Loại này hiếm gặp chỉ chiếm < 1%

các UTDD Khi nghiên cứu mô học UTBM tế bào vẩy hầu như luônbộc lộ các ổ nhỏ UTBM tuyến Các tác giả cho rằng UTBM tế bào vẩyđược coi là phát sinh từ các ổ dị sản, mặc dù cũng có thể phát sinh từcác tế bào trụ, có khả năng biệt hóa thành biểu mô tuyến vẩy

- UTBM tế bào nhỏ:Khối u ày giống như UTBM tế bào nhỏ ở phổi U

có khuynh hướng tạo thành các đám, dây và bè hoặc thể dạng nang,được các dải mảnh tổ chức chia tách Các tế bào u giống như lymphobào nhỏ hoặc loại tế bào trung gian, đặc trưng bởi tế bào đa diện hoặcdạng thoi bào tương hẹp, nhân tăng sắc với chất lỗ rỗ, thường biểu hiệnnhân có đường gờ Một số u thấy các ổ biệt hóa dạng tuyến và vẩy Đặctrưng của khối u này là các hạt lõi đặc, mặc dù đôi khi số lượng hạt rảikhi quan sát dưới kính hiển vi điện tử

1.3.3 Phân loại giai đoạn của UTDD

1.3.3.1 Phân loại theo hệ thống TMN quy định như sau:

*T: Khối u nguyên phát

TX: U nguyên phát không xác định được

To: Không xác minh u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: U xâm nhập ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc

T2: U xâm nhập vào lớp cơ hoặc tới thanh mạc

T3: U xâm nhập qua thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cậnT4: U xâm lấn vào các tạng lân cận( lách, đại tràng, gan, cơ hoành,tụy,thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc)

N: hạch vùng

NX: hạch vùng không xác định được

N0: không có di căn vào hạch vùng

N1: Di căn vào hạch quanh dạ dày trong vòng dưới 3cm các bờ u nguyên phátN2: Di căn vào hạch quanh dạ dày trên 3cm từ bờ u nguyên phát hoặcvào hạch bên trái dạ dày, hạch dọc động mạch gan chung, động mạch lách vàđộng mạch chủ bụng

M: Di căn xa

MX: Di căn xa không xác định được

M0 : chưa có di căn xa

M1: có di căn xa

1.3.3.2 Phân giai đoạn ung thư dạ dày theo TMN năm 2000 [9]

- Giai đoạn 0: UT khu trú trong niêm mạc, không di căn hạch, không dicăn xa(Tis No Mo)

- Giai đoạn Ia: UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di cănhạch, không di căn xa (T1 No Mo)

- Giai đoạn Ib: UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, có di căn hạchchặng 1 cách u < 3cm doạc BCN hoặc bờ cong lớn cảu dạ dày (T1 M1 Mo )

- Giai đoạn II:Hoặc T1 N2 Mo :UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêmmacjnhuwng có di căn hạch trên u 3cm dọc BCN, BCL dạ dày hoặc di cănhạch chặng 2 ( dọc liềm ĐM vành vị, thân tạng, lách, gan chung) Hoặc T2N1 Mo: UT tới thanh mạc, chua xuyên qua thanh mạc có di căn hạch chặng 1cách u< 3cm, không di căn xa.

- Giai đoạn III:

+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: UT tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạcnhưng đã di căn hạc chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa

có di căn xa

Hoặc T3 N1 M0: UT xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xungquanh, di căn hạch chặng 1 cách u< 3cm, không có di căn xa

Hoặc T4 N0 M0: UT xuyên qua thanh mạc tổ chức xung quanh, không

di căn hạch, không di căn xa

+ IIIb: Hoặc T2 N2 M0: UT tới thanh mạc , chưa xuyên qua thanh mạcnhưng đã di căn hạch chặng 1cachs u< 3cm, không di căn xa

- Giai đoạn IV: Hoặc T4 N2 M0: UT xuyên qua thanh mạc tới tổ chứcxung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,không di căn xa

Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ M1: có di căn xa

1.4 Các phương pháp chẩn đoán UTDD

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng[27]

Giai đoạn sớm: Các triệu chứng thường không đặc hiệu

Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằngcác biện pháp thông thường

Thiếu máu thường là nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả và đingoài phân đen.

