ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa bao gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi. Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính. Với từng nguyên nhân gây bệnh, điều trị của từng trường hợp cũng khác nhau và tiên lượng của bệnh nhân cũng tùy thuộc bản chất bệnh lý. Việc xác định bản chất của tổn thương một cách chính xác nhằm giúp cho hiệu quả điều trị sẽ cho kết quả khả quan. Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u phổi. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 – 50100.000 6,8 trong cộng đồng dân số. Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và chỉ định mổ ra sao? Hóa trị hoặc xạ trị? Xử trí trong một số trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ thì việc điều trị chủ yếu bằng hóa chất, do đa số các tổn thương dạng này rất nhạy với hóa trị liệu 15 . Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới 6 . Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có thương tổn khu trú tại chỗ 16,22 Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62 72 07 05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.PGS TS.NGUYỄN VĂN KHÔI 2.PGS TS.CAO VĂN THỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Đồng Đức Hưng MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 TỔNG QUAN CÁC BỆNH LÝ TRONG LỒNG NGỰC 4 1.2 GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH LỒNG NGỰC 14 1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LẤY TẾ BÀO MÔ BỆNH CHẨN ĐOÁN 20 1.4 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 25 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 44 2.4 MỘT SÔ VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC THỐNG NHẤT TRƯỚC NGHIÊN CỨU 47 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 50 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 55 3.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC 66 3.4 PHẪU THUẬT 74 3.5 KHẢ NĂNG SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 76 3.6 CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA KỸ THUẬT 77 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 80 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 80 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 83 4.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC 87 4.4 BÀN LUẬN VỀ GIẢI PHẪU BỆNH SAU PHẪU THUẬT 107 4.5 BÀN LUẬN VỀ CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA STXTN 109 KẾT LUẬN 111 QUY TRÌNH SINH THIẾT ĐỀ XUẤT 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MẪU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy Bv 115 Bệnh viện 115 CLVT Cắt lớp vi tính GPB Giải phẫu bệnh KTC Khoảng tin cậy PQ –PN Phế quản – phế nang PQ Phế quản PT Phẫu thuật SÂ Siêu âm SNV Số nhập viện SPQST Soi phế quản sinh thiết SPQ Soi phế quản STT Số thứ tự STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực ST Sinh thiết TB Tế bào TKMP Tràn khí màng phổi TT Tổn thương X Q X quang Danh mục các hình Trang Hình 1.1 Sơ đồ hạch trong lồng ngực 12 Hình1.2 X quang phổi thẳng và nghiêng phải 16 Hình1.3 U di căn thành ngực 18 Hình 1.4 U thùy trên phổi phải 18 Hình 1.5 Hình ảnh thả bóng do di căn kèm tràn dịch màng phổi phải 19 Hình 1.6 Soi phế quản bình thường 21 Hình 1.7 Soi trung thất 22 Hình 1.8 Kim Turner 26 Hình 1.9 Kim Rotex 26 Hình 1.10 Kim Westcott 26 Hình 1.11 Kim Silverman 27 Hình 1.12 Kim Tru-cut 27 Hình 1.13 Kim Franseen 27 Hình 2.14 Kim sinh thiết dạng súng 38 Hình 2.15 Các loại kim và kích cỡ sử dụng với súng Magnum 38 Hình 3.16 Phân bố tổn thương 57 Hình 4.17 Đặc tính sinh thiết của máy chụp CLVT 89 Hình 4.18 Các hướng sinh thiết 91 Hình 4.19 Sinh thiết ở thành ngực trước phải 92 Hình 4.20 Nghiêng trái sinh thiết u sau xương bả vai 93 Hình 4.21 Góc sinh thiết 94 Hình 4.22 Nguyên lý lấy mô 94 Hình 4.23 Kích thước mô 95 Hình 4.24 Carcinoma thần kinh-nội tiết 95 Hình 4.25 Tràn khí giảm sau sinh thiết 100 Hình 4.26 Tụ máu nhu mô phổi sau khi sinh thiết 100 Hình 4.27 Carcinoma tuyến 106 Hình 4.28 Carcinoma tế bào gai 106 Hình 4.29 Carcinoma tế bào nhỏ 107 Danh mục các bảng Trang Bảng 1.1 Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN 13 Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân được sinh thiết 49 Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương 50 Bảng 3.4 Phân nhóm tuổi 51 Bảng 3.5 Nhóm tuổi theo giới 51 Bảng 3.6 Phân bố tổn thương phổi theo nhóm tuổi 52 Bảng 3.7 Phân bố tổn thương so với độ tuổi 60 52 Bảng 3.8 Tiền căn hút thuốc lá 53 Bảng 3.9 Tiền căn lao 53 Bảng 3.10 Lý do nhập viện và các tổn thương của phổi 54 Bảng 3.11 Tiền căn bệnh lý 55 Bảng 3.12 Kết quả soi phế quản 55 Bảng 3.13 Kết quả tế bào học khi soi phế quản 56 Bảng 3.14 Vị trí của tổn thương 56 Bảng 3.15 Vị trí tổn thương thùy phổi 57 Bảng 3.16 Kích thước tổn thương 58 Bảng 3.17 Kích thước trung bình của tổn thương 58 Bảng 3.18 Ảnh hưởng kích thước đến độ lành ác 58 Bảng 3.19 Ảnh hưởng tuổi với kích thước của tổn thương 59 Bảng 3.20 Anh hưởng kích thước đến khả năng lấy mẫu khi ST 59 Bảng 3.21 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 62 Bảng 3.22 