Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi

3.5 KHẢ NĂNG SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 77 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 85 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒNG ĐỨC HƯNG

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT

XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN

TỔN THƯƠNG PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Đồng Đức Hưng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT & TIẾNG ANH

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

1.4 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

3.5 KHẢ NĂNG SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 77

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 85

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

2 BỆNH ÁN MINH HỌA

3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

CT: Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán

MRI: Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

N: number of members of sample Số lượng mẫu

ROC:Receiver operating curve Đường cong tiếp nhận hành động

SD: Standard deviation Độ lệch chuẩn

TNM: Tumor-lymph nodes-metastasis Mức độ di căn theo: khối u, hạch, di căn xa

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

AJCC: American Joint Committee on Cancer Ủy ban thuộc liên hiệp Mỹ về ung thư

EVA: Echelle visuelle Analogue Thang điểm thị giác tương tự: đánh giá đau FEV1: Forced Expired Volume in one second Thể tích thở ra tối đa trong một giây đầu tiên Sp02: Saturation of Peripheral Oxygen Độ bão hòa oxy trong máu

UICC: The Union for International Cancer

Control

Hiệp hội kiểm soát ung thư trên thế giới

WHO: World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 4.14 Quy trình sinh thiết của máy chụp cắt lớp 92

Hình 4.17 Nghiêng trái sinh thiết u sau xương bả vai 96

Hình 4.21 Carcinôm thần kinh-nội tiết 98

Hình 4.23 Tụ máu nhu mô phổi sau khi sinh thiết 102

Hình 4.25 Carcinôm tế bào gai 109

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân xác định ung thư sau sinh thiết 51 Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương 52

Bảng 3.22 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên chụp CT 64

Bảng 3.24 Khoảng cách từ u đến bờ trong thành ngực 65

Bảng 3.25 Ảnh hưởng khoảng cách đến thành công sinh thiết 66 Bảng 3.26 Loại tổn thương được xác định khi sinh thiết 67

Bảng 3.43 Kích thước tổn thương ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán 78

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán chung 79 Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC hiệu quả chẩn đoán nốt phổi 80 Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán u phổi 80

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa bao gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi Nếu không xác định được bản chất của những tổn thương này sẽ gây khó khăn cho việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay

ác tính Với từng nguyên nhân gây bệnh, điều trị của từng trường hợp cũng khác nhau và đồng thời tiên lượng của bệnh nhân cũng tùy thuộc vào bản chất bệnh lý Việc xác định bản chất của tổn thương một cách chính xác nhằm giúp cho hiệu quả điều trị sẽ cho kết quả khả quan

Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u phổi Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 – 50/100.000[6],[8]trong cộng đồng dân số Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó

là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và chỉ định mổ ra sao? Hóa trị hoặc xạ trị? Xử trí trong một số trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ thì việc điều trị chủ yếu bằng hóa chất, do đa số các tổn thương dạng này rất nhạy với hóa trị liệu[15]

Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới[6] Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có thương tổn khu trú tại chỗ[16],[22]

Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng

2 Phát hiện này làm cho thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT scan hay PET để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT scan hay PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô bệnh học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh Tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ mô tổn thương và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi[79]

Hiện nay ở một số cơ sở y tế, lấy mẫu tổn thương ở phổi để chẩn đoán tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnh viện mà có nhiều phương pháp tiến hành Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết

u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh[1],[2],[19] Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, bên cạnh đó còn tùy thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế, mà

có sự chọn lựa khác nhau Nhìn chung việc lựa chọn một phương pháp lấy mẫu bệnh đúng đắn, nhẹ nhàng, mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên của các thầy thuốc lâm sàng

Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scan

là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại Việt Nam, trong những năm gần đây, đã có vài tài liệu báo cáo về kỹ thuật này với các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật tiến hành[2],[8],[18], tuy nhiên nhìn chung các báo cáo chỉ tập trung chủ yếu sinh thiết các tổn thương phổi dạng u ở sát thành ngực, kích thước to > 3cm, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng[2],[8],[18] Đối với các tổn thương nhỏ hơn, hoặc tổn thương nằm ở vị trí ở gần ngoại vi, tổn thương nằm ở sâu hơn thì kỹ thuật tiến hành, phương pháp lấy mẫu cũng như các

3 biến chứng, kết quả sinh thiết đối với các vị trí của phổi chưa được xem xét và nghiên cứu Vì vậy nghiên cứu sinh thực hiện nghiên cứu này với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương phổi

và đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác bản chất loại mô học của ung thư phổi cũng như ứng dụng và cải tiến các kỹ thuật sao cho việc lấy mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị trí tổn thương khác nhau, từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn của phổi trong lồng ngực

Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu

1 Đánh giá khả năng thành công của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của tổn thương phổi bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn của

CT scan có so sánh với kết quả mô học sau phẫu thuật

2 Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện,

từ đó đề xuất chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an toàn

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Phân loại các tổn thương của phổi

