ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH BÀNG QUANG đa dãy TRONG CHẨN đoán CHẤN THƯƠNG vỡ BÀNG QUANG

ĐẶNG QUANG HƯNGĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BÀNG QUANG ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2018... ĐẶN

ĐẶNG QUANG HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BÀNG QUANG ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - Năm 2018

ĐẶNG QUANG HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BÀNG QUANG ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

Má số ngành : 60720311

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS NGUYỄN DUY HUỀ

Hà Nội - Năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vét nét về giải phẫu 3

1.1.1 Định khu giải phẫu 3

1.1.2 Liên quan 3

1.2 Đại cương về chấn thương vỡ bàng quang 3

1.2.1 Nguyên nhân 3

1.2.2 Cơ chế 3

1.2.3 Phân loại 3

1.2.4 Chẩn đoán chấn thương vỡ bàng quang 4

1.2.5 Giải phẫu cắt lớp vi tính bàng quang và liên quan với các tạng ở nam và nữ 6

1.2.6 Hình ảnh các tổn thương trên cắt lớp vi tính 7

1.2.7 Hình ảnh các tổn thương phối hợp 8

1.2.8 Tình hình nghiên cứu gần đây 8

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 10

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 10

2.2 Phương pháp nghiên cứu 10

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 10

2.2.2 Cỡ mẫu 10

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu: 10

2.3 Biến số: 12

2.4 Thu thập và xử lý số liệu: 13

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 17

3.1.1 Tuổi 17

3.1.2 Giới tính 18

3.1.3 Phân bố theo nguyên nhân chấn thương 18

3.2 Đặc điểm lâm sàng 19

3.2.1 Các tổn thương trong phẫu thuật 20

3.2.2 Các tổn thương trên phim CLVTBQ: 20

3.2.3 Giá trị của các dáu hiệu 21

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Dấu hiệu lâm sàng của chấn thương bàng quang 19

Bảng 3.2: các tổn thương trong phẫu thuật 20

Bảng 3.3: Dấu hiệu chấn thương bàng quang trên CLVTBQ 20

Bảng 3.4 Dấu hiệu máu tụ thành bàng quang 21

Bảng 3.5: Dấu hiệu đường vỡ 21

Bảng 3.6 Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng 21

Bảng 3.7: Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài ổ bụng 21

Bảng 3.8: Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra quanh bàng quang 22

Bảng 3.9: Chấn thương gan 22

Bảng 3.10 Chấn thương thận 22

Bảng 3.11 Chấn thương lách 22

Bảng 3.12: chấn thương tụy 23

Bảng 3.13 Chấn thương tạng rỗng 23

Bảng 3.14: chấn thương khung chậu 23

Bảng 3.15: chấn thương mạch máu 23

Bảng 3.16: giá trị của CLVTBQ trong chẩn đoán 24

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 17 Biểu đồ 3.2: Phân bố CTBQ theo giới 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bàng quang là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trongbệnh cảnh đa chấn thương, chấn thương bụng kín Tổn thương bàng quang cóthể đơn độc hoặc phối hợp với tổn thương các tạng khác Chấn thương bàngquang gặp trong 1,6% các chấn thương bụng kín Trong đó chấn thương vỡbàng quang ngoài phúc mạc chiếm 60%, vỡ bàng quang trong phúc mạcchiếm 30%, 10% là vỡ bàng quang hỗn hợp [1]