Các triệu chứng khác như mệt mỏi, gày sút cân không rõ nguyên nhân

Giai đoạn tiến triển:

Các triệu chứng lâm sàng chính thường gặp theo nhiều tác giả: Đầy hơi, ậmạch, khó tiêu 85-100% ;

Đau thượng vị thoảng qua hoặc không liên quan đến bữa ăn 75-85%; sútcân không rõ nguyến nhân 80-85% Các triệu chứng có thế rõ ràng hơn, đaubụng có thể liêm tục, đau nhiều hơn và dùng thuốc không đỡ

Nôn, buồn nôn: Giai đoạn muộn là đáu hiệu cản trở lưu thong dạ dày- ruột

Có thể u gây hẹp môn vị, hẹp tâm vị , hẹp cả thân dạ dày

Gầy sút cân do đau bụng chán ăn, cũng có khoảng 5-10% gầy sút cânkhông rõ nguyên nhân

Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động, ấn đau Trong một sốtrường hợp khối u cố định ấn đau

Khi ung tư di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng có thể di căn gan, dịch cổtrướng, hạch thượng đòn, u buồng trứng, u phổi Có khi bệnh nhân đến khám

vì các biểu hiện trên mà không phát hiện UTDD

Thể trạng suy kiệt khi diễn biến bệnh kéo dài

Các biến chứng của ung thư như: Hẹp môn vị trong ung thư vùng hangmôn vị; thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc; hẹp tâm

vị dẫn đến nuốt nghẹn trong trường hợp ung thư tâm vị thực quản; xuất hyết

dạ dày cấp tính

1.4.2 Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang

Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD Tổn thươngUTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hang loạt

Hình ảnh điển hình trên XQ của UTDD: Hình khuyết, hình cắt cụtthường tương ứng với thể sùi; hình thấu kính tương ứng với thể loét; dạ dàyhình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm Đặcbiệt chup XQ đối quang kép có thế cho phép xác định tổn thương rất rõ nétngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày Phương pháp nàyđược hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ năm 1950: khoảng 87% tổn thương

dạ dày được phát hiện nhờ phương pháp này Cho đến nay XQ chẩn đoánUTDD vẫn chiếm vai trò quan trọng, Gutmann năm 1939 đã đưa ra các nguyêntắc chụp và xác đinh hình ảnh của UTDD đến nay vẫn rất có giá trị, như:

- Ung thư thể sùi: mô học đại thể là tổn thương từ niêm mạc tạo thành ulồi vào lòng dạ dày và trên XQ là 1 hình khuyết Bờ ổ loét rất đậm nét,

có nhiều vòng cung nối tiếp nhau và chồng lên nhau tạo nên hình nhưcái nấm Hình khuyết này không thay đổi trên các phim chụp hang loạt

- Ung thư thể sùi loét: Tổn thương sùi có chỗ hoại tử tạo thành ổ loét.Hình khuyết xen kẽ các ổ loét (ổ đọng Baryte)

- Thể loét: hình ảnh một ổ đọng thuốc to nhỏ tùy giai đoạn

- Ung thư thể phẳng: Được mô tả như một tấm ván nổi bồng bềnh trênmặt nước Tổn thương thường là nhiễm cứng, mất song nhu động trongnhu động mất nên tạo hình ảnh trên Hình ảnh tấm ván nổi bồng bềnhtrên mặt nước là hình xem trên phim chụp hàng loạt mới thấy

- Hình thấu kính:Là tổn thương điển hình của UTDD dạng loét, bờ ổ loétcàng cao thì hình thấu kính càng điển hình

- Hình loét nhiễm cứng: có hình chân ổ loét cứng chắc

1.4.3 Chẩn đoán tế bào học

Phương pháp này cũng có độ tin cậy và độ chính xác cao trong chẩnđoán UTDD Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc cách lấy mẫu nhưrửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, tế bào học chải với UTDD tiến triển với độchính xác 75-80%[27]

