Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của xuất huyết tiêu hóa trên trẻ em tạibệnh viện nhi trung ương (2)

1 T VN Xut huyt tiờu hoỏ l mt cp cu thng gp ni khoa v ngoi khoa L bin chng ca nhiu bnh, nú cú th tn thng trờn ng tiờu húa hay ngoi ng tiờu húagõy chy mỏu t mc nh n mc nng thm trớ cú th sc v t vong [17], [18], [19] Ti cỏc khoa hi sc cp cu, t l tr b XHTH trờn vo khong 20% v t l t vong chung 0,4 - 2% [17], theo Vn Nim t l t vong XHTH trờn tr vo khoa cp cu Bnh vin Nhi ng l 5,7%, ú nguyờn nhõn hng u gõy XHTH trờn l bnh lý d dy - tỏ trng v bin chng ỏng ngi nht iu tr bnh xy truyn mỏu lng ln [17], [18] Trong nhng nm gn õy ó cú nhiu tin b ca y hc vic chn oỏn v iu tr XHTH trờn tr em.Vi s xut hin ca ni soi cp cu ng tiờu húa giỳp cho vic chn oỏn chớnh xỏc nguyờn nhõn, v trớ xut huyt v iu tr c hiu cho tng bnh cnh ó khụng ngng c ci thin, gúp phn to ln vo vic nõng cao cht lng iu tr bnh gim t l cỏc bin chng v t vong [17], [55], [82], [83], [93] Tuy nhiờn ni soi cp cu khụng phi lỳc no cng thc hin c, c bit ngoi nhng gi hnh chớnh v ũi hi phi cú mt kớp chuyờn nghip.Do vy cn da vo lõm sng v hu ht cỏc bnh nhõn c iu tr ni khoa trc c thc hin th thut [21] Vic s dng cỏc yu t lõm sng v hỡnh nh ni soi tiờn lng t l xut huyt tỏi phỏt v t l t vong l rt quan trng, t ú cú thỏi iu tr phự hp i vi tng bnh nhõn ng thi trờn thc t bnh nhõn xut huyt tiờu húa vo Khoa Cp cu thng cú mc mt mỏu nng, cn phi cú 2 bin phỏp hi sc tớch cc trc thc hin can thip cm mỏu, vỡ vy vic tiờn lng l rt cn thit [3], [5], [14], [18], [54], [56] Vit Nam, cho n vic iu tr v tiờn lng cỏc trng hp loột d di tỏ trng cú XHTH ch yu s dng hỡnh nh ni soi ú l bng phõn loi ca J.A.H Forrest v N Finlayson a nm 1971 [3], [4], [5], [6], [8], [17], [19] v cho n cha cú nhiu nghiờn cu y v xut huyt tiờu húa trờn tr em, vic chn oỏn v x trớ bc u XHTH c bit l nhng trng hp cú thiu mỏu nng cũn gp nhiu khú khn Vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti ny nhm mc tiờu sau: Nghiờn cu c im lõm sng, ni soi ca xut huyt tiờu húa trờn tr em ti Bnh vin nhi Trung ng Nhn xột kt qu x trớ ban u xut huyt tiờu húa trờn tr em ti Bnh vin nhi Trung ng 3 Chng1 TNG QUAN TI LIU Xut huyt tiờu húa trờn tr em l mt nghiờm trng v li tim n nhiu nguy c Nụn mỏu luụn l mt thỏch thc e da i vi bnh nhõn v ngi nh bnh nhõn iu may mn l nú him e da n tớnh mng v thng ngng hn Mc dự cỏc nguyờn nhõn xut huyt tiờu húa trờn khụng i, nhng nhng tin b vic iu tr nh s dng liu phỏp ni soi cm mỏu hay dựng octreotide ó cho nhng kt qu tt Xut huyt tiờu húa trờn c xem l mt du hiu c ca tn thng h tiờu húa v luụn luụn t cõu hi cn phi tỡm hiu rừ nguyờn nhõn v nhng bin phỏp iu tr ban u [54], [58], [87] 1.1 S LC MT S C IM DCH T HC Xut huyt tiờu húa trờn l cp cu v tiờu húa ph bin tr em, bng cỏch s dng h thng c s d liu ni soi v nhi khoa kt hp vi phng phỏp nghiờn cu v cỏc kt qu lõm sng, Bancroft v cng s ó xỏc nh c rng nụn mỏu ch chim khong 5% (327 s 6.337) bnh nhõn cú cỏc ch nh cho ni soi d dy, tỏ trng tr em [56] tr em nhp ti cỏc khoa iu tr tớch cc, xut huyt tiờu húa trờn ph bin hn, cú t l mc bnh t - 25% [17], [19] Tuy nhiờn, nhúm bnh nhõn nng ny, xut huyt tiờu húa trờn e da n tớnh mng xy ch khong 0,4% tr em [17], [18], [54] Theo cỏc nghiờn cu ngi ln, thng kờ nguyờn nhõn gõy xut