.Việc chẩn đoán chấn thương bàng quang còn gặp nhiều khó khăn dothường bị chồng lấp bởi các yếu tố khác như trong bệnh cảnh đa chấnthương Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường dùng là x-quang bụngkhông chuẩn bị, siêu âm, UIV, chụp bàng quang ngược dòng, chụp cắt lớp vitính bàng quang (CLVTBQ) T heo một số tác giả như David P, Hani H thìchụp cắt lớp vi tính bàng quang được chứng minh là có giá trị cao trong chẩnđoán chấn thương vỡ bàng quang Ngoài ra chụp CLVTBQ còn có khả năngphát hiện các tổn thương phổi hợp trong ổ bụng như chấn thương tạng đặc,tạng rỗng, vỡ khung chậu [2], [3]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về chấn thương bàng quang cũngnhư vai trò của CLVTBQ trong chẩn đoan chấn thương bàng quang TheoJames B McGeady và cộng sự thì chấn thương bàng quang gặp chủ yếu ởnam giới ( 75%) và độ tuổi dưới 40 chiếm 57% [4] Trong một nghiên cứu vềCLVTBQ, các tác giả David P N Chan, Hani H Abujudeh, George L.Cushing,, Robert A Novelline thấy rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của phươngpháp này là 92,8% và 100% [2]

Tại việt nam cũng đã có những nghiên cứu về chấn thương vỡ bàngquang nhưng chủ yếu là nghiên cứu về mặt lâm sàng và điều trị phẫu thuật.Cũng đã có nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính trong chấn đoán vỡ bàng

quang được tiến hành trên cả máy đơn dãy và 2 dãy, trong đó có những bệnhnhân không được chụp CLVTBQ Chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về vaitrò của CLVTBQ trong chẩn đoán chấn thương vỡ bàng quang Chính vì

những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài ‘‘ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

và giá trị của chụp cắt lớp vi tính bàng quang đa dãy trong chẩn đoán chấn thương bàng quang vỡ bàng quang’’ với 2 mục tiêu cụ thể sau :

1) Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính bàng quang đa dãy trong chẩn đoán chấn thương vỡ bàng quang 2) Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính bàng quang đa dãy trong chẩn đoán chấn thương vỡ bàng quang.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2.4 Chẩn đoán chấn thương vỡ bàng quang

+Lâm sàng : [9]

- Dấu hiệu lâm sàng

- Thông tiểu

- Nội soi ngược dòng bàng quang

- Nội soi chẩn đoán

o Tiến hành đặt sonde và kẹp ống sonde

o Hướng dẫn nín thở, với máy 16 dãy có thể không cần, phù hợp trong trường hợp đa chấn thương

- Ký thuật chụp

o Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh

do xương của tay

o Tư thế bệnh nhân chân vào trước để dễ thực hiện tiêm thuốc cảnquang

o Chụp CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang với các lớp cắt ngang liên tục từ vòm hoành tới đáy chậu

- Tiến trình khảo sát

o Chụp các lớp cắt trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với mục đích:

- Bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc

- Đánh giá tỷ trọng của thành bàng quang khi chưa tiêm thuốc.

- Đo tỷ trọng của vùng tổn thương để đánh giá tưới máu sau tiêmthuốc, phát hiện máu cục tăng tỷ trọng tự nhiên trong lòng,trong thành, quanh bàng quang và trong ổ bụng

- Đo tỷ trọng dịch đánh giá bản chất dịch, định hướng loại tổnthương: dịch tiêu hoá và nước tiểu 0 - 20 Hounsfiel unit (HU),dịch máu 30 – 60HU, nước tiểu lẫn máu không đông 0 - 20HU

o Chụp sau khi tiêm thuốc cản quang:

- Bắt đầu chụp ở thời điểm 70 giây sau khi tiêm thuốc cản quang Chụpmuộn sau tiêm thuốc vào thời điểm 3 - 5 phút sau tiêm trong trường hợp cótổn thương hoặc nghi ngờ có tổn thương thận và đường bài xuất

o Chụp thì muộn khi bàng quang có đầy thuốc cản quang, 15

-20 phút sau tiêm (với trường hợp tổn thương niệu đạo, hoặckhông bơm thuốc cản quang ngược dòng) [36], [45], [48]

