NGHIÊN cứu áp DỤNG CHỤP cắt lớp VI TÍNH MẠCH não NHIỀU PHA TRONG CHẨN đoán đột QUỴ THIẾU máu não tối cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bao gồm thiếu máu não chảy máu não, 8085% trường hợp thiếu máu não [ 1],[2] Đây bệnh lý thường gặp người có tuổi, phổ biến người có tiền sử bệnh ti ểu đường, tim mạch, huyết áp, tăng cholesterol máu [3],[4] Trên giới đột quỵ nguyên gây tử vong hàng đầu, sau thiếu máu tim ung thư [5] Tỷ lệ mắc đột quỵ não tăng dần theo tuổi có xu hướng ngày tăng v ới phát tri ển c kinh tế xã hội, dự báo đạt 1,2 triệu người m ắc m ới m ỗi năm vào năm 2025 [6] Việt Nam nước phát triển, đời sống đ ược nâng cao, lối sống thay đổi theo hướng giảm vận động tuổi th ọ tăng dần nguy mắc bệnh lý đột quỵ não, đặc biệt thiếu máu não gia tăng Song song với công tác dự phòng, việc nâng cao hiệu qu ả chẩn đốn điều trị yêu cầu trọng tâm với mục tiêu hạ thấp tỷ lệ tử vong, hạn chế tàn phế, giảm gánh nặng cho gia đình, xã h ội Trong năm gần đây, điều trị đột quỵ thiếu máu não có tiến vượt bậc [7] Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối dụng cụ học đời áp dụng th ường qui giúp đảm bảo mục tiêu tái thông thành công, nhanh giảm di ch ứng [ 8-10] Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân dù tái thông thành công hồi phục lâm sàng không tốt chí tử vong [ 11, 12] Nhiều nghiên cứu thử nghiệm trước mức độ hồi phục lâm sàng đ ược c ải thiện nhu mơ não vùng tổn th ương có kh ả hồi ph ục phải tái thông sớm [12], [13] Cứ 30 phút trì hỗn điều trị, nguy hồi phục tăng lên khoảng 14% [ 14] Do nên lựa chọn phương pháp chẩn đốn hình ảnh có khả phát hi ện nhanh chóng vùng tổn thương có khả hồi phục, có th ể ph ổ biến rộng rãi để áp dụng tuyến sở Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh ngày bao gồm cắt l ớp vi tính (CLVT) khơng tiêm thuốc cản quang , CLVT m ạch não pha, CLVT tưới máu não cộng hưởng từ (CHT) giúp đánh giá tình trạng m ạch máu, vị trí tắc xác định vùng nguy để có th ể đ ưa h ướng điều trị kịp thời Các phương pháp có nh ược ểm riêng CLVT khơng tiêm có độ tin cậy trung bình, d ấu hiệu nh ồi máu s ớm khó phát thời gian đột quỵ 90 phút, bị ảnh h ưởng b ởi c động bệnh nhân phụ thuộc vào kinh nghiệm người đ ọc [ 1519] CLVT mạch não pha độ phân giải theo th ời gian, mức độ tuần hoàn bàng hệ bị đánh giá sai [ 20] CHT CLVT tưới máu não hạn chế với bệnh nhân kích thích, đòi hỏi thời gian chụp x lý ảnh kĩ thuật viên chụp phải đào tạo [ 21], [22] CLVT mạch não nhiều pha phương pháp chẩn đoán hình ảnh m ới báo cáo tính hiệu chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tối cấp [23] Phương pháp tỏ lợi việc cung cấp thơng tin đặc điểm tuần hồn bàng h ệ vùng não tổn thương cách nhanh chóng, xác, đơn giản, từ quy ết đ ịnh phương hướng điều trị góp phần tiên lượng hồi phục bệnh nhân Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên c ứu th ức tính hiệu phương pháp bệnh nhân đ ột qu ỵ thiếu máu não tối cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài “ Nghiên cứu áp dụng chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều pha chẩn đoán đ ột qu ỵ thi ếu máu não tối cấp” tiến hành với hai mục tiêu cụ thể sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều pha bệnh nhân thiếu máu não tối c ấp Nhận xét vai trò chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều pha tiên lượng bệnh nhân thiếu máu não tối cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM ĐỘT QUỴ Đột quỵ theo định nghĩa Tổ chức y tế giới