Tổn thương phổi dạng u được định nghĩa là bóng mờ khu trú trên phim x quang, thường hình tròn, mật độ đặc, nằm trong nhu mô phổi Tổn thương có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể vôi hóa hay hoại tử bên trong Hiện nay, theo hầu hết các tác giả, tổn thương có đường kính tối đa < 3cm gọi là nốt nhỏ và tổn thương ≥ 3cm gọi là khối u[14],[29] Tổn thương khối u có nhiều nguy cơ ác tính hơn là nốt nhỏ[14],[27] Nốt phổi đơn độc là hình thái đặc biệt của u phổi, chiếm tỷ lệ 0,09-0,2%, tình cờ phát hiện qua x quang phổi, 33% trong số đó là ác tính; và có đến 50% trường hợp là ác tính nếu bệnh nhân trên 50 tuổi Chẩn đoán được nốt phổi đơn độc là carcinôm phế quản hết sức hữu ích, vì tiên lượng sống của những bệnh nhân này lên đến 70-80% sau 5 năm nếu được can thiệp sớm[28],[129]

U phổi – gồm u lành và u ác :

1.1.1.1 Tổn thương phổi lành tính [82],[87] :

Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm lấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát Tuy nhiên xác định bản chất tổn thương không phải đơn giản U phổi lành tính ít gặp, chiếm khoảng 2% trong toàn bộ u phổi Đa số biểu hiện lâm sàng là dạng nốt phổi đơn độc

- U tuyến phế quản lành tính: chiếm 50% trong tất cả các u lành tính của phổi, 10-15 % là u nang tuyến và 2-3 % là các u nhầy dạng biểu mô

- U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản

5

- U mạch máu xơ hóa

- U cơ trơn quanh mao mạch

- U nguyên bào cơ - thể hạt

- U tuyến nhày

- U mạch máu dạng hang

- Tổn thương nốt dạng bột

- U sụn

- U xơ trong phổi

- U cơ trơn lành tính nguyên phát

- U mỡ

- U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis

- U tế bào sáng

- U tế bào mầm

- Lạc nội mạc tử cung của phổi

- U mô bào sợi lành tính – nội phế quản

- U tế bào biểu mô co thắt

- U nang nhày

- U tuyến phế nang

- U tuyến hung nguyên phát phổi

6

- Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi, bụi phổi, viêm tiểu phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi, nhồi máu phổi, nang sán, tụ máu, phình mạch, dị dạng mạch máu……

- Một số hình ảnh giả u phổi: tràn dịch màng phổi khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy, u màng phổi……

Các yếu tố gợi ý lành-ác tính :

Dựa trên nhiều dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh phức tạp Không có một dấu hiệu riêng lẻ hay kết hợp nào khẳng định chẩn đoán bản chất lành hay

ác của khối u

Những tiêu chuẩn hình ảnh có giá trị gợi ý lành hay ác tính [87],[106],[116]:

- Kích thước: khả năng ác tính là 80% khi tổn thương lớn hơn hay bằng 3cm Ngược lại khi kích thước 2 cm, tỷ lệ ác tính dao động trong khoảng 20-60%, vì vậy tiêu chuẩn kích thước có nhược điểm khó đánh giá nốt nhỏ trong phổi

- Vôi hóa: nếu như sự hiện diện của vôi hóa là bằng chứng lành tính hầu như chắc chắn đối với nốt nhỏ thì ngược lại không phải là bằng chứng thuyết phục đối với các tổn thương dạng u

- Tác động qua lại giữa tổn thương và phổi: các dấu hiệu như bờ, bóng hơi phế quản, tổn thương vệ tinh… không có giá trị trong việc phân biệt lành tính hay ác tính, dù có thể giúp định hướng đến chẩn đoán

- Sự thay đổi kích thước theo thời gian: tổn thương nốt nhỏ ổn định

về kích thước trong 2 năm gợi ý đến lành tính Nếu không thay đổi kích thước theo thời gian dưới 20 ngày hay trên 400 ngày cũng gợi

ý lành tính[112]

7 Theo Rs Fraser và cộng sự, đối với những tổn thương nốt nhỏ cần phẫu thuật có tỷ lệ ác tính xấp xỉ 40%, 40% u hạt và 20% còn lại là u lành tính với nhiều nguồn gốc khác nhau [55] Theo D Antoine và cộng sự, đối với tổn thương nốt nhỏ [32]:

-Nam trên 40 tuổi: 62% ung thư phế quản, 21% ung thư di căn phổi, 12% lao, 2% u nấm và 1% tổn thương lành tính

-Nam dưới 40 tuổi: 50% lao, 20% ung thư phế quản, 14% do ung thư di căn phổi, 7% do nấm và 3% lành tính

-Nữ trên 40 tuổi: 36% do di căn phổi, 21% ung thư phế quản , 21% lao, 5% do nguyên nhân lành tính, và 1% nhồi máu phổi -Nữ dưới 40 tuổi: 46% do lao, 13% ung thư di căn phổi, 13% u nấm, 8% lành tính, 3% ung thư phế quản, 2% là nhồi máu phổi