o Nếu niệu đạo không bị tổn thương và có chỉ định chụpCLVTBQ có bơm thuốc cản quang ngược dòng thì dùng 250 -300ml dung dịch cản quang, nồng độ 2%, bơm qua ống thôngniệu đạo - bàng quang để tăng độ nhạy phát hiện tổn thươngbàng quang

o Sau đó có thể tái tạo lại lớp cắt với chiều dầy và khoảng cáchgiữa các lớp cắt tuỳ ý và dựng hình đa mặt phẳng bao gồmmặt phẳng đứng dọc (coronal) và mặt phẳng trán (sagital)

o Thay đổi trường nhìn tùy theo độ lớn của cơ thể, thay đổi độrộng của cửa sổ để quan sát toàn bộ từ mô mềm, dịch, khí, mỡ

và xương

1.2.5 Giải phẫu cắt lớp vi tính bàng quang và liên quan với các tạng ở nam

và nữ

Giải phẫu bàng quang bình thường

Các liên quan với các tạng trong ổ bụng

1 Bàng quang 7 Cơ bịt trong

2 Tổ chức mỡ quanh bàng quang 8 Cơ nõng hậu mụn

3 Tỳi tinh 9 Tổ chức mỡ quanh trực tràng

4 Động tĩnh mạch đựi 10 Thành bụng trước

5 Trực tràng 11 Tử cung

6 Tiền liệt tuyến 12 Âm đạo

1.2.6 Hình ảnh các tổn thương trên cắt lớp vi tính

-Đụng giập thành bàng quang: thành bàng quang dầy > 3mm, biểu hiệngiảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng không đều trước tiêm, sautiêm ngấm thuốc kém không đều

-Tụ máu thành bàng quang: hình thấu kính hai mặt lồi hoặc hình liềm,biểu hiện tăng tỷ trọng tự nhiên (60 - 70HU) ở thì trước tiêm, sau tiêm khôngngấm thuốc

- Vỡ, rách thành bàng quang: thành bàng quang mất liên tục Biểu hiện làđường giảm tỷ trọng, có thể chứa máu, máu cục, thuốc cản quang, sau tiêmkhông ngấm thuốc

Máu cục trong lòng bàng quang: biểu hiện hình ảnh tăng tỷ trọng tựnhiên từ 60 - 70HU, sau tiêm không ngấm thuốc

Tụ máu quanh bàng quang: biểu hiện hình tăng tỷ trọng tự nhiên từ 60

-70 HU, sau tiêm không ngấm thuốc

- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc [30], [32], [36], [38], [57]: thuốc cảnquang trong khoang ngoài phúc mạc và nằm khu trú trong khoang quanh bàngquang, khoang Retzius, hoặc lan toả quanh bàng quang và vùng tiểu khung

- Thoát thuốc cản quang ra ngoài vào trong khoang phúc mạc : dịchngoài lòng bàng quang có tỷ trọng > 80HU, thuốc cản quang lan rộng giữacác quai ruột hoạc ở các khoang (gan thận, lách thận, Douglas )

- Vị trí tổn thương : vòm, đáy, thành bên, cổ bàng quang, nhiều vị trí Để xácđịnh vị trí tổn thương, chúng tôi chỉ dựa vào vị trí tổn thương bàng quang trênphim chụp và vị trí thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng bàng quang

- Dịch tự do trong ổ bụng: đánh giá vị trí, số lượng, bản chất dịch thôngqua do việc tỷ trọng (nước tiểu và dịch tiêu hoá đơn thuần hoặc có lẫn máu có tỷtrọng 0 - 20HU, dịch máu 30 - 60HU, dịch do thoát thuốc cản quang ra ngoàilòng bàng quang có tỷ trọng > 80HU)

Năm 2001, Deck A.J và cộng sự đã sử dụng phương pháp chụpCLVTBQ để chẩn đoán vỡ bàng quang ở 316 trường hợp chấn thương bụngkín có kết luận: CLVTBQ có độ nhạy và độ đặc hiệu là 95,5% và 100%, đặcbiệt với vỡ bàng quang trong phúc mạc thì có độ nhạy, độ đặc hiệu là 78% và99% [58]

Theo Jonathan P và cộng sự nhận thấy chụp CLVTBQ là phương phápthực hiện nhanh và có độ chính xác cao, hình ảnh thu được rất có giá trị chophân loại tổn thương, và lập kế hoạch điều trị [35]

Năm 2003, Niall Power M.D và cộng sự qua nghiên cứu ở 44 trườnghợp vỡ bàng quang, nhận thấy: chụp CLVTBQ chẩn đoán được 42 trườnghợp, với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95%, 100% Chụp CLVTBQ còn cung cấpbất cứ thông tin nào về tổn thương xung quanh bàng quang, dị vật cũng nhưmảnh xương [45]

Năm 2005, Chan D.P và cộng sự qua nghiên cứu trên 234 bệnh nhân chấnthương bụng kín đi đến kết luận: chụp CLVTBQ là phương pháp chẩn đoánchính xác, có giá trị trong chẩn đoán vỡ bàng quang, đặc biệt với việc sử dụngcác hình ảnh tái tạo theo mặt phẳng trán (coronal) và mặt phẳng đứng dọc(sagital) có thể chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương của bàng quang [26].

Năm 2006, Sean M.D và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 283 bệnhnhân chấn thương bàng quang và rút ra nhận xét chụp CLVTBQ và chụp bàngquang ngược dòng có độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% [51]

Năm 2007, Sang Soo Shin M.D và cộng sự với kết quả thu được trongnghiên cứu trên 74 bệnh nhân bị chấn thương bàng quang, được kiểm tra bằngchụp CLVTBQ đã đưa ra kết luận: sự phát hiện và xác định vị trí của khốimáu tụ quanh bàng quang và phía trên vòm bàng quang có thể giúp nâng cao

độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc [55]

Tại Việt Nam

Năm 2001, Trần Lê Phương Linh và Nguyễn Văn Bền nghiên cứu ở 280trường hợp gãy khung chậu từ 1998 - 2000, gặp 26 trường hợp có tổn thương

vỡ bàng quang nêu lên vai trò của thăm khám lâm sàng và đặc biệt là X quangtrong đó chụp bàng quang ngược dòng là phương pháp có giá trị cao

Năm 2005, theo Ngô Ngọc Tuấn với 54 trường hợp chấn thương vỡ bàngquang tại bệnh viện Việt Đức từ 2/2002 - 8/2005 đã có nhận xét: để chẩn đoán

vỡ bàng quang cần dựa vào lâm sàng, thông đái, và các kỹ thuật CĐHA nhất

là siêu âm và chụp bàng quang ngược dòng

Năm 2010, tác giả Vũ Văn Phong đã nghiên cứu về giá trị của CLVT vớibệnh nhận chấn thương vỡ bàng quang trên máy CLVT đơn dãy và 2 dãy đốivới những cả 2 nhóm chụp ngược dòng và không bơm cản quang ngược dòng,với độ nhạy và độ đặc hiệu khi bơm thuốc là 100%, khi không bơm ngượcdòng thì độ nhạy chỉ là 38,5%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương vỡ bàng quang, đượcchụp cắt lớp vi tính ổ bụng và CLVTBQ, được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện việt đức trong thời gian từ 08/2017 đến 08/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại bệnh viện được lựa chọn với tiêu chuẩn sau :

Được chụp CLVTBQ trước khi phẫu thuật

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ :

- Các bệnh nhân không vỡ bàng quang do chấn thương

- Những bệnh nhân không được chụp CLVTBQ

- Được chẩn đoán và phẫu thuật ở tuyến trước

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:Nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Đối với nhóm tiến cứu : sử dụng máy chụp CLVT 16 dãy hiệu optima của bệnh viện Việt Đức, tiêu chuẩn

