Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính

SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CẮT LỚP VI TÍNH: HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH LÝ HƠ LÝ HẤP Nguyễn Hải Cơng* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu tính an tồn kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính chẩn đốn số tổn thương lồng ngực Thiết bị sinh thiết cắt với cỡ nòng kim dẫn đường từ 17-19G cỡ nòng kim cắt 18-20G sử dụng nghiên cứu (Stericut, TSK-Nhật Bản) Từ tháng 01 đến 06/2013, sinh thiết 26 trường hợp có tổn thương phổi trung thất Bệnh viện 175 Kích thước tổn thương từ 1,2 – 12cm (trung bình 4,5 ± 3cm) Số lần sinh thiết trung bình 1,1 lần/bệnh nhân Tất mảnh sinh thiết đáp ứng đủ điều kiện để chẩn đốn mơ bệnh, thành công kỹ thuật 100% 17/26 trường hợp chẩn đốn xác định (65,4%), có 11 trường hợp ác tính (42,3%) Tràn khí màng phổi gặp 11 bệnh nhân (42,3%), tự hấp thu không cần dẫn lưu màng phổi Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính phương pháp hiệu an tồn chẩn đốn tổn thương lồng ngực Từ khóa: Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính, tổn thương lồng ngực, tràn khí màng phổi CT-GUIDED TRANSTHORACIC BIOPSY: EFFICACY AND SAFETY IN DIAGNOSIS OF RESPIRATORY DISEASES SUMMARY The purpose of this study was to evaluate effective diagnosis and safety of CTguided transthoracic biopsy in intrathoracic lesions A cutting needle with a 17 – 19 gauge outer needle and a 18 – 20 gauge inner was used in all patients (Stericut,TSK-Japan) From January to July 2013, we performed 26 cases of CT-guided transthoracic biopsy for patients with intrathoracic lesions in 175 hospital Lesions varied in size from 1,2cm to 12cm (mean size 4,5 ± 3cm) Average number of biopsies was 1,1/ patient All yielded specimens adequate for histopathologic evaluation, consistent with a technical success rate of 100% 17 of 26 cases were definite diagnosis (65,4%), malignancy was 11 cases (42,3%) Pneumothorax occurred in 11 patients (42,3%), without requiring thoracostomy tube placement The CT-guided transthoracic biopsy is an effective and safe procedure for evaluation of undetermined intrathoracic lesions Key word: CT-guided transthoracic biopsy, intrathoracic lesion, pneumothorax * Bệnh viện 175 – Bộ Quốc Phòng ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dạng đơng đặc lồng ngực phổ biến nhiều bệnh lý hô hấp khác Chiếm tỷ lệ cao khối u phổi ngoại vi, gặp khoảng 40 – 50 % trường hợp ung thư phổi Bên cạnh tổn thương đơng đặc viêm, u phổi lành tính, khối u trung thất gặp nhiều khó khăn chẩn đốn ngun nhân Với bệnh nhân có tổn thương phổi vùng ngoại vi, việc lấy bệnh phẩm từ tổ chức tổn thương phục vụ chẩn đốn gặp nhiều khó khăn, kể nội soi phế quản khó tiếp cận Việc tiếp cận tổn thương trực tiếp qua thành ngực đề cập áp dụng lâm sàng từ lâu Mẫu bệnh phẩm lấy kỹ thuật khác chọc hút tế bào kim nhỏ hay cắt tổn thương kim sinh thiết, bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh, tế bào vi sinh để chẩn đốn Các kỹ thuật thực hướng dẫn phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, hình