Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của xuất huyết tiêu hóa trên trẻ em tạibệnh viện nhi trung ương (2)

-Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ của y học trong việcchẩn đoán và điều trị XHTH trên ở trẻ em.Với sự xuất hiện của nội soi cấpcứu đường tiêu hóa giúp cho việc chẩn đoán chính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu thường gặp trong nội khoa vàngoại khoa Là biến chứng của nhiều bệnh, nó có thể do tổn thương trênđường tiêu hóa hay ngoài đường tiêu hóagây chảy máu từ mức độ nhẹ đếnmức độ nặng thậm trí có thể sốc và tử vong [17], [18], [19]

Tại các khoa hồi sức cấp cứu, tỷ lệ trẻ bị XHTH trên vào khoảng 6 20% và tỷ lệ tử vong chung 0,4 - 2% [17], theo Đỗ Văn Niệm tỷ lệ tử vong doXHTH trên ở trẻ vào khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 5,7%, trong đónguyên nhân hàng đầu gây XHTH trên là bệnh lý dạ dày - tá tràng và biếnchứng đáng ngại nhất trong điều trị bệnh xảy ra do truyền máu khối lượng lớn[17], [18]

-Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ của y học trong việcchẩn đoán và điều trị XHTH trên ở trẻ em.Với sự xuất hiện của nội soi cấpcứu đường tiêu hóa giúp cho việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân, vị tríxuất huyết và điều trị đặc hiệu cho từng bệnh cảnh đã không ngừng được cảithiện, góp phần to lớn vào việc nâng cao chất lượng điều trị bệnh giảm tỷ lệcác biến chứng và tử vong [17], [55], [82], [83], [93] Tuy nhiên nội soi cấpcứu không phải lúc nào cũng thực hiện được, đặc biệt ngoài những giờ hànhchính và đòi hỏi phải có một kíp chuyên nghiệp.Do vậy cần dựa vào lâm sàng

và hầu hết các bệnh nhân được điều trị nội khoa trước khi được thực hiện thủthuật [21]

Việc sử dụng các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nội soi để tiên lượng tỉ lệxuất huyết tái phát và tỉ lệ tử vong là rất quan trọng, từ đó có thái độ điều trịphù hợp đối với từng bệnh nhân Đồng thời trên thực tế bệnh nhân xuất huyếttiêu hóa vào Khoa Cấp cứu thường có mức độ mất máu nặng, cần phải có

biện pháp hồi sức tích cực trước khi thực hiện can thiệp cầm máu, vì vậy việctiên lượng là rất cần thiết [3], [5], [14], [18], [54], [56]

Ở Việt Nam, cho đến nay việc điều trị và tiên lượng các trường hợp loét

dạ dài tá tràng có XHTH chủ yếu sử dụng hình ảnh nội soi đó là bảng phânloại của J.A.H Forrest và N Finlayson đưa ra năm 1971 [3], [4], [5], [6], [8],[17], [19] và cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về xuất huyết tiêuhóa trên ở trẻ em, việc chẩn đoán và xử trí bước đầu XHTH đặc biệt là nhữngtrường hợp có thiếu máu nặng còn gặp nhiều khó khăn Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của xuất huyết tiêu hóa trên trẻ em tại Bệnh viện nhi Trung Ương.

2 Nhận xét kết quả xử trí ban đầu xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em tại Bệnh viện nhi Trung Ương.

Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em là một vấn đề nghiêm trọng và lại tiềm

ẩn nhiều nguy cơ Nôn ra máu luôn là một thách thức đe dọa đối với bệnhnhân và người nhà bệnh nhân Điều may mắn là nó hiếm khi đe dọa đến tínhmạng và thường ngừng hẳn Mặc dù các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trênvẫn không đổi, nhưng những tiến bộ trong việc điều trị như sử dụng liệu phápnội soi cầm máu hay dùng octreotide đã cho những kết quả tốt Xuất huyếttiêu hóa trên được xem là một dấu hiệu “cờ đỏ” của tổn thương hệ tiêu hóa vàluôn luôn đặt ra câu hỏi cần phải tìm hiểu rõ nguyên nhân và những biện phápđiều trị ban đầu [54], [58], [87]

1.1 SƠ LƯỢC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC.

Xuất huyết tiêu hóa trên là cấp cứu về tiêu hóa phổ biến ở trẻ em, bằngcách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợp với phươngpháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đã xác định đượcrằng nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnh nhân có cácchỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng ở trẻ em [56] Ở trẻ em nhập vịện tại cáckhoa điều trị tích cực, xuất huyết tiêu hóa trên phổ biến hơn, có tỷ lệ mắc bệnh từ

6 - 25% [17], [19] Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặng này, xuất huyết tiêuhóa trên đe dọa đến tính mạng xảy ra chỉ khoảng 0,4% ở trẻ em [17], [18], [54] Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây xuất huyếttiêu hóa trên ở Việt Nam cũng như trên thế giới cho thấy hay gặp nhất là chảymáu do loét dạ dày - tá tràng trong đó tỷ lệ loét hành tá tràng cao hơn loét dạdày Theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa do loét

dạ dày tá tràng trên tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa nói chung là 34,56%, NguyễnThị Hòa Bình - 42,1%, Hà văn Quyết - 52% Nghiên cứu của E.M Vreeburg

(1997) trên địa bàn Amsterdam của Hà Lan cho thấy tỷ lệ loét chảy máu là45/100.000 dân Nghiên cứu của M.Ahmed (1997) ở Ả Rập Xê Út tỷ lệ nàylà31/100.000 dân Theo tổng kết của R.Dudnick ở Mỹ có từ 15 - 20% loét dạdày - tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa [16].

Theo Col Thoma G.Breurer, tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa chiếmkhoảng 10% các ca tử vong nói chung Theo Lawrence B Cohen, khoảng trên50% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng ở người lớn khi đến các trungtâm hồi sức cấp cứu đều đòi hỏi phải truyền tới trên 5 đơn vị máu, tuy vậy tỷ

lệ tử vong vẫn ở khoảng 30 - 40% [14], [16], [18], [20]

Ở Việt Nam theo Hà Văn Quyết tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóaởngười lớn chiếm 4,9% [14], [16] Sở dĩ có tỷ lệ tử vong cao như vậy là do chưaxác định được đúng nguyên nhân gây XHTH trên để có hướng xử trí kịp thời[3], [5], [14], [18], [26]

Trong những năm gần đây, sự xuất hiện của nội soi tiêu hoá ống mềm đãgiúp chẩn đoán chính xác được nguyên nhân gây tổn thương và cũng làm giảmđáng kể tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật, phải truyền máu Do đó đã làm giảm rấtnhiều những tai biến do phẫu thuật và truyền máu [5], [6], [18], [24], [34], [93]

1.2 ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết tiêu hóa trên(XHTHT) là các tổn thương gây chảy máu từthực quản đến góc tá hỗng tràng (góc Treitz) [3], [5] [25], [27], [54].Với cácbiểu hiện lâm sàng chính là nôn ra máu hoặc và đi ngoài phân máu [3], [5],[11], [14], [17]

1.3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN.

Việc quan trọng đầu tiên là phải xác định các chất nghi ngờ trong chấtnôn hay trong phân chính xác có máu không Ở trẻ em, nhiều đồ uống và thức

ăn có thể có màu sắc như máu khi trẻ bị nôn ra Ví dụ thức ăn có màu đỏ, nhưđược xác định trong thạch hay các loại thức ăn màu đỏ khác như cà chua và

dâu tây, có thể có màu sắc giống máu nhìn thấy khi trẻ nôn ra Xuất huyết tiêuhóa trên khi trẻ đi ỉa có thể phân có màu đen Một lần nữa cần nhắc lại là cácthực phẩm như rau chân vịt, cam thảo và các loại thuốc nhất định nhưbismuth và sắt có thể làm cho phân cũng có màu đen Cần chẩn đoán phânbiệt dựa vào xác định máu có trong dịch dạ dày và trong phân, tốt nhất có thể

sử dụng “kỹ thuật cạnh giường”để xác định hemoglobin (ví dụ như Hemocult,Gastrocult, SmithKline Diagnostics) hoặc dùng test nhanh Fecal Occult Blood

