Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)

ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến chứng thường gặp và trầm trọng của hội chứng TALTMC- hậu quả của nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp do xơ gan. Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% ( 30-90%) bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản xảy ra ở 30-40% số bệnh nhân này [1],[2],[8],[15]. Khi vỡ các búi giãn TMTQ gây ra các hậu quả nặng nề: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động, rối loạn chức năng gan vốn đã suy yếu ở bệnh nhân xơ gan. Điều trị các trường hợp này thường khó khăn, nguy cơ tử vong cao, tỷ lệ tử vong trong chảy máu lần đầu tới 50% nếu không được điều trị kịp thời [2],[8],[15]. Ở Việt Nam, tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng [12,13]. Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26% XHTH là do giãn vỡ TMTQ. Giai đoạn 2001-2005 là 24-30%[19]. Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này là 30% [15]. Từ những số liệu trên cho thấy, việc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ do xơ gan TALTMC vẫn là một vấn đề lớn, mang tính thời sự, cần tiếp tục được nghiên cứu. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được áp dụng, phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa và các thủ thuật nội soi như tiêm xơ, thắt vòng cao su các búi giãn tĩnh mạch…là các phương pháp ít xâm hại đang được áp dụng rộng rãi, kết quả cầm máu tốt (80-90%), nhưng tỉ lệ chảy máu tái phát còn cao (20-30% xuất huyết tái diễn hoặc tái phát sớm).Song song với điều trị nội khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp phẫu thuật, tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực TMC vừa có tác dụng cầm máu, vừa điều trị dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên đây là can thiệp nặng nề, tỷ lệ bệnh não gan sau phẫu thuật còn cao. Thời gian gần đây, bệnh viện Việt Đức đã thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch phân lưu cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS) để điều trị các biến chứng của xơ gan TALTMC. Kỹ thuật nhằm tạo ra một cầu nối trong nhu mô gan giữa 1 nhánh TMC với TM gan, dẫn lưu máu trực tiếp từ TMC về TM chủ, không qua gan, làm giảm áp lực TMC, hạn chế XHTH và ngăn ngừa tái phát. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do TALTMC được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006-2010. 2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC ở những bệnh nhân này.

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ============ DNG TH MAI HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, NộI SO I V KếT QUả ĐIềU TRị CHảY MáU DO TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC (2006-2010) LUN VN THC S Y HC H NI 2011 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ============ DNG TH MAI HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, NộI SO I V KếT QUả ĐIềU TRị CHảY MáU DO TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC (2006-2010) Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 60.72.07 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: 1. GS.TS H VN QUYT 2. TS. NGUYN TH QU H NI - 2011 Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận v ă n cho phép t ô i đ ợc bày tỏ l ò ng bi ế t ơn c h ân thành tới: - Ban Giỏm Hiu, Phũng Đào tạo sau đại học trờng đại học Y Hà N ộ i . - Bộ môn Ngoi trờng đại học Y Hà Nội. - Ban giám đốc bệnh v i ệ n Vit c, Khoa Phu thut cp cu bng, Khoa Ni soi v cỏc phũng ban ca bnh vi n Tôi xin bày tỏ lòng k í nh trọng và b i ết ơn sâu sắc tớ i: GS.TS.H VN QUYT, Phú Giám đốc bệnh viện Vit c, Ch nhi m B môn Ngoi trờng đại