tăng sáng, cắt lớp vi tính Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính phương pháp an tồn, dễ thực hiện, có độ xác cao, tiếp cận với hầu hết tổn thương vị trí khác phổi, trung thất lồng ngực Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính chẩn đốn số tổn thương lồng ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 26 bệnh nhân có tổn thương dạng khối u lồng ngực đông đặc nhu mô phổi chưa rõ chất điều trị nội trú khoa lâm sàng Bệnh viện 175 – Bộ quốc phòng thời gian từ tháng 01/2013 – 06/2013 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả cắt ngang, có đối chứng Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có khối u > 1cm lồng ngực, đông đặc nhu mô phổi ≥ 2cm chưa rõ chất - Các xét nghiệm thông thường, bao gồm nội soi phế quản âm tính - Đồng ý thực kỹ thuật Tiêu chuẩn loại trừ: - Có khí phế thủng bong bóng - Nghi ngờ u mạch máu - Đe dọa suy hơ hấp - Có rối loạn đơng máu - Khơng đồng ý thực kỹ thuật sinh thiết Đánh giá kết quả: - Thành công kỹ thuật: Mẫu sinh thiết lấy đủ tiêu chuẩn xét nghiệm mô bệnh - Chẩn đốn xác định sinh thiết xun thành: Mơ bệnh có tổn thương đặc hiệu, xét nghiệm PCR lao dương tính, ni cấy xác định chủng vi sinh - Chẩn đốn xác định bệnh: Kết mơ bệnh sau phẫu thuật sử dụng làm tiêu chuẩn để so sánh với kết chẩn đoán sinh thiết Xử lý số liệu: Tất bệnh nhân nghiên cứu thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống Số liệu nhập xử lý phần mềm thống kê SPSS 17.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm bệnh nhân hiệu kỹ thuật 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Tuổi giới : Bệnh nhân phân bố theo lứa tuổi Bệnh nhân 40 tuổi chiếm 30%, bệnh nhân 60 tuổi gặp với tỷ lệ cao Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 51,2 ± 17,7 Tuổi trẻ 20, tuổi cao 80 Nam giới chiếm tỷ lệ cao nữ giới Tỷ lệ nam/nữ 1,36 Vị trí tổn thương: Tổn thương phổi chiếm đa số, phổi phải gặp với tỷ lệ cao (53,8%) Tổn thương thùy gặp 14 trường hợp, sinh thiết bệnh nhân thường khó khăn thành ngực phía trước có ngực lớn dày phía sau có che lấp xương bả vai Tổn thương phổi gặp 11,5%, màng phổi trung thất gặp với tỷ lệ 3,8% Các nghiên cứu khác thực nhóm bệnh nhân ung thư phế quản thường gặp tổn thương u thùy bên trái chiếm tỷ lệ cao bên phải Khi sinh thiết tổn thương vị trí thùy giữa, thường thuận lợi thành ngực mỏng hơn, độ xác sinh thiết cao khoảng cách từ thành ngực vào đến tổn thương ngắn Hình thái tổn thương XQ ngực: Tổn thương dạng u tròn chiếm đa số 88,5% Các dạng tổn thương khác gồm viêm phổi, xẹp phổi, u trung thất gặp 3,8% Chúng thực sinh thiết bệnh nhân có hình ảnh tổn thương u nghi ngờ ác tính đơng đặc diện rộng, có kết nội soi xét nghiệm không định hướng chẩn đốn Các trường hợp đơng đặc nhu mơ rải rác tổn thương kẽ lan tỏa chưa đưa vào nghiên cứu Bảng Kích thước tổn thương Kích thước tổn thương (cm) Số lượng (n=26) Tỷ lệ (%) 7 04 15,4 4,5 ± cm X ±SD Min: 1,2cm Max:12cm Gặp nhiều tổn thương có kích thước từ – 7cm Chúng thực sinh thiết thành công bệnh nhân có tổn thương kích thước 2cm, trường hợp khó, trước