- FOB để xác định máu trong phân Nguyên lý ở cả hai sản phẩm dựa trên sựôxi hóa của thuốc chiết xuất bằng nhựa cây guaiac bởi nước ôxi già thành mộthợp chất quinone màu xanh Guaiac là một hợp chất không màu, chuyểnthành màu xanh khi cho tiếp xúc với các chất có hoạt động peroxidase hóa vàsau đó tiếp xúc với nước ôxi già Loại giấy thí nghiệm được ngâm tẩm vớiguaiac, một chất keo tự nhiên được chiết xuất từ gỗ cây guaiac Nếu trongphân có chứa máu, thì hoạt động peroxidase hóa của phần hem củahemoglobin sẽ xúc tác quá trình ôxi hóa của axit guaiaconic khi nước ôxi già(thuốc tráng) được đổ lên giấy Quá trình thử nghiệm này đơn giản và thuậntiện, nhưng có những hạn chế nhất định Phản ứng oxi hóa guaiac không đặchiệu cho máu, nhưng lại đặc hiệu đối với hoạt động peroxidase hóa Nhiềuloại thức ăn như thịt đỏ tươi và các loại rau nhất định như dưa hấu, nho, củcải, cải trắng, xúp lơ và cây bông cải.v.v có chứa đủ hoạt động peroxidasehóa để sinh ra được một phản ứng guaiac dương tính Thật may mắn là cácquá trình peroxidases hóa thực vật tương đối không ổn định và mặc dù vẫn cókhả năng, nhưng lại hiếm khi gây ra phản ứng dương tính giả Sắt không cònkhả năng sinh ra phản ứng Hemocult dương tính giả nữa [3], [5], [54]

1.4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN

Xuất huyết tiêu hóa trên cần phải phân biệt với các tổn thương gây chảymáu vùng mũi họng Có nhiều vị trí xuất huyết không thuộc thực quản, dạ dày

- tá tràng có khả năng xảy ra trên góc Treitz Ví dụ chảy máu cam, ho khạcđờm ra máu, và xuất huyết vùng miệng - họng như amidal, vòm họng, lưỡi vàviêm quanh răng - lợi , tất cả có thể gây chảy máu Trong một số trường hợpnày vị trí xuất huyết thường là rõ ràng, như chảy máu cam hoặc tổn thương cókhả năng nhìn thấy ở niêm mạc miệng - họng [3], [11], [14], [19].

Tuy nhiên, vị trí xuất huyết có thể là ở phổi hoặc đường hô hấp trên.Phải nhận thấy rằng đờm, dãi thường được trẻ nhỏ nuốt vào rồi lại nôn ra, dẫnđến ngi ngờ xuất huyết là từ dạ dày - tá tràng Xuất huyết họng có thể khó xácđịnh bằng kiểm tra vòm họng Ngoài ra các dị dạng động - tĩnh mạch của lưỡi

và thành họng sau cần phải được nghĩ đến, đặc biệt là xuất huyết từ các tuyếnnước bọt [3], [5], [14], [54]

Do vậy cần hỏi kỹ tiền sử như ho, chất nôn có lẫn thức ăn hay bọt khí,buồn nôn trước khi nôn hay ho trước đó, cần kiểm tra lỗ tuyến stenon vàmạch máu dưới lưỡi, chụp Xquang tim phổi và không quên khám chuyênkhoa Tai mũi họng, răng hàm mặt

1.5 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN.

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Tiền triệu:

Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn như:Đau thượng

vị hoặc ở các điểm khác của ổ bụng, có thể có rối loạn tiêu hoá, hoặc khôngđau bụng [3], [4], [5], [11], [25]

Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt lả sau uống các thuốc hạ sốt - giảmđau - chống viêm hay các thuốc khác

Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tựnhiên thấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng buồn nôn, có thể ngất [3],[4], [5], [11], [32]

1.5.1.2 Lâm sàng

Nôn ra máu có thể biểu hiện là nôn đột ngột ra máu đỏ tươi và nhìnchung là do các tổn thương gây chảy máu nhanh Chất nôn có thể như màu càphê, thành cục do ảnh hưởng tác động của axit dạ dày lên máu,nó thường làchảy máu chậm hơn và từ một tổn thương gây xuất huyết lành tính hơn Đặtsonde dạ dày có máu đỏ tươi hoặc máu nâu đen là một dấu hiệu gợi ý quantrọng [3], [5], [17], [19], [62]

Đại tiện ra máu đen giống màu hắc ín, mùi khẳn Màu đen sẫm thường

là do hetamin, sản phẩm oxi hóa của hem sản sinh ra bởi sự lên men của vikhuẩn đường ruột Đại tiện ra máu đen cũng có thể do những lượng máutương đối nhỏ khoảng từ 50 - 100ml trong dạ dày tá tràng Đại tiện máu đen

có thể kéo dài 3 - 5 ngày và do đó, không thể chẩn đoán là xuất huyết vẫnđang diễn ra, số lượng và hình thái phụ thuộc vào mức độ chảy máu.Nóichung, hầu hết xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em là lành tính và tự ngừng màkhông cần phải can thiệp [54], [58], [59]

Đánh giá ban đầu về lâm sàng bất kỳ trẻ em nào bị xuất huyết tiêu hóatrên phải tìm hiểu đến cả tiền sử sau khi thực hiện đánh giá nhanh về tình trạngbệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn của trẻ và mức độ nhậnthức của cha mẹ [18], [31], [54], [57],[84] Nếu xuất huyết tiến triển nặng, thì cóthể phải thực hiện hồi sức cấp cứu trước khi vị trí xuất huyết tiêu hoá có thểđược chẩn đoán xác định chắc chắn Xuất huyết tiêu hoá nặng ban đầu sẽ có biểuhiện như tim đập nhanh, sau đó là huyết áp giảm, đây là một nguy cơ cho thấysắp xảy ra sốc trụy tim mạch Cần áp dụng ngay liệu pháp để điều chỉnh chínhxác sốc giảm thể tích và thiếu máubao gồm cả bù dịch nhanh và hồi phục máu[2], [3], [5], [11], [57] Nếu bệnh nhân vẫn không ổn định sau khi nhận truyềnmáu 75 - 85 ml/kg hoặc nhiều hơn, thì phẫu thuật cấp cứu thăm dò cần phải đặt

ra và thực hiện [2], [3], [11], [54], [81] Hội chẩn ngoại khoa bắt buộc phải thực

hiện trong bất kỳ trường hợp xuất huyết tiêu hoá trên bệnh nhân mất máu nặng.Các nguyên nhân chảy máu như giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày - tá tràngxâm nhập vào động mạch hoặc các vết rách niêm mạc vào hệ mạch trong hộichứng Mallory - Weiss phải được xem xét nghiêm túc trong xuất huyết tiêu hóatrên ở trẻ em [54], [62] Cần phải chú ý tính toán rất tỉ mỉ đến tình trạng mất thểtích dịch ở trẻ, lưu ý rằng giảm quá mức của thể tích máu có thể làm xấu đi tìnhtrạng xuất huyết tiêu hoá do giãn tĩnh mạch thực quản Khi trẻ đã ổn định về mặthuyết động, việc đánh giá thêm các triệu chứng khác có thể thực hiện theo cách

có kiểm soát [2], [11], [23], [57]

Hút dịch dạ dày là một thủ thuật đơn giản và có giá trị chẩn đoán xuấthuyết tiêu hóa trên Dịch hút có máu cho thấy xuất huyết vẫn đang tồn tại,thường là ở dạ dày hoặc thực quản, nhưng chưa loại trừ chảy máu từ tá tràng vàđường mật [3], [5], [19], [27], [54]

Trong một cuộc hội thảo quốc gia về xuất huyết tiêu hóa trên ở ngườilớn, theo báo cáo của Gibert và các cộng sự, xuất huyết tiêu hóa trên ở ngườilớn được xác định có trong 16% bệnh nhân hút dịch dạ dày [54]

Phương pháp trị liệu bằng việc rửa nước muối sinh lí với nước đá không cònđược khuyến cáo Nghiên cứu được chứng minh là làm chậm quá trình xuấthuyết tiêu hóa trên không hiệu quả ở động vật và có nguy cơ gây ra hạ thânnhiệt và rối loạn điện giải ở trẻ sơ sinhvà trẻ nhỏ [54], [94]

Sau khi đánh giá nhanh về các dấu hiệu chức năng sống, việc khámxét lâm sàng kỹ lưỡng và một số xét nghiệm ban đầu có thể đưa ra dấu hiệucủa bệnh, gợi ý nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên Chẳng hạn, các thươngtổn ở ngoài da tương tự với thương tổn mà chúng ta có thể thấy ở đường tiêuhoá trên Các phát hiện về da như sao mạch, u mạch hình mạng nhện, và vàng

da có thể là biểu hiện rối loạn chức năng gan Các phát hiện ở ngoài da khácnhư u mạch máu và dãn mao mạch có thể là thương tổn ở dạ dày - tá tràng

Phương pháp tiếp cận XHTHTKhai thác tiền sử, khám thực thểToàn trạng không ổn địnhHồi phục máu và dịch