học Y Hà N ộ i , ng ờ i thầy trực tiếp h ớng dẫn và đã t ạo m ọ i đ i ề u k i ệ n thuận lợi cho t ô i hoàn thành bản luận văn này cng nh ó tn tỡnh dy d truyn t kin thc cho tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp. TS.NGUYN TH QU, Trng Phũng Ni soi tiờu húa, Phú khoa Chn oỏn Hỡnh nh bnh vin Xanh Pụn H ni, ng ời thầy đã tận tì nh chỉ bảo cho tôi nhiều kinh nghiệm và những ý k i ế n đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành l u ận v ă n tốt n g h i ệp cng nh luụn ng viờn,giỳp tụi trong cuc sng, cụng tỏc. Tôi x i n bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: Cá c Thầy trong hội đồng thông qua đề cơng, hội đồng chấm l uận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho t ô i nhi ề u ý k i ế n quý báu giúp t ô i hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giỏm c bnh vin Xanh Pụn H ni . - Tp th nhõn viờn Phũng Ni soi tiờu húa v khoa Chn oỏn hỡnh nh bnh vin Xanh Pụn H ni đã t ạ o mi đi ề u k i ện thuận lợi cho tôi trong sut qu á tr ìn h học tập, cụng tỏc và hoàn thành luận v ăn. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động v i ên, giúp đỡ t ô i t r ong cuộc sống, công t á c . Con xin bày tỏ l ò ng biết ơn và tì nh cảm sâu nặng đối với công l ao sinh thành, giáo d ỡng của Cha Mẹ và sự cổ vũ động viên của Anh Chị Em cùng những n g ời thân t r ong gia đình. Tôi giành tình thơng yêu cho Chồng và cỏc con t ô i , những ngời đã chia s ẻ khó kh ă n, động viên và ch ă m sóc cho tô i mọ i mặ t trong cuộc sống, luụn l ch da tinh thn quý bỏu để t ô i có đ ợ c sự thành công ngày hôm nay. H ni ngy 10 thỏng 11 nm 2011 Dng Th Mai H ng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong b ấ t kì lĩnh vực nào khác. TÁC GIẢ LUẬN VĂN Dương Thị Mai Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh vi ệ n CLS Cận lâm sàng CLVT Chụp cắt lớp vi tính HBsAg (+) HBsAg dương tính HC Hồng c ầ u HCC Ung thư tế bào gan NK Nội khoa NS Nội soi PT Phẫu thu ậ t TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch c ử a TIPS Nối cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch c ả nh TM Tĩnh mạch TMC T ĩ nh mạch cửa TMCD Tĩnh mạch chủ d ướ i TMTQ Tĩnh mạch thực qu ả n TQ Thực qu ả n VO Giãn tĩnh mạch thực qu ả n VCT Giãn tĩnh mạch tâm phình vị dạ dày XHTH Xuất huyết tiêu hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 3 Chương 1: TỔNG QUAN 12 1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các búi giãn tĩnh mạch thực qu ả n 12 1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa 12 1.1.2. Các vòng nối 13 1.1.3. Sinh lý bệnh TALTMC 14 1.1.4. Các búi giãn tĩnh mạch thực quản 14 1.1.5. Những hậu quả của TALTMC 17 1.2. Các phương pháp chẩn đoán chảy máu do xơ gan TALTMC 18 1.2.1. Lâm sàng 18 1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng 18 1.2.3. Nội soi thực quản-dạ dày 19 1.2.4. Siêm âm Doppler chẩn đoán xơ gan-TALTMC 19 1.2.5. Chụp cắt lớp vi tính 19 1.3. Các phương pháp điều trị không phẫu thu ậ t 20 1.3.1. Điều trị nội khoa 20 1.3.2. Biện pháp cơ học 22 1.3.3. Phương pháp can thiệp nội mạch 23 1.3.4. Điều trị nội soi. 26 1.4. Các phương pháp phẫu thu ậ t 33 1.4.1. Các biện pháp can thiệp vào vùng chảy máu và ngăn cách c ử a- chủ 33 1.4.2. Các phẫu thuật làm giảm dòng máu cung cấp cho hệ cửa 34 1.4.3. Các phẫu thuật phân lưu cửa -chủ. 35 1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong n ướ c. 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. Đối tượng nghiên c ứ u 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại tr ừ 37 2.2. Phương pháp nghiên c ứ u 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 37 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu: 37 2.2.3. Xử lý số li ệ u 46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân 47 3.1.1. Phân bố tuổi và giới mắc bệnh 47 3.1.2. Mức độ xơ gan 48 3.