thường phải chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Các tác giả trước khuyến cáo nên định sinh thiết cho tổn thương có kích thước 2cm độ sâu nhu mô phổi lành 4cm để đảm bảo an toàn sinh thiết Theo y văn kích thước khối u có giá trị gợi chất, khối u 3cm thường ác tính, nhiên chứng mô bệnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn Trong nghiên cứu,chúng tơi gặp trường hợp khối u 7cm, sinh thiết kết mô bệnh u lao sau điều trị kháng lao ổn định Bảng Độ sâu từ thành ngực vào tới tổn thương Độ sâu tổn thương Số lượng (n=26) Tỷ lệ (%) < 5cm 11 42,4 – 10cm 14 53,8 > 10cm 01 3,8 5,1± 1,6 X ±SD Min: 3cm Max: 11cm Độ sâu từ thành ngực vào tới tổn thương từ – 10cm chiếm 53,8%, có bệnh nhân có độ sâu tổ thương 10cm việc sinh thiết khó khăn, có tai biến tràn khí xảy sau sinh thiết Với bệnh nhân có độ sâu 5cm nhu mô phổi lành 2cm, sử dụng kim sinh thiết cỡ 20G để hạn chế tai biến Sean E.M cộng (2012), thực sinh thiết 75 lần 72 bệnh nhân u phổi, độ sâu tổn thương trung bình 6,9cm (2,8 – 12cm) nhận thấy độ sâu tổn thương yếu tố làm giảm tính xác thực sinh thiết làm tăng nguy tràn khí màng phổi 3.1.2 Hiệu kỹ thuật Kích cỡ kim sinh thiết: Chúng tơi sử dụng kim sinh thiết bán tự động Stericut cho tất bệnh nhân 73,1% bệnh nhân sinh thiết kim cỡ 20G 26,9% sinh thiết kim 18G Theo Cheung YC, Chang JW (2010), hiệu chẩn đốn mẫu sinh thiết kim 20G khơng kim 18G cách có ý nghĩa Đều đáp ứng mặt kích thước để phục vụ chẩn đốn mơ bệnh xác định đột biến EGFR bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ Số lần sinh thiết bệnh nhân: 88,5% bệnh nhân thực sinh thiết lần, 11,5% cần sinh thiết lần để chẩn đoán Các tác giả khuyến cáo thực sinh thiết trung bình lần cho bệnh nhân chưa xác định chẩn đoán Theo Sean E.M cộng (2012), việc lấy mẫu bệnh phẩm nhiều vị trí khác tổn thương giúp nâng cao hiệu chẩn đoán Bảng Kết chẩn đoán sau sinh thiết Chẩn đoán xác định Số lượng (n=26) Tỷ lệ (%) Ung thư 11 42,3 Lao 02 7,7 Viêm 09 34,6 U nấm 01 3,8 Amyloid 01 3,8 U tuyến ức lành tính 01 3,8 U trung biểu mô màng phổi 01 3,8 Tổng 26 100 Mẫu bệnh phẩm sinh thiết phổi cắt giúp chẩn đoán xác định 17/26 trường hợp, đạt hiệu 65,4% Có trường hợp kết chẩn đốn mơ bệnh viêm khơng đặc hiệu, loại trừ ác tính coi sở định hướng chẩn đoán Ung thư phế quản chiếm tỷ lệ cao nhất, 42,3% Tổn thương mô bệnh học dạng viêm gặp 34,6%, trường hợp có định sinh thiết lần Đa số bệnh nhân nghiên cứu trường hợp có tổn thương dạng u, giải thích cho tỷ lệ chẩn đốn ác tính cao so với bệnh lý khác Đối với tổn thương lành tính phổi,các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thấp có hình ảnh mơ bệnh học sinh thiết điển hình Đồng thời mơ bệnh, tế bào khơng thấy hình ảnh ác tính khơng nên xem sở chẩn đốn lành tính Trong nghiên cứu này, bên cạnh xét nghiệm mô bệnh học, thực nuôi cấy định danh vi khuẩn xét nghiệm PCR lao từ mẫu sinh thiết lấy để chẩn đoán Trong trường hợp u lao chẩn đoán xác định sinh thiết, có 01 trường hợp chẩn đoán dựa vào PCR lao mẫu bệnh phẩm sinh thiết dương tính Bảng Độ nhạy, độ đặc hiệu kỹ thuật chẩn đoán ung thư phổi Chẩn