Ổn địnhXét nghiệm đánh giá

Hút dịch dạ dày

Có chảy máu tiêu hóa trên

Nội soi dạ dày - tá tràng

Không ổn địnhTruyền máu 75 - 85ml/kgPhẫu thuật thăm dò

Ban xuất huyết thể hiện rõ trên da có thể là ban xuất huyết Schonlein Henoch Khi khám lâm sàng phát hiện gan lách to có thể là triệu chứng củabệnh xơ gan [5], [14], [54], [68], [70]

-Hình 1.1 Ban xuất huyết Schonlein – Henoch Lưu đồ chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hóa trên

(XHTHT) ở trẻ em [54]

1.5.2 Cận lâm sàng.

1.5.2.1 Xét nghiệm

Các xét nghiệm ban đầu nói chung cần phải tính đến [3], [5], [17], [54], [94]

- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu và hồng cầulưới, hemoglobin, hematocrite

- Thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần,Fibrinogen

- Nhóm máu và phản ứng chéo

- Các xét nghiệm bổ sung để đánh giá chức năng gan: Men alanine aminotransferase (AST), aspartate amino transferase (ALT), protein và albumin

- Chức năng thận như ure máu và creatinin máu cũng cần thiết

Sự tăng bất thường men gan và giảm albumine hoặc tăng protein có thể chỉđiểm bệnh gan mạn tính gây xuất huyết tiêu hóa trên Hay các enzym thận bấtthường hay albumin thấp hay proteine tăng có thể là một biểu hiện của bệnhthận mãn tính Urê máu tăng có thể là một biểu hiện của xuất huyết tiêu hóatrên vì có thể là kết quả của việc hấp thu sản phẩm giáng hóa máu của ruột vàgiảm thể tích máu lưu thông [5], [54]

Bảng 1.1 Các xét nghiệm cơ bản đánh giá xuất huyết tiêu

hoá trên ở trẻ em [54]

Xét nghiệm đánh giá mức độ mất máu

Số lượng hồng cầu, hồng cầu lưới, hemoglobin, hematocrit

Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin (APTT), Fibrinogen.Nhóm máu và phản ứng chéo

ALT, AST, albumine

Nitơ máu: Ure, creatinin máu

1.5.2.2 X - quang.

Nhìn chung, các nghiên cứu X - quang có vai trò hạn chế trong việcchẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên Một phim chụp X - quang bụng khôngchuẩn bị giúp phát hiện các dị vật bỏ quên, thủng ruột (hình ảnh liềm hơi dưới

cơ hoành) và tắc ruột (hình ảnh mức nước - mức hơi) v.v Các nghiên cứuchụp barit có rất ít giá trị do chúng không thể phát hiện các tổn thương bề mặtniêm mạc và làm mờ niêm mạc trong khi nội soi Chẩn đoán siêu âm vùngbụng lại rất có giá trị trong việc đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc pháthiện các mạch lớn bất thường [85] Siêu âm Doppler có thể chẩn đoán bệnh

xơ gan và chức năng dòng máu tĩnh mạch cửa [3], [5], [17], [19], [85]

1.5.2.3 Chụp X - quang mạch máu.

Trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên nghiêm trọng, chụp X - quangmạch máu là một sự thay thế cho việc nội soi trong việc chẩn đoán và xử trí[54], [61] Nguyên tắc là việc xuất huyết phải ít nhất 0.5mL/phút thì mới pháthiện được bằng chụp X quang mạch máu Chảy máu đường mật là một dấuhiệu không phổ biến nhưng thích hợp cho việc chụp X quang mạch máu hơn

là nội soi tiêu hoá [15], [54] Chụp X - quang mạch cũng cung cấp một cáchtiếp cận cho điều trị bệnh ví dụ như bơm chất liệu đặc biệt gây tắc mạch ở cácmạch máu đang chảy còn gọi là nút mạch [15], [77], [79].Vẫn còn sự hạn chếtrong nghiên cứu chụp Xquang mạch máu với trẻ em, nhưng phương phápchụp X - quang này vẫn cho thấy có nhiều triển vọng [69], [73], [82]

1.5.2.4 Chụp đồng vị phóng xạ.

Kỹ thuật đánh dấu chất phóng xạ rồi chụp rất hiệu quả trong chẩn đoánxuất huyết không rõ nguyên nhân ở ruột non Tuy nhiên, trong xuất huyết tiêuhóa trên, nội soi lại có giá trị hơn trong chẩn đoán nguyên nhân [54]

1.5.2.5 Nội soi tiêu hoá.

Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng (EGD) là phương pháp rất có giá trịhay dùng để đánh giá vị trí xuất huyết tiêu hóa trên [3], [5], [14], [18], [93]

Triệu chứng nôn ra máu được coi là một dấu hiệu rất quan trọng gợi ý

và là dấu hiệu báo trước cho chỉ định EGD [3], [5], [56], [83]

EGD nhìn chung rất cần cho việc đánh giá xuất huyết tiêu hóa trên cấptính bắt buộc phải truyền máu hoặc xuất huyết tái phát không xác định đượcnguyên nhân [14], [18], [19], [54]

EGD có thể xác định vị trí xuất huyết trên 90% các trường hợp nếu nộisoi trong vòng 24h có biểu hiện XHTH [3], [4], [18], [55]

EGD đặc biệt hiệu quả trong chẩn đoán tổn thương niêm mạc ví dụ viêm dạdày, viêm thực quản, loét cơ quan tiêu hóa, hội chứng Mallory - Weiss [62].Trong một nghiên cứu gần đây về 6.337 trường hợp EGD sử dụng cơ sở dữ liệuPEDS - CORI, Bancroft và đồng nghiệp đã thấy rằng 20% trường hợp bị viêmthực quản, 17% bị bất thường niêm mạc dạ dày, 6% loét dạ dày - tá tràng, 2% hộichứng Mallory - Weiss, và 8% giãn tĩnh mạch thực quản [54], [56], [87] Nghiêncứu này khác đôi chút với các báo cáo của các nhóm khác như Cox và Ament đãbáo cáo 20% trẻ em khi EGD bị loét hành tá tràng, 18% bị loét dạ dày, 15% viêmthực quản, 13% viêm dạ dày, và 10% bị dãn tĩnh mạch thực quản [56], [61]

Hầu hết xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em tự cầm một cách tự nhiên; vìvậy, nội soi cấp cứu chỉ cần thiết khi các phát hiện dự kiến trên nội soi sẽ ảnhhưởng đến quyết định lâm sàng, chẳng hạn như yêu cầu cần phẫu thuật điềutrị [19], [42], [54], [59]

EGD chống chỉ định khi tình trạng lâm sàng bệnh nhân không ổn định,

ví dụ như bị sốc giảm khối lượng máu, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mất máunặng [3], [5], [54]

1.6 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN THEO NHÓM TUỔI.

Xuất huyết tiêu hóa trên do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệttheo từng nhóm tuổi.Có thể chia thành ba nhóm [54], [85], [87].

Bảng 1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em theo nhóm tuổi

và thứ tự tần suất mắc

Thiếu vitam K

Viêm hoặc loét dạ dày

Bệnh liên quan đến tiêu

hóa do tăng tiết acid

Dị dạng dạ dày - tá tràng

Giãn tĩnh mạch dạ dày

và thực quảnThoát vị hoành

Dị dạng mạch

Tắc ruột

Loét dạ dày - hành tátràng

Bệnh liên quan đếntiêu hóa do tăng tiếtaxit

Giãn tĩnh mạch thựcquản

Viêm mao mạch dịứng

(Schonlein - Henoch)Bệnh Crohn

Tắc tiêu hoá trênTổn thương dieulafoy vàchảy máu đường mật.Nuốt chất ăn mòn Hội chứng Mallory -Weiss

1.6.1 Trẻ sơ sinh

Nôn ra máu ngay từ những ngày đầu sinh ra là dấu hiệu cho thấy cónhiều khả năng máu của người mẹ đã bị trẻ nuốt vào Thật đơn giản là có thểchẩn đoán phân biệt được máu của mẹ và máu của trẻ mới sinh khi làm xétnghiệm tìm hemoglobin của mẹ và trẻ

Xét nghiệm thực hiện bằng lấy chất nôn hoặc lấy phân (1ml chất nôntrộn với 5ml nước) Khuấy đều hỗn hợp để tạo ra bề mặt sạch và có màuhồng, lấy 1ml nước nổi trên bề mặt và đổ thêm 4 ml dung dịch natri hydroxit

1% Sau 2 phút, nếu dung dịch vẫn có màu hồng, đó chính là huyết sắc tố thainhi, ngược lại, dung dịch có màu nâu vàng là huyết sắc tố của người mẹ [14],[18], [19], [54]