huyt tiờu húa trờn Vit Nam cng nh trờn th gii cho thy hay gp nht l chy mỏu loột d dy - tỏ trng ú t l loột hnh tỏ trng cao hn loột d dy Theo thng kờ ca Nguyn Khỏnh Trch t l xut huyt tiờu húa loột d dy tỏ trng trờn t l xut huyt tiờu húa núi chung l 34,56%, Nguyn Th Hũa Bỡnh - 42,1%, H Quyt - 52% Nghiờn cu ca E.M Vreeburg 4 (1997) trờn a bn Amsterdam ca H Lan cho thy t l loột chy mỏu l 45/100.000 dõn Nghiờn cu ca M.Ahmed (1997) Rp Xờ t t l ny l31/100.000 dõn Theo tng kt ca R.Dudnick M cú t 15 - 20% loột d dy - tỏ trng cú bin chng xut huyt tiờu húa [16] Theo Col Thoma G.Breurer, t l t vong xut huyt tiờu húa chim khong 10% cỏc ca t vong núi chung Theo Lawrence B Cohen, khong trờn 50% cỏc trng hp xut huyt tiờu húa nng ngi ln n cỏc trung tõm hi sc cp cu u ũi hi phi truyn ti trờn n v mỏu, vy t l t vong khong 30 - 40% [14], [16], [18], [20] Vit Nam theo H Vn Quyt t l t vong xut huyt tiờu húa ngi ln chim 4,9% [14], [16] S d cú t l t vong cao nh vy l cha xỏc nh c ỳng nguyờn nhõn gõy XHTH trờn cú hng x trớ kp thi [3], [5], [14], [18], [26] Trong nhng nm gn õy, s xut hin ca ni soi tiờu hoỏ ng mm ó giỳp chn oỏn chớnh xỏc c nguyờn nhõn gõy tn thng v cng lm gim ỏng k t l bnh nhõn phi phu thut, phi truyn mỏu Do ú ó lm gim rt nhiu nhng tai bin phu thut v truyn mỏu [5], [6], [18], [24], [34], [93] 1.2 NH NGHA Xut huyt tiờu húa trờn(XHTHT) l cỏc tn thng gõy chy mỏu t thc qun n gúc tỏ hng trng (gúc Treitz) [3], [5] [25], [27], [54].Vi cỏc biu hin lõm sng chớnh l nụn mỏu hoc v i ngoi phõn mỏu [3], [5], [11], [14], [17] 1.3 CHN ON XC NH XUT HUYT TIấU HểA TRấN Vic quan trng u tiờn l phi xỏc nh cỏc cht nghi ng cht nụn hay phõn chớnh xỏc cú mỏu khụng tr em, nhiu ung v thc n cú th cú mu sc nh mỏu tr b nụn Vớ d thc n cú mu , nh c xỏc nh thch hay cỏc loi thc n mu khỏc nh c chua v 5 dõu tõy, cú th cú mu sc ging mỏu nhỡn thy tr nụn Xut huyt tiờu húa trờn tr i a cú th phõn cú mu en Mt ln na cn nhc li l cỏc thc phm nh rau chõn vt, cam tho v cỏc loi thuc nht nh nh bismuth v st cú th lm cho phõn cng cú mu en Cn chn oỏn phõn bit da vo xỏc nh mỏu cú dch d dy v phõn, tt nht cú th s dng k thut cnh ging xỏc nh hemoglobin (vớ d nh Hemocult, Gastrocult, SmithKline Diagnostics) hoc dựng test nhanh Fecal Occult Blood - FOB xỏc nh mỏu phõn Nguyờn lý c hai sn phm da trờn s ụxi húa ca thuc chit xut bng nha cõy guaiac bi nc ụxi gi thnh mt hp cht quinone mu xanh Guaiac l mt hp cht khụng mu, chuyn thnh mu xanh cho tip xỳc vi cỏc cht cú hot ng peroxidase húa v sau ú tip xỳc vi nc ụxi gi Loi giy thớ nghim c ngõm tm vi guaiac, mt cht keo t nhiờn c chit xut t g cõy guaiac Nu phõn cú cha mỏu, thỡ hot ng peroxidase húa ca phn hem ca hemoglobin s xỳc tỏc quỏ trỡnh ụxi húa ca axit guaiaconic nc ụxi gi (thuc trỏng) c lờn giy Quỏ trỡnh th nghim ny n gin v thun tin, nhng cú nhng hn ch nht nh Phn ng oxi húa guaiac khụng c hiu cho mỏu, nhng li c hiu i vi hot ng peroxidase húa Nhiu loi thc n nh tht ti v cỏc loi rau nht nh nh da hu, nho, c ci, ci trng, xỳp l v cõy bụng ci.v.v cú cha hot ng peroxidase húa sinh c mt phn ng guaiac dng tớnh Tht may mn l cỏc quỏ trỡnh peroxidases húa thc vt tng i khụng n nh v mc dự cú kh nng, nhng li him gõy phn ng dng tớnh gi St khụng cũn kh nng sinh phn ng Hemocult dng tớnh gi na [3], [5], [54] 