đoán Chẩn đoán sau phẫu thuật Độ nhạy Độ đặc hiệu Tiên đoán Tiên đoán sinh thiết (%) (%) dương (%) âm (%) Ác tính Lành tính Ác tính 07 Lành tính 01 03 87,5 100 100 75 Chúng tơi sử dụng kết chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật làm tiêu chuẩn so sánh với kết chẩn đốn kỹ thuật sinh thiết Có 11 bệnh nhân phẫu thuật sau có chẩn đốn sinh thiết phổi cắt hướng dẫn CLVT Độ nhạy kỹ thuật nghiên cứu 87,5%, có 01 trường hợp sinh thiết có kết mơ bệnh viêm khơng đặc hiệu sau phẫu thuật có kết mô bệnh ung thư biểu mô tuyến Độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương đạt 100%, giá trị tiên đoán âm đạt 75% Các nghiên cứu cơng bố có độ nhạy chẩn đốn từ 70 – 90% độ đăc hiệu đạt 90 – 100% Tai biến kỹ thuật: Đau chỗ gặp hầu hết bệnh nhân sinh thiết, chủ yếu đau nhẹ khơng cần xử trí cần giảm đau thơng thường Tràn khí màng phổi gặp 42,3%, tất mức độ tự hấp thu khơng cần can thiệp hút hay dẫn lưu Không ghi nhận trường hợp ho máu sau sinh thiết Một số nghiên cứu đánh giá tai biến kỹ thuật nhận thấy tràn khí màng phổi gặp 17 – 54% chảy máu mức độ gặp – 10% tai biến nặng hay gặp Trong nghiên cứu, thực gây tê chỗ Lidocain 2%, việc sử dụng kết hợp thuốc giảm đau an thần trước sinh thiết giúp giảm cảm giác đau chỗ sinh thiết Các trường hợp tràn khí gặp bệnh nhân có khoảng cách nhu mô phổi lành sâu (từ màng phổi thành đến bờ tổn thương), việc cho bệnh nhân thở nhịn thở chọc kim giúp hạn chế tai biến tràn khí nặng 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu kỹ thuật Qua nghiên cứu ảnh hưởng vị trí, kích thước, độ sâu tổn thương kích cỡ kim sinh thiết sử dụng, ghi nhận yếu tố độ sâu tổn thương có gây ảnh hưởng đến hiệu kỹ thuật sinh thiết Độ sâu tổn thương số lần sinh thiết: 100% bệnh nhân có độ sâu 10cm phải sinh thiết lần khơng có trường hợp độ sâu từ – 10cm cần phải sinh thiết lại lần (p < 0,05) Bảng Độ sâu tổn thương tai biến gặp phải Độ sâu tổn thương Có tràn khí màng phổi Khơng tràn khí màng phổi Tổng n % n % < 5cm 02 18,2 09 81,8 11 (100%) – 10cm 08 57,1 06 42,9 14 (100%) > 10cm 01 100 0 01 (100%) p 0,047 26 (100%) 100% bệnh nhân có độ sâu tổn thương 10cm 57,1% bệnh nhân có độ sâu từ – 10cm có tai tràn khí màng phổi Tỷ lệ gặp 18,2% nhóm bệnh nhân có độ sâu tổn thương 5cm (p < 0,05) Theo chúng tôi, với tổn thương sâu 10cm, nên thận trọng tiến hành sinh thiết Có thể thực kỹ thuật chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực để chẩn đoán trước, sinh thiết nên thực sau chọc hút thất bại lựa chọn kim sinh thiết nhỏ, kích cỡ 20 – 22G Theo Rizzo S, Preda L (2011), độ sâu tổn thương kích thước tổn thương nhỏ yếu tố gây tăng nguy tràn khí màng phổi sinh thiết Kee-Min Yeow (2004), kích thước tổ thương < 2cm yếu tố liên quan đến tỷ lệ tràn khí ho máu cao sau sinh thiết Đồng thời , độ sâu nhu mô phổi lành 0,1 - 2cm gây nguy tràn khí cao lần so với tổn thương nằm sát màng phổi thành KẾT LUẬN Qua nghiên cứu rút số kết luận sau: Kích thước tổn thương: 57,7% có tổn thương kích thước từ – 7cm 26,9% bệnh nhân có tổn thương kích thước 2cm Có 15,4% có kích thước tổn thương 7cm Số lần thực sinh