1.4.4 Nội soi dạ dàyống mền và sinh thiết

Năm 1958 Hirschowit sử dụng ống soi mền hoàn toàn trong soi dạ dày đã mở

ra một phương pháp chẩn đoán mới UTDD Đay là phương pháp chẩn đoánchính xác nhất Số lượng mảnh sinh thiết càng nhiều càng tốt, độ chính xáccủa phương pháp này có thể đạt 90-100% Cũng nhờ nội soi ống mềm và sinhthiết một cách hệ thống mà tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ngày càng tăng

Tỷ lệ chẩn đoán chính xác UTDD qua NSST theo Belcastro G và cs là

84,2%[28], Diêm Đăng Thanh 81,86%[29], Ngô Quang Dương 90,4%[30]

1.4.5 Phương pháp mô bênh học

Đây là phương pháp có độ chính xác nhất Mô bệnh học trước mổ cógiá trị chẩn đoán xác định UTDD Mô bệnh học sau mổ giúp đánh giá chínhxác thể mô bệnh học , giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của nội soi sinhthiết [27]

1.4.6.Vai trò của chụp cắt lớp vi tính( CT)và cộng hưởng từ ( MRI)

CT ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTDD.Wanebo và CS [31]cho biết: tại Mỹ năm 1982 đã có 28% UTDD làm CT đãtăng lên 64% năm 1987 Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới tổn thươngGPB, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương Hada[32]gợi ý rằng khi bề dày thành dạ dày lớn hơn hoặc bằng 2cm có nghĩa là tổnthương đã xâm lấn đến lớp cơ

Chụp CT gợi ý xâm lấn UTDD vào dây chằng gan dạ dày, dây chằng gan

tá tràng, lách, cơ hoành,tụy, hạch, gan, tuyến thượng thận Susman nghiêncứu so sánh 75 ca UTDD, phân loại UTDD trước mổ cho biết: xâm lán hạchvùng được khẳng định trên CT có độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 61% và xâm lấntụy trên CT có độ nhậy 21%[33]

Nghiên cứu của Boudiaf.M [34]cho thấy khi so sánh đối chiếu kết quả

CT trước mổ với đánh giá trong mổ và kết quả GPB sau mổ đã đi tới kết luận:+ CT cho phép đánh giá sự di căn hạch và xâm lấn UT, sự phát hiệnUTDD còn ở giai đoạn muộn Do đó CT không được sử dụng để phân loạigiai đoan UTDD trước mổ

+Chẩn đoán bằng CT còn một số hạn chế như: nhu động dạ dày, dạ dàygiãn không đủ căng, không đủ lượng Baryte, còn thức ăn trong dạ dày nênkhông đánh giá phân biệt được các tổn thương lành tính hay ác tính

Theo Erik K.Insko và Cs [35]khi độ dày cảu thành dạ dày lên> 1cm trên

CT, độ nhậy là 1005 nhưng độ đặc hiệu chỉ 50%, việc phát hiện các tổnthương ác tính cần phải tiến hành thêm chụp XQ và nội soi Cho dù giá trị của

CT không đặc hiệu nhưng nó góp phần chẩn đoánphân biệt giữa các tổnthương ác tính của dạ dày như: UTBM tuyến, u lympho,u cơ… nhưng chẩnđoán chính xác giai đoạn của UTDD là không đạt được vì nố không thể pháthiện được các tổn thương ở niêm mạc dạ dày

Tai Việt Nam, khi vấn đề kinh tế còn khó khăn thì chup CT trong chẩnđoán UTDD chưa thể phổ cập được

Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán UTDD cao hơn chụp CT tuy nhiên

có giá thành cao nên hiện nay ít được áp dụng tại Việt Nam

1.4.7.Soi ổ bụng, siêu âm thường và siêu âm qua soi ổ bụng

Soi ổ bụng là một phương pháp để chẩn đoán UTDD, ngoài xác định tổnthương ở dạ dày phương pháp này còn cho biết tình trạng xâm lấn u vào cơquan lân cận , di căn phuac mạc Tuy nhiên phương pháp này chỉ phát hiệnđược UTDD khi bệnh đã ở giai đoạn muộn

Siêu âm ổ bụng thông thường khi có chẩn đoán UTDD bằng X- quang dạdày hàng loạt, nội soi ống mền sinh thiết nhằm tìm các dấu hiệu khác nhưdịch ổ bụng, di căn gan, hạch cuống gan Tại Việt Nam phương pháp nàyđược sử dụng thường quy do giá thành rẻ và máy siêu âm đã được trang bị từtuyến trung ương đến tuyến huyện Siêu âm có thể xác định di căn gan, dịch ổbụng , phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lương cuộc mổ Tuy nhiên đây làphương pháp có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao

Một số tác giả cho rằng siêu âm qua soi ổ bụng để phân loại ung thưtrước mổ có giá trị đối với ung thư vùng tâm vị [27]

1.4.8 Siêu âm nội soi

Đây là phương pháp thăm dò có giá trị, đáng tin cậy trong chẩn đoán cácbất thường ở phía dưới niêm mạc đường tiêu hóa, chẩn đoán sớm và đánh giágiai đoạn của UT đường tiêu hóa đặc biệt là UTDD

Với loại đầu dò siêu âm có độ phân giải cao tỳ sát vào vùng tổn thươnghoặc vùng nghi ngờ dưới hướng dẫn của hình ảnh nội soi nên hình ảnh thuđược trong phạm vi từ 4-6cm tính từ thành ống tiêu hóa trở ra rất rõ nét sẽ chophép xác định được sự xâm lấn của tổn thương còn khư trú ở niêm mạc, dướiniêm mạc hay bất kỳ lớp nào của thành dạ dày: thấy rõ được cấu trúc của thành

dạ dày và vị trí các tạng xung quanh Chẩn đoán giai đoạn của ung thư với độ

nhạy từ 78-84%, phân loại tổn thương lành tính hoặc ác tính, giúp cho thầythuôc lâm sàng chọn lựa phương án điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh [36]

1.5.Các phương pháp nội soi nhuộm màu trong phát hiện và chẩn đoán UTDD và tiền ung thư.[**]

Nội soi nhuộm màu ứng dụng trong chẩn đoán hiện nay được chia thành

2 loại: nội soi nhuộm màu bằng cách sử dụng thuốc nhuộm phun lên bề mặtniêm mạc như Xanh Methylen, Indigo Carmin và nội soi nhuộm màu ảobằng ánh sáng như FICE, NBI, AFI, CLE[37]

1.5.1 Xanh Methylen

Đây là loại thuốc được hấp thu chủ động bởi biểu mô ruột non và đạitràng Nó không nhuộm biểu mô không hấp thu như dạ dày hay thực quản nếuvùng đó còn bình thường Ở những vùng khác của ống tiêu hóa, sự bắt màulại chỉ ra bất thường

Ứng dụng trong chẩn đoán bện là làm tăng khả năng chẩn đoánUTDD sớm

1.5.2 Indigocarmin

Khác với thuốc nhuộm được hấp thu bởi mô, Indigo Carmin khôngngấm vào biểu mô đường tiêu hóa mà đọng vào các kẽ, khe giữa biểu mô, làm

nổi bật các tổn thương nhỏ dẹt và các bất thương trong cấu trúc niêm mạc,nhất là kết hợp với nội soi phóng đại.

Ứng dụng: Chẩn đoán UTDD sớm ( có thể kết hợp với nhuộm acidacetic, kết hợp với nội soi phóng đại)

- Tự phát huỳnh quang+ ánh sáng phản xạ của xanh đi qua bộ sử lí tạothanh hình ảnh AFI

- Niêm mạc bình thường có màu xanh lá cây, những biến đổi loạn sản vàung thư có màu tím

1.5.4 Nội soi nhuộm màu ảo NBI

- Nguyên lý:NBI là công nghệ nhuộm màu ảo , bằng việc sử dụng một

bộ lọc quang học ở đầu dây soi, ánh sáng trắng khi đi qua bộ lọc quang họcnày sẽ cho ra 2 bước sóng đơn sắc 415nm và 540nm

Hình 1.4 Nguyên lý của NBI

- Mạch máu (chứa Hemoglobin) hấp thụ cao nhất với 2 bước sóng415nm và 540nm, tổ chức xung quanh ít hấp thụ

