ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú thanh quản (UNTQ) hay Papilloma thanh quản (TQ) là loại u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu mô [7],[11]. Đặc điểm lâm sàng của loại u này là có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau phẫu thuật. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em; tỷ lệ gặp UNTQ của trẻ em ở Mỹ là 4.3/ 100.000 dân, của người lớn là 1.8/ 100.000 dân [7],[21] và biểu hiện bệnh của hai thể này là hoàn toàn khác nhau. Ở trẻ em u nhú có xu h ướng lan rộng gây khó thở và tái phát sau phẫu thuật nhưng đến tuổi dậy thì u thoái triển, ít có khả năng trở thành ác tính. Ở người lớn u phát triển thường có tính khu trú nhưng không có xu hướng thoái triển và ngược lại có thể bị ung thư hóa [7],[10],[23]. Được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [25],[57]. Cùng với sự phát triển củ a ngành sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh của UNTQ do HPV (Human Papilloma Virus) đã được xác định, trong đó typ 6 và typ 11 được coi là những typ phổ biến nhất [8],[17],[28]. U nhú thanh quản là một bệnh không khó trong chẩn đoán đặc biệt với sự phát triển của nội soi; nhưng điều trị còn nhiều khó khăn với diễn biến dai dẳng và dễ tái phát. Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu về HPV trong u nhú thanh quản là bướ c đầu giúp cho việc tìm ra một phương pháp điều trị hiệu quả, triệt để. Tại Việt Nam, UNTQ cũng đã được các nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm và đã được nghiên cứu khá nhiều. Tuy nhiên, hầu hết các công trình nghiên cứu đều tập trung vào UNTQ ở trẻ em, trong khi các trường hợp UNTQ ở người lớn ít được đề cập [6],[10]. Các công trình nghiên cứu đều tập trung vào đặc điểm lâm sàng, diễn tiến của bệnh, phương pháp điều trị UNTQ [6],[9],[14]. Những nguyên nhân gây UNTQ cũng đã được đề cập tớ i trong một số công trình nghiên cứ, song chưa có công trình nghiên cứu nào khẳng định sự hiện diện của HPV trong UNTQ người lớn cũng như mối liên quan của nó với lâm sàng và mô bệnh học. Chính vì lí do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi trong u nhú thanh quản người lớn. 2. Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong các mô sinh thiết. Đối chiếu kết quả nhiễm HPV với đặ c điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong u nhú thanh quản người lớn.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ HỒNG LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ TỶ LỆ NHIỄM HUMAN PAPILLOMA VIRUS TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ HỒNG LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ TỶ LỆ NHIỄM HUMAN PAPILLOMA VIRUS TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN Chuyên ngành : Tai – Mũi – Họng Mã số : 60.72.53 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS - TS. LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG Hà Nội – 2010 Lêi c¶m ¬n Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này ngoài sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học y Hà Nộ i. Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên viện Tai Mũi Họng TW. Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Lương Thị Minh Hương, phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội là người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn này; người thầy luôn tận tụy với sự nghiệp giáo dục, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi dìu dắt các thế hệ học sinh. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS Nguyễn Thị Vinh Hà – nguyên chủ nhiệm Bộ môn miễn dịch – sinh lý bệnh trường đại học y Hà Nội; đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới lãnh đạo và nhân viên khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Hữu Nghị, khoa Soi Nội Quản - viện Tai Mũ i Họng TW đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác. Tôi xin gửi lời cảm ơn bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin được gửi tới cha mẹ - người đã sinh thành, dưỡng dục để tôi có được ngày hôm nay, người đã luôn là chỗ dựa tinh thần khi tôi gặp khó khăn. Cám ơn chồng và hai con đã luôn động viên khích lệ tôi, đã hi sinh quyền lợi và chịu nhiều thiệt thòi cho sự phấn đấu của tôi. Cám ơn những người thân yêu trong gia đình, các anh chị và các em luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Hà nội, ngày 1/11/2010 Trịnh Thị Hồng Loan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3 1.1.1 Thế giới 3 1.1.2 Việt Nam 4 1.2. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 5 1.2.1. Giải phẫu 5 1.2.2 Sinh lý thanh quản 9 1.3 MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN 11 1.3.1 Đại thể 11 1.3.2. Vi thể u nhú 12 1.4. HUMAN PAPILLOMA VIRUT VÀ U NHÚ THANH QUẢN 14 1.4.1. Cấu trúc của HPV 14 1.4.2. Cơ chế sinh bệnh 15 1.4.3. Đường lây truyền 16 1.4.4.Cơ chế ác tính hóa 18 1.4.5. Xác định HPV bằng phương pháp PCR 18 1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC VÀ NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH QUẢN Ở NGƯỜI LỚN 22 1.5.1. Bệnh sinh 22 1.5.2. Đặc điểm lâm sàng và vai trò của nội soi trong u nhú thanh quản người lớn 23 1.5.3. Chẩn đoán 27 1.5.4. ĐIỀU TRỊ 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2. PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 30 2.2.1.Thiết kế nghiên c ứu 30 2.2.2. Quy trình nghiên cứu 31 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 35 2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36 2.4.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36 2.5. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 36 2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 37 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi trong UNTQ người lớn 38 3.2. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄ M HPV. ĐỐI CHIẾU TỶ LỆ NHIỄM HPV VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 49 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm HPV 49 3.2.2.Đối chiếu tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong UNTQ 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 56 4.1.1. Đặc đi ểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi của bệnh UNTQ người lớn 58 4.2. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM HPV. ĐỐI CHIẾU TỶ LỆ NHIỄM HPV VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 67 4.2.1. Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong UNTQ người lớn bằng kỹ thuật PCR 67 4.2.2. Đối chiếu tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong UNTQ người lớn 69 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN Acid Desoxyribo Nucleic BN Bệnh nhân HPV Human Papilloma Virus KTTQ Khó thở thanh quản MKQ Mở khí quản PCR Polymerase Chain Reaction TQ Thanh quản UNTQ U nhú thanh quản danh môc b¶ng Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi bắt đầu xuất hiện UNTQ và giới 37 Bảng 3.2. Phân bố theo địa dư 38 Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh 38 Bảng 3.4 Lý do vào viện 39 Bảng 3.5 Liên quan giữa khàn tiếng và khó thở 39 Bảng 3.6 Các vị trí ở UNTQ qua nội soi 41 Bảng 3.7. Điểm xuất phát của UNTQ 42 Bảng 3.8. Hình thái và số lượng UNTQ 43 Bảng 3.9. Đánh giá sự di động của dây thanh 44 Bảng 3.10. Số lần phẫu thu ật UNTQ 45 Bảng 3.11. Thời gian tái phát UNTQ 45 Bảng 3.12. Thể lâm sàng của UNTQ 46 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và thể lâm sàng UNTQ 47 Bảng 3.14. Tỷ lệ mở khí quản trongUNTQ người lớn 48 Bảng 3.15. Yếu tố nguy cơ hút thuốc lá trong UNTQ 48 Bảng 3.16. Kết quả xác định HPV bằng kỹ thuật PCR 49 Bảng 3.17. Liên quan giữa nhiễm HPV với thời gian diễn biến bệnh 50 Bảng 3.18. Liên quan giữa nhiễm HPV với số lần phẫu thuậ t UNTQ 51 Bảng 3.19. Liên quan giữa nhiễm HPV với số lượng UNTQ 52 Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm HPV với thể lâm sàng UNTQ 53 Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm HPV và kết quả mô bệnh học 54 Danh môc biÓu ®å Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa khàn tiếng và khó thở 40 BiÓu ®å 3.2. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và thể lâm sàng UNTQ 47 Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa nhiễm HPV với thời gian diễn biến bệnh 50 Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nhiễm HPV với số lần phẫu thuật UNTQ 52 Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nhiễm HPV với số lượng UNTQ 53 Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nhiễm HPV với thể lâm sàng UNTQ 54 Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa nhiễm HPV và kết quả mô b ệnh học 55 Danh môc h×nh ¶nh Hình 1. Cấu trúc vi thể dây thanh 7 Hình 2: Hình ảnh thanh quản 8 Hình 3: Mạch và thần kinh thanh quản 9 Hình 4: Đại thể của u nhú 11 Hình 5: Đại thể của u nhú đảo ngược 11 Hình 6: Condyloma phẳng 13 Hình 7: Condyloma đảo ngược 13 Hình 8: U nhú tế bào vảy. 14 Hình 9: Cấu trúc của Human Papilloma Virus 15 Hình 10: Ảnh nội soi của u nhú thanh quản 27 Hình 11: Một số ảnh chẩn đoán phân biệt qua nội soi 27 Hình 12: Thiết bị nội soi và dụng cụ phẫu thuật UNTQ 35 Hình 13: Một số hình ảnh UNTQ qua nội soi 42 Hình 14: Hình thái và số lượng UNTQ qua nội soi 44 Hình 15: Hình ảnh thể lâm sàng của UNTQ người lớn 46 Hình 16: Phát hiện HPV bằng cặp mồi GP5+, GP6+ (150bp) 49 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú thanh quản (UNTQ) hay Papilloma thanh quản (TQ) là loại u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu mô [7],[11]. Đặc điểm lâm sàng của loại u này là có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau phẫu thuật. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em; tỷ lệ gặp UNTQ của trẻ em ở Mỹ là 4.3/ 100.000 dân, của người lớn là 1.8/ 100.000 dân [7],[21] và biểu hiện bệnh của hai thể này là hoàn toàn khác nhau. Ở trẻ em u nhú có xu h ướng lan rộng gây khó thở và tái phát sau phẫu thuật nhưng đến tuổi dậy thì u thoái triển, ít có khả năng trở thành ác tính. Ở người lớn u phát triển thường có tính khu trú nhưng không có xu hướng thoái triển và ngược lại có thể bị ung thư hóa [7],[10],[23]. Được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [25],[57]. Cùng với sự phát triển củ a ngành sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh của UNTQ do HPV (Human Papilloma Virus) đã được xác định, trong đó typ 6 và typ 11 được coi là những typ phổ biến nhất [8],[17],[28]. U nhú thanh quản là một bệnh không khó trong chẩn đoán đặc biệt với sự phát triển của nội soi; nhưng điều trị còn nhiều khó khăn với diễn biến dai dẳng và dễ tái phát. Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu về HPV trong u nhú thanh quản là bướ c đầu giúp cho việc tìm ra một phương pháp điều trị hiệu quả, triệt để. [...]... tới trong một số công trình nghiên cứ, song chưa có công trình nghiên c u nào khẳng định sự hiện diện của HPV trong UNTQ người lớn cũng như mối liên quan của nó với lâm sàng và mô bệnh học Chính vì lí do trên chúng tôi nghiên c u đề tài này với hai mục ti u sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi trong u nhú thanh quản người lớn 2 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong các mô sinh thiết Đối chi u kết... lần cắt u dưới 10 lần, cắt dưới 3 lần/ năm, u không ở hạ thanh môn - Thể xâm lấn: tổng số lần cắt u lớn hơn 10 lần, cắt u nhi u hơn 3 lần/năm; u ở hạ thanh môn, đường thở dưới (khí quản, phế quản, phổi), phải mở khí quản, tiến triển tới lớn hoặc chuyển hóa thành ác tính 1.5.2.1 Nội soi thanh quản trong bệnh u nhú thanh quản người lớn - Nội soi là một kỹ thuật rất có giá trị trong chẩn đoán và đi u trị... và Nguyễn Văn Đức đã có những nhân xét ban đ u về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ Chí Minh [9] Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên c u “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đi u trị u nhú thanh quản người lớn tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II Năm 2005, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên c u về ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong. .. Tại Việt Nam, UNTQ cũng đã được các nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm và đã được nghiên c u khá nhi u Tuy nhiên, h u hết các công trình nghiên c u đ u tập trung vào UNTQ ở trẻ em, trong khi các trường hợp UNTQ ở người lớn ít được đề cập [6],[10] Các công trình nghiên c u đ u tập trung vào đặc điểm lâm sàng, diễn tiến của bệnh, phương pháp đi u trị UNTQ [6],[9],[14] Những nguyên nhân gây UNTQ cũng đã... cắt hút trong đi u trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con mắc bệnh UNTQ [8] Năm 2007, Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên c u ảnh hưởng của mở khí quản trong quy trình đi u trị u nhú trẻ em tại viện TMHTW [1] 1.2 GIẢI PH U – SINH LÝ THANH QUẢN 1.2.1 Giải ph u [3], [11] Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở... chi u kết quả nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong u nhú thanh quản người lớn 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN C U 1.1.1 Thế giới Vào thế kỷ XVII những tri u chứng của bệnh UNTQ đã được Marcellus Donalus mô tả lần đ u tiên với các tri u chứng lâm sàng khàn tiếng và khó thở Năm 1863, Wirchow đã tiến thêm một bước khi ông mô tả tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ:... nguyên nhân gây bệnh * Thuyết về nguồn gốc virut: thuyết này hiện đang được chú ý nhi u nhất Các nghiên c u ở mức độ phân tử đã chứng minh được sự có mặt của HPV – 6 và 11 trong u nhú TQ Việc xác định nguyên nhân UNTQ do HPV có ý nghĩa rất quan trọng trong việc đi u trị và phòng bệnh vì UNTQ là bệnh gặp nhi u khó khăn trong đi u trị, dễ tái phát và có khả năng lây nhiễm cho người khác Tuy nhiên, người. .. HPV trong các tế bào bình thường ở quanh đám u nhú và những người được coi là người lành mang bệnh, cũng như vì diễn biến phức tạp của bệnh nên cho đến nay nhi u người vẫn cho rằng, đối với bệnh lý u nhú nói chung và UNTQ nói riêng ngoài nguồn gốc virut có thể còn có các y u tố tác động khác 23 1.5.1.2 Y u tố nguy cơ - Có nghiên c u cho rằng u nhú TQ người lớn hay xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi,... của nội soi trong u nhú thanh quản người lớn 1.5.2.1 .Đặc điểm lâm sàng * Dịch tễ học - Tuổi: UNTQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, với người lớn bệnh hay xảy ra trong giai đoạn 20 – 40 tuổi [7], [11] - Giới: theo nhi u thống kê dịch tễ, tỷ lệ nam nữ là 4:1[7], [54] * Tri u chứng toàn thân: ít khi có sự ảnh hưởng đến toàn trạng * Tri u chứng cơ năng - Khàn tiếng xuất hiện đ u tiên ngày càng tăng Lúc đ u chỉ... vảy quá sản nhưng không tạo nhú, trong lớp bi u mô vảy có nhi u tế bào bóng (mũi tên) [60] Hình 7 Condyloma đảo ngược Lớp tế bào vảy quá sản nhưng tạo nhú chui s u xuống mô đệm (mũi tên) với các tế bào vảy quá sản [60] 14 Hình 8 U nhú tế bào vảy Các tế bào vảy quá sản thành nhú nhô lên bề mặt bi u mô [60] 1.4 HUMAN PAPILLOMA VIRUT VÀ U NHÚ THANH QUẢN 1.4.1 C u trúc của HPV [4],[8],[17] HPV thuộc họ . KẾT QUẢ NGHIÊN C U 37 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 37 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên c u 37 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi trong UNTQ người. NGHIÊN C U ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ TỶ LỆ NHIỄM HUMAN PAPILLOMA VIRUS TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN Chuyên ngành : Tai – Mũi – Họng Mã số : 60.72.53 LUẬN VĂN THẠC. PCR 18 1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC VÀ NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH QUẢN Ở NGƯỜI LỚN 22 1.5.1. Bệnh sinh 22 1.5.2. Đặc điểm lâm sàng và vai trò của nội soi trong u nhú thanh quản người lớn 23 1.5.3.