1.1.1.2 Ung thư phổi [50],[55],[91] :

Hay gọi chính xác hơn là ung thư phế quản hay ung thư phế quản phổi, do đa số tế bào ung thư xuất phát từ biểu mô phế quản, chỉ có một ít thuộc loại ung thư tế bào tuyến ở ngoại vi phổi, xuất nguồn từ tiểu phế quản

Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ung thư tế bào không nhỏ Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng Vì ung thư tế bảo nhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung thư tế bào không nhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư không thể điều trị tốt được

Carcinôm tế bào vảy

Các biến thể:

Carcinôm tế bào nhỏ biến thể carcinôm tế bào nhỏ

Carcinôm tế bào tuyến

 Carcinôm tế bào tuyến thai biệt hóa rõ

 Carcinôm tế bào tuyến nhầy dạng keo

 Carcinôm tế bào tuyến nang nhầy

 Carcinôm tế bào tuyến tế bào nhẫn

 Carcinôm tế bào tuyến tế bào sáng

 Carcinôm tế bào lớn

 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn

 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn

 Carcinôm tế bào đáy

9

 Carcinôm tế bào dạng biểu mô lymphô

 Carcinôm tế bào sáng

 Carcinôm tế bào lớn với phenotyp hình gậy

 Carcinôm tế bào tuyến vảy

 Carcinôm tế bào với các thành phần đa hình, sarcôm và dạng

sarcôm

 Carcinôm tế bào với các thành phần hình thoi và hoặc tế bào

khổng lồ

 Carcinôm tế bào đa hình

 Carcinôm tế bào hình thoi

 Carcinôm tế bào khổng lồ

 Ung thư biểu mô sarcôm

 U nguyên bào phổi

Các loại khác

U cacxinoit

U cacxinoit điển hình

U cacxinoit không điển hình

Carcinôm tế bào dạng tuyến nước bọt

Carcinôm tế bào dạng biểu bì nhầy

Carcinôm tế bào nang dạng tuyến

Các loại khác

Carcinôm biểu mô không xếp loại

Từ 1943 hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN đến nay

đã được cải tiến nhiều lần Dựa vào sự tiến triển của ung thư phổi, vào

N: đại diện cho mức độ di căn của ung thư phổi vào hệ bạch huyết

M: đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát

Giai đoạn theo khối u: Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4

Tx: có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản, nhưng không thấy u trên hình ảnh học, nội soi phế quản hay không thể xác định ung thư

T0: không có bằng chứng khối u nguyên phát

Tis: Carcinôm tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp niêm mạc

T1: kích thước u <3cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh hưởng đến phế quản thùy, được xác định qua soi phế quản

T1a: kích thước u ≤ 2cm

T1b: kích thước u >2cm nhưng ≤ 3cm

T2: u >3cm nhưng ≤ 7cm hay có một hay nhiều sự phối hợp như: kích thước bất kỳ xâm lấn đến màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi nhưng không toàn bộ phổi, lan đến phế quản chính nhưng cách carina >2cm

T2a: u >3cm nhưng ≤ 5cm

T2b: u >5cm nhưng ≤ 7cm

11 T3: u >7cm hay mọi kích thước nhưng lan đến cơ hoành, thần kinh hoành, thành ngực, màng phổi trung thất, hay màng tim gây xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, mạch máu lớn, cột sống cách carina <2cm T4: u mọi kích thước nhưng đã lan đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, carina, thần kinh quặc ngược Có tế bào ác tính trong dịch màng tim, màng phổi cùng bên, hay có nốt vệ tinh ở phổi cùng bên

Xếp giai đoạn theo hạch: N0, Nx, N1, N2, N3:

Nx: không xác định được hạch

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn đến hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi

N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã

ba khí phế quản

N3: di căn đến những hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạch thượng đòn cùng hay đối bên

Giai đoạn theo di căn: Mx, Mo, M1

Mx: không xác định được có di căn

Mo: không có di căn xa

M1: có di căn

M1a: u di căn phổi đối diện kèm hạch, hoặc có kèm tràn dịch màng tim hay màng phổi xác định do di căn

M1b: di căn xa

12

Đánh giá theo mức độ mô học (grade): Gx, G1, G2, G3, G4

Gx: không đánh giá được

G1: độ biệt hóa tốt

G2: độ biệt hóa trung bình

G3: độ biệt hóa kém

G4: không biệt hóa

Hình 1.1 Sơ đồ hạch “nguồn: Keith D M, Update on Lung Cancer Staging, 2009” [81]

Những hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu là “N1” được biểu thị bằng các

ký hiệu từ 10 – 14, và đều nằm trong màng phổi tạng[50]

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn ung thư phổi TMN theo

tổ chức phòng chống ung thư thế giới (UJCC) 2009

“Nguồn: MP Rivera, AC Mehta, MM Wahidi - Establishing the Diagnosis of

Lung Cancer: Diagnostis and Management of Lung Cancer, Chest 143” [91]

14 1.1.2 U màng phổi[40],[84],[108] :