- Ưu điểm nổi bật của NBI là tăng cường quan sát hệ vi mạch máu nông

và rất nông ngay trong lớp niêm mạc

- Nhiều nghiên cứu về NBI đã báo cáo rằng NBI kết hợp nội soi phóngđại có khả năng chẩn đoán UTDD sớm và tiền ung thư Phân loại VS của tácgiả Kenshi Yao đã được đưa vào áp dụng rộng rãi tại Nhật Bản trong chẩnđoán UTDD sớm vì cho thấy độ chính xác cao trong chẩn đoán

- Nhược điểm NBI:

+ Cho hình ảnh tối nhất là ở dạ dày và vì vậy NBI không có phóng đại ít

có khả năng chẩn đoán UTDD

+ Khả năng phân tích cấu trúc bề mặt của NBI không tốt bằng FICE

1.5.5 Nội soi đồng tiêu quét Laser (CLE: Confocal laser endomicroscopy)

- CLE là một trong những tiến bộ nhất trong nội soi chẩn đoán

- Kết hợp nội soi và chụp ảnh bằng kính hiển vi niêm mạc đường tiêu hóa

- Giúp mô tả cấu trúc và hình thái mô nhìn thấy được đến độ sâu 250um

Do vậy có khả năng nhìn thấy những bất thường đến mức độ tế bào trong chẩn đoán ung thư

- Tuy nhiên hiện nay CLE mới được đưa vào ứng dụng tại Nhật Bản

1.5.6.Nội soi nhuộm màu ảo FICE (Flexible Spectral Imaging Color Enhancement- hệ thống tăng cường màu sắc đa phổ).

- Hệ thống FICE được sản xuất bởi Công ty Fujinon (Saitama, NhậtBản), được phát minh bởi Giáo sư Y Miyake của Đại học Chiba ở Nhật Bản

- Dựa trên tính toán quang phổ của các Photon phản xạ từ một hình ảnh

AS trắng

- Hình ảnh ánh sáng trắng này được gửi đến bộ xử lí tính toán quangphổ và tái tạo lại trong 3 hình ảnh với đơn sắc với 3 bước sóng R,G,B( xanhdương, xanh lá cây và đỏ)

- Hình ảnh FICE với độ tương phản cao thu được khi kết hợp 3 bướcsóng này

- Hệ thống máy nội soi của Fujinon hiện nay có 10 kênh là sự kết hợpkhác nhau của 3 bước sóng R, G, B đã được cài đặt sẵn đó là:

Hình 1.5 Nguyên lýcủa FICE

- Ưu điểm của FICE: Bước sóng trong khoảng 400-500 là lí tưởng choviệc phân tích cấu trúc bề mặt Trong khi đó do tính chất hấp thụ củaHemoglobin, bước sóng dài hơn khoảng 550nm có khả năng đi sâu hơn cóhiệu quả trong việc hiển thị các vi mạch máu

- Những tổn thương ung thư sớm phát triển ngay trong lớp bề mặt nênFICE có ưu điểm vượt trội trong việc phân tích những bất thường bề mặt cũngnhư những bất thường mạch máu, do đó sẽ làm tăng khả năng phát hiện cũngnhư chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTDD nói riêng đặc biệt

là UT giai đoạn sớm Nếu như hình ảnh NS NBI là tuyệt vời để quan sátnhững bất thường mạch máu ở tổn thương ung thư do NBI sử dụng bước sóng

là đỉnh của sự hấp thụ Hemoglobin , thì hình ảnh FICE sử dụng bước sóng cótính chất tán xạ và ít phản xạ có liên quan đến cấu trúc lớp và lưu lượng máu

đã bị thay đổi ở những tổn thương viêm hoặc ung thư**

- Hơn nữa Fujinon sử dụng công nghệ HDE - hình ảnh nội soi với độphân giải cao lên đến trên 1 triệu Pixels (điểm ảnh) cho phép hiển thị rõ ràng

và hình ảnh có độ phân giải cao Cùng với FICE cho phép hình ảnh có độtương phản cao hệ thống mạc máu Sự kết hợp của hai kỹ thuật này cho kếtquả tốt nhất khi quan sát niêm mạc ở khoảng cách gần Đó là sự kết hợp hoànhảo giữa độ phân giải tối ưu và độ tương phản tốt