WHO s ự suy giảm dấu hiệu thần kinh cục toàn thể, xảy đột ngột kéo dài 24 (hoặc dẫn tới tử vong), xác định nguồn gốc mạch máu không chấn thương [24] Theo nguyên nhân, đột quỵ chia thành hai loại: thiếu máu não chảy máu não khơng chấn thương [25], đột quỵ thiếu máu não cục hay nhồi máu não tình trạng nhu mơ não b ị ch ết hậu gián đoạn dòng máu đến khu v ực c não, t ắc nghẽn động mạch não gặp tắc tĩnh mạch não 1.2 PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO Được phân thành loại sau dựa theo nguyên nhân giai đoạn [5],[26] 1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân - Do huyết khối: tình trạng tắc nghẽn chỗ động mạch dẫn tới giảm lưu lượng cấp máu vùng nhu mơ phía sau v ị trí tắc Nguyên nhân hay gặp bệnh lý thành động mạch nh xơ vữa động mạch, lóc tách thành động mạch loạn sản x c thành mạch Nhồi máu huyết khối biểu mạch lớn (động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống đa giác Willis v ới nhánh gần) mạch nhỏ (các nhánh xiên tách từ động mạch đốt sống, thân nền, động mạch não nhánh đa - giác Willis) Do tắc mạch: mảnh tự di chuyển từ nơi khác đến gây tắc động mạch cấp máu cho vùng nhu mô não tương ứng Mảnh tự có nguồn gốc từ tim, hay gặp huyết khối t tim trái bay lên đặc biệt bệnh nhân có tiền sử bệnh van tim từ hệ thống động mạch phía Mảnh tự có th ể mảng x v ữa, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối Xơ vữa mạch máu nội sọ Mảng xơ vữa ĐM cảnh gây thuyên tắc mạch vữa xơ Cục máu đơng gây tắc mạch có nguồn gốc từ tim Bệnh động mạch xuyên Hẹp ĐM cảnh gây giảm dòng máu Rung nhĩ Bệnh van tim Huyết khối thất trái Hì nh 1.1 Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não[27] - Giảm tưới máu hệ thống: liên quan đến suy giảm tuần hoàn xảy não quan khác dẫn đến s ự gi ảm lưu lượng máu chung không ảnh hưởng đến vùng riêng bi ệt Nguyên nhân thường giảm cung lượng tim liên quan đến thiếu máu tim cấp, tắc nghẽn mạch phổi, tràn dịch màng tim máu 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn - Tối cấp: vòng đầu từ có triệu chứng kh ởi phát Cấp: từ đến 24 sau khởi phát Bán cấp sớm: từ đến ngày sau khởi phát - Bán cấp muộn: từ đến 14 ngày sau khởi phát Mạn tính: thời gian tuần từ sau có triệu ch ứng kh ởi phát 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH NHỒI MÁU NÃO 1.3.1 Sự cấp máu não bình thường Não quan chuyển hóa mạnh th ể s d ụng đến ¼ tổng số lượng cung cấp cho thể hàng ngày Các tế bào não đ ược nuôi dưỡng chủ yếu oxy glucose, glucose coi nh chất cho chuyển hóa lượng Tại tế bào não, glucose oxy hóa thành dioxid carbon (CO2) nước Q trình chuyển hóa glucose sinh adenosine diphosphate (ADP) tạo thành adenosine triphosphate (ATP) Não cần sử dụng 500ml oxy 75-100mg glucose phút tổng cộng khoảng 125mg glucose ngày [27] Khi thể nghỉ ngơi, não sử dụng 20% cung lượng tim L ưu l ượng máu não bình thường cung cấp 50ml/100mg não/phút Sự tiêu th ụ oxy não đo tỷ lệ chuyển hóa oxy não, có giá tr ị bình thường khoảng 3.5ml/100g/phút 1.3.2 Các ảnh hưởng thiếu máu lên khu vực não Tình trạng tắc nghẽn đột ngột mạch máu nội sọ dẫn tới giảm lưu lượng dòng máu đến khu vực nhu mô não t ương ứng mà ni dưỡng Mức độ giảm lưu lượng dòng chảy liên quan đến dòng máu tuần hồn bàng hệ cung cấp phụ thuộc vào giải phẫu m ạch máu cá thể, vị trí tắc huyết áp tâm thu Nếu l ưu l ượng dòng chảy giảm xuống 0, trình chết tế bào x ảy vòng đến 10 phút Nếu lưu lượng giảm xuống 16-18 ml/100g/phút, nhu mô não chết vòng Theo đó, giá tr ị gi ảm d ưới 20 