1.4 CHN ON PHN BIT XUT HUYT TIấU HO TRấN Xut huyt tiờu húa trờn cn phi phõn bit vi cỏc tn thng gõy chy mỏu vựng mi hng Cú nhiu v trớ xut huyt khụng thuc thc qun, d dy 6 - tỏ trng cú kh nng xy trờn gúc Treitz Vớ d chy mỏu cam, ho khc m mỏu, v xut huyt vựng ming - hng nh amidal, vũm hng, li v viờm quanh rng - li , tt c cú th gõy chy mỏu Trong mt s trng hp ny v trớ xut huyt thng l rừ rng, nh chy mỏu cam hoc tn thng cú kh nng nhỡn thy niờm mc ming - hng [3], [11], [14], [19] Tuy nhiờn, v trớ xut huyt cú th l phi hoc ng hụ hp trờn Phi nhn thy rng m, dói thng c tr nh nut vo ri li nụn ra, dn n ngi ng xut huyt l t d dy - tỏ trng Xut huyt hng cú th khú xỏc nh bng kim tra vũm hng Ngoi cỏc d dng ng - tnh mch ca li v thnh hng sau cn phi c ngh n, c bit l xut huyt t cỏc tuyn nc bt [3], [5], [14], [54] Do vy cn hi k tin s nh ho, cht nụn cú ln thc n hay bt khớ, bun nụn trc nụn hay ho trc ú, cn kim tra l tuyn stenon v mch mỏu di li, chp Xquang tim phi v khụng quờn khỏm chuyờn khoa Tai mi hng, rng hm mt 1.5 TIP CN CHN ON XUT HUYT TIấU HO TRấN 1.5.1 Lõm sng 1.5.1.1 Tin triu: Thng cú cỏc triu chng bỏo trc, c bit tr ln nh:au thng v hoc cỏc im khỏc ca bng, cú th cú ri lon tiờu hoỏ, hoc khụng au bng [3], [4], [5], [11], [25] Cm giỏc cn co, núng bng, mt l sau ung cỏc thuc h st - gim au - chng viờm hay cỏc thuc khỏc Lỳc thi tit thay i, sau gng sc, hoc khụng cú mt lý gỡ t nhiờn thy hoa mt chúng mt, mt mi, lm ging bun nụn, cú th ngt [3], [4], [5], [11], [32] 7 1.5.1.2 Lõm sng Nụn mỏu cú th biu hin l nụn t ngt mỏu ti v nhỡn chung l cỏc tn thng gõy chy mỏu nhanh Cht nụn cú th nh mu c phờ, thnh cc nh hng tỏc ng ca axit d dy lờn mỏu,nú thng l chy mỏu chm hn v t mt tn thng gõy xut huyt lnh tớnh hn t sonde d dy cú mỏu ti hoc mỏu nõu en l mt du hiu gi ý quan trng [3], [5], [17], [19], [62] i tin mỏu en ging mu hc ớn, mựi khn Mu en sm thng l hetamin, sn phm oxi húa ca hem sn sinh bi s lờn men ca vi khun ng rut i tin mỏu en cng cú th nhng lng mỏu tng i nh khong t 50 - 100ml d dy tỏ trng i tin mỏu en cú th kộo di - ngy v ú, khụng th chn oỏn l xut huyt ang din ra, s lng v hỡnh thỏi ph thuc vo mc chy mỏu.Núi chung, hu ht xut huyt tiờu húa trờn tr em l lnh tớnh v t ngng m khụng cn phi can thip [54], [58], [59] ỏnh giỏ ban u v lõm sng bt k tr em no b xut huyt tiờu húa trờn phi tỡm hiu n c tin s sau thc hin ỏnh giỏ nhanh v tỡnh trng bnh nhõn, cn chỳ ý c bit n cỏc du hiu sinh tn ca tr v mc nhn thc ca cha m [18], [31], [54], [57],[84] Nu xut huyt tin trin nng, thỡ cú th phi thc hin hi sc cp cu trc v trớ xut huyt tiờu hoỏ cú th c chn oỏn xỏc nh chc chn Xut huyt tiờu hoỏ nng ban u s cú biu hin nh tim p nhanh, sau ú l huyt ỏp gim, õy l mt nguy c cho thy sp xy sc try tim mch Cn ỏp dng liu phỏp iu chnh chớnh xỏc sc gim th tớch v thiu mỏubao gm c bự dch nhanh v hi phc mỏu [2], [3], [5], [11], [57] Nu bnh nhõn khụng n nh sau nhn truyn mỏu 75 - 85 ml/kg hoc nhiu hn, thỡ phu thut cp cu thm dũ cn phi t v thc hin [2], [3], [11], [54], [81] Hi chn ngoi khoa bt buc phi thc 8 hin bt k trng hp xut huyt tiờu hoỏ trờn bnh nhõn mt mỏu nng Cỏc nguyờn nhõn chy mỏu nh gión tnh mch thc qun, loột d dy - tỏ trng xõm nhp vo ng mch hoc cỏc vt rỏch niờm mc vo h mch hi chng Mallory - Weiss phi c xem xột nghiờm tỳc xut huyt tiờu húa