Dù chưa có tác giả nào đưa ra một phân loại để chẩn đoán UTDD bằng nộisoi FICE Nhưng dựa trên những đặc điểm hình ảnh của FICE là hiển thị rõcấu trúc bề mặt hơn NBI nên có thể áp dụng tiêu chuẩn VS trong trường hợp

có bất thường bề mặt ( tiêu chuẩn 2) như phân loại trên

1.5.6 Các nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE

- Mouri R và cs [38] đã nghiên cứu trên 100 BN được chẩn đoán xácđịnh UTDD sớm bằng việc phân tích các bước sóng để tạo ra sự khác biệt lớnnhấtcủa phản xạ quang phổ giữa niêm mạc dà dày bình thường và niêm mạc ungthư đưa ra kết luận rằng bước sóng xanh lá cây 530nm của FICE là rất quantrọng bởi vì nó tạo ra sự khác biệt trong phổ phản xạ giữa tổn thương ung thư vàniêm mạc xung quanh Trong báo cáo của họ , bước sóng từ 500-530nm cũngtạo ra sự khác biệt tương tự Họ cho rằng hệ thống FICE là không xâm lấn và cóthể dễ dàng phát hiện UTDD sớm mà không cần thuốc nhuộm màu

- Osawa H và cs [39] nghiên cứu trên 82 bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh UTDD sớm typ phẳng lõm (Typ-0IIc) được nội soi FICE So sánh hìnhảnh giữa FICE và nội soi thường thấy hầu hết các ung thư được phát hiện dễdàng bằng FICE như tổn thương màu đỏ Đường ranh giới giữa tổn thương áctính và niêm mạc xung quanh được xác định dễ dàng với FICE đặc biệt là tổnthương ung thư màu đỏ với niêm mạc teo xung quanh màu vàng Hình ảnh

FICE cho sự khác biệt màu sắc ( độ tương phản ) lớn hơn giữa các tổnthương ác tính và niêm mạc xung quanh so với nội soi thường.

- Trong một nghiên cứu khác của Osawa H và cs [40] về tính hữu ích củaFICE không phóng đại trong việc xác định đường ranh giới tổn thương trên 27bệnh nhân UTDD sớm typ phẳng lõm cho thấy 26/27 trường hợp NS FICE xácđịnh rõ ranh giới đó là tổn thương màu đỏ phân biệt với màu vàng xung quanh,với độ phóng đại 40 lần cho thấy ranh giới rõ trong tất cả các trường hợp

- Yoshizawa M và cs [41] nghiên cứu trên 75 bệnh nhân với 81 tổnthương UTDD sớm thể phẳng lồi bằng FICE cho thấy đường ranh giới dễdàng được phát hiện , với độ phóng đại 40 lần những bất thường về vi cấutrúc cũng tìm thấy trong tất cả các trường hợp

- Tại Nhật Bản , các nhà nội soi thường sử dụng kênh FICE 2 vì tronghầu hết các trường hợp UTDD hình ảnh hiển thị rõ nét nhất trên kênh FICE 2tương ứng với các bước sóng 470nm (B), 500nm( G) và 550nm (R) [40, 41]

- Jung SW và cs[42] khi nghiên cứu ứng dụng của FICE trong việc phânbiệt tổn thương không ung thư, u tuyến và UTDD bằng NS FICE kết hợpphóng đại sử dụng kênh 0, 2, 4 so với nội soi thường kết hợp phóng đại chothấy tỷ lệ và sự phù hợp của chẩn đoán NS với mô bệnh học đối với NSthường là 0.85 và 0.76 ;đối với NS FICE là 0,91 và 0,86 tương ứng Kênh 4

tốt hơn so với kênh 0 và kênh 2 trong việc phân biệt này

- Tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu về ứng dụng của FICE về UTDD

1.5.7 Ứng dung nội soi FICE kết hợp phóng đại trong xác định ranh giới

và chẩn đoán UTDD.

Khi nghiên cứu về UTDD người ta thấy rằng có những thay đổi haynhững bất thường cấu trúc vi bề mặt và cấu trúc vi mạch máu bề mặt, nhữngthay đổi này rất quan trọng

Mạch máu là yếu tố quan trọng trong ung thư đường tiêu hóa [43] cấutrúc mạch máu của UTDD và tổn thương tiền ung thư khác với niêm mạcbình thường [44] Dựa vào đó cùng với những tiến bộ của nội soi như nội soi

độ phân giải cao hay nội soi nhuộm màu kết hợp với chức năng phóng đạingười ta có thể nhìn thấy được những thay đổi mạch máu Nakayoshi [45] và

cs quan sát mạng lưới vi mạch của 165 bênh nhân UTDD sớm với NBI phóngđại cho thấy 66,1% UTDD tuyến loại biệt hóa có mạng lưới vi mạch tốt và85,7% UTDD tuyến kém biệt hóa có mạng lưới vi mạch dạnh xoắn ốc Liu và

cs [46] cũng rút ra kết luận rằng cấu trúc mạch máu hữu ích trong việc xácđịnh UTDD sớm khi họ nghiên cứu cấu trúc vi mạch máu ở bệnh nhân UTDDsớm khi quan sát bằng nội soi hiển vi đồng tiêu Như đã phân tích ở trên ưuđiểm vượt trội của NBI là hiển thị rõ ràng những bất thường về cấu trúc mạchmáu ở tổn thương ung thư

Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cấu trúc vi bề mặt ở bệnh UTDD vàtổn thương tiền ung thư có những đặc trưng khác so với niêm mạc bìnhthường Tanaka và các cs đã phân loại kiểu hình lỗ tuyến niêm mạc dạ dàythành 5 loại và chỉ ra rằng tế bào tuyến ống biệt hóa chủ yếu thấy loại IV, tếbào tuyến ống kém biệt hóa chủ yếu thấy loại V [47] Yoshida và cs cũng đãphân biệt tổn thương ung thư và tiền ung thư bằng việc phân tích cấu trúc bềmặt niêm mạc [48] Hình ảnh nội soi FICE khác với NBI ở chỗ có ưu điểm làhiển thị rõ cấu trúc bề mặt niêm mạc, và những bất thường về cấu trúc bề mặtcũng như sự mờ, không rõ của cấu trúc bề mặt chính là đặc điểm của tổnthương ác tính

- Hệ thống phân loại VS trong chẩn đoán UTDD bằng NBI

Tác giả người Nhật Bản là Kenshi Yao[49] đã đưa ra hệ thống phânloại VS để chẩn đoán ung thư dạ dày sớm trên nội soi NBI kết hợp với phóngđại Dựa theo phân loại này khi so sánh về độ chính xác, độ nhậy, độ đặc hiệuvới hai phương pháp nội soi thường kết hợp đại và nội soi NBI kết hợp phóngđại thấy độ chính xác 90,4% và 64,8%, độ nhậy 60,0% và 40%, độ đặc hiệu

94,3% và 67,9% tương ứng Phân loại này đang được ứng dụng rộng rãi tạiNhật Bản Chẩn đoán UTDD trên nội soi khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau:

1 Bất thường mạch máu với một đường ranh giới rõ hoặc

2 Bất thường bề mặt với một đường ranh giới rõ hoặc

3 Cả hai đều bất thường

- Giải phẫu vi mạch và vi bề mặt (Microvascular-MV và Microsurface-MS)

+ Mô hình MV bao gồm một mạng lưới mao mạch dưới biểu mô (SECN)tập hợp và dồn về các tiểu tĩnh mạch CV (Collecting venules) và vi mạch bệnh

lý Trong khi MS được xác định đường biểu mô quanh lỗ tuyến (MCE ), lỗtuyến(Crypt opening-CO), và phần giữa của các lỗ này

+ Với niêm mạc thân vị mạch máu cho thấy một mạng lưới mao mạchnhư tổ ong dưới biểu mô (SECN; màu nâu) Cụ thể hơn đó là những vòng maomạch hình đa giác bao quanh lỗ tuyến, các mao mạch này hội tụ và dồn về tiểutĩnh mạch(CV, màu lục lam) Hình ảnh vi bề mặt cho thấy các lỗ tuyến oval(CO, màu nâu) và viền biểu mô oval (MCE, màu trắng trong suốt)

+ Với niêm mạc hang vị mạch máu cho thấy mạng lưới mao mạch(SECN) có hình vòng cuộn, các tĩnh mạch dẫn lưu CV hiếm khi được quansát thấy vì chúng nằm sâu hơn ở hang vị so với thân vị.Hình ảnh vi bề mặtcho thấy các lỗ tuyến dài và hẹp hình đường thẳng hoặc hình mạng lưới