Trẻ em được sinh ra khỏe mạnh có triệu chứng nôn ra máu có hoặc không

đi kèm với các triệu chứng xuất huyết khác như chảy máu cam hoặc dễ dàng bịbầm tím trên da Trong trường hợp này, có thể bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh phátsinh do thiếu vitamin K Các trường hợp này có thể được điều trị dễ dàng bằngcách bổ sung vitamin K tiêm bắp hay tĩnh mạch [14], [54]

Biểu hiện xuất huyết còn được theo dõi bằng kết quả xét nghiệm đểđánh giá về rối loạn các yếu tố đông máu, bệnh Von Willebrand và xuất huyếtnội tạng khác Việc thiếu vitamin K có thể do sự kém hấp thu chất béo ở ruộtnhư trong bệnh lý xơ nang tụy và hội chứng ứ mật, mặc dù các vấn đề nàyhiếm gặp trong giai đoạn mới sinh [11], [14], [19]

Ở trẻ mới sinh được nuôi bằng sữa mẹ, máu của người mẹ có thể đượcđưa vào đường tiêu hoá trẻ từ vú mẹ bị nứt hoặc bị viêm [14], [19], [54] Ởmột số trẻ sơ sinh mức độ mẫn cảm với chế độ ăn giàu protein, đặc biệt là sữa

bò có thể có biểu hiện triệu chứng nôn ra máu Nguyên nhân của xuất huyếttiêu hóa ở nhóm tuổi này luôn được chú ý bao gồm dị ứng với sữa giàuprotein [54], [65], [85]

Chít hẹp môn vị và các dị dạng về giải phẫucủa dạ dày và tá tràng cóthểgây xuất huyết tiêu hóa trên [54], [63], [85]

Xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ mới sinh thường đi kèm với tình trạngbệnh lý nguy kịch như sốc, suy hô hấp hay nhiễm khẩm nặng Đường tiêu hoácủa trẻ dễ bị tổn thương do niêm mạc bị thiếu máu cục bộdo sốc gây ra,dosang chấn về thần kinh (stress) gây viêm loét dạ dày và tá tràng Nhữngnguyên nhân này có thể gây ra xuất huyết tiêu hóa trên nghiêm trọng [54],[57], [85]

1.6.2 Trẻ nhỏ

Các sang chấn về thần kinh (stress) có thể gây ra viêm loét dạ dày - tátràng và xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ nhỏ trong tình trạng nguy kịch.Tuynhiên tình trạng xuất huyết nghiêm trọng trên lâm sàng chỉ xảy ra ở 0,4% đến2% ở trẻ em nói chung [43], [54], [85], [91]

Bệnh liên quan đến tăng tiết axit gây viêm loét thực quản, viêm loét dạdày - hành tá tràng tuy không phổ biến nhưng vẫn xảy ra và có thể gây ra xuấthuyết tiêu hóa trên ở nhóm tuổi này ở mức độ nhẹ hơn.Nôn ra máu là biểuhiện ít gặp và có thể duy nhất, thường là đi kèm với biểu hiện, ăn kém và nôn[3], [5], [52], [60], [89], [92]

Các dị dạng ở mạch máu thường xuất hiện trên da và mô mềm trongsuốt thời kì trẻ nhỏ Các dị dạng có thể là các u mạch máu và dị dạng mạchmáu U mạch máu là u phổ biến nhất có thể thấy từ 4 đến 12% trẻ em [54],[61] Triệu chứng lâm sàng u mạch máu ở ống tiêu hoá rất nghèo nàn, thườngxuất hiện cùng các tổn thương da Xuất huyết tiêu hóa trên có thể rất nặng,thậm chí cần truyền máu.Hầu hết các khối u không cần điều trị và sẽ thoáitriển theo thời gian Khi các tổn thương u máu lớn xảy ra ở nhiều vị trí vàtrầm trọng hơn thì việc điều trị với prednisone có thể rất hiệu quả Các tổnthương khác không hiệu quả với steroide có thể được điều trị với interferonalpha - 2b, [54], [85], [87]

Tắc dạ dày - tá tràng có thể là nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóatrên ở nhóm tuổi này Xuất huyết có thể gây ra do thương tổn niêm mạc từthực quản đến dạ dày do vật sắc nhọn, hội chứng Mallory - Weiss hoặc thoát

vị hoành [71], [85]

Các bất thường trong giải phẫu như hang vị đôi do cấu tạo niêm mạcgiống dạ dày có thể gây ra loét và xuất huyết tiêu hóa trên Trong trường hợp

này cần chỉ định chụp transit hoặc CT - scanner để chẩn đoán Các tổn thươngkhác như hẹp môn vị phì đại, màng ngăn tá tràng và hang vị cũng được xem

là nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ bú mẹ [54], [63]

1.6.3 Trẻ lớn.

Buồn nôn, nôn là triệu chứng phổ biến ở trẻ lớn khi bị bệnh về tiêu hóa.Nôn trong hội chứng Mallory - Weiss là dấu hiệu điển hình và phổ biến nhấttrong xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em [54], [62]

Tổn thương niêm mạc tiêu hóa do axít gây ra ví dụ như viêm thực quản,viêm dạ dày tá tràng và loét dạ dày tá tràng.Viêm thực quản thực tế khá phổbiến, được báo cáo trong 34.6% trẻ có hệ thần kinh bình thường qua nội soi bịxuất huyết tiêu hóa trên Ở người lớn, việc uống rất nhiều loại thuốc chốngviêm không chứa steroid như aspirin, ibuprofen, naproxen và ketorolac có thểgây ra tổn thương niêm mạc tiêu hóa, dẫn tới xuất huyết tiêu hóa trên [7],[30], [36], [38], [65], [66], [89], [90]

Viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter pylori có thể dẫn đến loét dạ dày

- tá tràng gây xuất huyết tiêu hóa mà loét hành tá tràng là phổ biến nhất [9],[10], [14], [19], [41], [67].Các trường hợp hiếm gặp hơn là u bạch huyết dạnglympho liên kết màng nhầy (MALToma) đã xảy ra thứ phát với nhiễm khuẩn

H pylory, và cũng có thể gây ra xuất huyết tiêu hóa trên [17], [18], [19], [91]

1.6.3.1 Bệnh căn –bệnh sinh loét dạ dày – tá tràng ở trẻ lớn.

Nhiều công trình nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã nêu ranhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh, nhưng cho đến nay bệnh căn - bệnh sinhcủa loét dạ dày - tá tràng vẫn chưa được giải quyết rõ ràng và thống nhất

Ngày nay người ta cho rằng bệnh loét dạ dày - tá tràng là do mất cânbằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét (aggressive factor) và yếu tố bảo

vệ (protective factor) [4], [9], [10], [67]

Hình 1.2 Hình ảnh nội soi loét dạ dày - tá tràng

Hình 1.3 Vi khuẩn Helicobacter Pylori dưới kính hiển vi điện tử [4], [22].

Sơ đồ cơ chế viêm loét dạ dày do HP [10]

Hoạt hóa các thực bào

Loét dạ dày HCl, Pepsin

Nhiễm HP

Viêm hang vị

Tế bào D giảm tiết Somatostatin

Tăng tiết Gastrin

Tùy theo nguyên nhân gây dãn tĩnh mạch thực quản, các biểu hiện lâmsàng như nôn ra máu là biểu hiện thường gặp nhất hoặc đại tiện ra máu đen, ởtrẻ em ỉa máu tươi ít gặp hơn, nhưng trong các trường hợp dãn tĩnh mạch đãđược điều trị bằng tiêm xơ, tỉ lệ ỉa máu tăng cao hơn Ở một số trẻ em, đaubụng lâm râm không điển hình có thể có trước xuất huyết do dãn tĩnh mạchthực quản trong khoảng 48 giờ [15], [17], [68] Lách to, xuất hiện ở 80 - 90%bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường mật độ chắc, hình dạng ítthay đổi và là một dấu hiệu quan trọng Khi không sờ thấy lách hoặc hình ảnhlách trên X - quang không to, chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áplực tĩnh mạch cửa phải hết sức thận trọng [15], [17], [18], [19], [95] Giaiđoạn đầu lách chưa bị xơ, nên co lại nhiều sau mỗi đợt xuất huyết tiêu hóa.

