Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có dị sản ruột tại trung tâm nội soi, bệnh viện đại học y dược huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NGUYỄN ĐÌNH TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN CÓ DỊ SẢN RUỘT TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI, BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học Ths.Bs Trần Quang Trung Huế - 2016 Lời Cảm Ơn Bằng tất trân trọng xin gửi lời cảm ơn đến: Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, toàn thể quý Thầy Cô giảng dạy truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho trình học tập Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng Đào Tạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bác sỹ, nhân viên Trung tâm nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế, tạo điều kiện thuận lợi cho trình thu thập số liệu tham khảo tài liệu Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến Thầy giáo Ths Bs Trần Quang Trung, người tận tình hướng dẫn, dạy dỗ trình học tập hoàn thành luận văn Qua xin gửi tình thương, long biết ơn kính trọng đến cha mẹ người thân động viên, khuyến khích học tập hoàn thành luận văn Cuối xin chân thành cảm ơn người bạn thân quan tâm giúp đỡ tận tình khích lệ trình học tập nghiên cứu Sinh Viên Nguyễn Đình Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các kết luận văn hoàn toàn trung thực và chưa công bố công trình khác Nếu có sai sót xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Tác giả luận văn Nguyễn Đình Tùng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY 1.2 VIÊM DẠ DÀY MÃN TÍNH 1.3 Di sản ruôt 11 1.4 Các nghiên cứu nước 16 CHƯƠNG 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu .18 2.3 Thu thập số liệu nghiên cứu 18 2.4 Xử lý số liệu 23 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 24 3.2 Đặc điểm bệnh viêm dày mạn tính 25 3.3 Các mối liên quan 31 Chương BÀN LUẬN 35 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 35 4.2 Đặc điểm bệnh viêm dày mạn tính 37 4.3 Các mối liên quan 41 KẾT LUẬN .44 Đặc điểm lâm sàng 44 Hình ảnh nội soi 44 Mô bệnh học .45 Mối liên quan 45 KIẾN NGHỊ 46 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới 24 Bảng 3.2 Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi 24 Bảng 3.3 Phân bố nhóm nghiên cứu theo nơi 25 Bảng 3.4 Phân bố nhóm nghiên cứu theo nghề nghiệp 25 Bảng 3.5 Phân bố nhóm nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 26 Bảng 3.6 Các yếu tố nguy 26 Bảng 3.7 Số yếu tố nguy bệnh nhân .27 Bảng 3.8 Lý khám bệnh 27 Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3.10 Số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân 28 Bảng 3.11 Hình ảnh tổn thương nội soi .29 Bảng 3.12 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori 29 Bảng 3.13 Theo dõi dị sản ruột nội soi 30 Bảng 3.14 Mức độ viêm niêm mạc sinh thiết .30 Bảng 3.15 Các thể viêm dày mạn tính 31 Bảng 3.16 Tỷ lệ thể viêm dày mạn tính 31 Bảng 3.17 Hình ảnh nội soi theo thời gian mắc bệnh 31 Bảng 3.18 Mối liên quan hình ảnh nội soi theo mức độ viêm 33 Bảng 3.19 Mối liên quan mức độ viêm theo nhóm tuổi .33 Bảng 3.20 Mối liên quan loạn sản với mức độ viêm 34 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Dạ dày [3] Hình Liên quan mặt trước dày [3] DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1: Cơ chế cân giũa hệ thống công bảo vệ Sơ đồ 1.1 hình thành dị sản ruột .13 Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi 25 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 26 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.4 Hình ảnh nội soi nhóm nghiên cứu 29 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori .30 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dày mạn tính (hay viêm dày mạn) bệnh lý phổ biến nhiều nước giới Việt Nam Tại Châu Âu viêm dày mạn tính chiếm tỷ lệ 30-50% người 60 tuổi, Nhật viêm dày mạn 79%, Mỹ 38% người 50 tuổi [8] Tại Việt nam có tới 31-65% trường hợp nội soi đường tiêu hóa viêm dày mạn [9] Trên mô bệnh học, viêm dày mạn đặc trưng thâm nhiễm ưu bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dày.Viêm dày mạn tính đưa đến tiến triển viêm teo niêm mạc dày với việc giảm số khe tuyến, mà hậu việc xuất dị sản ruột bề mặt tế bào biểu mô [4] Theo Trịnh Tuấn Dũng, Tạ Long CS, nghiên cứu mẫu mô sinh thiết niêm mạc dày 88 bệnh nhân loét dày tỉ lệ dị sản ruột hang vị 30,4% Diễn tiến niêm mạc dày sau nhiễm Helicobacter pylori theo trình tự thường gặp là: viêm mạn teo, dị sản ruột, loạn sản ung thư dày Theo Bommelaer, dị sản ruột niêm mạc dày xem “nền” ung thư dày, tỉ lệ chiếm 13% hang vị so với 3,5% thân vị [4] Theo khuyến cáo xử trí tổn thương tiền ung thư dày (MAPS) 2012, tổn thương dị sản ruột có tỉ lệ ung thư hóa năm 0,25% [7] Tại miền Trung nói chung Thừa Thiên Huế nói riêng, năm tỷ lệ bệnh nhân mắc ung thư dày chiếm cao [14] Tuy nhiên, bệnh nhân thường đến vào giai đoạn muộn nên việc điều trị bệnh nhân hạn chế thời gian sống sót bệnh nhân thường ngắn Do tần suất cao tiên lượng nặng ung thư dày nên đòi hỏi có nghiên cứu chẩn đoán sớm yếu tố nguy làm sở cho dự phòng Để đạt mục đích cần theo dõi chặt chẽ tổn thương tiền ung thư dày, dị sản ruột đóng vai trò quan trọng Vì thế, việc nhận biết nắm rõ đặc điểm bệnh nhân viêm dày mạn có dị sản ruột có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng Từ vấn đề cấp thiết đó, tiến hành ''Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi bệnh nhân viêm dày mạn có dị sản ruột trung tâm nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế'' với mục tiêu sau đây: Xác định đặc điểm lâm sàng nội soi bệnh nhân viêm dày có dị sản ruột Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng nội soi bệnh nhân nói CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY 1.1.1 Giải phẫu đại thể 1.1.1.1 Hình thể Dạ dày đoạn phình ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ tiêu hóa thức ăn Dạ dày tạng phúc mạc, nằm tầng mạc treo kết tràng ngang, vùng thượng vị ô hoành trái Phía nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía nối tá tràng qua lỗ môn vị [1] Hình 1: Dạ dày [3] Khuyết đáy vị Đáy vị Tâm vị Thân vị Hang vị Môn vị Bờ cong nhỏ 1.1.1.2 Liên quan Thành trước Liên quan với thành ngực thành bụng Thành ngực liên quan với quan lồng ngực qua vòm hoành trái phổi, màng phổi trái, tim màng tim Dạ dày nằm sát thành bụng trước, tam giác giới hạn bờ gan, cung sườn trái mặt kết tràng ngang [1] Thành sau Phần đáy tâm vị nằm trụ trái hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào Phần thân vị thành trước hậu cung mạc nối Phần ống môn vị nằm tựa lên mặt mạc treo kết tràng ngang qua liên quan