thiết: Số lần thực sinh thiết trung bình nghiên cứu 1,2 lần/bệnh nhân Có 23 bệnh nhân sinh thiết lần 03 bệnh nhân phải thực sinh thiết lần Hiệu chẩn đoán: Hiệu chẩn đoán xác định kỹ thuật đạt 65,4% Ung thư phế quản chiếm tỷ lệ 42,3%, bệnh lý khác gặp với tỷ lệ thấp Tổn thương mô bệnh học dạng viêm gặp 34,6%, có giá trị chẩn đốn định hướng loại trừ bệnh ác tính Trong chẩn đốn bệnh lý ung thư phổi: Độ nhạy kỹ thuật 87,5% Độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương đạt 100%, giá trị tiên đoán âm đạt 75% Tai biến gặp phải: Đau chỗ gặp hầu hết bệnh nhân sinh thiết, chủ yếu đau nhẹ không cần xử trí cần giảm đau paracetamol Tràn khí màng phổi gặp 42,3%, tất mức độ tự hấp thu khơng cần can thiệp Tổn thương sâu 5cm yếu tố có ảnh hưởng đến nguy tràn khí màng phổi Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính phương pháp an tồn, dễ thực hiệu vượt trội chẩn đoán tổn thương dạng u đông đặc phổi trung thất Thực sinh thiết lấy mẫu xét nghiệm mô bệnh, tế bào vi sinh có giá trị cao chẩn đốn bệnh lý lành tính phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Anderson JM, Murchison J, Patel D (2003), “CT-guided lung biopsy: factors influencing diagnostic yield and complication rate” Clin Radiol; 58: 791-7 Geraghty PR, Kee ST, McFarlane G, et al (2003), “CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules: needle size and pneumothorax rate” Radiology; 229: 475-81 Guimaraes MD, Chojniak R, Gross JL, Bitencourt AGV (2009), “Predictive success factors for ct-guided fine needle aspiration biopsy of pulmonary lesions” Clinics 64(12):1139-44 Kee-Min Yeow, MD; I-Hao Su, MD; Kuang-Tse Pan,et al (2004), “Risk factors of pneumothorax and bleeding: Multivariate analysis of 660 CT-Guided coaxial cutting needle lung biopsies” CHEST; 126:748 –754 Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al (2000), “CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle” Clin Radiol; 55: 281-7 Priola AM, Priola SM, Cataldi A (2007), “Accuracy of CT-guided transthoracic needle biopsy of lung lesions: factors affecting diagnostic yield” Radiol Med; 112: 1142-59 Sean E.M, Kevin N.O, et al (2012), “Evaluation of the Efficacy and Safety of Percutaneous Biopsy of Lung” The Open Respiratory Medicine Journal, 2012, 6, 82-88 Yamagami T, Yoshimatsu R, et al (2012), “Diagnostic performance of percutaneous lung biopsy using automated biopsy needles under CT-fluoroscopic guidance for groundglass opacity lesions” Br J Radiol 2013;86:20120447 ... Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính chẩn đốn số tổn thương lồng ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối... tràn khí màng phổi Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính phương pháp an toàn, dễ thực hiệu vượt trội chẩn đoán tổn thương dạng u đông đặc phổi trung thất Thực sinh thiết lấy mẫu xét... hay cắt tổn thương kim sinh thiết, bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh, tế bào vi sinh để chẩn đốn Các kỹ thuật thực hướng dẫn phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, hình tăng sáng, cắt lớp vi tính Sinh