trờn tr em [54], [62] Cn phi chỳ ý tớnh toỏn rt t m n tỡnh trng mt th tớch dch tr, lu ý rng gim quỏ mc ca th tớch mỏu cú th lm xu i tỡnh trng xut huyt tiờu hoỏ gión tnh mch thc qun Khi tr ó n nh v mt huyt ng, vic ỏnh giỏ thờm cỏc triu chng khỏc cú th thc hin theo cỏch cú kim soỏt [2], [11], [23], [57] Hỳt dch d dy l mt th thut n gin v cú giỏ tr chn oỏn xut huyt tiờu húa trờn Dch hỳt cú mỏu cho thy xut huyt ang tn ti, thng l d dy hoc thc qun, nhng cha loi tr chy mỏu t tỏ trng v ng mt [3], [5], [19], [27], [54] Trong mt cuc hi tho quc gia v xut huyt tiờu húa trờn ngi ln, theo bỏo cỏo ca Gibert v cỏc cng s, xut huyt tiờu húa trờn ngi ln c xỏc nh cú 16% bnh nhõn hỳt dch d dy [54] Phng phỏp tr liu bng vic nc mui sinh lớ vi nc ỏ khụng cũn c khuyn cỏo Nghiờn cu c chng minh l lm chm quỏ trỡnh xut huyt tiờu húa trờn khụng hiu qu ng vt v cú nguy c gõy h thõn nhit v ri lon in gii tr s sinhv tr nh [54], [94] Sau ỏnh giỏ nhanh v cỏc du hiu chc nng sng, vic khỏm xột lõm sng k lng v mt s xột nghim ban u cú th a du hiu ca bnh, gi ý nguyờn nhõn xut huyt tiờu húa trờn Chng hn, cỏc thng tn ngoi da tng t vi thng tn m chỳng ta cú th thy ng tiờu hoỏ trờn Cỏc phỏt hin v da nh mch, u mch hỡnh mng nhn, v vng da cú th l biu hin ri lon chc nng gan Cỏc phỏt hin ngoi da khỏc nh u mch mỏu v dón mao mch cú th l thng tn d dy - tỏ trng 9 Ban xut huyt th hin rừ trờn da cú th l ban xut huyt Schonlein Henoch Khi khỏm lõm sng phỏt hin gan lỏch to cú th l triu chng ca bnh x gan [5], [14], [54], [68], [70] Hỡnh 1.1 Ban xut huyt Schonlein Henoch Lu chn oỏn v x trớ xut huyt tiờu húa trờn (XHTHT) tr em [54] Phng phỏp tip cn XHTHT Khai thỏc tin s, khỏm thc th Ton trng khụng n nh Hi phc mỏu v dch n nh Khụng n nh Xột nghim ỏnh giỏ Truyn mỏu 75 - 85ml/kg Hỳt dch d dy Phu thut thm dũ Cú chy mỏu tiờu húa trờn Ni soi d dy - tỏ trng 10 10 1.5.2 Cn lõm sng 1.5.2.1 Xột nghim Cỏc xột nghim ban u núi chung cn phi tớnh n [3], [5], [17], [54], [94] - Cụng thc mỏu: S lng hng cu, s lng tiu cu v hng cu li, hemoglobin, hematocrite - Thi gian prothrombin v thi gian thromboplastin mt phn, Fibrinogen - Nhúm mỏu v phn ng chộo - Cỏc xột nghim b sung ỏnh giỏ chc nng gan: Men alanine amino transferase (AST), aspartate amino transferase (ALT), protein v albumin - Chc nng thn nh ure mỏu v creatinin mỏu cng cn thit S tng bt thng men gan v gim albumine hoc tng protein cú th ch im bnh gan mn tớnh gõy xut huyt tiờu húa trờn Hay cỏc enzym thn bt thng hay albumin thp hay proteine tng cú th l mt biu hin ca bnh thn tớnh Urờ mỏu tng cú th l mt biu hin ca xut huyt tiờu húa trờn vỡ cú th l kt qu ca vic hp thu sn phm giỏng húa mỏu ca rut v gim th tớch mỏu lu thụng [5], [54] Bng 1.1 Cỏc xột nghim c bn ỏnh giỏ xut huyt tiờu hoỏ trờn tr em [54] Xột nghim ỏnh giỏ mc mt mỏu S lng hng cu, hng cu li, hemoglobin, hematocrit Thi gian prothrombin (PT) v thi gian thromboplastin (APTT), Fibrinogen Nhúm mỏu v phn ng chộo ALT, AST, albumine Nit mỏu: Ure, creatinin mỏu 10 PH LC (Trớch hng dn chn oỏn v iu tr viờm d dy tỏ trng Helicobacter pylori ca Bnh vin Nhi Trung ng) HNG DN CHN ON V IU TR VIấM D DY T TRNG DO HELICOBACTER PYLORI (Ban hnh kốm theo quyt nh s 974 ngy 13/7/2012 ca Giỏm c Bnh vin Nhi Trung ng) Lõm sng: au bng tỏi din; au bng ln vũng thỏng, nh