Sau đó lách bị xơ khả năng co hồi kém nên thường xuyên sờ thấy trên lâmsàng Gan có thể to hoặc bình thường tuỳ theo nguyên nhân tăng áp lực tĩnhmạch cửa, cần đánh giá mật độ và bề mặt gan, mật độ mềm thường gợi ý tăng

áp lực tĩnh mạch cửa do tắc tĩnh mạch cửa trước gan giai đoạn sớm, gan mật

độ chắc hay gặp trong xơ gan Tuần hoàn bàng hệ là tuần hoàn phụ hay pháttriển ở những nơi mà hệ thống mạch máu trong thời kỳ bào thai chúng đã cólúc nối thông nhau Sự nối thông giữa hệ thống cửa và hệ thống chủ dưới sẽgây ra trĩ, tuần hoàn phụ lách - thận, sau phúc mạc và thành bụng.Sự nối giữa

hệ thống cửa với tĩnh mạch chủ trên sẽ tạo ra vòng nối giữa tĩnh mạch đơn vớitĩnh mạch thực quản - dạ dày Sự mở thông trở lại tĩnh mạch rốn sẽ xuất hiệnnhững búi tĩnh mạch từ rốn toả đi xung quanh như đầu sứa, gặp trong hộichứng và bệnh Cruveilhier - Baumgarten.Tuần hoàn bàng hệ cũng có thể pháttriển do dính sau những lần mổ trước hoặc viêm màng bụng Biểu hiện cườnglách: lách to phối hợp với thiếu máu, giảm số lượng bạch cầu, tiểu cầu làmtăng nguy cơ chảy máu Cổ trướng thường gặp trong xơ gan, suy giảm chứcnăng gan hay kèm rối loạn nước điện giải Biểu hiện bệnh gan mạn tính ngoàidấu hiệu gan to , chắc và có thể gan không to cần tìm các dấu hiệu như xạm

da, xuất huyết dưới da, tiền sử vàng da, vàng mắt Có khoảng 98% bệnh nhân

bị bệnh gan mạn tính có biểu hiện như lách to, vàng da, ban dạng sao, vú to ởcon trai.Các biểu hiện khác ở não do suy chức năng gan làm cho bệnh nhân lơ

mơ, kích thích, tăng trương lực cơ, hôn mê.Tiền sử vàng da, viêm gan virus,viêm màng bụng, viêm rốn và đặt thông tĩnh mạch rốn trong thời kỳ sơ sinh làyếu tố nguy cơ gây tắc tĩnh mạch cửa trước gan [15], [17], [18], [68]

Ở trẻ em nuốt phải các dị vật và chất ăn mòn có thể nguy cơ gây ra xuấthuyết tiêu hóa trên [14], [71], [85] Nhìn chung, chảy máu bởi dị vật lạ chỉ rarằng có một vật sắc nhọn (ví dụ như kim băng, kim, dao cạo) đã được nuốt,gây ra rách niêm mạc, hoặc vật được nuốt vào đã ăn sâu và gây ra loét.Chảy

máu gây ra bởi nuốt phải chất ăn mòn thường là dấu hiệu muộn sau khi nuốtvào, và thường gây ra biến chứng hẹp [54], [71]

Mạch máu bất thường là nguyên nhân hiếm gặp của xuất huyết tiêu hóatrên xuất huyết tiêu hóa trên thể nhẹ được tìm thấy với u mạch máu dạ dày haytổn thương Dieulafoy rất hiếm gặp nhưng gây xuất huyết tiêu hóa trên dữ dội

có thể bắt đầu với việc rò động mạch chủ vào thực quản [14],[72],[85]

Rất nhiều nguyên nhân khác gây xuất huyết tiêu hóa trên được pháthiện ở trẻ em [49] Chúng có thể là viêm mạch máu dạ dày hoặc tá tràng, nhưban xuất huyết Schonlein - Henoch [14], [18] , u nang giả tuyến tụy bị vỡ[14], [54] , và chảy máu từ polyp dạ dày gặp ở trẻ bị bệnh Menkes [14], [54],[85] Các khối u dạ dày có thể là nguy cơ gây loét và chảy máu, ví dụ nhưsarcoma cơ trơn và u quái Bệnh Crohn liên quan với dạ dày - tá tràng đượccoi là nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên [14], [19], [54]

1.7 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU.

Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp xử trí kịp thời và hiệuquả nhất nhằm cứu sống tính mạng trẻ, đồng thời giúp tiên lượng gần, xa vềbệnh, có tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa không [2], [11], [23]

1.7.1 Triệu chứng sốc mất máu

Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ và thường

hạ trước huyết áp động mạch Huyết áp giảm xuống trên 10mmHg so với bìnhthường là lượng máu mất khoảng 20% [2], [11]

Chóng mặt, ù tai, vật vã, rối loạn ý thức

Da niêm mạc nhợt nhạt

Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi

Khát nước, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu

Nếu không can thiệp ngay, có thể thấy tổn thương tế bào và rối loạnchuyển hoá: phổi, thận, não, tim, tiêu hoá, gan, nội tiết, máu Cuối cùng sốc nặng

dẫn đến ngừng tuần hoàn [2], [11] Nghiên cứu của Ghosh cho thấy nhữngtrường hợp có sốc nguy cơ chảy máu tái phát trong bệnh viện tới 80% [23].

1.7.2 Phân loại mức độ mất máu.

Ngay khi xác định có xuất huyết tiêu hóa, phải đánh giá nhanh mức độxuất huyết, đặc biệt cần phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc mất máu Chẩn đoánmức độ xuất huyết, sốc mất máu dựa vào triệu chứng tuần hoàn và toàn thân [2],[11], [23]

1.7.2.1 Xuất huyết tiêu hóa mất máu vừa - nhẹ [11], [18].

Mạch nhanh, tăng 10 - 20%

Huyết áp còn bình thường

Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường dưới 2 giây

Khối lượng mất máu < 15% khối lượng tuần hoàn (khối lượng máutuần hoàn trẻ em khoảng 80ml/kg cơ thể), Hb 60 - 110g/L, Hematocrit>20%

1.7.2.2 Xuất huyết tiêu hóa mất máu nặng [3], [5], [11], [18].

Mạch nhanh, có thể trên 150 lần/ phút

Thở nhanh, 35 - 40 lần / phút

Huyết áp giảm nhẹ (có thể bình thường do co mạch), huyết áp giảm10mmHg khi thay đổi tư thế nằm, ngồi

Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường ≤ 2 giây

Nước tiểu >1ml/1giờ/kg

Trẻ lo âu, sợ sệt, kích thích

Khối lượng máu mất từ 15 - 30%, khối lượng tuần hoàn, Hb<60g/L,Hematocrite< 20%

1.7.2.3 Xuất huyết tiêu hóa mất máu rất nặng [3], [11], [18].

Có biểu hiện sốc mất máu

Trẻ trong tình trạng li bì hôn mê hoặc kích thích vật vã

Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

Huyết áp hạ cả huyết áp tối đa và tối thiểu

Da lạnh, ẩm

Thời gian mao mạch hồng trở lại kéo dài trên 2 giây

Nước tiểu ít < 1ml/kg/1 giờ hoặc vô niệu

Khối lượng máu mất trên 30% khối lượng tuần hoàn, Hb<60g/L,Hematocrite<20%

Trên thực tế các xét nghiệm máu như đếm hồng cầu, định lượnghematocrit, định lượng hemoglobin thường là chậm, mất nhiều giờ so với lúcchảy máu [3], [17], [31] Vì vậy đánh giá mức độ mất máu cần phải dựa vàoviệc theo dõi mạch, huyết áp, theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi, tính chất vàmàu sắc của máu chảy:

Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng [3], [5], [18].Máu ra nhiều và đỏ qua sonde dạ dày là xuất huyết mới và nặng [23], [25]

Trong khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng (không có nôn ra máu,

chưa có đi ngoài phân đen), mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường,chưa có xét nghiệm cận lâm sàng, chúng ta có thể làm nghiệm pháp tư thế đểchẩn đoán XHTH và ước lượng mức độ mất máu như sau:

Nghiệm pháp tư thế: Bệnh nhân từ tư thế nằm chuyển ngồi dậy mà

huyết áp tối đa tụt đi trên 10 mmHg và nhịp tim tăng trên 15 nhịp thì điều đó

có nghĩa là có mất máu và lượng máu mất khoảng 10 - 20% Ở ngưởi lớn nếuhuyết áp tối đa < 100 mmHg, nhịp tim nhanh hơn bình thường thì lượng máumất > 20% [25], [28]

1.8 ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Nguyên tắc điều trị.

Mục đích đầu tiên khi xử trí cho bất cứ trẻ em nào bị xuất huyết tiêuhóa trên là sự ổn định của huyết động.Việc điều trị bao gồm các biện phápnhư cung cấp ô - xi đầy đủ, phương pháp hồi sức tích cực với hồi phục khốilượng máu và dịch, điều chỉnh các rối loạn đông máu hoặc bất cứ các rối loạnnội môi như rối loạn điện giải hoặc chuyển hoá Chỉ sau khi bệnh nhân ổn

định trở lại thì mới có thể bắt đầu các biện pháp điều trị nội khoa và nội soimột cách hiệu quả [2], [3], [5], [11], [23], [48].

Đặt sonde dạ dày: Máu đỏ tươi nếu xuất huyết gần đây hoặc đang xuấthuyết Máu sẫm màu nếu là xuất huyết cũ (có thể đã ngừng)

Rửa dạ dày: Dung dịch NaCl 0,9% ở nhiệt độ phòng, thể tích mỗi lần5ml/kg (tối đa 300ml/lần), giúp làm rõ tổn thương khi nội soi và giảm nguy

cơ hít vào phổi Dịch dạ dày có thể không có máu trong trường hợp máu đãngừng chảy hoặc vị trí chảy máu nằm sau lỗ môn vị

Khi bệnh nhân ổn định, hết sốc, chuyển điều trị theo nguyên nhân [2],[11], [23],[46],[88]

1.8.3 Điều trị nội khoa.

1.8.3.1 Xuất huyết tiêu hóa trên do viêm loét dạ dày - tá tràng.

Các thuốc được sử dụng trong điều trị, bao gồm thuốc ức chế acid hoặcthuốc ức chế bơm proton [3], [4], [5], [10], [11]

Thuốc chống bài tiết acid: Thực nghiệm cho thấy tiểu cầu kết tụ và tan

ra, đông máu và tiêu fibrin phụ thuộc pH trong dạ dày Pepsin làm tan cụcmáu đông ở pH 1 - 3,5 và tiếp tục chức năng này đến pH là 5 Tiểu cầu cũngkém kết tụ ở pH thấp Máu đông, tiểu cầu kết tụ cũng tan ra ở pH dưới 5, 4 Ở

pH trên 6 tiểu cầu kết tụ tăng, pepsin bị ức chế và đông máu tối ưu.Thuốc ứcchế bài tiết dịch và HCl làm tăng quá trình cầm máu ở bệnh nhân xuất huyếttiêu hóa do viêm loét dạ dày - tá tràng là do điều chỉnh pH với những cơ chếnhư vậy [33], [51], [52], [53]

Thuốc ức chế bơm proton (PPI): Bằng chứng nghiên cứu cho thấy PPIlàm giảm tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên tái phát trong 30 ngày so với giả dược(6, 7% so với 22, 5%) PPI truyền tĩnh mạch hoặc uống đều làm giảm tỷ lệ xuấthuyết tái phát, số lượng máu truyền và tỷ lệ tử vong PPI ở liều khuyến cáonâng pH trên 6 giúp tăng kết tụ tiểu cầu, tăng quá trình cầm máu [35], [37],[45] Nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc ức chế bơm Proton (PPI) nên dùngliều cao, dùng sớm, dùng PPI trước nội soi cầm máu so với sau nội soi cầmmáu cũng đã cải thiện được tỷ lệ chảy máu tái phát, tỷ lệ phải phẫu thuật, tỷ lệ

tử vong và thời gian nằm viện ở mức có ý nghĩa [39], [43], [44], [74], [75]

Cách dùng PPI: Liều dùng 2mg/kg/tiêm máy/1h pha với glucose 5%,nếu dấu hiệu chảy máu thấp (có vết đen trên nền ổ loét, nền ổ loét đã sạch) thìdùng PPI đường uống 1mg/kg/24h [3], [10], [11], [75]

Điều trị ngay ban đầu khi nghi ngờ xuất huyết do viêm loét dạ dày - tátràng là phù hợp bởi đây là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hóa trên

ở trẻ em [3], [5], [40], [74], [75]

1.8.3.2.Xuất huyết tiêu hóa trên do dãn tĩnh mạch thực quản.

Ở trẻ bị xuất huyết tiêu hóa trên nặng, việc làm giảm lưu lượng máu lưuthông đến các tạng, dùng các thuốc vận mạch, ví dụ như dùng octreotide hayvasopressin, có thể hiệu quả khi nguyên nhân xuất huyết do dãn tĩnh mạchthực quản [11], [12], [14], [15], [69], [76], [95]

Liều vasopressin khởi đầu 0,33đv/kg, ở trẻ lớn tối đa 20 đơn vị phatrong dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch 10 - 20 phút.Liều duy trì 0,1 -0,4 đv/kg/phút tăng liều tối đa 0,8đv/kg/phút, nếu tiếp tục xuất huyết có thểtăng liều gấp đôi.Nếu ngừng xuất huyết có thể tiếp tục duy trì 12 giờ tiếp theorồi ngừng từ từ [11], [14], [15].

Liều somatostatin 1mcg/kg tiêm sau đó truyền tĩnh mạch 1 – 2 mcg/kg/giờ, nếu tiếp tục xuất huyết có thể tăng liều gấp đôi Giảm liều dần khi ngừngxuất huyết sau 24 - 48 giờ và tiếp tục duy trì trong 3 - 5 ngày [20] Mặc dù cảhai thuốc này nhìn chung ít tác dụng phụ, nên dùng octreotide hơn do nó hiệuquả và có ít tác dụng phụ nhất,[12],[69],[76]

Ngoài ra có thể cho thuốc lợi tiểu, ăn nhạt, nằm nghỉ tại chỗv.v

Cầm máu tại chỗ bằng phương pháp đặt bóng Sengstaken - Blackemoresau đó bơm khí vào dạ dày và thực quản, với dãn vỡ tĩnh mạch ở dưới tâm vịdùng bóng Linton - Nachlas [3], [5], [15]

1.8.3.3 Xuất huyết tiêu hóa trên do các nguyên nhân khác.

Vitamin K1 dùng trong Xuất huyết tiêu hóa trên do thiếu vitamin K,bệnh lý về gan, rối loạn đông máu liều 0,5 - 1mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạchliều tối đa 10mg [11], [14], [54]

- Huyết tương đông lạnh khi có rối loạn đông máu, liều 10ml/kg

- Phòng ngừa bệnh não - gan khi có suy gan cấp

- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu<50.000/ mm3

[11], [54]

1.8.4 Điều trị nội soi.

Có rất nhiều phương pháp nội soi điều trị hiện nay áp dụng xử trí xuấthuyết tiêu hóa trên ở trẻ em, như cầm máu bằng điện đông, đó là dao điện đơncực hoặc dao điện lưỡng cực (BICAP), dao nhiệt, cầm máu bằng laser, cầmmáu bằng Argon, tiêm epinephrine và tiêm xơ, thắt và kẹp clip [29], [50],[77], [78], [80] Tuy vậy có rất ít báo cáo về những kỹ thuật này ở trẻ em.Thực tế là phương pháp nào tốt nhất đến nay vẫn chưa rõ ràng Cầm máu

bằng nhiệt trong loét chảy máu sử dụng dao nhiệt đã cho thấy sự an toàn ngay

cả ở trẻ sơ sinh Cầm máu bằng dung dịch Argon có lẽ phù hợp do nó vừa vớimáy nội soi nhỏ và kiểm soát được độ nông sâu Phương pháp laser được ápdụng phổ biến ở người lớn nhưng có sự xâm nhập sâu đáng kể và nguy cơ caogây tổn thương toàn bộ thành ống tiêu hoá Phương pháp tiêm xơ đang trở nênphổ biến do dễ thực hiện, chi phí rẻ và sử dụng kim tiêm liệu pháp gây xơcứng Việc điều trị kết hợp, ví dụ như tiêm epinephrine và dùng dao điệnlưỡng cực (BICAP) có thể là phương pháp điều trị nội soi phổ biến nhất đượcthực hiện với xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em, mặc dù không có số liệu nàobáo cáo chính thức trước đó Bằng kĩ thuật này, chảy máu được cầm bằngcách tiêm epinephrine với tỉ lệ 1:10.000 và bằng (BICAP) [6], [54], [64], [72],[78], [79], [93]

Phương pháp điều trị nội soi xuất huyết tiêu hóa trên do dãn tĩnh mạchthực quản gồm liệu pháp tiêm gây xơ cứng hoặc thắt tĩnh mạch dãn [13], [79],[80] Liệu pháp tiêm gây xơ cứng được sử dụng để điều trị xuất huyết do dãntĩnh thực quản ở trẻ em trong suốt gần 40 năm nay Việc kiểm soát xuất huyết

đã đạt được thành công trên 90% trường hợp Các tĩnh mạch hết dãn qua điềutrị đạt trên 80% các trường hợp [78] [79], [80] Tuy đơn giản nhưng các biếnchứng sau phương pháp điều trị nội soi trở nên phổ biến hơn như hẹp, dãntĩnh mạch tái phát và xuất huyết tái phát [13], [14], [17] Thắt tĩnh mạch dãn

là bước phát triển đáng kể được đưa vào sử dụng từ năm 1989, [72], [78],[79].Trong các nghiên cứu phân tích tổng hợp ở bệnh nhân là người lớn,không có sự khác nhau giữa phương pháp tiêm xơ và thắt tĩnh mạch trongviệc kiểm soát xuất huyết hoặc tử vong.Tuy chưa có nghiên cứu nào so sánhgiữa hai phương pháp này ở trẻ em nhưng có nhiều giả thuyết cho rằng thắttĩnh mạch là phương pháp hay được dùng nhất đối với trẻ em [72], [78], [79].Phương pháp này có ưu điểm là giảm tỷ lệ đau vùng sau xương ức và khônggây sốt Hạn chế của phương pháp thắt tĩnh mạch là dụng cụ thắt có kích

thước lớn chưa phù hợp với trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Tuy phương pháp thắt tĩnhmạch hiệu quả trong việc kiểm soát xuất huyết nhưng việc tái phát xuất huyếtxảy ra ở trên 80% bệnh nhân [78], [79].

Dãn tĩnh mạch phình vị dạ dày là nguyên nhân hay gặp khác trong xuấthuyết tiêu hóa trên do bệnh gan Tiêm chất keo N - butyl - 2 -cyanoacrylate,dung dịch gây xơ sẽ bị cô đặc khi tiếp xúc với máu, tạo ra cácnút trong lòng búi giãn, sau đó tạo hoại tử và bong ra trong 6 tuần đến 6 tháng[68], [79]

Sự quan sát của nội soi khi đang chảy máu tiêu hoá trên là rất khó Cácnghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc tăng nhu động erythromycin đã mang lạihiệu quả trong việc làm sạch dạ dày giúp tăng khả năng quan sát khi nội soi [55],[56], [86]

1.8.5 Phẫu thuật

Tư vấn phẫu thuật luôn luôn cần được đặt ra với các trường hợp xuấthuyết nặng nội soi cầm máu thất bại, xuất huyết tiếp không cầm, nội soikhông nhìn thấy vị trí chảy máu hoặc chảy máu tái phát nhiều lần sau nội soicầm máu [14], [17], [54], [81]

Thủ thuật mở bụng được tiến hành dành cho các trường hợp xuất huyếtkhông thể kiểm soát được Nhìn chung, phẫu thuật là phương pháp phổ biếnnhất trong các trường hợp loét ở dạ dày - tá tràng biến chứng chảy máu độngmạch, thủng ống tiêu hoá, xuất huyết do dãn tĩnh mạch dạ dày - thựcquản.Arazow và các cộng sựvới kinh nghiệm điều trị cho 45 trẻ em phẫu thuậtdoloét dạ dày - tá tràng gây xuất huyết tiêu hóa trên cho thấy có 38 trườnghợp cần thực hiện phẫu thuật trước khi sử dụng các thuốc đối kháng thụ thểhistamine H2, chỉ có 2 trẻ em đang trong thời gian điều trị thuốc ức chế bơmproton cần phẫu thuật, một bệnh nhân điều trị xuất huyết và bệnh nhân còn lạiđiều trị tắc ruột [81]

Sự can thiệp phẫu thuật với dãn tĩnh mạch dạ dày - thực quản bao gồm:khâu tĩnh mạch bị vỡ, nối hệ thống cửa - chủ, các phẫu thuật làm giảm máuđến tĩnh mạch thực quản hoặc phẫu thuật làm giảm máu đến tĩnh mạch cửa.Các phương thức phẫu thuật theo phân lưu hệ thống cửa - chủ (portosystemic)

ví dụ như mesocaval shunt (phẫu thuật trên bệnh nhân xơ gan), cầu nối láchthận ngoại biên (splenorenal shunting)hoặc nối tắt cửa - chủ trung tâm(central portocaval shunting) Phẫu thuật cắt ngang thực quản và tái tạo lạimạch hoặc phẫu thuật Sugiura là một phẫu thuật ít sử dụng nhưng có khảnăng cứu sống được những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên do dãn tĩnhmạch dạ dày - thực quản [54], [73]

De Ville de Goyet cùng các cộng sự đã đưa ra báo cáo về việc phẫuthuật tái tạo tĩnh mạch để điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa ngoài gan.Trongcuộc phẫu thuật này tĩnh mạch mạc treo tràng trên được nối nối với tĩnh mạchgan trái vòng qua vị trí tắc nghẽn tĩnh mạch cửa dãn.Tĩnh mạch gan trái ở trẻ

em dễ nhận biết và tiếp cận nên phương pháp này là lựa chọn điều trị duy nhất[54], [82]

Chương2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa trên ở Bệnh việnNhi Trung ương có độ tuổi từ 0 đến 15 tuổi

Thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng 12/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Xuất huyết tiêu hóa trên được chẩn đoán xác định dựa vào các tiêuchuẩn sau:

Nôn ra máu: Máu đỏ tươi, đỏ xẫm hay máu màu đen

Đi ngoài ra máu: Phân đen như nhựa đường, như bồ hóng hoặc như bã

cà phê, mùi thối khắm Trường hợp chảy máu nhiều có thể đi ngoài ra máu đỏtươi hoặc thăm trực tràng có phân máu theo găng

Đặt sonde dạ dày: Có máu đỏ tươi, đỏ sẫm hay màu đen

Nội soi: Có hình ảnh của xuất huyết tiêu hóa do tổn thương thực quảnnhư giãn tĩnh mạch thực quản chia theo 4 mức độ, loét dạ dày - tá tràng theophân loại Forrest Các tổn thương khác của thực quản và dạ dày - tá tràngđược mô tả trên nội soi và làm mô bệnh học như viêm loét dạ dày, hội chứngMallory - Weiss v.v

Các bệnh nhi được cha mẹ hoặc người chăm sóc đồng ý tham gianghiên cứu, được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản lúc vào viện

- Công thức máu

- Đông máu cơ bản

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp không được tiến hành nội soi dạ dày

Có xuất huyết tiêu hóa thấp do các nguyên nhân khác

Có chỉ định ngoại khoa cấp cứu

Các bệnh nhi không được cha mẹ hoặc người chăm sóc đồng ý thamgia nghiên cứu

Bệnh nhi có bệnh kèm theo không liên quan đến xuất huyết tiêu hóanhư viêm phế quản, viêm màng não …

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu hàng loạt các ca bệnh

Thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện, trong quá trìnhnghiên cứu, sau khi đã sử dụng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chúng tôichọn 55 bệnh nhân vào làm đối tượng nghiên cứu

2.2.2 Các bước tiến hành

Tất cả các bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán xuấthuyết tiêu hóa trên với tiêu chuẩn có nôn ra máu ,hoặc đi ngoài phân đen được:

+ Khám cấp cứu ban đầu

+ Đánh giá mức độ mất máu để có thái độ xử trí phù hợp kịp thời

 Xuất huyết tiêu hóa mất máu vừa - nhẹ [11], [18].

Mạch nhanh, tăng 10 - 20%

Huyết áp còn bình thường

Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường dưới 2 giây

Khối lượng mất máu < 15% khối lượng tuần hoàn (khối lượng máutuần hoàn trẻ em khoảng 80ml/kg cơ thể), Hb 60 - 110g/L, Hematocrit > 20%

Xuất huyết tiêu hóa mất máu nặng [3], [11], [18].

 Xuất huyết tiêu hóa mất máu rất nặng [3], [11], [18].

Có biểu hiện sốc mất máu

Trẻ trong tình trạng li bì hôn mê

+Thực hiện các bước hồi sức cấp cứu nếu cần

+ Khai thác tiền sử (bệnh dạ dày - tá tràng, tiền sử gia đình có viêm loét

dạ dày - tá tràng, dùng thuốc, các bệnh kèm theo)

+ Làm ngay các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, đông máu cơ bản,nhóm máu, chức năng gan, chức năng thận và các xét nghiệm khác tuỳ theobệnh đi kèm có hay không

+ Nếu nghiệm pháp tư thế không thay đổi mạch và huyết áp, có thể chosoi dạ dày ngay hoặc chuyển khoa điều trị Trường hợp khác cần theo dõithêm, hồi sức khi cần, điều trị bệnh kèm theo nếu có.