U màng phổi có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, nguyên phát xuất phát từ các tế bào bề mặt màng phổi, hiếm gặp Hầu hết u ác nguyên phát của màng phổi là Mesothelioma ác tính, thứ phát do ung thư từ trong hoặc ngoài lồng ngực di căn hoặc xâm lấn, gặp trong đại đa số trường hợp U màng phổi nguyên phát chia làm 2 loại: u sợi màng phổi đơn độc (u sợi màng phổi lành tính) và u trung mô màng phổi (Mesothelioma ác tính) U sợi màng phổi rất hiếm gặp thường không có triệu chứng, thường phát hiện tình cờ qua X quang phổi, về đại thể u có vỏ bao rõ, về mô học chứa nhiều sợi, phần lớn là mô liên kết và nguyên bào sợi, không có tế bào biểu mô, tương đối ít có tế bào và ít gián phân, xuất phát từ màng phổi tạng, chia thành từng thùy và có vỏ bao Ngược lại là u trung mô màng phổi là loại ung thư đặc biệt, lan tỏa và phát tán mạnh, tổn thương cả 2 lá của màng phổi, có liên quan nhiều với nhiễm độc thạnh tín, thường xuất hiện ở nửa dưới phổi phát triển dọc theo bề mặt của màng phổi cho đến khi bọc hết toàn bộ màng phổi Về đại thể : mesothelioma là những tổn thương màu trắng xám, nhỏ riêng lẻ hoặc kết cụm lại sau đó tạo thành lớp vỏ hồng xám, dày dai bao quanh phổi Vi thể: được chia làm 3 loại: loại biểu mô chiếm 55% -65% có 7 nhóm nhỏ mà loại thường gặp nhất là loại nhú ống tuyến; loại trung mô 10%-15%; loại hỗn hợp bao gồm biểu mô và trung mô chiếm 20%-35% 1.1.3 Vai trò chẩn đoán tế bào - mô học đối với điều trị u phổi[10]

Cho dù ngày nay y học đã có nhiều tiến bộ song việc chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm còn gặp rất nhiều khó khăn đối với bệnh lý phổi - đặc biệt đối với ung thư phổi, vì thế khả năng điều trị bệnh rất hạn chế vì bệnh nhân nhập viện thường ở giai đoạn muộn Tiên lượng trên bệnh nhân bị ung thư phổi thường rất xấu nếu kích thước u lớn, di căn xa ngoài phổi Chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn để xác định ung thư Trên thực tế, xác định ung thư phổi ở giai đoạn còn rất sớm ở giai đoạn nốt nhỏ đơn độc sẽ điều trị rất hiệu

15 quả cho bệnh nhân Có thể sinh thiết được mẫu mô kích thước lớn để làm giải phẫu bệnh đánh giá bản chất và phân tích được týp mô bệnh – tế bào học là mong đợi của thầy thuốc lâm sàng Sinh thiết kim có lõi xuyên thành ngực có thể đáp ứng điều kiện trên được vì mẫu mô thu nhận thường lớn để đọc bệnh phẩm và làm hóa mô miễn dịch truy tầm nguồn gốc mô u Tùy thuộc kết quả phân tích mô học, các týp tế bào ung thư sẽ đáp ứng với từng phương thức điều trị khác nhau nhằm mang lại hiệu quả và chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân

1.2.1 X quang lồng ngực quy ước[87],[99]

Là khám nghiệm hình ảnh khởi đầu thích hợp nhất cho các tổn thương bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, liều phóng xạ thấp, tiện dụng Hình ảnh các u trên phim x quang đặc biệt là ung thư phổi đều mang tính chất gợi ý khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi, hay có triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm Tuy vậy, hình ảnh X quang không đủ để đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như đặc điểm của khối u

Hình ảnh x quang có thể xác định vị trí, kích thước của khối u, sự tắc nghẽn phế quản, liệt cơ hoành, xâm lấn thành ngực Trên x quang quy ước cũng có thể thấy hủy xương sườn, xương sống hoặc tràn dịch màng phổi

Trong giai đoạn sớm, thường tổn thương khó ghi nhận trên x quang Khi tổn thương có kích thước < 2 cm nên chụp thêm x quang tư thế thẳng và nghiêng ở thì hít vào Nếu tổn thương phổi ở các phế quản lớn cần chụp ở thì thở ra, khi đó sẽ thấy trung thất lệch về bên phổi bình thường U phổi ở thùy đỉnh, thùy giữa, thùy lưỡi cần chụp tư thế đỉnh ưỡn, tư thế này sẽ xác định rõ phần thùy phổi bị xẹp

16

U phổi thường thấy ở thùy trên (60 %) nhiều hơn thùy dưới (40%), bên phải

(60%) nhiều hơn bên trái (40%) và phía trước hơn phía sau U phổi ngoại vi

thường là một khối mờ đơn độc U phổi ở vị trí trung tâm thường là một

khối nằm cạnh rốn phổi hoặc tại rốn phổi được mô tả là có hình ảnh mặt trời

hoặc hình chân cua, và có thể kết hợp với viêm phổi hoặc xẹp phổi mạn tính

Khi chụp có thể thấy độ lan rộng, hình ảnh tắc nghẽn phế quản Các hình

này đều thấy rõ hơn qua chụp CLVT hay chụp cộng huởng từ (MRI) [120]