ml/100g/phút, tỉ lệ chuyển hóa oxy não bắt đầu giảm, tình tr ạng thi ếu máu mà khơng có nhồi máu xảy ra, tế bào não trì đ ược s ự sống vài khả hồi phục tình trạng giảm l ưu lượng dòng máu giải [ 27] Đó sở để hình thành khái niệm vùng nguy 1.3.3 Vùng nguy Đa số trường hợp thiếu máu não cục tắc nghẽn đ ộng mạch có nguyên nhân huyết khối Sự giảm đột ngột lưu lượng dòng máu giảm nặng kéo dài chuy ển từ thiếu máu sang nh ồi máu não Khi đó, có phần nhu mơ não bị phá hủy nhanh chóng khơng có khả hồi phục gọi ‘lõi nh ồi máu’ Vùng nhu mơ lại bao quanh lõi nhồi máu nằm tình trạng thiếu máu, có th ể sống vài khả hồi phục ch ức gọi “vùng nguy cơ” (penumbra) Sự bảo tồn dòng máu đến khu vực khoảng thời gian chắn có th ể c ứu đ ược “các tế bào có khả hồi phục” làm giảm mức độ khiếm khuyết thần kinh Đây sở để tiến hành ph ương pháp điều trị tái tưới máu thời gian cho phép Vùng nguy định nghĩa khu vực não nh ận dòng máu theo vùng nằm hai giá trị tới hạn Giá trị tới hạn cao liên quan đ ến li ệt tế bào thần kinh: khu vực não nhận dòng tưới máu d ưới 1820ml/100g/phút khơng chức Giá trị tới hạn th ấp liên quan đến tế bào bị chết: khu vực não nhận dòng tưới máu d ưới 810ml/100g/phút khơng sống khu vực trở thành lõi nhồi máu Các tế bào thần kinh vùng nguy vùng có th ế c ứu sống chế tượng chưa biết Tiến trình thời gian chết tế bào “vùng lõi” diễn nhanh chóng tế bào vùng nguy sống kéo dài đến vài Vùng giảm tưới máu lành Vùng rối loạn tưới máu Vùng rối lọan khuếch tán Lõi nhồi máu Vùng nguy Hình 1.2 Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não [ 28] Tuy nhiên tế bào thần kinh không th ể sống Th ực nghiệm khỉ cho thấy tế bào vùng nhận 20ml/100g/phút s ống vài tế bào nhận 12ml/100g/phút ch ỉ có th ể s ống tối đa Điều chứng tỏ khả sống tế bào não vùng nguy phụ thuộc vào dòng tưới máu th ời gian Do th ời gian qua đi, khơng điều trị, vùng lõi nhồi máu l ớn d ần cuối chiếm toàn vùng nguy Ngược lại bệnh nhân tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối nh ỏ h ơn, khu trú kích thước lõi nhồi máu ban đầu Điều gợi ý tái t ưới máu kịp thời ngăn cản lan rộng lõi nhồi máu Vì vậy, th ực hành lâm sàng đưa khái niệm “thời gian não” để ch ỉ tính ch ất cấp tính điều trị tái thông mạch máu não 10 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO Não tưới máu hai hệ động mạch: hệ động m ạch c ảnh phía trước (vòng tuần hồn não trước) hệ động mạch đốt sống-thân phía sau (vòng tuần hồn não sau) Hai hệ n ối v ới đa giác Willis sọ [29], [30], [31] 1.4.1 Vòng tuần hồn não trước a Động mạch cảnh Động mạch cảnh bắt nguồn từ chỗ chia đôi động mạch cảnh chung cổ, thường ngang mức C3-4 C4-5 Có nhiều bi ến đ ổi gi ải phẫu chỗ chia đôi động mạch cảnh mô tả, biến thiên t C1 đến T2 Động mạch cảnh hướng lên phía qua vùng c ổ trước theo bờ trước ức đòn chũm tới sọ lên qua rãnh c ảnh thuộc phần đá xương thái dương để vào sọ Động m ạch c ảnh tiến phía trước qua bề mặt nội sọ lỗ rách, h ướng phía ngồi xương bướm hố n, lên hướng vào mỏm chêm trước để vào khoang nhện phía mỏm chêm trước Động mạch cảnh tận bể yên cách chia đôi thành động mạch não trước động mạch não Động mạch cảnh vào sọ, qua xương đá tới xoang hang vào khoang nhện tách động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu tận bốn nhánh: động mạch não trước, động m ạch não gi ữa, đ ộng mạch mạc mạch trước động mạch thông sau Động mạch cảnh chia thành bảy đoạn từ C1 đến C7 Trên hình ảnh chụp CLVT khơng cản quang ta thấy tổn thương nhồi máu cấp