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 50 3.1.4. Số lần bị XHTH 51 3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng 51 3.2. Kết quả điều trị nhóm nội soi và nội khoa 52 3.2.1. Kết quả cầm máu cấp cứu nhóm điều trị thủ thuật nội soi 52 3.2.2. Theo dõi tái phát chảy máu 53 3.2.3. Tỷ lệ tử vong 54 3.3. Kết quả điều trị của nhóm phẫu thu ậ t 56 3.4. Kết quả điều trị của nhóm can thiệp nội m ạ ch 57 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên c ứ u 60 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và gi ớ i 60 4.1.2. Về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 61 4.1.3. Về tiền sử số lần XHTH 61 4.1.4. Mức độ nặng của bệnh gan 62 4.1.5 Về các dấu hiệu lâm sàng. 62 4.1.6. Hình ảnh nội soi 62 4.2. Kết quả điều tr ị 64 4.2.1. Kết quả điều trị của nhóm điều trị nội soi và điều trị nội khoa. 64 4.2.2. Kết quả điều trị của nhóm phẫu thu ậ t 67 4.2.3. Kết quả điều trị của nhóm can thiệp nội mạch 69 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 47 Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 48 Bảng 3.3: Mức độ của bệnh xơ gan 48 Bảng 3.4: Mức độ xơ gan trong mỗi nhóm điều trị 49 Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân 50 Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ trên BN theo từng nhóm điều trị 50 Bảng 3.7: Số lần bị XHTH 51 Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng 51 Bảng 3.9: Hình ảnh nội soi-tổn thương phối hợp 51 Bảng 3.10: Mức độ giãn tĩnh mạch thực qu ả n 52 Bảng 3.11: Số lượng búi giãn tĩnh mạch thực quản 52 Bảng 3.12: Kết quả cầm máu cấp cứu 52 Bảng 3.13: Tỷ lệ và thời gian chảy máu tát phát ở nhóm điều trị nội soi 53 Bảng 3.14: Tỷ lệ chảy máu tái phát của nhóm điều trị nội soi và nội khoa 53 Bảng 3.15: Liên quan giữa mức độ xơ gan với tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm của nhóm điều trị NS 54 Bảng 3.16: Tỷ lệ và thời gian tử vong của nhóm NS và NK 54 Bảng 3.17: Liên quan giữa chảy máu tái phát và tử vong cuả nhóm nội soi và nội khoa 55 Bảng 3.18: Số lượng và tỷ lệ BN trong từng phương pháp PT 56 Bảng 3.19: Biến chứng sớm sau mổ 56 Bảng 3.20: Tỷ lệ chảy máu tái phát 56 Bảng 3.21: Tỷ lệ tử vong của nhóm điều trị phẫu thuật 57 Bảng 3.22: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 57 Bảng 3.23: Đặc điểm cận lâm sàng 58 Bảng 3.24: Đặc điểm XHTH và điều trị nội soi 58 Bảng 3.25: Sự thay đổi áp lực TM trước và sau đặt TIPS 59 Bảng 4.1: Tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm 66 [...]... lưu máu trực tiếp từ TMC về TM chủ, không qua gan, làm giảm áp lực TMC, hạn chế XHTH và ngăn ngừa tái phát Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010) nhằm hai mục tiêu: 1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do TALTMC được điều trị tại. .. được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006-2010 2 Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC ở những bệnh nhân này Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA VÀ CÁC BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa còn gọi là tĩnh mạch gánh dài 8-10cm, có đường kính dưới 1,2cm ở người lớn [7], [10], [19].Hai đầu tĩnh mạch là 2 mạng lưới mao mạch : một ở niêm... nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được áp dụng, phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa và các thủ thuật nội soi như tiêm xơ, thắt vòng cao su các búi giãn tĩnh mạch là các phương pháp ít xâm hại đang được áp dụng rộng rãi, kết quả cầm máu tốt (80-90%), nhưng tỉ lệ chảy máu tái phát còn cao (20-30% xuất huyết tái diễn hoặc tái phát sớm).Song song với điều trị nội khoa, người... tĩnh mạch cửa 13 Hình 1.2 Hình ảnh phân loại búi giãn TM thực quản 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến chứng thường gặp và trầm trọng của hội chứng TALTMC- hậu quả của nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp do xơ gan Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% ( 30-90%) bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản Tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản... giữa TM cửa và TM gan Dòng chảy qua shunt tốt - Về huyết động: Làm giảm được áp lực của hệ TM cửa, giảm chênh áp cửa chủ xuống dưới 10 mmHg, dòng chảy về phía các THBH giảm - Về lâm sàng: ngừng chảy máu cấp tính và giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm cổ trướng và giảm tái phát cổ trướng, giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu nặng và chảy máu tái phát Hội chứng não gan: Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng... đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp phẫu thuật, tạo ra đường phân lưu cửa- chủ làm giảm áp lực TMC vừa có tác dụng cầm máu, vừa điều trị dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên đây là can thiệp nặng nề, tỷ lệ bệnh não gan sau phẫu thuật còn cao Thời gian gần đây, bệnh viện Việt Đức đã thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch phân lưu cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS) để điều trị các biến... Phương pháp này không có tác dụng làm giảm áp lực TM cửa nhưng có tác dụng cầm máu do vỡ các búi giãn TM dạ dày Đồng thời duy trì chức năng gan tốt hơn TIPS và hạn chế phát sinh bệnh não gan vì không làm giảm dòng máu TM cửa qua nhu mô gan và không dẫn lưu dòng máu TM cửa trực tiếp về tuần hoàn chung 1.3.4 Điều trị nội soi Nội soi tiêu hóa được Kussmaull sử dụng đầu tiên với ống nội soi cứng và ánh sáng... vào cấp cứu ngày càng tăng [12,13] Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26% XHTH là do giãn vỡ TMTQ Giai đoạn 2001-2005 là 24-30%[19] Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này là 30% [15] Từ những số liệu trên cho thấy, việc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ do xơ gan TALTMC vẫn là một vấn đề lớn, mang tính thời sự, cần tiếp tục được nghiên cứu Có nhiều... thực hiện tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và bệnh viện Việt Đức Hà Nội [3], [16] Hình ảnh hệ TMC trên phim chụp CLVT Hình ảnh hệ tĩnh mạch cửa với đám giãn Trần Văn Đ-42T Nguyễn Văn S- 50T tĩnh mạch vùng phình vị, (cắt lớp 64 dãy) Các bước thực hiện kỹ thuật[3],[16] - Chọc TM cảnh trong phải và đặt ống dẫn - Luồn ống thông vào TM gan phải, đo áp lực xoang gan và chụp TM gan - Chọc TM cửa và đưa... sinh để cầm máu và dự phòng tái phát [31], [27] Sau khi thành công các tác giả cũng áp dụng cho người lớn, thao tác đơn giản và có thể kẹp nhiều lần, do không gắn ống nhựa ở đầu ống soi như thắt bằng vòng cao su nên không bị hạn chế tầm nhìn Hiệu quả cầm máu cao nhưng hiệu quả triệt tiêu búi giãn còn đang được nghiên cứu 1.3.4.3 Tiêm xơ TMTQ qua nội soi Tiêm xơ qua nội soi điều trị chảy máu do với TMTQ . NI ============ DNG TH MAI HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, NộI SO I V KếT QUả ĐIềU TRị CHảY MáU DO TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC (2006-2010) LUN VN THC S Y HC H. NI ============ DNG TH MAI HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, NộI SO I V KếT QUả ĐIềU TRị CHảY MáU DO TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC (2006-2010) Chuyờn ngnh: Ngoi. giảm áp lực TMC, hạn chế XHTH và ngăn ngừa tái phát. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa