ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu thận do nguyên nhân mắc phải là biến cố thường gặp và đáng ngại trong thực hành lâm sàng tiết niệu, thường xảy ra sau chấn thương - vết thương thận hoặc sau những can thiệp y khoa như phẫu thuật lấy sỏi thận, cắt một phần thận, cắt chỏm nang thận, sinh thiết thận… Trước đây, nếu điều trị nội khoa bảo tồn không hiệu quả, để kiểm soát tình trạng chảy máu, không hiếm trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ thận để cầm máu [1], [8], [15]. Báo cáo trong nước cho thấy cắt thận để cầm máu trong phẫu thuật điều trị chảy máu do chấn thương, vết thương thận và do can thiệp y khoa có tỷ lệ khá cao, với tỷ lệ 34,69 đến 67,39% [1], [8]. Tình hình trên ở các nước khác cũng tương tự, những trường hợp chảy máu do chấn thương - vết thương thận hoặc do can thiệp y khoa khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa thì khả năng cắt bỏ thận cũng khá cao, với tỷ lệ lên đến 62 - 64% [97]. Bên cạnh khả năng cao phải cắt thận thì bệnh nhân còn phải chịu một phẫu thuật lớn trong tình trạng nguy kịch và/hoặc phức tạp ở giai đoạn hậu phẫu. Trong hơn 2 thập kỷ qua, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện, nút mạch chọn lọc giúp điều trị hiệu quả đa số các trường hợp chảy máu do thương tổn mạch máu thận [43], [111]. Nút mạch thận là kỹ thuật nhằm gây tắc toàn bộ hoặc một vài nhánh động mạch thận [79]. Một số báo cáo như Fisher RD (1989), Miller D.C (2002), Vignali C. (2004), Heye Sam (2005) và Vozianov S. (2015) cho rằng phương pháp nút mạch thận chọn lọc tỏ ra khá an toàn và hiệu quả trong việc kiểm soát chảy máu do tổn thương động mạch thận [43], [49], [75], [111], [112]. Một nghiên cứu của Ramaswamy RS và cs (2016) cho thấy nút mạch chọn lọc giúp giảm tỉ lệ cắt thận lên đến 78% và 83% ở chấn thương thận độ IV và độ V [87]. Tuy nhiên, các tác giả cũng cho rằng cần tiếp tục can thiệp, theo dõi lâu dài với số lượng lớn bệnh nhân để khẳng định tính hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp này. Trong nước, ghi nhận một số báo cáo liên quan đến vai trò của phương pháp nút mạch thận chọn lọc trong điều trị các trường hợp chảy máu thận như Hoàng Long và cs. (2009) [7], Trần Lê Linh Phương và cs. (2009) [11], Trần Hữu Vinh (2014) [16], Trần Thanh Phong và Phạm Mạnh Sùng (2010) [9]. Các tác giả đều có chung nhận định rằng đây là phương pháp ít xâm hại, an toàn và hiệu quả để điều trị các trường hợp chảy máu thận. Ngoài ra, một số sách chuyên ngành tiết niệu cũng có nhắc đến vai trò của phương pháp này trong tiếp cận một trường hợp chảy máu thận do các nguyên nhân mắc phải như Ngô Gia Hy (1980) [6], Vũ Lê Chuyên (2002) [3], Trần Đức Hoè (2003) [5], Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long (2008) [1], Trần Văn Sáng, Trần Ngọc Sinh (2011) [14]. Qua đó cho thấy việc nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của phương pháp nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu do thương tổn động mạch thận mắc phải trong điều kiện ở nước ta hiện nay là cần thiết. Để xác định mức độ thành công và mức độ an toàn của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu do tổn thương động mạch thận tại bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu? Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu do thương tổn động mạch thận”.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ ANH TOÀN NGHIÊN CỨU PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO THƢƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH THẬN Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây, tính chất trầm trọng máu, điều trị nội khoa bảo tồn khơng hiệu quả, để kiểm sốt tình trạng chảy máu không trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ thận với tỉ lệ cao, nước ghi nhận tỉ lệ 34,69 - 67,39%; nước 62 - 64% Ngồi ra, bệnh nhân (BN) chịu phẫu thuật lớn tình trạng nguy kịch và/hoặc phức tạp giai đoạn hậu phẫu Nút mạch thận chọn lọc dường phương pháp có khả kiểm sốt tình trạng chảy máu hiệu với mức độ xâm hại tối thiểu có hội bảo tồn nhu mô thận tối đa Trong nước, ghi nhận số báo cáo liên quan đến vai trò phương pháp nút mạch thận chọn lọc điều trị trường hợp (TH) chảy máu thận Hoàng Long (2009), Trần Lê Linh Phương (2009), Trần Hữu Vinh (2014), Trần Thanh Phong Phạm Mạnh Sùng (2010) Các tác giả có chung nhận định nút động mạch (ĐM) chọn lọc phương pháp xâm hại, an tồn hiệu để điều trị TH chảy máu thận Ngoài ra, số sách chuyên ngành tiết niệu có nhắc đến vai trò phương pháp tiếp cận TH chảy máu thận nguyên nhân mắc phải Ngô Gia Hy (1980), Vũ Lê Chuyên (2002), Trần Đức Hoè (2003), Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long (2008), Trần Văn Sáng, Trần Ngọc Sinh (2011) TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Mặc dù vai trò phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu thương tổn động mạch thận mắc phải dần quan tâm tính hiệu an tồn phương pháp điều kiện nước ta chưa có rõ ràng Vì vậy, để góp phần làm sáng tỏ vấn đề này, thực đề tài “Nghiên cứu phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu thương tổn động mạch thận” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát đặc điểm lâm sàng trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận 2 Xác định tỉ lệ thành công phương pháp nút mạch chọn lọc xử trí thương tổn mạch máu thận Xác định tỉ lệ tai biến – biến chứng phương pháp nút mạch chọn lọc xử trí thương tổn mạch máu thận NHỮNG ĐĨNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nhữn i m Dù phương pháp áp dụng Việt Nam, nhiên chưa có nghiên cứu mang tính hệ thống áp dụng chất liệu nút mạch sẵn có với giá thành hợp lý Gelfoam® Histoacryl® Nghiên cứu cho thấy phương pháp nút mạch chọn lọc xử trí chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải hiệu quả, an tồn xâm hại, đồng thời giúp bảo tồn nhu mơ thận tối đa Tính ứn dụn Các sở thực hành khác nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị trường hợp chảy máu tổn thương mạch máu thận mắc phải Với ưu điểm chứng minh, kết nghiên cứu góp phần vào sở liệu thực tế Việt Nam để tham khảo trình xây dựng phác đồ hướng dẫn điều trị trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 127 trang, bố cục thành chương, gồm: Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu (3 trang), Tổng quan tài liệu (35 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang), Kết nghiên cứu (27 trang), Bàn luận (36 trang), Kết luận Kiến nghị (3 trang) Luận án có 27 bảng, 20 biểu đồ, sơ đồ, 21 hình, 118 tài liệu tham khảo: 16 Tiếng Việt, 102 tài liệu nước phụ lục Chƣơn TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học thận 1.1.3 Các dạn thƣơn tổn mạch máu thận mắc phải Giả phình mạch, rò động - tĩnh mạch (AVF) dạng thương tổn thường gặp nhất, động mạch thận bị đứt huyết khối 1.1.3.1 Giả phình mạch Phình động mạch thực vùng động mạch bị giãn có ranh giới rõ ràng thoái hoá giãn tất lớp, quan trọng thành mạch yếu đủ lớp áo trong, áo áo ngồi; ngược lại, giả phình mạch hình thành thương tổn xuyên thủng thành động mạch Giả phình động mạch thận chủ yếu xảy sau chấn thương - vết thương thận (CT-VTT) sau can thiệp y khoa sinh thiết thận, mổ mở lấy sỏi thận, lấy sỏi thận qua da, cắt thận phần cắt chỏm nang thận sau phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào cấu trúc mạch máu thận (ghép thận, can thiệp nội mạch) 1.1.3.2 Rò động - tĩnh mạch (AVF) AVF thông nối bất thường động mạch tĩnh mạch, thương tổn n lặng biểu tình trạng xuất huyết ảnh hưởng chức tim tăng gánh tâm thất phải 1.1.5 Điều trị nội khoa bảo tồn Ổn định huyết động tiêu chuẩn việc xử trí tất loại tổn thương thận Điều trị nội khoa bảo tồn ưu tiên lựa chọn hầu hết dạng tổn thương thận có huyết động học ổn định cách cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, chăm sóc hỗ trợ giường theo dõi lâm sàng Khởi đầu với điều trị nội khoa bảo tồn có liên quan tới mức cắt thận thấp mà khơng có tăng biến chứng trung bình hay dài hạn Với trường hợp chấn thương - vết thương thận có huyết động học ổn định kết hình ảnh X-quang cắt lớp vi tính bình thường, việc cho bệnh nhân nhập viện kéo dài thời gian theo dõi không cần thiết hầu hết trường hợp Các trường hợp tổn thương thận nặng (độ III, IV, V) thường có kèm theo tổn thương nặng khác đa số có định phẫu thuật mở bụng thám sát để khâu phục hồi thận cắt bỏ thận, liệu gần cho nhiều trường hợp tương tự xử trí cách an toàn cách theo dõi sát Phương pháp tiếp cận điều trị nội khoa bảo tồn từ đầu khả thi bệnh nhân có huyết động học ổn định có vùng thận khơng tưới máu Những trường hợp có nước tiểu từ tổn thương đơn độc điều trị nội khoa bảo tồn với tỉ lệ khỏi bệnh 90% Tương tự, tổn thương động mạch thận bên điều trị nội khoa bảo tồn trường hợp có huyết động học ổn định việc phẫu thuật phục hồi thận nên dành cho trường hợp có tổn thương động mạch thận hai bên thận độc nhất, điều trị nội khoa bảo tồn khuyến cáo điều trị huyết khối bít tắc hồn tồn động mạch thận bên mà việc phẫu thuật phục hồi thận thường không thành công Trước đây, trường hợp vết thương thận thường có định phẫu thuật Một cách tiếp cận toàn diện dựa đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh học giúp giảm thiểu biến cố mở bụng trắng mà không làm tăng tỉ lệ biến chứng từ tổn thương bị bỏ sót Khuyến cáo áp dụng điều trị nội khoa bảo tồn số trường hợp vết thương thận phân độ tổn thương xác đầy đủ bệnh nhân có huyết động học ổn định Nếu vị trí vết đâm xuyên nằm phía sau đường nách trước có đến 88% trường hợp vết thương thận không cần phải can thiệp phẫu thuật Vết thương thận hoả khí thám sát có liên quan tới rốn thận có dấu hiệu chảy máu liên tục, tổn thương niệu quản rách bể thận Vết thương thận nhẹ hoả khí có tốc độ thấp hay vết thương thận đâm thủng điều trị nội khoa bảo tồn với kết khả quan Ngược lại, vết thương thận hoả khí có tốc độ cao thường phức tạp hầu hết phải phẫu thuật cắt bỏ thận 1.3 Nút mạch chọn lọc iều trị thƣơn tổn ộn mạch thận mắc phải khảo sát y văn Chảy máu chấn thương - vết thương thận can thiệp y khoa vấn đề thường gặp bác sĩ tiết niệu Khi điều trị nội khoa thất bại (rối loạn huyết động học, phải truyền máu, kéo dài thời gian nằm viện) đòi hỏi phải can thiệp tích cực Trước đây, chủ yếu mổ mở cầm máu không trường hợp phải cắt bỏ thận Gần đây, với tiến khoa học kỹ thuật, nút mạch thận chọn lọc giúp điều trị hiệu trường hợp chảy máu thương tổn động mạch thận mắc phải Nút mạch đóng vai trò then chốt điều trị chấn thương thận khơng phẫu thuật bệnh nhân có huyết động ổn định Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn đồng thuận để xác định trường hợp chảy máu thận cần phải can thiệp nút mạch Nhìn chung, có tình trạng chảy máu thận, dấu hiệu phát phim X-quang cắt lớp vi tính giúp định nút mạch hình ảnh mạch thuốc cản quang, AVF tổn thương giả phình Sự diện tình trạng mạch thuốc cản quang khối máu tụ lớn, với đường kính khối máu tụ 25mm tiên đoán khả cần phải nút mạch với độ xác cao Nút mạch áp dụng điều trị bảo tồn không phẫu thuật tất độ tổn thương thận có nhiều ưu điểm bật bệnh cảnh chấn thương - vết thương thận mức độ nặng (AAST >III) Điều trị bảo tồn không phẫu thuật với chấn thương thận mức độ nặng nút mạch ghi nhận tỷ lệ thành công tới 94,9% độ III, 89% độ IV 52% với tổn thương độ V Độ tổn thương thận cao có liên quan đến nguy nút mạch thất bại tăng nguy phải can thiệp lại, lặp lại nút mạch giúp bảo tồn thận khoảng 67% số trường hợp Phương pháp dù có nguy nhồi máu thận tác dụng phụ liên quan thuốc cản quang, có chứng cho nút mạch không gây làm nặng thêm tình trạng tổn thương thận cấp sau chấn thương, đồng thời nút tồn động mạch thận xem phương cách điều trị cuối biện pháp cắt thận nội khoa Khơng có nhiều nghiên cứu (NC) vai trò phương pháp nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu vết thương thận Armenakas cho nút mạch thận chọn lọc trường hợp chảy máu vết thương thận có khả thất bại cao ba lần so với trường hợp chảy máu chấn thương thận Tuy nhiên, phương pháp nên áp dụng để điều trị thương tổn AVF giả phình động mạch điều trị nội khoa bảo tồn thất bại Nút mạch thận chọn lọc xem lựa chọn điều trị trường hợp chảy máu can thiệp y khoa sau lấy sỏi thận qua da, mổ mở lấy sỏi thận, cắt thận phần, sinh thiết thận với tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 92 - 100% tỷ lệ thành công lâm sàng đạt 68 - 97% Gần nhất, Hội Tiết Niệu Âu Châu (EAU 2017) trình bày cách tiếp cận trường hợp chảy máu chấn thương - vết thương thận, cho thấy nút mạch chọn lọc đóng vai trò quan trọng xử trí trường hợp chảy máu chấn thương - vết thương thận điều trị nội khoa thất bại Như giới, nút mạch xem phương pháp điều trị xâm hại, an tồn hiệu để xử trí chảy máu thận nguyên nhân mắc phải Bên cạnh đó, số tài liệu nước sách chuyên ngành, hướng dẫn điều trị, số báo cáo nhắc đến vai trò phương pháp nút mạch chọn lọc tiếp cận trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải Trong năm thập niên 80, chụp động mạch thận giới hạn vai trò chẩn đốn số trường hợp (Ngơ Gia Hy) Gần đây, phương pháp nhắc đến sách chuyên ngành như: Điều trị chấn thương vết thương thận, Niệu Học Lâm Sàng, Vũ Lê Chuyên - 2002; Phẫu thuật thận, Những kĩ thuật ngoại khoa tiết niệu, Trần Đức Hoè (2003); Chấn thương thận kín, Bệnh học tiết niệu, Vũ Nguyễn Khải Ca & Hoàng Long (2008); Bệnh học niệu khoa, Trần Văn Sáng & Trần Ngọc Sinh (2011) Ngoài ra, số báo cáo nước như: Hoàng Long (2009); Trần Lê Linh Phương (2009); Trần Thanh Phong Phạm Mạnh Sùng (2010); Trần Ngọc Sinh Trần Thanh Phong (2014); Trần Hữu Vinh (2014) cho thấy nút mạch chọn lọc dần đóng vai trò quan trọng tiếp cận trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải cần nghiên cứu áp dụng thêm điều kiện thực tế nước ta Chƣơn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế n hiên cứu Mô tả loạt ca tiến cứu 2.2 Đối tƣợn n hiên cứu Trong thời gian từ 6/2010 đến 2/2017, nghiên cứu sinh chọn 63 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu 2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, chẩn đoán chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải không đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn, gồm: Chảy máu chấn thương - vết thương thận, chảy máu can thiệp y khoa: Sau phẫu thuật điều trị sỏi thận, mở thận da, cắt thận phần, cắt chỏm nang thận, sinh thiết thận Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu tái khám tối thiểu lần thời điểm tháng sau can thiệp Tiêu chuẩn loại tr Những trường hợp có tình trạng rối loạn huyết động học khơng kiểm sốt hồi sức, rối loạn đơng máu, suy thận nặng có tình trạng nhiễm khuẩn chưa kiểm soát, mang thai < tháng dị ứng thuốc cản quang 2.3 C mẫu Với thiết kế nghiên cứu kiểu báo cáo loạt trường hợp, chúng tơi lấy tồn mẫu thời gian nghiên cứu 2.4 Phƣơn pháp chọn mẫu Lấy tất trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ 6/2010 đến 2/2017 đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.5 Phƣơn pháp thu thập số liệu 2.5.1 Thời ian n hiên cứu Từ tháng 06/2010 đến 02/2017 2.5.2 Địa i m n hiên cứu: Tại Khoa Tiết Niệu, Khoa Cấp cứu Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh Bệnh viện Bình Dân Bệnh viện Chợ Rẫy 2.7 Tóm tắt tiến trình n hiên cứu Cácbước ến hành NC 2.7.1 Sơ tóm tắt Tiếp nhận, ghi nhận thơng n ban đầu thỏa chí nhận vào Khoa cấp cứu Khoa niệu Thăm khám, giải thích quy trình NC, ký giấy đồng thuận Khoa cấp cứu Khoa niệu Thực can thiệp Khoa chẩn đốn hình ảnh Khám hậu phẫu Khoa niệu Tái khám thời điểm 1,3 tháng Khoa khám bệnh Hoàn tất bảngthu thập số liệu - Kết thúcnghiên cứu Sơ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.9 Xử lý số liệu 2.9.1 Thốn kê mơ tả Biến định tính biểu tần số tỷ lệ % Biến định lượng biểu số trung bình, phương sai độ lệch chuẩn trung vị khơng phân bố chuẩn 2.9.2 Thốn kê phân tích Biến định lượng có phân phối chuẩn: phép kiểm T Biến định tính: phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm xác Fisher Phân tích hồi quy logistic đơn biến đa biến để xác định yếu tố nguy thất bại liên quan kỹ thuật can thiệp mạch số hóa xóa Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Xử lý số liệu phần mềm Excel (Microsoft Excel for Mac 2011) SPSS 16.0 Chƣơn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc i m mẫu n hiên cứu N uyên nhân ây tổn thƣơn mạch máu thận Bi u 3.7 Phân bố nguyên nhân gây tổn thương mạch máu thận Trong mẫu nghiên cứu ghi nhận tổn thương động mạch thận nhóm nguyên nhân can thiệp y khoa nhiều gấp đơi so với nhóm ngun nhân chấn thương - vết thương thận Đồng thời, nhận thấy nhóm tổn thương mạch máu can thiệp y khoa (40 trường hợp) hầu hết sau phẫu thuật điều trị sỏi, chiếm 95% (38/40 trường hợp) Trong đó, 25 trường hợp sau mổ mở lấy sỏi thận, chiếm 62,5% 13 trường hợp sau lấy sỏi thận qua da (PCNL), chiếm 32,5% Chỉ ịnh chụp mạch số hóa xóa (n = 63) Bi u 3.14 Phân bố tần suất định chụp mạch số hóa xố Với 63 trường hợp chảy máu thận xác định chẩn đoán tổn thương động mạch thận mắc phải chụp mạch số hóa xố Chỉ định thường gặp chảy máu thận cần phải truyền máu/ huyết động học ổn định gặp 51 bệnh nhân, 38 bệnh nhân can thiệp y khoa 13 bệnh nhân chấn thương - vết thương thận Có 15 bệnh nhân định chụp mạch số hóa xố chảy máu kéo dài (huyết động học ổn định); ra, có bệnh nhân định chụp chảy máu nặng gây rối loạn huyết động học 11 Mức độ thành cơng kỹ thuật nhóm ngun nhân can thiệp y khoa chấn thương - vết thương thận khác khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,38>0,05; phép kiểm Chi bình phương) Tỷ lệ thất bại kỹ thuật nhóm chấn thương - vết thương thận 0%, tỷ lệ nhóm can thiệp y khoa chiếm 3,17% (2 bệnh nhân) Đây trường hợp có nhiều tổn thương nằm rải rác nên chủ động nút toàn động mạch thận cầm máu (BN Đỗ Văn T., 1982, SHS 211/14267 sau PCNL BN Thạch Sa R., 1986, SHS 140/13690, sau mổ mở lấy sỏi thận san hô) Bảng 3.13 Phân bố tỷ lệ thành công lâm sàng theo nhóm nguyên nhân thời điểm ngày thứ sau can thiệp Nhóm nguyên nhân Kết lâm sàng Chấn thƣơn – Vết thƣơn Can thiệp y khoa Thành công 20 (87%) 34 (85%) Thất bại (13%) (15%) Tổng 23 (100%) 40 (100%) Tỷ lệ thành công lâm sàng thời điểm ngày sau nút mạch nhóm chấn thương thận nhóm can thiệp y khoa khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,15 > 0,05; Phép kiểm Chi bình phương) Bảng 3.15 Phân bố ước lượng nhu mô thận bị nút mạch bệnh nhân có tăng huyết áp xuất Phần nhu mô bị Dƣới Trên 10%-25% 25%-50% (%) 10% 50% Tỷ lệ tăng huyết áp 1 xuất 2/44 1/14 1/3 0/2 Trong số trường hợp tăng huyết áp (THA) xuất hiện, có diện đồng thời yếu tố nguy gây tăng huyết áp, chưa đủ sở để khẳng định biến chứng liên quan trực tiếp đến nút mạch thận Đồng thời, không nhận thấy mối tương quan tần suất xuất tăng huyết áp tỷ lệ nhu mô thận bị Hội chứng sau nút mạch xuất trường hợp, chiếm tỷ lệ 11,11% 12 Bảng 3.16 Phân bố triệu chứng liên quan hội chứng sau nút mạch Triệu chứng Tần suất Tỷ lệ (%) Đau lưng 7/63 11,11 Buồn nôn 7/63 11,11 Sốt nhẹ 2/63 3,17 Bảng 3.17 Liên quan hội chứng sau nút mạch với lượng nhu mô bị Phần nhu mô Dƣới bị (%) 10% Tỷ lệ hội chứng sau nút mạch (0) 10%-25% 25%-50% Trên 50% 3/14 2/3 2/2 (21,43%) (66,67%) (100%) Hai bệnh nhân có xuất triệu chứng sốt xảy trường hợp nút toàn động mạch thận Chúng nhận thấy tần suất xuất hội chứng sau nút mạch tăng dần theo tỷ lệ nhu mô thận bị nhồi máu Chƣơn BÀN LUẬN Từ 6/2010 đến 2/2017, có 63 trường hợp chảy máu thương tổn nhánh động mạch thận mắc phải xác định chẩn đoán chụp DSA, trường hợp tiến hành nút mạch thận chọn lọc thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu Dựa vào kết ghi nhận được, bàn luận khía cạnh sau: đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ thành công tỉ lệ tai biến – biến chứng phương pháp nút mạch chọn lọc xử trí thương tổn động mạch thận mắc phải 4.1 Đặc i m lâm sàn mẫu n hiên cứu 4.1.3 Chỉ ịnh chụp mạch số hóa xố Hầu hết thương tổn thận thường có mức độ nhẹ tự giới hạn nên điều trị nội khoa bảo tồn phương pháp tiếp cận ưu tiên áp dụng Can thiệp phẫu thuật để kiểm sốt tình trạng chảy máu thận định bệnh nhân tiểu máu đại thể kéo dài, chảy máu đe doạ tới tính 13 mạng, sinh hiệu xấu dần kích thước khối máu tụ tăng dần Gần đây, với tiến can thiệp nội mạch, vai trò can thiệp phẫu thuật cầm máu ngày hạn chế phương pháp nút mạch giúp nút chọn lọc tổn thương mạch máu thận xâm hại, an tồn mang lại kết cao Trong 63 trường hợp định chụp DSA để xác định nguyên nhân chảy máu, chúng tơi ghi nhận có 51/63 trường hợp chảy máu nhiều phải truyền máu (huyết động học ổn định), 15/63 trường hợp tiểu máu kéo dài (chưa cần truyền máu) trường hợp chảy máu nặng gây rối loạn huyết động học (Biểu đồ 3.14) Chỉ định chụp DSA nghiên cứu Somani (2006) bao gồm tiểu máu đại thể kéo dài, xuất huyết quanh thận giảm huyết sắc tố kèm với rối loạn huyết động học Tương tự, định nút mạch cầm máu cho 26 trường hợp chảy máu thận Breyer (2008) tiểu máu đại thể dai dẳng, khối máu tụ quanh thận tăng kích thước, thương tổn AVF thận hình thành tổn thương giả phình Qua thấy, bệnh nhân có tình trạng chảy máu thận điều trị nội khoa bảo tồn thất bại làm kéo dài thời gian nằm viện có chứng tiểu máu nặng phải truyền máu rối loạn huyết động học có định chụp DSA tiến hành can thiệp phát có tổn thương mạch máu hình ảnh mạch thuốc cản quang, giả phình mạch máu tổn thương AVF 4.1.4 N uyên nhân tổn thƣơn ộn mạch thận mắc phải NC chúng tơi có 23/63 BN bị chảy máu CT-VTT, chiếm 36,5% (10 TH chấn thương, 13 TH vết thương) 40 TH can thiệp y khoa, chiếm 63,5% (25 TH mổ mở lấy sỏi thận, 13 TH phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, TH cắt thận phần TH phẫu thuật mở thận da) (Biểu đồ 3.7) Chúng tơi nhận thấy nhóm ngun nhân chảy máu thận can thiệp y khoa, nguyên nhân phẫu thuật điều trị sỏi thận chiếm ưu với 38/40 TH, chiếm 95% Có thể bệnh viện Bình Dân bệnh viện Chợ Rẫy nơi tập trung nhiều BN có sỏi thận phức tạp đến điều trị nên tần suất xảy biến chứng gặp nhiều Breyer cs (2008) 14 tiến hành can thiệp nút mạch chọn lọc để kiểm soát chảy máu thận cho TH (5 TH sinh thiết thận, TH mở thận da) số 26 BN chảy máu thận mắc phải Trong đó, 16/26 TH chấn thương – vết thương thận, chiếm 61,5% 4/26 TH chảy máu bướu thận vỡ tự nhiên, chiếm 15,4% Một báo cáo mang tính tồn diện Summerton cs (2012) tổng kết nguyên nhân gây tổn thương ĐM thận sau can thiệp y khoa ghi nhận nguyên nhân gây chảy máu thận mắc phải gồm phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, cắt thận phần bướu (mổ mở phẫu thuật nội soi), mở thận da, sinh thiết thận, ghép thận can thiệp nội mạch Qua cho thấy, tất can thiệp liên quan đến thận tiềm ẩn nguy gây tổn thương mạch máu thận có tượng chảy máu xảy sau can thiệp cần sớm nghĩ đến tai biến tổn thương mạch máu nhằm phát can thiệp sớm cho BN 4.2 Kết iều trị thƣơn tổn ộn mạch thận mắc phải bằn nút mạch thận chọn lọc 4.2.1 Thành côn mặt kỹ thuật Thành công mặt kỹ thuật mẫu NC gặp 58/63 TH, đạt tỷ lệ 92,06% (Bảng 3.10) Nghiên cứu khác Sam cs (2011) tiến hành nút mạch thận chọn lọc cho 50 TH chảy máu thận mắc phải, tác giả ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật 90% Nghiên cứu khác Zeng cs (2013) tiến hành nút mạch cầm máu 117 TH ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt đến 98% Qua số liệu cho thấy phương pháp nút mạch thận có mức độ thành cơng kỹ thuật cao tối ưu cho việc bảo tồn nhu mơ giúp trì chức thận tương tự tác giả khác Chatziioannou cs (2004) đề cập đến việc nút mạch chọn lọc giúp cầm máu bền vững ngăn ngừa nhồi máu nhu mô thận nghiêm trọng, cho phép nồng độ Creatinine huyết BN trở lại giá trị tương đương trước can thiệp Morita cs (2013) cho 15 thấy chức thận bị tổn thương bảo tồn đa số BN bị CTT độ IV nút mạch chọn lọc cầm máu 4.2.2 Khả năn bảo tồn nhu mô thận Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bảo tồn nhu mô thận khả quan (Bảng 3.10), khả can thiệp bảo tồn nhu mơ chọn lọc lên đến 92,06%, góp phần bảo tồn nhu mô tối đa (chọn lọc siêu chọn lọc) Chatziioannou cs (2004) tiến hành đánh giá khả bảo tồn nhu mô chức thận sau can thiệp nút mạch thận chọn lọc TH tổn thương ĐM thận mắc phải ghi nhận tỷ lệ bảo tồn nhu mô thận đạt 83,33% (66,66% nút mạch mức độ siêu chọn lọc + 16,67% nút mạch mức độ chọn lọc) tỷ lệ nút mạch sai đích 16,67% Tác giả cho việc sử dụng kỹ thuật nút mạch chọn lọc liên quan đến kích thước vùng nhồi máu lớn việc nút mạch vi ống thơng giúp kích thước vùng thận bị nhồi máu giảm - 15% Trước đây, chưa áp dụng phương pháp xử trí TH chảy máu thận nguyên nhân mắc phải, nguy phẫu thuật cắt bỏ thận cao có định phẫu thuật thám sát cầm máu Trần Ngọc Sinh cs (1984) ghi nhận BN có biến chứng chảy máu sau mổ, TH phải cắt bỏ thận để cầm máu, trường hợp lại điều trị nội khoa bảo tồn thành công với lượng máu truyền đến 3000ml máu Nguyễn Thành Đức cs (1996) ghi nhận số 29 TH chảy máu sau mổ (357 TH mổ sỏi san hơ) Trong đó, có TH phải mổ cắt thận, TH tử vong rối loạn đông máu nặng Chu Văn Nhuận (2000) ghi nhận tỷ lệ phải cắt thận 34,69% Vũ Nguyễn Khải Ca cs (2000) ghi nhận tỷ lệ lên đến 67,39% Qua cho thấy tính ưu việt phương pháp nút mạch chọn lọc xử trí chảy máu tổn thương ĐM thận mắc phải so với phương pháp phẫu thuật kinh điển khả bảo tồn nhu mô thận tối ưu đồng thời tránh khỏi phải phẫu thuật mở phức tạp nặng nề cho thầy thuốc BN 16 4.2.3 Tỷ lệ thành côn lâm sàn Trong nghiên cứu ghi nhận thành công lâm sàng sau ngày can thiệp 54/63 TH, đạt tỷ lệ thành công 85,71% (Bảng 3.13) Tỷ lệ thành cơng lâm sàng nhóm chảy máu thận can thiệp y khoa nhóm chấn thương - vết thương xấp xỉ nhau, 85% 87% (khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê) Trong đó, tỷ lệ thành cơng kỹ thuật chúng tơi chiếm 92,06% (Bảng 3.10) Điều cho thấy thành công lâm sàng không song hành với thành công kỹ thuật Điều ghi nhận từ nghiên cứu khác Mavili E cs (2009) thực can thiệp nút mạch thận chọn lọc cho 15 BN ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật 100% tỷ lệ thành công lâm sàng 86,7% (13/15 TH); Ieradi cs (2014) ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật 100%, thành công lâm sàng đạt 95% Khảo sát y văn TH nút mạch thận chọn lọc cầm máu, ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật từ 73 đến 98%, tỷ lệ thành công lâm sàng từ 69 đến 94% Bảng 4.2 Phân bố kết nút mạch điều trị chảy máu thận mắc phải C mẫu Thành công Thành công (n) kỹ thuật (%) lâm sàng (%) Breyer (2008) 26 73 69 Hotaling (2011) 48 90 78 Sam (2011) 50 98 94 Chúng (2017) 63 92 86 N hiên cứu Các tác giả cho tính bền vững vật liệu nút mạch ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công lâm sàng đạt thành công kỹ thuật Đồng thời, nhóm nghiên cứu chúng tơi đa số chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận với 38/40 TH ghi nhận nhiều TH có kèm theo bệnh lý khác có khả gây chảy máu thận sỏi thận, thông 17 JJ niệu quản Đây yếu tố gây nhiễu làm ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công lâm sàng sau can thiệp Trong nghiên cứu Mavili E cs (2009) ghi nhận nguyên nhân gây tổn thương mạch máu thận chủ yếu sinh thiết thận (5/13 TH) TH lấy sỏi thận qua da, TH vết thương thận, TH sau cắt thận phần bướu, TH sau mở thận da Tương tự, Ieradi cs (2014) ghi nhận số 20 TH tổn thương ĐM thận mắc phải có TH sau sinh thiết thận, TH lấy sỏi qua da, TH cắt thận phần, TH mở thận da, TH tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận, TH can thiệp nội mạch TH nội soi xẻ hẹp cổ đài thận qua da Qua cho thấy khác với chúng tôi, đặc điểm bệnh lý BN mẫu nghiên cứu tác giả khơng có nhiều yếu tố gây nhiễu đến tỷ lệ thành công lâm sàng (thông niệu quản, sỏi niệu), điều làm giảm tỷ lệ thành cơng lâm sàng nghiên cứu 4.3 Tính an tồn can thiệp mạch số hóa xóa Nút mạch thận chọn lọc coi phương pháp can thiệp an toàn thực tế xảy số biến chứng định Qua 63 TH chảy máu tổn thương ĐM thận mắc phải nút mạch chọn lọc đạt kết khả quan kỹ thuật hiệu lâm sàng Tuy nhiên, thực tế có phải phương pháp an tồn tuyệt đối khơng? Chúng tơi tiến hành xem xét tần suất xảy tai biến - biến chứng liên quan đối chiếu với tác giả khác qua biến chứng liên quan vị trí chọc kim, liên quan kỹ thuật biến chứng hệ thống Những biến chứng liên quan đến can thiệp nội mạch tương đối gặp đa số nhẹ máu tụ hay chảy máu vị trí chọc kim NC không ghi nhận TH xảy biến chứng Kinh nghiệm chúng tơi dùng ngón tay đè ép vị trí chọc kim khoảng 15 phút, sau băng ép cầm máu có trọng điểm 24h trước cho BN cử động, lại bình thường Ngồi ra, để phòng ngừa biến chứng huyết khối chúng tơi dặn dò thân nhân xoa bóp thường xuyên chân bệnh nhân Bilbao cs (2006) tổng kết y văn biến chứng liên quan đến nút mạch cho thấy biến chứng tụ 18 máu vị trí chọc kim, áp xe sau phúc mạc ghi nhận số trường hợp Biến chứng hệ thống xảy thuốc cản quang, chẳng hạn bệnh thận thuốc cản quang phản ứng dị ứng Khoảng 24% số trường hợp bị CT-VTT có tiến triển bệnh thận thuốc cản quang sau can thiệp cấp cứu, nhiên biến chứng giảm đáng kể nút mạch siêu chọn lọc Saour M., Charbit J cs (2014) thực NC so sánh tổn thương thận cấp sau CT-VTT nút mạch chọn lọc 52 TH, tác giả ghi nhận tỷ lệ tổn thương thận cấp xảy thời điểm 48h 96h 33% 10%, chức thận cải thiện vào ngày thứ thứ sau can thiệp Không ghi nhận TH xảy tai biến – biến chứng trên, NC chúng tôi, vi ống thông sử dụng đa số TH, qua giúp nút mạch siêu chọn lọc đạt 80% giảm thiểu tối đa kích thước vùng nhu mơ bị nhồi máu (Bảng 3.9) Ngồi ra, có số tai biến liên quan đến kỹ thuật nút mạch sai đích, nhồi máu quan biến chứng liên quan đến vật liệu nút mạch xảy tiểu máu ạt rò bể thận - động mạch, rò ĐM vào đại tràng xuống gây xuất huyết tiêu hóa nặng sử dụng vòng cuộn kim loại làm vật liệu nút mạch Không ghi nhận TH xảy biến chứng loại NC cuả chúng tơi khơng dùng vòng cuộn kim loại để tiến hành nút mạch Tuy nhiên, Nakai M cs (2003) cho việc sử dụng keo sinh học (Histoacryl®) làm chất gây tắc mạch gây biến chứng đặc hiệu dính keo đầu ống thơng đơi dẫn tới việc rút ống thông ngồi, Histoacryl® nên sử dụng nhà can thiệp có kinh nghiệm Nút mạch sai đích dẫn tới nhồi máu thận diện rộng, nhồi máu tủy sống, chi dưới, ruột, tuyến thượng thận tinh hoàn xảy vật liệu nút mạch cải tiến kinh nghiệm bác sĩ can thiệp ngày cao Hoại tử vùng lớn nhu mô thận gây hội chứng sau nút mạch với triệu chứng đau hông lưng, sốt, nôn ói tăng bạch cầu 19 máu xảy từ tới ngày sau nút mạch, cần phải dùng thuốc giảm đau trung ương Steven Sauk cs (2011) cho việc điều trị trước sau nút mạch corticoids giảm thiểu khả xảy độ nặng hội chứng sau nút mạch Nút mạch diện rộng gây ổ áp xe vơ trùng nhiễm trùng cần dẫn lưu Không nên làm nút mạch TH viêm thận - bể thận hay áp xe thận mà cần điều trị nhiễm trùng trước can thiệp Qua 63 TH nút mạch thận chọn lọc ghi nhân tần suất xuất hội chứng sau nút mạch TH, chiếm 11,11% Trong đó, TH có triệu chứng đau lưng, TH có buồn nơn, TH có sốt nhẹ (gặp TH nút toàn ĐM thận) Đồng thời, tỷ lệ xuất hội chứng sau nút mạch tăng theo lượng nhu mô bị nút mạch hay nói cách khác lượng nhu mơ thận nhồi máu nhiều khả xuất hội chứng sau nút mạch cao (Bảng 3.16) Trong số 53 TH nút mạch siêu chọn lọc (mất < 10% nhu mơ), khơng ghi nhận TH có hội chứng sau nút mạch Trong đó, nhu mơ 10 - 25% có 21,43% TH xuất hội chứng sau nút mạch tăng đến 66,67% vùng nhu mô 25 - 50% Nếu vùng nút mạch 50% nhu mơ tất TH xuất hội chứng sau nút mạch (Bảng 3,17) Atar (2003) ghi nhận TH nút toàn ĐM thận biện pháp cắt bỏ thận nội khoa phương pháp thay hữu hiệu cho phẫu thuật cắt thận có hội chứng sau nút mạch xuất khoảng 62% xảy số biến chứng khác áp xe thận, viêm thận bể thận 4.3.1 Ảnh hƣởn tới chức năn thận Chức thận bị ảnh hưởng hay nhiều yếu tố (1) chất cản quang, (2) nhu mô thận bị thiếu máu nhồi máu, (3) diễn biến tự nhiên khối máu tụ quanh thận gây hiệu ứng “ép sách” (Page effect) chèn ép nhu mơ thận từ bên ngồi làm giảm lưu lượng máu đến cầu thận, tăng áp lực khoang Bowmann làm ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận Thêm vào đó, để đánh giá bệnh thận thuốc cản quang, tác giả ghi nhận mức Creatinine huyết ngày thứ thứ sau can thiệp ghi nhận nồng độ Creatinine huyết 20 cao khoảng thời gian Bệnh thận thuốc cản quang biểu tình trạng chức thận xấu dần vòng 24h, đạt ngưỡng từ tới ngày sau tiêm cản quang biến chứng xác định Creatinine huyết > 44 μmol/L (0,5 mg/dL) tăng > 25% mức Creatinine huyết trước mà khơng có nguyên nhân khác giải thích xấu dần chức thận Hầu hết TH Zeng cs (2013) nhóm can thiệp nút mạch thận chọn lọc lần đầu nhóm can thiệp lần hai có chức thận ổn định dần Điều chứng tỏ nút mạch thận chọn lọc lặp lại phương pháp an toàn hiệu BN can thiệp lần đầu thất bại nhận định tương tự Saour cs (2014) tác giả tiến hành NC đánh giá mức độ an toàn phương pháp nút mạch điều trị cho 52 TH chảy máu thận chấn thương NC chúng tơi ghi nhận chức thận tồn khơng thay đổi sau tiến hành nút mạch thận chọn lọc, với Creatinine huyết trung bình sau trước can thiệp 0,92 ± 0,37 mg/dL sau can thiệp ngày 0,95 ± 0,54 mg/dL (p = 0,31 > 0,05, khác khơng có ý nghĩa thống kê) Tuy nhiên, kết luận khơng thể xác tuyệt đối chúng tơi có TH nút tồn ĐM thận, thận lại có chức tốt nên khơng làm ảnh hưởng nồng độ Creatinine huyết chung Saour M., Charbit J., (2014) ghi nhận 32 TH (62%) có Creatinine huyết tăng thời điểm nhập viện, TH có tổn thương thận cấp với Creatinine huyết vào ngày thứ 125 mmol/L Mức tăng tối đa tương ứng Creatinine huyết 23,8% Mức tăng Creatinine huyết trung bình 7,7% 32 TH Tại thời điểm xuất viện (dài 15 ngày), TH có nồng độ Creatinine huyết tăng 125 - 164% so với bình thường khơng có BN cần điều trị thay thận Một lý khác giải thích tượng chức thận ổn định sau nút mạch chọn lọc tình trạng bế tắc đường tiết niệu máu cục giải sau hết chảy máu nên chức thận phần cải thiện hết bế tắc 21 4.3.2 Tăn huyết áp sau nút mạch Nút mạch thận chọn lọc dường can thiệp an toàn xem xét đến khả bảo tồn chức thận Tuy nhiên, BN nên theo dõi huyết áp định kỳ để phát khởi phát THA nặng dần THA sẵn có Hầu hết NC trước khơng cho thấy có khác biệt độ lọc cầu thận trước sau can thiệp nút mạch chọn lọc thực Tuy nhiên, trường hợp ngoại lệ ghi nhận có 10 - 30% TH suy giảm chức thận sau nút mạch thận chọn lọc BN có thận độc thận ghép, mức độ suy giảm chức thận nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào kích thước lượng nhu mơ thận bị nhồi máu, nút mạch mức độ chọn lọc tốt Những thay đổi huyết áp sau nút ĐM thận xảy ra, nhiên Muller cs (2014) ghi nhận tỷ lệ THA khởi phát nặng dần - 22% TH Mặc dù tình trạng THA nhiều nguyên nhân, việc nút mạch thận gây thiếu máu khơng hồn tồn phần xa nơi nút mạch, điều làm kích hoạt hố hệ renin - angiotensin - aldosteron gây THA Do vậy, cần phải đảm bảo nút hồn tồn nhánh xa ni nhu mơ thận đồng thời cần theo dõi huyết áp sau nút mạch thận NC ghi nhận TH xuất THA, với đặc điểm tuổi tương đối cao (63,4 ± 2,8 tuổi); có đái tháo đường (80%)… trường hợp THA cần phân biệt với THA nguyên nhân nội khoa khác kèm theo, nhiên chưa có chứng xác định cách khảo sát hoạt độ renin TM thận xạ hình thận có test Captopril Khi tiến hành NC mối tương quan tần suất xuất THA lượng nhu mô bị (Bảng 3.15) cho thấy khơng có khác biệt tần suất xuất THA mức độ nút mạch chọn lọc khác (mức độ nhồi máu thận khác nhau) 22 KẾT LUẬN Từ tháng 6/2010 đến tháng 2/2017, có 63 bệnh nhân tiến hành nút mạch thận chọn lọc để xử trí chảy máu nguyên nhân mắc phải Thời gian theo dõi trung bình 14,59 ± 2,5 tháng (3 - 76 tháng) Theo mục tiêu nghiên cứu, số kết luận ghi nhận sau: Đặc i m lâm sàn nhữn trƣờn hợp chảy máu tổn thƣơn ộn mạch thận + N uyên nhân mắc phải ây chảy máu thận - Chấn thương - vết thương thận (23 trường hợp): 10 trường hợp chấn thương, 13 trường hợp vết thương thận - Can thiệp y khoa (40 trường hợp): 21 trường hợp sau mổ mở lấy sỏi thận, 17 trường hợp sau lấy sỏi thận qua da, trường hợp sau cắt thận phần trường hợp sau mở thận da + Thời ian iều trị bảo tồn - Nhóm chấn thương - vết thương thận: 14,4 ± 9,9 ngày - Nhóm can thiệp y khoa: 9,05 ± 5,5 ngày + Chỉ ịnh chụp mạch số hóa xóa 63 trường hợp xác định thương tổn động mạch thận tiến hành can thiệp - Chảy máu gây thay đổi huyết động học: 1/63 trường hợp - Chảy máu phải truyền máu (huyết động học ổn định): 51/63 trường hợp - Chảy máu kéo dài (không truyền máu, huyết động học ổn định): 15/63 trường hợp + Phát ƣợc 74 thƣơn tổn ộn mạch thận, gồm: 59 giả phình, thương tổn rò động - tĩnh mạch, thương tổn giả phình phối hợp với rò động - tĩnh mạch Các thương tổn xuất phát từ nhánh động mạch thận (động mạch thùy gian thùy) 23 Tỉ lệ thành côn phƣơn pháp nút mạch chọn lọc tron xử trí thƣơn tổn mạch máu thận + Về kỹ thuật - Nút mạch thành công với 58 trường hợp, chiếm 92,06% - Có trường hợp phải nút toàn động mạch thận biện pháp cắt thận nội khoa nhiều thương tổn rải rác, chiếm 3,17% - Có trường hợp nút mạch sai đích, chiếm 4,76% không xảy tai biến quan thận + Về lâm sàn - Tại thời điểm ngày sau can thiệp có 54 TH thành công, đạt 85,71% - Tại thời điểm tháng sau can thiệp có 58 TH thành cơng, đạt 92,06% - Tại thời điểm tháng sau can thiệp có 57 TH thành cơng, đạt 90,47% Ngồi ra, trường hợp phải cắt bỏ thận phẫu thuật bảo tồn thận cầm máu thất bại trường hợp chảy máu tái phát can thiệp lại thành công Tai biến – biến chứn phƣơn pháp nút mạch chọn lọc tron xử trí thƣơn tổn mạch máu thận Bên cạnh mức độ hiệu phương pháp nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải, kết nghiên cứu cho thấy phương pháp an tồn, khơng ghi nhận tai biến – biến chứng nặng, không làm thay đổi chức thận Tuy nhiên, có TH xuất hội chứng sau nút mạch, chiếm 11,2% vùng nhu mơ thận bị nút nhiều khả xuất độ nặng hội chứng sau nút mạch cao Ngoài ra, TH có tình trạng tăng huyết áp xuất (chiếm 6,34%) nghiên cứu không ghi nhận mối tương quan tần suất xuất tăng huyết áp lượng nhu mô thận bị nút mạch 24 KIẾN NGHỊ Kết nghiên cứu 63 trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải nút mạch thận chọn lọc đưa đến số kiến nghị sau: - Phương pháp nên thực với nhà can thiệp có kinh nghiệm cần có phối hợp chặt chẽ bác sĩ can thiệp, nhà hình ảnh học với bác sĩ tiết niệu - Cần có thêm nghiên cứu áp dụng kỹ thuật y tế đủ điều kiện thực để xử trí hiệu kịp thời trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải - Mạnh dạn xem xét, áp dụng phương pháp chọn lựa đầu tay điều trị nội khoa thất bại trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận mắc phải - Xem xét, bổ sung phương pháp nút mạch thận chọn lọc vào hướng dẫn điều trị chảy máu thận nguyên nhân mắc phải DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đỗ Anh Tồn, Trần Ngọc Sinh, Thái Minh Sâm (2017), “Điều trị chảy máu thận chấn thương thuyên tắc mạch chọn lọc: kinh nghiệm qua 10 trường hợp”, Y Học Thực Hành, Số 06, Tập 1044, tr 37-39 Đỗ Anh Toàn, Trần Ngọc Sinh, Thái Minh Sâm (2017), “Kết thuyên tắc động mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu thận sau can thiệp y khoa qua 40 trường hợp”, Y Học Thực Hành, Số 08, Tập 1055, tr 107-111 ... đề tài Nghiên cứu phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu thương tổn động mạch thận MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát đặc điểm lâm sàng trường hợp chảy máu tổn thương động mạch thận 2 Xác... cách điều trị cuối biện pháp cắt thận nội khoa Khơng có nhiều nghiên cứu (NC) vai trò phương pháp nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu vết thương thận Armenakas cho nút mạch thận chọn lọc. .. tỉ lệ thành công phương pháp nút mạch chọn lọc xử trí thương tổn mạch máu thận Xác định tỉ lệ tai biến – biến chứng phương pháp nút mạch chọn lọc xử trí thương tổn mạch máu thận NHỮNG ĐÓNG GÓP