hng n sinh hot ca tr Nụn, bun nụn, chng bng, khú tiờu, núng rỏt thng v Xut huyt tiờu húa Thiu mỏu, thiu st cha rừ nguyờn nhõn ó loi tr cỏc nguyờn nhõn khỏc Khụng soi d dy (+) Test th (tr>4 tui) hoc Test phõn ( cho mi la tui) Ch nh ni soi d dy (-) Chn oỏn Viờm loột d dy tỏ trngdo HP cú mt cỏc tiờu chun sau: Mụ bnh hc cú HP (+) v test Urease (+) Nuụi cy cú HP (+) Mụ bnh hc cú HP (+) v Test th hoc test phõn dng tớnh Test Urease (+) v test th hoc test phõn dng tớnh Nguyờn nhõn khỏc iu tr: Phỏc (iu tr tun) < tui: A + C + PPI A + M + PPI > tui: A + C + PPI A + M + PPI T/D + M + PPI Test th hoc test phõn (+) iu tr theo khỏng sinh : Kt hp loi khỏng sinh nhy cm + PPI (2 tun) HP (+) Soi d dy 90 (-) Ngng iu tr, t phũng bnh Thay khỏng sinh HP ( - ) Tng liu, kộo di thi gian iu tr Phi hp Bismuth Lu tip cn v x lý tr viờm d dy tỏ trng liờn quan Helicobacter pylori ti bnh vin Nhi Trung ng Lõm sng: Cỏc triu chng gi ý viờm DD - TT: au bng tỏi din, nụn, bun nụn, chng bng, khú tiờu, núng rỏt thng v Xut huyt tiờu húa Thiu mỏu thiu st CRNN ó loi tr nguyờn nhõn khỏc Ni soi d dy tỏ trng (+) Cú Khụng - Mụ t i th - Mụ bnh hc - Test urease - Nuụi cy HP - Test th (tr > tui) hoc - Test phõn ( cho mi la tui) (-) Viờm loột DD - TT - Nuụi cy HP (+) Viờm loột DD - TT Test urease (+) hoc Mụ bnh hc Tỡm nguyờn nhõn khỏc (+) iu tr Phỏc (x tun) < tui: A + C + PPI A + M + PPI > tui: A + C + PPI A + M + PPI T/D + M + PPI tun sau dng khỏng sinh m tớnh Test th hoc Test phõn Ngng iu tr t phũng bnh Dng tớnh Soi d dy + i th + Vi th (Mụ bnh hc) + Test urease + Nuụi cy HP / khỏng sinh iu tr theo khỏng sinh kt hp loi KS nhy cm + PPI (2 tun) (+) 91 Cy HP (-) - Thay khỏng sinh - Tng liu,kộo di thi gian iu tr - Phi hp Bismuth HNG DN CHN ON V IU TR VIấM D DY T TRNG DO HELICOBACTER PYLORI (Ban hnh kốm theo quyt nh s 974 ngy 13/7/2012 ca Giỏm c Bnh vin Nhi Trung ng) I Ch nh soi d dy tỏ trng: Bnh nhõn cú cỏc triu chng gi ý viờm loột d dy tỏ trng: au bng tỏi din: au bng ln vũng thỏng, nh hng n sinh hot ca tr Nụn, bun nụn, chng bng, khú tiờu, núng rỏt thng v Xut huyt tiờu húa Thiu mỏu thiu st cha rừ nguyờn nhõn ó loi tr cỏc nguyờn nhõn khỏc II Tiờu chun chn oỏn viờm loột d dy tỏ trng Helicobacter pylori Chn oỏn loột d dy tỏ trng da vo ni soi Chn oỏn viờm d dy tỏ trng da vo mụ bnh hc Chn oỏn nhim Helicobacter pylori: Khi cú mt nhng iu kin sau: + Mụ bnh hc cú vi khun Helicobacter pylori(+) v Test Urease (+) + Nuụi cy thnh sinh thit d dy cú vi khun HP(+) + Nu ch xột nghim mụ bnh hc v test urease (+), tin hnh lm thờm test th hoc test phõn (mi la tui), nu test th hoc test phõn dng tớnh xỏc nh cú nhim Helicobacter pylori Trng hp ngoi l: * Nu gia ỡnh t chi ni soi: Ch nh lm test th hoc test phõn (mi la tui) - Nu test ( - ) tỡm nguyờn nhõn khỏc - Nu (+) tho lun gia ỡnh: + Soi d dy + iu tr theo phỏc 92 * Tr cú test th hoc test phõn (+), b m iu tr ung th d dy hoc loột d dy tỏ trng => iu tr theo phỏc III Phỏc iu tr iu tr phỏc 1: * Tr < tui - Amoxicillin + Clarithomycin + PPI - Amoxicillin + Metronidazole + PPI * Tr > tui - Amoxicillin + Clarithomycin + PPI - Amoxicillin + Metronidazole + PPI - Tetracyclin (hoc) Doxycyclin + Metronidazol + PPI Liu lng: - Amoxicillin: 50mg/kg/ ngy - Clarithomycin: 20 mg/kg/ ngy - PPI (omeprazole): mg/kg/ ngy - Meronidazol: 20mg/kg/ ngy - Tetracyclin: 50mg/kg/ ngy - Doxycyclin: 5mg/kg/ ngy ỏnh giỏ hiu qu dit H.Pylori: * Tin hnh sau khi: - Dng khỏng sinh tun - Dng PPI tun * Phng phỏp: - Test th C13 hoc Test phõn * Kt qu: - Nu test ( - ): Sch vi khun - Nu test (+): Cũn vi khun, phỏc tht bi Trng hp iu tr tht bi: 93 * Bnh nhõn c tin hnh ni soi d dy, urease test, mụ bnh hc, nuụi cy HP v lm khỏng sinh - Nu cy H.Pylori (+) v lm c khỏng sinh : iu tr theo khỏng sinh ; kt hp loi khỏng sinh nhy cm +PPI tun - Nu cy H.Pylori ( - ) + Thay khỏng sinh khỏc loi khỏng sinh ó dựng phỏc + Tng liu + Kộo di thi gian iu tr + Phi hp Bismuth 94 BNH N NGHIấN CU S bnh ỏn Mó s HNH CHNH H v tờn: Tui (nm) Gii: Nam N Ngh nghip S ging.Khoa a ch: . Ngy gi vo vin:gph//20 TIN S - Loột d dy - tỏ trng Cú Khụng - X gan Cú Khụng - Xut huyt tiờu húa Cú Khụng - Dựng thuc NSAID Cú Khụng - Dựng chng ụng Cú Khụng - Bnh khỏc kốm theo: DU HIU LM SNG LC VO VIN - im Glasgow - Gi th ca bnh - au thng v Cú Khụng - Nụn mỏu:.ml Mu sc en - t Sonde d dy cú mỏu: Mu sc en - i ngoi phõn en Cú Khụng - i ngoi mỏu ti Cú Khụng - Thm trc trng Mu sc en - Nhp tim ln/phỳt 95 - Huyt ỏp/mmHg - Nhp th ln/phỳt - Refill: giõy - S lng nc tiu: ml - Ton trng chung: Tnh Kớch thớchLi bỡ - Du hiu ton thõn: + Da xanh: Cú Khụng + Niờm mc: Nht Khụng nht + Chi: Lnh Khụng lnh KT QU XẫT NGHIM *CTM lỳc vo - VBC (nghỡn/mm3) - RBC .(triu) - Hgb (g/l) - HCT (%) - PLT (nghỡn/mm3) * CTM lỳc chy mỏu tỏi phỏt - WBC (nghỡn/mm3) - RBC (Triu) - Hgb (g/l) - HCT (%) - PLT (nghỡn/mm3) * Cỏc xột nghim khỏc - Ure mmol/l - Creatinin Micromol/l - ng mmol/l - G: Na+ K+ .Cl - Ca++ mmol/l - GOT: U/l/370C - GPT U/l/370C - PT % - Fibrinogen .g/l - APTT - Khớ mỏu: PH .PCO2 .mmHg PO2 mmHg HCO3 mmol/l - im APACHEII: 96 KT QU NI SOI Tn thng thc qun: Mc gión tnh mch thc qun: Bin phỏp can thip: Tiờm x Tn thng khỏc ca thc qun: Bin phỏp khỏc Cú Khụng Tn thng d dy - Tỏ trng: im Forrest ln Ia Ib IIa IIb IIc III Ib IIa IIb IIc III im Forrest ln Ia ng kớnh loột cm - V trớ loột: D dy Tỏ trng - Mụ t tn thng: - Phng phỏp cm mỏu: Tiờm thuc Kp clip Thi gian t nhp vin n ni soi cm mỏu gi IU TR S lng mỏu truyn ml/ h S lng dch truyn ml/ h 97 S lng PPI: Kt qu: Chy mỏu tỏi phỏtT vong Cm mỏu tt Thi gian cm mỏu: gi Ngoi khoa: Cú Khụng Thi gian tỏi phỏt k t nhp vin gi B Y T BNH VIN NHI TRUNG NG VIN NGHIấN CU SC KHE TR EM NGUYN VN THAO NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, NộI SOI Và NHậN XéT KếT QUả Xử TRí BAN ĐầU XUấT HUYếT TIÊU HóA TRÊN TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s : CK2103 LUN VN TT NGHIP BC S CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: 1.TS NGUYN VN NGOAN 98 2.PGS TS H S H H NI - 2015 LI CM N hon thnh khúa hc v hon tt lun ny tụi ó nhn c s ch bo, giỳp tn tỡnh ca cỏc thy cụ giỏo, cỏc nh khoa hc v s gúp ý chõn thnh ca cỏc ng nghip v bn bố Tụi xin trõn trng cm n ti: - Ban Giỏm c, phũng o to Vin nghiờn cu sc khe tr em, phũng K hoch tng hp, cỏc khoa phũng c bit khoa Tiờu húa; TS Phan Th Hin ph trỏch n v Ni soi, BS Nguyn Li v th cỏn b nhõn viờn n v Ni soi; phũng Xột nghim vi sinh Bnh vin Nhi Trung ng ó h tr, to iu kin cho tụi sut quỏ trỡnh hc tp, ly s liu thc hin ti - Cỏc thy, cụ b mụn Nhi trng i hc Y H Ni ó truyn th cho tụi nhiu