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT 62 Bảng 3.23 Tư thế sinh thiết 63 Bảng 3.24 Khoảng cách từ u đến bờ trong thành ngực 64 Bảng 3.25 Ảnh hưởng khoảng cách đến thành công sinh thiết 65 Bảng 3.26 Loại tổn thương được xác định khi sinh thiết 66 Bảng 3.27 Vị trí sinh thiết 66 Bảng 3.28 Khả năng chẩn đoán chính xác mô học ung thư 67 Bảng 3.29 Vị trí u và bản chất 67 Bảng 3.30 Tỉ lệ chọc sinh thiết 68 Bảng 3.31 Mối liên quan giữa chọc và khả năng chẩn đoán 69 Bảng 3.32 Tỉ lệ biến chứng 70 Bảng 3.33 Vị trí, mức độ và loại biến chứng 70 Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết và biến chứng 71 Bảng 3.35 Số mũi chọc và biến chứng 72 Bảng 3.36 Các yếu tố liên quan đến biến chứng 72 Bảng3.37 Hiệu quả sinh thiết 73 Bảng 3.38 Kết quả sinh thiết 73 Bảng 3.39 Các phương pháp xác định mô sau cùng 74 Bảng 3.40 Kết quả mô học sau cùng 75 Bảng 3.41 Loại mô học sau cùng 75 Bảng 3.42 Khả năng chẩn đoán của sinh thiết 76 Bảng 3.43 Kích thước tổn thương ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán 76 Bảng 3.44 Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật 77 Bảng 4.45 So sánh loại mô học khi sinh thiết 105 Bảng 4.46 So sánh giải phẫu bệnh sau sinh thiết 107 Bảng 4.47 So sánh giá trị chẩn đoán 109 [...]... thương khác nhau, từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn của phổi trong lồng ngực Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu 1 Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của tổn thương phổi bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn của CT scanner có so sánh với kết... cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh[1],[2],[19] Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, bên... có thực sự cần thiết khi bệnh nhân phải chịu đựng một cuộc mổ với gây mê toàn thân mà kết quả mang lại chỉ là định danh bản chất mô học của bệnh 1.4 25 Sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bản chất u trong lồng ngực 1.4.1 Lược sử Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đã đuợc dùng để chẩn đoán các bệnh lý về lồng ngực hơn một thế kỷ qua [57] Những báo cáo đầu tiên về sinh thiết phổi được biết... trung chủ yếu sinh thiết các tổn thương phổi dạng u ở sát thành ngực, kích thước to > 3cm, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng[2],[8],[18] Đối với các tổn thương nhỏ hơn, hoặc tổn thương nằm ở vị trí ở gần ngoại vi, tổn thương nằm ở sâu hơn thì kỹ thuật tiến hành, phương pháp lấy mẫu 3 cũng như các biến chứng, kết quả sinh thiết đối với các vị trí của phổi chưa được... phương pháp này ít làm do có nội soi lồng ngực và sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính 1.3.4 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán[ 2],[16]: Nội soi lồng ngực đã được Jacobaeus thực hiện tại Stockholm - Thụy Điển từ những năm 1910 -1920 Ban đầu chỉ là nội soi lồng ngực để chẩn đoán các bệnh về màng phổi đặc biệt là lao phổi, sau đó mở rộng nội soi gỡ dính màng phổi. .. cho kết quả khả quan Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u phổi Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 – 50/100.000[6],[8 ]trong cộng đồng dân số Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có... đề xuất chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an toàn 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về các loại bệnh lý trong lồng ngực 1.1.1 Phân loại các tổn thương của phổi Tổn thương phổi dạng u được định nghĩa là bóng mờ khu trú trên phim x quang, thường hình tròn, mật độ đặc, nằm trong nhu mô phổi Tổn thương có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể vôi hóa hay hoại tử bên trong Hiện nay,... của phổi chưa được xem xét và nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương phổi và đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác bản chất loại mô học của ung thư phổi cũng như ứng dụng và cải tiến các kỹ thuật sao cho việc lấy mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị trí tổn thương khác nhau, từ đó có thể... có kèm tổn thương phổi trái Đến ngày 14-6-1885, bệnh nhân đã được chọc lấy 150 ml mủ và vi khuẩn được định danh là Streptococcus pyogenes, nhưng bệnh nhân đã chết sau đó[97] Cũng trong năm 1885, Menetrier lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim [97] Tuy nhiên, cho đến cuối thế kỷ XIX, do kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến phương pháp này... sinh thiết phổi được biết kể từ năm 1800, rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định ung thư phổi và các khối u lành tính của lồng ngực[ 26] Hai tác giả được xem là người đầu tiên đã thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực là Leyden và Ménétrier bằng kim 16 G Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn[88] Ba năm . DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH. ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62. vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn của phổi trong lồng ngực. Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu 1. Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp sinh thiết xuyên