Cũng nên lưu ý rằng khoảng 1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng

hình ảnh x quang bình thường, vì thế những trường hợp này cần khảo sát

thêm bằng những phương tiện khác[28],[61],[68]

Hình1.2 X quang phổi thẳng và nghiêng

“Nguồn: Neil Crundwell (2009), A normal chest x ray: An approach to interpretation, Springer Verlag London, pp.6-29”[99]

Hình X quang phổi qui ước cho đến nay vẫn là kỹ thuật được chỉ định

nhiều nhất để chẩn đoán bệnh lý phổi và trung thất Trung thất là vùng khó

khảo sát trên phim X quang phổi, để thấy rõ trung thất, tia X cần phải đủ liều

để xuyên thấu mật độ cao hơn nhu mô phổi, lúc đó phế trường sáng hơn, nên

có thể không thấy các tổn thương tinh tế của nhu mô phổi Ngược lại, khi

chụp tia mềm để khảo sát nhu mô phổi, các cấu trúc trong trung thất vì có

mật độ cao sẽ tối gần như đồng nhất Như vậy, đối với hệ thống phim kinh

17 điển , muốn khảo sát đầy đủ nhu mô phổi và trung thất tốt, bệnh nhân phải chụp 2 lần[87],[114] Tuy ngày nay đã có CT scanner, x quang phổi qui ước thường là khám nghiệm hình ảnh học có tính sàng lọc được làm đầu tiên, do

đó cần nắm được những dấu hiệu hình ảnh của bệnh lý lồng ngực, để có chẩn đoán đúng và xử lý thích hợp nhất

1.2.2 Giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong chụp CT [7],[92] :

Giải phẫu học có vai trò quan trọng khi phân tích phim CT, nắm được hình ảnh giải phẫu thông thường, chúng ta dễ phát hiện bất thường về bệnh

lý Để phân tích hình chụp CT ngực, cần hiểu các nguyên tắc tạo ảnh và kiến thức giải phẫu thông thường Nguyên tắc tạo ảnh cho phép chúng ta nhìn các cấu trúc bình thường như mỡ, khí, xương, mô mềm… bằng các khác biệt đậm độ trên chụp CT, trình tự và quan hệ giữa các hình liên tục nhau Kiến thức giải phẫu học, đặc biệt giải phẫu cắt lớp giúp chúng ta phân biệt vị trí, hình dáng, cấu trúc cơ thể tương ứng trên chụp CT[43]

Điều cần lưu ý là hình ảnh CT ở một lát cắt sẽ không hoàn toàn giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế đi qua lát cắt đó Trên thiết đồ cắt ngang trên

cơ thể mà chúng ta thấy được là phần nổi, phần bề mặt của lát cắt Còn hình

CT là hình tổng đậm độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng thể tích từng phần

Chụp CT có cản quang xác định rõ các cấu trúc mạch máu, đánh giá tình trạng bình thường và bệnh lý Hình ảnh giải phẫu mạch máu được quan sát đồng thời liên quan với các cấu trúc khác ở lồng ngực

Trên chụp CT phần cán xương ức chạy chếch, do đó bờ xương ức phía sau thường ít rõ nét hơn so với phía trước Ở phần thân ức, do chạy tương đối vuông góc với mặt cắt, bờ của xương rõ hơn Ngay phía khớp ức đòn hay khớp ức sườn, bờ xương có thể đều hay không đều Đối với xương sườn, do hướng chếch, thường chỉ thấy có một đoạn ngắn trên phim chụp CT Có

18 nhiều cách để xác định số thứ tự của mỗi xương sườn Thông thường, người

ta xác định một xương rồi đếm ra sau để xác định các xương khác Lưu ý các mốc giải phẫu như xương sườn 1 tiếp khớp với xuơng ức đầu tiên ngay dưới khớp ức đòn, sụn sườn 2 ngang dưới góc mức xương ức Có thể xác định các xương sườn dễ hơn trên hình tái tạo

Các lớp của phần mềm thành ngực từ trong ra gồm: mạc nội ngực, phía trong là mỡ ngoài màng phổi, cơ gian sườn trong cùng, mỡ và mạch máu, thần kinh gian sườn, cơ gian sườn trong và ngoài, phía ngoài nữa là các cơ khác của thành ngực, tổ chức da và dưới da Các cơ ở ngực trên hình chụp

CT thấy rõ nhờ tương phản của các dãy mỡ

Trong chụp CT ngực có một số cửa sổ thường được dùng là[6],[7],[115]:

 Cửa sổ mô mềm hay cửa sổ trung thất: độ rộng cửa sổ 350HU (từ

-140 đến 210HU) trung tâm cửa sổ 35HU phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, thực quản, khí quản, phần mềm, thành ngực Cửa sổ này dùng để đánh giá các cấu trúc đậm độ mô mềm ở trung thất, thành ngực, màng phổi, tràn dịch màng phổi…