với góc tá hỗng tràng quai tiểu tràng [1] Bờ cong vị bé Có mạc nối nhỏ nối dày, tá tràng với gan Giữa hai mạc nối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé [1] Bờ cong vị lớn Ðoạn đáy vị liên quan hoành Ðoạn có mạc nối vị lách, nối dày với lách, chứa động mạch vị ngắn Ðoạn cuối có mạc nối lớn bám, hai mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn [1] Hình Liên quan mặt trước dày [3] 35 Chương BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2015 đến tháng 4/2016, chọn 48 bệnh nhân đến khám trung tâm nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế , chẩn đoán viêm dày mạn có dị sản ruột thu kết sau: 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.1.1 Đặc diểm giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc viêm dày mạn tính nam giới 32/48 (66,7%) cao nữ giới 16/48 (33,3%) Tuy nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Kết tương tự nghiên cứu Trần Quốc Xuân, tỷ lệ bệnh nhân nam giới 55,4%, nữ giới 44,6% [11] Nghiên cứu Sehmus CS tiến hành 4050 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ viêm dày mạn có dị sản ruột 13,8% Trong số bệnh nhân dị sản ruột tỷ lệ nam chiếm 59,5%, nữ chiếm 40,5% [19] Trong nghiên cứu Phạm Trung Hiếu có tỷ lệ mắc viêm dày nữ giới 61,36% cao nam giới 38,64% [6] Nghiên cứu Nguyễn Thị Hòa Bình cho thấy tỷ lệ mắc nữ 54%, nhiều so với nam giới (46%)[15] 4.1.2 Đặc điểm tuổi Độ tuổi nghiên cứu phân theo nhóm ≤30 tuổi bệnh nhân tuổi trẻ, học vừa tốt nghiệp làm, nhóm 30-50 tuổi bệnh nhân độ tuổi làm việc sung sức nhất, > 50 tuổi bệnh nhân sườn bên sức khỏe việc làm 36 Qua bảng 3.2 cho thấy, bệnh nhân đến khám nhóm tuổi ≤ 30 tuổi chiếm tỷ lệ 2,1%, nhóm tuổi 31-50 chiếm tỷ lệ 33,3%, chiếm tỷ lệ cao nhóm tuổi >50 với 64,6% Độ tuổi trung bình 53,13 ± 7,21 Tuổi thấp 24 tuổi, tuổi cao 81 tuổi Kết tương tự tác giả Phạm Trung Hiếu Nhóm tuổi mắc bệnh cao >50 tuổi (45,5%) Sự khác biệt nhóm tuổi ý nghĩa thống kê (p>0,05) Độ tuổi trung bình nữ 48,81±18,78, độ tuổi trung bình nam 46,06±13,39 [6] Tác giả Nguyễn Thị Hòa Bình cho thấy: nhóm tuổi mắc cao 30-49 tuổi (51%) Tuổi trung bình nam 42, nữ 45 tuổi Tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê [15] Tương tự tác giả Trần Quốc Xuân thấy lứa tuổi mắc nhiều nhóm >40 tuổi chiếm tỷ lệ 87,7%, nhóm 40-60 tuổi chiếm 58,5% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 53,52±12,52 Tuổi thấp 20 tuổi, tuổi cao 78 tuổi [11] So sánh với nghiên cứu Sehmus CS cho thấy kết tương tự chúng tôi: nhóm tuổi ≤ 30 chiếm tỷ lệ 5,2%, từ 31-50 tuổi chiếm 28,8%, 50 tuổi chiếm 66% Độ tuổi trung bình 57,0 ± 15,3[19] 4.1.3 Đặc điểm nơi Bảng 3.3 cho thấy bệnh nhân thành thị chiếm tỷ lệ cao 60,4%, vùng nông thôn 37,5%, thấp nhấp miền núi 2,1% Kết có khác với nghiên cứu Trần Quốc Xuân: Tỷ lệ bệnh nhân nông thôn 56,9% cao thành thị 43,1% [11] 4.1.4 Đặc điểm nghề nghiệp Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao 39,6%, lao động trí óc 37,5%, nhóm lao động khác chiếm 22,9% 37 Kết Vũ Công Ánh lại cho thấy: Nhóm người làm việc hành chính- công nhân viên chiếm tỷ lệ cao 71,3%, lao động chân tay 12,5%, buôn bán 11,3% [12] 4.2 Đặc điểm bệnh viêm dày mạn tính 4.2.1 Phân bố nhóm nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh Kết bảng 3.5 cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình 5,54±4,09 Thời gian mắc bệnh năm chiếm 9,2%, với p0,05), mức độ viêm niêm mạc sinh thiết nhóm viêm mạn không hoạt động hoàn toàn viêm nhẹ (50%) viêm mức độ vừa (50%) Ở thể viêm mạn hoạt động, viêm mức độ vừa 20%, chủ yếu viêm nặng (80%) Kết tương tự nghiên cứu [6] Ý nghĩa việc phân loại mức độ nặng bệnh giúp nhà lâm sàng đánh giá mức độ tổn thương thể viêm dày mạn tính, tiên lượng khả hồi phục niêm mạc sau điều trị tiên lượng trước trình tiến triển bệnh Với bệnh nhân có viêm teo mức độ nặng dị sản vừa nặng, khả tiến triển thành ung thư dày cao, hẳn nhóm viêm teo dị sản mức độ nhẹ [17] 4.3 Các mối liên quan 4.3.1 Mối liên quan hình ảnh nội soi theo thời gian mắc bệnh Qua bảng 3.17 cho thấy nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh < năm tổn thương viêm phù nề, sung huyết chiếm 50%, tổn thương viêm trợt chiếm 25%, viêm dày mạn teo chiếm 12,5%, viêm trao ngược dịch mật 12,5% Trong nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 1-10 năm tổn thương viêm phù nề, sung huyết chiếm 50%, viêm trợt chiếm 33,3%, viêm DD chảy máu chiếm 16,7% Không có khác có ý nghĩa thống kê thời gian mắc bệnh với tổn thương nội soi theo tiêu chuẩn Sydney (p>0,05) Tương tự nghiên cứu tác giả Vũ Công Ánh nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 24 tháng dạng tổn thương trợt phẳng, trợt lồi chiếm tỷ lệ cao 41,7% Không có khác có ý nghĩa thống kê thời gian mắc bệnh với tổn thương nội soi [12] 4.3.2 Mối liên quan hình ảnh nội soi theo mức độ viêm Kết bảng 3.18 cho thấy nhóm bệnh nhân viêm mức độ nhẹ tổn thương dạng viêm trợt chiếm tỷ lệ cao 61,5%, viêm phù nề, sung huyết chiếm 30,8% Trong nhóm bệnh nhân viêm mức độ vừa tổn thương dạng phù nề trợt cao 35,7%, viêm mạn teo 21,4% Trong nhóm bệnh nhân viêm mức độ nặng tổn thương phù nề, sung huyết chiếm tỷ lệ cao 57,1%, viêm chảy máu 42,9% Không có khác biệt có ý nghĩa tống kê mức độ viêm với tổn thương nội soi theo tiêu chuẩn Sydney (p>0,05) Theo tác giả Vũ Công Ánh tương tự nhóm bệnh nhân viêm mức độ nhẹ tổn thương viêm phù nề, sung huyết chiếm tỷ lệ cao 48,4%, viêm trợt phẳng 19,4%, trợt 29% Nhóm bệnh nhân viêm mức độ vừa tổn thương phù nề, sung huyết chiếm 39,1%, trợt phẳng 34,8%, trợt 17,4%, phì đại 4,3% Nhóm bệnh nhân viêm mức độ nặng tổn thương viêm phù nề, sung huyết chiếm 53,8%, trợt phẳng 23,1%, xuất huyết 7,7% Không có khác biệt có ý nghĩa tống kê mức độ viêm với tổn thương nội soi theo tiêu chuẩn Sydney (p>0,05) [12] 43 4.3.3 Mối liên quan mức độ viêm theo nhóm tuổi Kết bảng 3.19 cho thấy nhóm tuổi 31-50 tuổi tỷ lệ mức độ viêm nhẹ chiếm 37,5%, viêm mức độ vừa chiếm 50%, viêm mức độ nặng chiếm 12,5% Nhóm >50 tuổi tỷ lệ viêm mức độ nhẹ 22,6%, mức độ viêm vừa 64,5%, mức độ viêm nặng 12,9% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ viêm nhóm tuổi (p0,05) Mức độ viêm mạn tính tăng theo nhóm tuổi Có khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ viêm nhóm tuổi (p0,05 46 KIẾN NGHỊ Với kết nghiên cứu này, có số kiến nghị sau: Tiến hành xác định tình trạng nhiễm Hp cho tất bệnh nhân viêm dày mạn tính đến nội soi dày-tá tràng để có chế độ điều trị phù hợp Tiến hành sinh thiết cho bệnh nhân viêm dày mạn để phát dị sản ruột Mô bệnh học xét nghiệm có giá trị việc chẩn đoán xác mức độ tổn thương niêm mạc dày Dựa vào kết mô bệnh học, đưa chế độ điều trị, theo dõi phù