- Chụp CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang với các lớp cắt ngang liêntục từ vòm hoành tới đáy chậu Bề dày lớp cắt 5mm, khoảng cách giữa các látcắt là 5mm, khu trú vùng nghi ngờ bàng quang bị chấn thương, các vị trí kháccắt với bề dày 8mm và khoảng cách giữa các lớp cắt là 8mm

- Thuốc cản quang được dùng là xenetix(Iobitridol) 2ml/kg cân nặng

- Kỹ thuật tiêm thuốc cản quang: tiêm tĩnh mạch nhanh với tốc độ tiêm3ml/giây

Tiến trình thăm khám

Chụp các lớp cắt trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với mục đích:

- Bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc

- Đánh giá tỷ trọng của thành bàng quang khi chưa tiêm thuốc

- Đo tỷ trọng của vùng tổn thương để đánh giá tưới máu sau tiêm thuốc,phát hiện máu cục tăng tỷ trọng tự nhiên trong lòng, trong thành, quanh bàngquang và trong ổ bụng

- Đo tỷ trọng dịch đánh giá bản chất dịch, định hướng loại tổn thương:dịch tiêu hoá và nước tiểu 0 - 20 Hounsfiel unit (HU), dịch máu 30 – 60HU,nước tiểu lẫn máu không đông 0 - 20HU

Chụp sau khi tiêm thuốc cản quang:

- Bắt đầu chụp ở thời điểm 70 giây sau khi tiêm thuốc cản quang Chụpmuộn sau tiêm thuốc vào thời điểm 3 - 5 phút sau tiêm trong trường hợp cótổn thương hoặc nghi ngờ có tổn thương thận và đường bài xuất

Chụp thì muộn khi bàng quang có đầy thuốc cản quang, 15 - 20 phút sautiêm (với trường hợp tổn thương niệu đạo, hoặc không bơm thuốc cản quangngược dòng)

Nếu niệu đạo không bị tổn thương và có chỉ định chụp CLVTBQ có bơmthuốc cản quang ngược dòng thì dùng 250 - 300ml dung dịch cản quang, nồng

độ 6% (30ml Télébrix 350mg được bơm vào một chai chứa 500ml dung dịch

nước muối sinh lý 0,9 % vô khuẩn), bơm qua ống thông niệu đạo - bàngquang để tăng độ nhạy phát hiện tổn thương bàng quang

Sau đó có thể tái tạo lại lớp cắt với chiều dầy và khoảng cách giữa cáclớp cắt tuỳ ý và dựng hình đa mặt phẳng bao gồm mặt phẳng đứng dọc(coronal) và mặt phẳng trán (sagital)

Thay đổi trường nhìn tùy theo độ lớn của cơ thể, thay đổi độ rộng củacửa sổ để quan sát toàn bộ từ mô mềm, dịch, khí, mỡ và xương

- Các dấu hiệu tổn thương phát hiện trong phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng

để đối chiếu với các đặc điểm mô tả trên phim CLVT

+ Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính chấn thương bàng quang [10]

-Đụng giập thành bàng quang : thành bàng quang dầy > 3mm, biểu hiệngiảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng không đều trước tiêm, sautiêm ngấm thuốc kém không đều

-Tụ máu thành bàng quang : : hình thấu kính hai mặt lồi hoặc hình liềm,biểu hiện tăng tỷ trọng tự nhiên (60 - 70HU) ở thì trước tiêm, sau tiêm khôngngấm thuốc

- Vỡ, rách thành bàng quang : : thành bàng quang mất liên tục Biểu hiện

là đường giảm tỷ trọng, có thể chứa máu, máu cục, thuốc cản quang, sau tiêmkhông ngấm thuốc

- Máu cục trong lòng bàng quang : biểu hiện hình ảnh tăng tỷ trọng tựnhiên từ 60 - 70HU, sau tiêm không ngấm thuốc