Hình1.3 Xẹp thùy dưới phổi trái do u (đầu mũi tên)“Nguồn: Phạm Ngọc

Hoa, Lê Văn Phước (2010), CT ngực,đại cương về CT NXB y học, tr.154”[7]

Hình1.5 Di căn phổi “Nguồn: Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), CT

20 pháp này thì hạch được gọi là bất thường khi đường kính hạch > 1 cm (với

độ nhạy 88 % và độ đặc hiệu 89 %), và bình thường khi đường kính hạch <

1 cm (độ nhạy: 89%, độ đặc hiệu: 50-86%, độ chính xác: 20-68%) Tuy nhiên xếp giai đoạn hoàn thiện vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, vì không phải các hạch có đường kính trên 1 cm đều là di căn Theo Antoch G

và cộng sự [31] thì có đến 21 % trường hợp hạch < 1cm đều là ác tính, trong khi đó có đến 40% hạch > 1cm lại là lành tính Đặc biệt, hạch có thể tăng sản trong các trường hợp viêm phế quản mãn, dãn phế quản, hoặc viêm phổi

do tắc nghẽn (thường thấy trong ung thư phổi), hạch có thể đạt đến kích thước 2-4 cm Nghiên cứu của Faber[52] thì hạch > 1 cm bị di căn chính xác đến 60-70%, tuy nhiên nếu hạch > 1,5 cm thì di căn đến 85% qua kiểm chứng sau mổ D’Amico [47] thì hạch > 1 cm khoảng 70% có di căn hạch

Hiện nay, các kỹ thuật tái tạo hình cho phép chúng ta có nhiều mặt cắt giải phẫu khác nhau, đó là các mặt cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang hay hướng trán, các mặt cắt không theo các hướng vuông góc này, như hướng chếch Ngoài ra còn có hình tái tạo 3D cho hình ảnh giải phẫu bề mặt cơ quan hoặc ngay cả hình ảnh bên trong cấu trúc, cơ quan[35],[45] Nắm vững giải phẫu các mặt cắt và hình tái tạo giúp đánh giá tốt hình ảnh bình thường

và phát hiện bất thường các cơ quan, cấu trúc ở vùng ngực Từ đó việc tiến hành can thiệp các thủ thuật như sinh thiết xuyên thành ngực sẽ dễ dàng thuận tiện, chính xác và tránh những biến chứng cho bệnh nhân[66]

đoán tổn thương trong lồng ngực

1.3.1 Nội soi phế quản trong chẩn đoán [16],[127]

Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống khí phế quản nhờ vào hệ thống ống soi phế quản Có hai loại kỹ thuật nội soi phế quản: nội soi phế quản ống cứng và nội soi phế quản ống mềm Nội soi phế quản ống cứng được giới thiệu lần đầu tiên bởi Gustav Killian Năm

21

1897 Killian đã thành công trong việc gắp xương lợn từ phế quản của một người nông dân Đức Bất lợi lớn nhất của nội soi phế quản là việc gây mê toàn thân và tiếp cận những phế quản ở xa Bên cạnh đó, trong những trường hợp cổ cứng, chấn thương cột sống cổ hay cứng khớp thái dương hàm việc tiến hành nội soi ống cứng không thực hiện được

Năm 1970, sự xuất hiện ống soi phế quản ống mềm của Ikeda đã mở ra một

kỷ nguyên mới cho việc ứng dụng nội soi phế quản trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp Với nhiều ưu điểm như dễ thực hiện, gây tê tại chổ,

ít phiền phức cho người bệnh, nội soi phế quản càng ngày càng thực hiện rộng rãi, làm thu hẹp chỉ định nội soi phế quản ống cứng và hiện nay hầu như không sử dụng Soi phế quản bằng ống mềm có khả năng khảo sát đồng thời sinh thiết tổn thương của phổi đến phân nhánh phế quản thứ 4-5, ở những phân nhánh phế quản nhỏ hơn việc tiến hành khảo sát có phần hạn chế, đặc biệt là những tổn thương ở ngoại vi của phổi Với các kỹ thuật mới hiện nay như sinh thiết qua nội soi dưới đầu dò siêu âm giúp cải thiện khả năng lấy mẫu hiệu quả hơn

Hình1.6 Soi phế quản bình thường ngay góc carina “Nguồn: Udaya B.S

Prakash, Rodolfo C Morice (1993), Bronchoscopy, Raven Press, pp.550

-59”[128]

22 1.3.2 Nội soi trung thất [16],[19] :

Ống soi trung thất dài 15 cm, đường kính ống soi dài 15 mm, có đầu nối với máy quay cho phép quan sát trực tiếp, bóc tách các hạch và sinh thiết các khối ở trung thất giữa Năm 1959 Carlens mô tả kỹ thuật nội soi trung thất qua đường cổ trên ức mà hiện nay đang dùng cho phép thăm dò trục trung thất dọc theo khí quản đến các phế quản gốc, đôi khi xuống dưới cựa khí phế quản, nhưng đôi khi không thăm dò được vùng cửa sổ động mạch chủ - động mạch phổi, cũng như trung thất trước Để thăm dò những vùng này, tác giả đã đưa ra ba kỹ thuật như sau :

 Soi trung thất trước: đưa ống soi trung thất qua đường mở lồng ngực nhỏ cạnh xương ức bên trái

 Soi trung thất xuyên qua trung thất: đưa ống soi trung thất qua đường mở cổ với việc tạo ra một đường trên quai động mạch chủ, giữa động mạch cảnh trái và động mạch dưới đòn trái

 Soi trung thất qua đường mở cổ rộng: đưa ống soi trung thất qua vùng tam giác vô danh nằm giữa thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh trái

Tuy nhiên, chống chỉ định của nội soi trung thất là các bệnh lý của mạch máu lớn vùng ngực như phình dãn quai động mạch chủ, các trường hợp cắt thanh quản, thoái hóa cổ nặng không ngửa cổ được, trong các trường hợp khối u trong lồng ngực lớn, to, chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên làm các tĩnh mạch cổ nổi to, khi soi có thể làm chảy máu các tĩnh mạch dãn, tiền sử xạ trị vùng trung thất, soi trung thất hoặc mở xương ức gây xơ dính nên khó soi và trong trường hợp khối u to chèn ép gây khó thở phải mở khí quản thì việc tiến hành nội soi trung thất sẽ rất khó khăn Biến chứng thường gặp khi tiến hành nội soi trung thất là chảy máu tĩnh mạch, do rách cuống mạch nuôi hạch hoặc rách một nhánh động mạch phế quản khi sinh thiết hoặc bóc tách Những trường hợp nặng hơn có thể là rách tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch vô

23 danh, những trường hợp này cần phải mở ngực cầm máu Rách khí quản, rách thực quản hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm có thể xảy ra viêm mủ trung thất, tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi Một biến chứng khác có thể gặp là tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái trong khi sinh thiết hạch cạnh khí quản dưới trái hay hạch góc khí phế quản trái Những biến chứng còn lại hầu như ít khi xảy ra, tuy vậy việc soi trung thất chẩn đoán cũng là một phương pháp xâm lấn có hiệu quả đánh giá bản chất mô bệnh học của tổn thương trong lồng ngực

Hình 1.7 Soi trung thất “nguồn: Sharon L Wetherall and Philip M Hartigan

(2012), Bronchoscopy and mediastinoscopy, Essential Clinical Anesthesia,

Cambridge University Press, pp 563-567”

1.3.3 Mở trung thất trước[16] :

Mở trung thất trước được MC Neil và Chamberlain mô tả năm 1966, với phương pháp thăm dò trung thất trước qua đường rạch mở ngực cạnh ức trái dài khoảng 8 cm, thường cắt sụn sườn thứ 2 của khoang lồng ngực Hiện nay phương pháp này ít làm do có nội soi lồng ngực và sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

24 1.3.4 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán[2],[16]:

Nội soi lồng ngực đã được Jacobaeus thực hiện tại Stockholm - Thụy Điển từ những năm 1910 -1920 Ban đầu chỉ là nội soi lồng ngực để chẩn đoán các bệnh về màng phổi đặc biệt là lao phổi, sau đó mở rộng nội soi gỡ dính màng phổi Đặc biệt từ thập niên 80 với sự ứng dụng của nguồn sáng cực mạnh dẫn truyền qua hệ thống cáp quang giúp cho hình ảnh rõ nét, hệ thống kính Hopkins hình que có góc nhìn rộng do nghiêng được và có độ phóng đại lớn và đặc biệt là các Camera siêu nhỏ có xử lý ảnh kỹ thuật số ghi hình động từ truyền hình ảnh ra màn hình video nên các thương tổn trong lồng ngực đã được phát hiện rất rõ qua nội soi lồng ngực Đồng thời có thể thực hiện các thủ thuật và phẫu thật các thương tổn như cắt bỏ hoặc sinh thiết làm chẩn đoán[100]

Khác hẳn so với phẫu thuật kinh điển phải mở ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực là loại hình ít xâm lấn, thông thường chỉ cần 2, 3, hay 4 lỗ trocart 5mm, hay 10mm, xuyên qua thành ngực và các thao tác được thực hiện do vậy có nhiều ưu điểm[2],[12] :

 Tuy không mở ngực, nhưng nhờ hệ thống thấu kính mà phẫu thuật viên có thể quan sát, thực hiện như trong phẫu thuật kinh điển làm cho người bệnh ít đau sau mổ, nhanh chóng phục hồi

 Phẫu thuật mang tính thẩm mỹ cao

 Ít có biến chứng và di chứng của mở ngực như chảy máu, viêm màng phổi, dày dính màng phổi, sau mổ, đau sau mổ kéo dài…

 Không hoặc ít khi đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ, hậu phẫu đơn giản, nguy cơ nhiễm khuẩn khoang màng phổi và nhiễm khuẩn vết mổ thấp