- Vi mạch máu( Microvascular- MV) bình thường và bất thường

+ MV bình thường: Các vòng mao mạch có hình dạng thống nhất có thểkín hoặc hở Chúng có hình thái đồng nhất, sắp sếp và phân phối một cáchđều đặn và đối xứng

+ MV bất thường: Các vòng mạch máu khác nhau về hình dạng, quanh

co, có nhánh hoặc hình kì lạ, có hoặc không có mạng lưới Kích thước củachúng cũng thay đổi, sắp xếp không đều và không đối xứng

+ Vắng mặt MV: Không thấy MV dưới lớp biểu mô (MV bị che khuấtbởi một chất màu trắng đục ở bề mặt niêm mạc).

Hình 1.6: Giải phẫu MV, MS

- Vi bề mặt ( MS- Microsurface) bình thường và bất thường

+ MS bình thường: đường viền biểu mô có thể là dạng tuyến tính/ cong/bầu dục/ hay tròn có hình thái thống nhất, phân phối và sắp xếp đều đặn vàđối xứng

+MS bất thường: đường viền biểu mô không có dạng tuyến tính/cong/bầu dục/tròn với hình thái không đống nhất, phân phối bất đối xứng và sắpxếp không đều

+ Không thấy MS: không phải là cấu trúc viền biểu mô cũng khôngphải WOS

bề mặtbất thường hoặc mờ, không rõ được xác định là tổn thương ung thưhoặc tiền ung thư Sự khác biệt về cấu trúc bề mặt chính là đặc điểm đặctrưng của FICE so với NBI Những phát hiện này rất có rấtgiá trị trong việcphân định ranh giới tổn thương giữa bình thường và bất thường trước khi làmnội soi cắt hớt niêm mạc (ESD)[50].

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm 58 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không kể

nam hay nữ; được khám tại phòng khám tư vấn tiêu hóa BV Bạch Mai và bệnhnhân nội trú điều trị tại khoa tiêu hóa, có chỉ định nội soi dạ dày và được nội soitại phòng nội soi Khoa tiêu hóa BV Bạch Mai từ tháng 2- tháng 9 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

+Tất cả bệnh nhân được khai thác đầy đủ bệnh sử và các thông tin liênquan đến bệnh theo mẫu bệnh án thống nhất

+ Bệnh nhân được xác định có tổn thương nghi ngờ ung thư trên hìnhảnh nội soi thông thường và nội soi FICE

+Bệnh nhân được sinh thiết vùng tổn thương nghi ngờ ung thưdướihướng dẫn của FICE

+ Hình ảnh tổn thương phải được mô tả chi tiết và với mỗi tổn thươngđược chụp 11 ảnh: 1 ảnh nội soi thường và 10 ảnh nội soi FICE với 10 chế độtương ứng đối với mỗi tổn thương tại cùng một vị trí

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Các bệnh nhân có chống chỉ định nội soi

+Không có phiếu ghi kết quả nội soi mô tả tổn thương chi tiết theo mẫubệnh án thống nhất

+ Không được sinh thiết qua nội soi

+Không có phiếu ghi nhận kết quả mô bệnh học qua sinh thiết

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiến cứu có đối chứng trên cùng một bệnh nhân

2.2.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích (tất các các bệnh nhân nội soi dạ dàytrong thời gian nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu)

2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu

- Loại máy:EPX-4450 của hãng Fujinon, sản xuất tại Nhật Bản gồm:+ Một nguồn sáng: đèn Xenon kí hiệu XL-4450

- Hệ thống rửa, tiệt trùng làm sạch dụng cụ nội soi

- Các dụng cụ: Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết đã dán nhãn và ghi mã sốbệnh nhân và dung dịch Formol 10% cố định mảnh thiết

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu và các bước nghiên cứu

- Bệnh nhân được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và hỏi những thôngtin cần thiết điền vào mẫu bệnh án thống nhất

- Bệnh nhân được giải thích những lợi ích và khó khăn của thủ thuậtnội soi, chuẩn bị tâm lí, tư tưởng, cách hít thở, tư thế nằm trong suốt quá trìnhnội soi