bán cầu não phải ASPECTS ểm có dấu hi ệu tăng đ ậm c huyết khối tương ứng với vị trí đoạn M1 ĐM não phải Trên hình ảnh chụp CLVT mạch não nhiều pha, ta thấy vị trí tắc đoạn tận ĐM cảnh phải, tuần hoàn bàng hệ điểm: chậm pha s ố lượng mức độ hình mạch máu tương đương bên đối di ện Bệnh nhân tiến hành dùng tiêu sợi huyết kết hợp với lấy huyết khối học tái thông tốt (TICI 3) Vị trí tắc Pha Pha Pha Sau điều trị tái thông 24 giờ, điểm NIHSS 12 ểm Hình ảnh c ộng hưởng từ cho thấy tổn thương nhồi máu cấp bán cầu não phải thuộc di ện cấp máu ĐM não (ASPECTS điểm), có chuyển dạng ch ảy máu nhân bèo (HI 2), ĐM cảnh – não phải tái thơng hồn tồn FLAIR DWI TOF 3D T2* Bệnh nhân có mức độ hồi phục lâm sàng tốt sau tháng (mRS = ểm) PHU LUC II BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………… Năm sinh:…………………Tuổi…………… Giới: Nam Nữ Địa chỉ:…………………………………………………………………… Thời điểm nhập viện: ….giờ……phút, ngày……tháng… năm……… II.TIỀN SỬ BỆNH TẬT Tăng huyết áp Có Khơng Đái tháo đường Có Khơng Rung nhĩ Có Khơng Tiền sử tai biến mạch máu não Có Bệnh lý van tim/suy tim Có Khơng Khơng III THÔNG TIN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Thời điểm khởi phát:….giờ… phút, ngày… tháng… năm…… Cơn tai biến xảy ra: nhà , quan , bệnh viện , khác ………… Triệu chứng lâm sàng Tê nửa người Có Khơng Liệt nửa người Có Khơng Buồn nơn và/hoặc nơn Có Khơng Nói khó/thất ngơn Có Khơng Liệt dây VII Có Khơng Có Khơng Lơ mơ Điểm NIHSS …………… Các số sinh tồn kết cận lâm sàng Chỉ số Hồng cấu Kết Chỉ số Đường máu Kết Tiểu cầu INR Prothrombin time Fibrinogen HA tâm thu HA tâm trương Nhịp tim Cân nặng Rung nhĩ điện tâm đồ: có khơng IV THĂM KHÁM HÌNH ẢNH HỌC Thời gian bắt đầu chụp: … giờ… phút/ Kết thúc chụp: … giờ… phút Chụp cắt lớp vi tính sọ não, mạch não Chụp cắt lớp vi tính sọ não Kết Có Có Khơng Giảm tỷ trọng hạch Khơng Chup lần hai Thời điểm… Xóa dải băng thùy đảo Chuyển Dấu hiệu “điểm chấm” huyết Có Dấu hiệu “tăng đậm” Xóa chất xám- chất trắng Giảm tỷ trọng nhu mô Điểm ASPECTS Chụp mạch máu não dạng xuất Không PI PI HI HI Tắc cảnh , Tắc não đoạn M1 , Tắc ĐM thân , Tắc khác : ………… MỨC ĐÔ Kém Trung bình SỚ ĐIỂM Tuần hồn bàng hệ Tuần hoàn bàng hệ CLVT mạch CLVT mạch não não một pha nhiều pha Tốt V ĐIỀU TRỊ Lấy HK học đơn TSH TM đơn Bắc cầu Không điều trị tái thơng/tái tưới máu Các bất thường khó khăn can thiệp (nếu có): …… Lưu thơng mạch máu sau can thiệp (nếu có): TICI (1-3) = …… Lưu ý khác: …… VI THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Hình ảnh học Chụp kiểm tra MRI Tình trạng tắc mạch Chảy máu kèm theo Điểm ASPECTS Lâm sàng Điểm NIHSS sau 24h: …… Điểm mRS (0-6) sau tháng: … Sau 24 PHU LUC III THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NÃO NIHSS Mô tả 1a Mức độ thức tỉnh Tỉnh táo Điể m (Liệu bệnh nhân tỉnh táo, Ngủ gà ngủ gà…) Sững sờ Hơn mê 1b Ðánh giá mức ðộ Trả lời xác hai thức tỉnh lời nói Chỉ trả lời xác (Hỏi bệnh nhân tháng Trả lời khơng xác hai tuổi, phải trả lời xác) 1c Đánh giá độ thức tỉnh Thực xác hai động mệnh lệnh (yêu cầu tác bệnh nhân mở mắt/nhắm Thực xác động tác mắt nắm/x bàn tay Khơng thực xác hai bên khơng liệt) Hướng nhìn tốt động tác Bình thường (Đánh giá di chuyển Liệt phần theo chiều ngang Phản xạ Trục cố định (liệt hoàn toàn) mắt đầu tốt Mở mắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay mặt) 3.Thị trường Không thị trường (Đánh giá người đối Bán manh phần diện với bệnh nhân, hướng Bán manh hồn tồn dẫn kích thích Bán manh hai bên phần tư thị trường