kin thc, to mi iu kin thun li quỏ trỡnh hc tp, hon thin lun Tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti TS Nguyn Th Vit H phú trng khoa Tiờu húa Bnh vin nhi Trung ng, ó gúp ý tụi hon thnh ti tt nghip - Ban Giỏm c, khoa nhi tiờu húa, bnh vin Nhi Hi Dng ó to iu kin cho tụi c i hc, giỳp tụi sut quỏ trỡnh hc - c bit tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti TS Nguyn Vn Ngoan l ngi trc tip hng dn ti tt nghip v truyn t cho tụi nhiu kin thc quý bỏu, PGS.TS H S H l ngi thy ng tham gia hng dn ti tt nghip - Tụi xin cm n gia ỡnh, bn bố, ng nghip ó quan tõm, chia s, ng viờn tụi cuc sng v quỏ trỡnh hc 99 H Ni, ngy thỏng Hc viờn nm 2015 Nguyn Vn Thao LI CAM OAN Tụi xin cam oan nghiờn cu ny l ca riờng tụi Nhng s liu nghiờn cu l cú tht, thu thp t khoa cp cu, khoa tiờu húa, iu tr ni soi, Bnh vin Nhi Trung ng mt cỏch khoa hc v chớnh xỏc Kt qu thu thp nghiờn cu cha tng c ng ti, trờn bt k mt hay cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc no Cỏc ti liu trớch dn u l cỏc ti liu ó c cụng nhn H Ni, ngy thỏng Hc viờn nm 2015 Nguyn Vn Thao DANH MC CC CH VIT TT ALTMC : p lc tnh mch ca BN : Bnh nhõn CTM : Cụng thc mỏu DD : D dy DD - TT : D dy - tỏ trng MCB : ụng mỏu c bn 100 DTMTQ : Dón tnh mch thc qun HAT : Huyt ỏp ti a H.P : Helicobacter pylori HTT : Hnh tỏ trng INR : International Normalized Ratio NM : Niờm mc EGD : Ni soi thc qun d dy tỏ trng NSAID : Non - Steroidal Anti Inflammatory Drug PG : Prostaglandin PPI : Proton Pump Inhibitor TQ :Thc qun TT : Tỏ trng XH : Xut huyt XHTH : Xut huyt tiờu húa XHTHT : Xu huyt tiờu húa trờn 101 MC LC 102 DANH MC BNG 103 BIU DANH MC HèNH 104 [...]... gặp của xuất huyết tiêu hóa trên xuất huyết tiêu hóa trên thể nhẹ được tìm thấy với u mạch máu dạ dày hay tổn thương Dieulafoy rất hiếm gặp nhưng gây xuất huyết tiêu hóa trên dữ dội có thể bắt đầu với việc rò động mạch chủ vào thực quản [14],[72],[85] Rất nhi u nguyên nhân khác gây xuất huyết tiêu hóa trên được phát hiện ở trẻ em [49] Chúng có thể là viêm mạch máu dạ dày hoặc tá tràng, như ban xuất huyết. .. Các tổn thương khác như hẹp môn vị phì đại, màng ngăn tá tràng và hang vị cũng được xem là nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ bú mẹ [54], [63] 1.6.3 Trẻ lớn Buồn nôn, nôn là triệu chứng phổ biến ở trẻ lớn khi bị bệnh về tiêu hóa Nôn trong hội chứng Mallory - Weiss là dấu hiệu điển hình và phổ biến nhất trong xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em [54], [62] Tổn thương niêm mạc tiêu hóa do axít... PPI đường uống 1mg/kg/24h [3], [10], [11], [75] Điều trị ngay ban đầu khi nghi ngờ xuất huyết do viêm loét dạ dày - tá tràng là phù hợp bởi đây là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em [3], [5], [40], [74], [75] 1.8.3.2 .Xuất huyết tiêu hóa trên do dãn tĩnh mạch thực quản Ở trẻ bị xuất huyết tiêu hóa trên nặng, việc làm giảm lưu lượng máu lưu thông đến các tạng, dùng các thuốc vận... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu hàng loạt các ca bệnh Thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện, trong quá trình nghiên cứu, sau khi đã sử dụng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chúng tôi chọn 55 bệnh nhân vào làm đối tượng nghiên cứu 2.2.2 Các bước tiến hành Tất cả các bệnh nhân vào Bệnh viện. .. NHÂN XHTH TRÊN THEO NHÓM TUỔI 12 13 13 Xuất huyết tiêu hóa trên do nhi u nguyên nhân khác nhau, đặc biệt theo từng nhóm tuổi.Có thể chia thành ba nhóm [54], [85], [87] 13 14 14 Bảng 1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em theo nhóm tuổi và thứ tự tần suất mắc TRẺ SƠ SINH Thiếu vitam K TRẺ NHỎ TRẺ LỚN Viêm hoặc loét dạ dày - Loét dạ dày - hành tá tá tràng tràng Bệnh liên quan đến tiêu Bệnh... tĩnh mạch mạc treo tràng trên được nối nối với tĩnh mạch gan trái vòng qua vị trí tắc nghẽn tĩnh mạch cửa dãn.Tĩnh mạch gan trái ở trẻ em dễ nhận biết và tiếp cận nên phương pháp này là lựa chọn điều trị duy nhất [54], [82] 31 32 32 Chương2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân được chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa trên ở Bệnh viện Nhi Trung ương có độ tuổi từ 0 đến... phẫucủa dạ dày và tá tràng có thểgây xuất huyết tiêu hóa trên [54], [63], [85] Xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ mới sinh thường đi kèm với tình trạng bệnh lý nguy kịch như sốc, suy hô hấp hay nhi m khẩm nặng Đường tiêu hoá của trẻ dễ bị tổn thương do niêm mạc bị thiếu máu cục bộdo sốc gây ra, dosang chấn về thần kinh (stress) gây viêm loét dạ dày và tá tràng Những nguyên nhân này có thể gây ra xuất huyết. .. nghiệm cơ bản lúc vào viện • Cận lâm sàng: - Công thức máu - Đông máu cơ bản 32 33 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp không được tiến hành nội soi dạ dày Có xuất huyết tiêu hóa thấp do các nguyên nhân khác Có chỉ định ngoại khoa cấp cứu Các bệnh nhi không được cha mẹ hoặc người chăm sóc đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhi có bệnh kèm theo không liên quan đến xuất huyết tiêu hóa như viêm phế quản,... điện lưỡng cực (BICAP) có thể là phương pháp điều trị nội soi phổ biến nhất được thực hiện với xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em, mặc dù không có số liệu nào báo cáo chính thức trước đó Bằng kĩ thuật này, chảy máu được cầm bằng cách tiêm epinephrine với tỉ lệ 1:10.000 và bằng (BICAP) [6], [54], [64], [72], [78], [79], [93] Phương pháp điều trị nội soi xuất huyết tiêu hóa trên do dãn tĩnh mạch thực quản... Điều trị nội soi Có rất nhi u phương pháp nội soi điều trị hiện nay áp dụng xử trí xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em, như cầm máu bằng điện đông, đó là dao điện đơn cực hoặc dao điện lưỡng cực (BICAP), dao nhi t, cầm máu bằng laser, cầm máu bằng Argon, tiêm epinephrine và tiêm xơ, thắt và kẹp clip [29], [50], [77], [78], [80] Tuy vậy có rất ít báo cáo về những kỹ thuật này ở trẻ em Thực tế là phương pháp ... XHTH đặc biệt trường hợp có thiếu máu nặng gặp nhi u khó khăn Vì tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi xuất huyết tiêu hóa trẻ em Bệnh viện nhi Trung. .. 51 3.3.2 Đặc điểm nội soi nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dày - tá tràng mức độ máu Bảng 3.9 Đặc điểm nội soi nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dày - tá tràng mức độ máu Xuất huyết tiêu hóa Nguyên... SƠ LƯỢC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Xuất huyết tiêu hóa cấp cứu tiêu hóa phổ biến trẻ em, cách sử dụng hệ thống sở liệu nội soi nhi khoa kết hợp với phương pháp nghiên cứu kết lâm sàng, Bancroft