25

 Thời gian nằm viện của người bệnh ngắn, thời gian phục hồi sức khỏe nhanh, sớm trở về với công việc, giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh và giảm gánh nặng chi phí cho xã hội

Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng thì phẫu thuật nội soi cũng có những bất lợi :

 Cũng như một cuộc mổ bệnh nhân phải trải qua gây mê để phẫu thuật do vậy, cũng là chống chỉ định mổ khi tình trạng bệnh nhân không còn khả năng cho phép phẫu thuật

 Khi màng phổi bị xơ dính, do bội nhiễm hoặc bệnh lý của màng phổi sẽ không thể phẫu thuật nội soi lồng ngực

 Khi khối u to làm xẹp phổi, hay xẹp phổi kèm theo không cho phép khảo sát thăm dò kỹ được màng phổi và trung thất

 Khi thăm dò màng phổi hoặc nốt bên đối diện cần phải đặt ống nội khí quản hai nòng, nếu u lớn chèn ép, ngừng thông khí phổi bên thăm dò sẽ không thực hiện được

 Trong trường hợp ung thư di căn, việc phẫu thuật có thực sự cần thiết khi bệnh nhân phải chịu đựng một cuộc mổ với gây

mê toàn thân mà kết quả mang lại chỉ là định danh bản chất mô học của bệnh

phổi

1.4.1 Lược sử - tình hình nghiên cứu trên thế giới & tại Việt Nam

Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đã đuợc dùng để chẩn đoán các bệnh lý về lồng ngực hơn một thế kỷ qua [57] Những báo cáo đầu tiên về sinh thiết phổi được biết kể từ năm 1800, rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định ung thư phổi và các khối u lành tính của lồng ngực[26] Hai tác giả được xem là người đầu tiên đã thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực là Leyden

26

và Ménétrier bằng kim 16 G Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn[88] Ba năm sau, 25-5-1885 Menetrier mô tả bệnh nhân nam 51 tuổi nhập viện vì ho và sốt có kèm tổn thương phổi trái Đến ngày 14-6-1885, bệnh nhân đã được chọc lấy 150 ml mủ và vi khuẩn được định

danh là Streptococcus pyogenes, nhưng bệnh nhân đã chết sau đó[97]

Cũng trong năm 1885, Menetrier lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim [97] Tuy nhiên, cho đến cuối thế kỷ XIX, do kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến phương pháp này bị hồ nghi và chỉ được chấp nhận một cách miễn cưỡng

Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin và Ellis[94] tại trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết quả dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm trên 65 trường hợp ung thư, trong đó có 2 trường hợp ung thư phổi Ghi nhận mẫu bệnh phẩm thu được khi sử dụng kim 18 G thường chỉ đủ để làm xét nghiệm tế bào học Trên cơ sở này, họ đã phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm của khối u bằng kim và sau đó đã giúp chẩn đoán ung thư dương tính cho hơn 1400 trường hợp, trong đó ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41% Kết quả này mở ra triển vọng hứa hẹn cho phương pháp dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm

Kỹ thuật dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm du nhập vào Châu Âu muộn hơn, vào năm 1951, sau những nghiên cứu của Nordenstrom và Dahlgren

[46] Phương pháp này được thực hiện một cách có hệ thống hơn Khác so với

ở Mỹ, tại Châu Âu việc lấy bệnh phẩm tốt hơn do: có hình ảnh học hỗ trợ định vị khối u trước khi tiến hành và việc xử lý, đọc tiêu bản tế bào học có nhiều cải tiến Đây thực sự là cuộc cách mạng vì đã đạt được độ chính xác cao trong chẩn đoán và chứng minh tính ưu việt của phương pháp sinh thiết bằng kim Phương pháp này phục hồi và phát triển mạnh, nhanh chóng lan ra

27 khắp Châu Âu, Nhật Bản, Úc và tại Mỹ Một số loại kim thông dụng đã và đang dùng gồm có:

Hình 1.8: Các loại kim “Nguồn: Robert P Lieberman, Gholam R Hafzez, Andrew

B Crummy (1981), Histology from aspiration biopsy AJR 138, pp.561-564”

Kim Chiba và kim Turner: là kim nhỏ có lưỡi cắt nghiêng, với góc cắt: 25 độ (Chiba) và 45 độ (Turner) để lấy được mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, tuy nhiên mẫu thu được khá bé Kim Madayag và Greene thường dùng trong sinh thiết vú vì rãnh cắt nhỏ Kim Westcott có nhiều cỡ khác nhau từ 20-22G, có rãnh cắt ở gần đầu, thường sinh thiết tốt trong các mô đặc như gan Kim Franseen: từ 14-22G, có 3 rãnh cắt khi nòng trong được lắp vào kim, nhược điểm là khó kiểm soát mũi kim khi sinh thiết

Kim Silverman: có cấu tạo gồm nòng lớn bên ngoài và kim cắt bên trong từ 14-18G, dùng trong sinh thiết phổi, gan, thận