hợp cho bệnh nhân nhằm nâng cao khả chữa lành bệnh, tiên lượng ngăn ngừa nguy ung thư dày Tất bệnh nhân có dị sản ruột cần điiều trị diệt Hp theo dõi định kỳ nội soi sinh thiết để phát ung thư dày giai đoạn sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO A TIẾNG VIỆT Bài giảng Giải phẫu học tập 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y Học, tr98-112 Giáo trình Bệnh học nội khoa tập 1, Đại học Y Dược Huế, Nhà xuất Y Học, tr160-166 Frank H Netter, Atlat Giải phẫu người, Nhà xuất Y Học (2007) Trần Thiện Trung, Bệnh dày – tá tràng nhiễm Helicobacter Pylori, Nhà xuất Y Học Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, Giáo trình sau đại học, tr153-169 Phạm Trung Hiếu (2010), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dị sản ruột bệnh nhân viêm dày mạn có Helycobacter Pylori dương tính, Luận văn Thạc sĩ Y học Chuyên nghành Nội Khoa, Đại học Y Dược Huế Khuyến cáo xử lý tổn thương tiền ung thư dày (MAPS) 2012 Trần Quang Trung (2012), Nghiên cứu tỷ lệ Cag A, Vac A mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Dược huế Lê Trung Thọ, Trần Văn Hợp, Phạm Bình Nguyên (2007), Nghiên cứu mô bệnh học tỷ lệ nhiễm Helycobacter Pylory bệnh nhân viêm dày mạn tính, Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh 10.Mô học, Trường đại học Y Hà Nội, nhà xuất Y học, tr402-411 11 Trần Quốc Xuân (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori bệnh nhân viêm dày mạn teo, Luận án chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Dược Huế 12 Vũ Công Ánh (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học đặc điểm dị sản ruột bệnh nhân viêm dày mạn, Luận án chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Dược Huế 13 Nguyễn Thị Hà Thanh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori tổn thương dị sản ruột bệnh nhân loét dày, Luận văn thạc sĩ Y Học, Đại học Y Dược Huế 14 Trần Thị Phương Thảo, Trần Văn Huy (2005), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, nội soi dấu ấn phân tử Helicobacter pylori bệnh nhân ung thư dày bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế, Tạp chí Y học thực hành 15 Nguyễn Thị Hòa Bình (2001), Nghiên cứu chẩn đoán bệnh viêm dày mạn tính nội soi, mô bệnh học tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori, Luận án Tiến sĩ Y học Chuyên Ngành Nội Tiêu Hóa, Đại học Y Hà Nội B TIẾNG ANH 16 Kang K.P, Lee H.S, Kim N (2009), Role of intestinal metaplasia subtyping in the risk of gastric cancer in Korea, Journal of Gastroenterology & Hepatology 24(1), pp.140-148 17 Whiting J.L, Sigurdssom A (2002), The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions, Gut vol 50, no3, pp 378-381 18 W K Leung, S-R Lin, J Y L Ching, K-F To, E K W Ng, J Y W Lau, J J Y Sung (2003), ” Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial onHelicobacter pylori eradication”, Gut , 53:1244-1249 19 Sehmus Olmez, Mehmet Aslan, Remzi Erten, Suleyman Sayar, and Irfan Bayram, “The Prevalence of Gastric Intestinal Metaplasia and Distribution of Helicobacter pylori Infection, Atrophy, Dysplasia, and Cancer in Its Subtypes,” Gastroenterology Research and Practice, vol 2015, pages 20 Junichi Akiyama and Naomi Uemura (2009), “Intestinal metaplasia subtype and gastric cancer risk”, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 24(1), pp 4–6