dưới) 4.Liệt mặt Bình thường (yêu cầu bệnh nhân nhe Nhẹ răng/cười, cau mày Một phần nhắm chặt mắt) 5a.Vận động tay trái Hồn tồn Khơng rơi tay (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ trước 10 giây tư nằm ngửa, bàn tay Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; sấp) 5b Vận động tay phải nâng tay 90 độ Không có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng rơi tay UN (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ trước 10 giây tư nằm ngửa, bàn tay Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; sấp) 6a.Vận động chân trái nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng rơi chân UN (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) khơng đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Không nỗ lực với trọng lượng chân UN Không vận động 6b.Vận động chân phải Cắt cụt chi, dính khớp Khơng rơi chân (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) không đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Không vận động 7.Thất điều chi Cắt cụt chi, dính khớp Khơng bị UN (Nghiệm pháp ngón tay Bị bên chi mũi, dùng gót chân vuốt Bị hai bên chi dọc cẳng chân bên đối diện, thực hai bên) 8.Cảm giác Bình thường (Dùng kim đầu tù để Mất cảm giác phần kiểm tra cảm giác mặt, tay, Mất cảm giác nặng hông chân-so sánh hai bên Đánh giá nhận biết bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt Không thất ngơn (u cầu bệnh nhân nói Thát ngơn nhẹ đến trung bình tên mơ tả tranh, Thất ngôn nặng đọc câu, bệnh nhân đặt Khơng nói nội quản đáp ứng cách viết) 10 Rối loạn hiểu lời nói Bình thường (Đánh giá rõ ràng Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến ngơn ngữ hỏi yêu cầu trung bình bệnh nhân nhắc lại Rối loạn hiểu lời nói nặng danh sách từ) Bệnh nhân đặt nội khí quản 11.Mất ý có cản trở khác Khơng có bất thường UN (Dùng thông tin từ Mất ý phần nghiệm pháp trước để Mất ý hoàn toàn xác định bệnh nhân làm ngơ) Tổng điểm tối đa 42 điểm UN: Không xác định PHU LUC IV THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI Khơng có chút triệu chứng Khơng có tàn tật đáng kể có triệu ch ứng, có th ể thực tất cơng việc hoạt động bình th ường Tàn tật nhẹ, thực tất hoạt động trước đó, tự chăm sóc thân khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình, cần vài hỗ trợ, tự lại khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình nặng, khơng thể lại khơng có s ự h ỗ trợ khơng thể chăm sóc thân khơng có hỗ tr ợ Tàn tật nặng, nằm giường, đại tiểu tiện khơng tự chủ cần chăm sóc quan tâm y tá kéo dài Tử vong MUC LUC DANH MUC BẢNG DANH MUC BIỂU ĐỒ DANH MUC HÌNH ẢNH 4,7,9,11,13,14,17,18,20,22,24,29,31,36,39,46,47,53,56,58,59,61,62,6 1-3,5,6,8,10,12,15,16,19,21,23,25-28,30,32-35,37,38,40-45,4852,54,55,57,60,64-102,104,107- ... nhiên, Vi t Nam chưa có nghiên c ứu th ức tính hiệu phương pháp bệnh nhân đ ột qu ỵ thiếu máu não tối cấp Xuất phát từ sở trên, đề tài “ Nghiên cứu áp dụng chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều pha chẩn. .. pháp chẩn đốn hình ảnh đột quỵ thiếu máu não tối cấp 1.5.2.1 Chụp cắt lớp vi tính a Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang Vai trò hàng đầu chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng tiêm thu ốc cản... ới chụp mạch não số hóa xóa DSA, chụp CLVT mạch máu não có th ể cho độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng đạt 90-97% đánh giá tính trạng hẹp tắc động mạch não c Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não Chụp cắt