Trường hợp nặng (có sốc, suy hô hấp, rối loạn ý thức) cần thực hiện cácbước hồi sức, tuỳ theo biểu hiện của từng bệnh nhân, nhưng theo các bước cơbản như:

+ Để nằm đầu thấp, thở oxy

+ Xét nghiệm đường máu, điện giải đồ, Protein, Abumin, chức nănggan, thận, tụy nhất là các trường hợp có rối loạn ý thức, mất máu nặng, đếnmuộn, theo dõi phát hiện hạ đường huyết

+ Đảm bảo hô hấp nếu có hôn mê, suy hô hấp, nguy cơ sặc phổi, cầnđặt nội khí quản sớm

+ Đảm bảo huyết động: Đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích thước18G hoặc lớn hơn), tốt nhất đặt 2 đuờng truyền, cố định tốt và truyền dịch,trường hợp nặng có sốc, nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõitruyền dịch, đánh giá chỉ định truyền máu Trường hợp mất máu nặng, tụthuyết áp cần truyền dịch nhanh, truyền máu, để nâng huyết áp Dịch truyền làdịch keo, dịch muối đẳng trương, Ringer lactar

Truyền nhanh Lactate Ringer hay dung dịch NaCl 0,9% 20ml/kg/15phútsau đó 20ml/kg/giờ cho đến khi có huyết áp ở giới hạn bình thường

Truyền khối hồng cầu 10 - 20ml/kg nếu hematocrit dưới 20%,hemoglobin dưới 60g/l hoặc có biểu hiện đe dọa sốc Truyền máu tiếp tục nếuxuất huyết còn tiếp tục, huyết áp chưa ổn định

Đặt sonde dạ dày: Máu đỏ tươi nếu xuất huyết gần đây hoặc đang xuấthuyết Máu sẫm màu nếu là xuất huyết cũ (có thể đã ngừng)

Rửa dạ dày: Dung dịch NaCl 0,9% ở nhiệt độ phòng, thể tích mỗi lần5ml/kg (tối đa 300ml/lần), giúp làm rõ tổn thương khi nội soi và giảm nguy

cơ hít vào phổi Dịch dạ dày có thể không có máu trong trường hợp máu đãngừng chảy hoặc vị trí chảy máu nằm sau lỗ môn vị

+ Truyền máu khi Hct <20%, hoặc Hb < 60 g/l, truyền tiểu cầu khi tiểucầu < 50.000/mm3

+ Hội chẩn ngoại khoa xem xét mổ cấp cứu thăm dò khi mất máunặng, hoặc truyền 75 - 85ml máu/kg khi chưa khống chế được XHTH

+ Dùng thuốc ức chế bơm Proton (PPI) theo phác đồ: Dùng sớm, dùngtrước khi nội soi, liều lượng 2mg/kg/24 giờ, tiêm máy/1h pha với glucose 5%.Trường hợp nhẹ chỉ cần cho uống PPI ngay từ đầu 1mg/kg/24h

+ Somatostatin khi nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản với liều 1mcg/kgtiêm sau đó truyền tĩnh mạch 1 - 2mcg/kg/giờ giảm liều khi ngừng xuất huyết

24 - 48 giờ và tiếp tục 3 - 5 ngày

+ Chỉ định nội soi dạ dày sớm, trước 24 giờ ngay khi huyết động ổnđịnh: Trường hợp BN nặng nội soi được tiến hành khi tình trạng bệnh nhân ổnđịnh về huyết động và hô hấp, cho soi dạ dày cầm máu, hoặc có thể vừa hồisức vừa nội soi cấp cứu tại giường

+ Sau khi có kết quả nội soi cầm máu, nếu có dấu hiệu chảy máu mới(máu đang chảy, nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, có cục máu đông ở ổ loét)thì tiếp tục dùng PPI 2mg/kg/24giờ pha glucose 5% tiêm máy trong 1 giờ đếnkhi cầm máu thì chuyển sang uống 1mg/kg/24h Nếu dấu hiệu chảy máu đã

ổn định (có vết đen trên nền ổ loét, nền ổ loét đã sạch) thì dùng PPI đườnguống 1mg/kg/24h

+ Tiếp tục điều trị bằng các biện pháp khác: truyền dịch, truyềnmáu v.v nếu cần

* Tiêu chuẩn đã cầm máu

+ Đã cầm máu được khi nội soi, soi thấy từ Forrest IIa trở lên

+ Mạch, huyết áp ổn định

+ Không nôn ra máu, hoặc sonde dạ dày không có máu, ỉa phân vàng.+ Hb không giảm

* Tiêu chuẩn xuất huyết tái phát [17], [28].

Bệnh nhân được nội soi cầm máu hoặc có hình ảnh Forrest II - Forrest III, nếuxuất hiện các dấu hiệu dưới đây:

+ Thay đổi về mạch, huyết áp(sau khi đã điều trị ổn định)

+ Nôn ra máu, hoặc sonde dạ dày có máu đỏ tươi, iả phân còn đen + Hb giảm 20 g/l trong 24 giờ

+ Nội soi dạ dày xác định chảy máu tái phát

*Tiêu chuẩn đánh giá mức độ mất máu.

 Xuất huyết tiêu hóa mất máu vừa - nhẹ [11], [18]

Mạch nhanh, tăng 10 - 20%;

Huyết áp còn bình thường;

Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường dưới 2 giây;

Khối lượng mất máu < 15% khối lượng tuần hoàn (khối lượng máutuần hoàn trẻ em khoảng 80ml/kg cơ thể), Hb 60 - 110g/L, Hematocrit>20%

Xuất huyết tiêu hóa mất máu nặng [3], [11], [18].

Mạch nhanh, có thể trên 150 lần/phút;

Huyết áp giảm nhẹ (có thể bình thường do co mạch), huyết áp giảm10mmHg khi thay đổi tư thế nằm, ngồi;

Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường ≤ 2 giây

Nước tiểu > 1ml/1giờ

Trẻ lo âu, sợ sệt, kích thích

Khối lượng máu mất từ 15 - 30%, khối lượng tuần hoàn, Hb<60g/L,Hematocrite < 20%.

Xuất huyết tiêu hóa mất máu rất nặng [3], [11], [18].

Có biểu hiện sốc mất máu

Trẻ trong tình trạng li bì hôn mê

Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

Huyết áp hạ cả huyết áp tối đa và tối thiểu

Da lạnh, ẩm

Thời gian mao mạch hồng trở lại kéo dài trên 2 giây

Nước tiểu ít < 1ml/1 giờ hoặc vô niệu

Khối lượng máu mất trên 30% khối lượng tuần hoàn, Hb<60g/L,Hematocrite <20%

2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi: Chia 3 nhóm: 0 - 5 tuổi, 6 đến 10 tuổi và trên 10 tuổi

Giới: Trai và gái

Địa dư: Thành thị và nông thôn

Tiền sử: gia đình và bản thân:

+ Bệnh thực quản, tăng ALTMC

+ Bệnh dạ dày - tá tràng (viêm loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hóa) + Dùng thuốc: NSAID, corticoid, chống đông

Dấu hiệu của xuất huyết tiêu hóa: Nôn ra máu, đi ngoài phân đen.

Mức độ thiếu máu: nhẹ - vừa, nặng - rất nặng

+Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn hơn 5mm và chiếm trên 1/3 khẩukính của thực quản

+ Độ 4: tĩnh mạch có kích thước lớn hơn 5mm và chiếm toàn bộ khẩukính của thực quản

+ Viêm, loét, polyp, trợt, Barreth thực quản

* Tổn thương dạ dày - tá tràng

+ Viêm dạ dày, khối u dạ dày, polyp dạ dày

+ Vị trí ổ loét dạ dày hay tá tràng, kích thước, hình thái

+ Phân loại theo Forrest: với những trường hợp có loét

Bảng 2.1 Phân độ Forrest trong nội soi loét dạ dày - tá tràng

Ia Chảy thành tia

Ib Rỉ máu

IIa Thấy rõ mạch máuIIb Thấy cục máu đôngIIc Thấy vết đỏ, bầm tím

III Nền ổ loét đã sạch

re

+ Hội chứng Mallory - Weiss.

+ Những trường hợp viêm phân loại theo Sydney System

+ Forrest và mức độ mất máu

* Mô tả tổn thương:

+ Vị trí ổ loét: Ở vị trí nào của dạ dày, tá tràng

* Dạ dày: Bờ cong nhỏ, môn vị, hang vị, tâm vị, thân vị, bờ cong lớn

* Tá tràng: Mặt trước hành tá tràng, mặt sau hành tá tràng, vị trí khác.+ Số lượng ổ loét:

+ Hình ảnh nội soi và mức độ mất máu

2.3.4 Chỉ số nhận xét điều trị bước đầu.

 Các phương pháp điều trị cơ bản: truyền máu, truyền dịch, PPI,nội soi cầm máu, phẫu thuật.v.v…

 Các phương pháp cầm máu chính và nguyên nhân

 Các biện pháp nội soi can thiệp điều trị

 Kết quả điều trị chung: cầm máu, tái phát