Nghiên cứu áp dụng thang điểm aims65 trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp cứu tiêu hóa thường gặp ngun nhân tử vong bệnh nhân xơ gan, chiếm khoảng 30% xuất huyết tiêu hóa nói chung Giãn tĩnh mạch thực quản gặp 50% bệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa xảy tới phần ba nhóm bệnh nhân [1],[2] Ở Mỹ, tỉ lệ xơ gan ước tính 0.14% dân số tương đương 400.000 người có khoảng 25.000 tử vong 373.000 bệnh nhân nhập viện Thêm vào đó, bệnh nhân xơ gan 70% xuất huyết tiêu hóa gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [3] Mặc dù có tiến chẩn đốn điều trị, nhiên tỉ lệ tử vong cao mức 20-30% [4] Chủ yếu thất bại việc kiểm soát chảy máu ngày sau tình trạng nơn máu Việc đánh giá tiên lượng xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thường khó khăn khơng mức độ chảy máu thường nặng mà phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh xơ gan Một số yếu tố nguy điểm cho xuất huyết tiêu hóa cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản báo cáo gồm bảng phân loại Child- Pugh, thang điểm MELD, suy thận, nhiễm trùng thời điểm nhập viện sau nhập viện, sốc máu hay chảy máu thời điểm nội soi, ung thư gan, độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) 20mmHg [5],[6],[7],[8],[9],[10] Cho đến nay, áp dụng nhiều thang điểm đánh giá tiên lượng nặng xuất huyết tiêu hóa cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, nhiên thang điểm chưa thống rộng rãi phải sử dụng tiêu chí nội soi, qúa phức tạp với nhiều thơng tin cần thu thập yếu tố chủ quan gây nhiều khó khăn thực hành lâm sàng Bên cạnh chưa có thang điểm khả thi giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân đợt xuất huyết tiêu hóa cao cấp vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Bảng điểm AIMS65 thang điểm phát triển, đánh giá nguy đơn giản, dễ áp dụng, ứng dụng việc xác định tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao thời gian nằm viện [11],[12] Khởi nguồn thang điểm sử dụng cho tất bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao [13] Tuy nhiên, ba số năm tiêu chuẩn thang điểm AIMS65 liên quan đến xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, thang điểm khơng phù hợp với xuất huyết tiêu hóa khơng vỡ giãn [14] Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm AIMS65 tiên lượng xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, nhằm mục đích: Áp dụng thang điểm AIMS65 tiên lượng nặng-tử vong tái chảy máu sớm xuất huyết tiêu hóa cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Đánh giá thang điểm AIMS65 với child-Pugh MELD tiên lượng nặng-tử vong bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa Hình 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa * Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, nơi hội lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách phía sau cổ tuỵ Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, có nhiều thay đổi giải phẫu, thường đổ vào tĩnh mạch lách nơi gần hội lưu tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch vị trái vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong nhỏ dày đổ tĩnh mạch cửa Gan quan thể có pha trộn máu động tĩnh mạch xoang gan Lưu lượng máu đến gan trung bình 1,5 lít/phút chiếm khoảng 25% cung lượng tim Máu tĩnh mạch cửa chiếm khoảng 65% lưu lượng máu đến gan, chiếm 50% lượng oxy cung cấp cho tế bào gan Thêm vào đó, hệ tĩnh mạch cửa tĩnh mạch khơng có van áp lực tĩnh mạch cửa tăng làm tăng áp lực hệ tĩnh mạch hợp phần Áp lực bình thường khoảng 5-10 mmHg Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa kiểm sốt gián tiếp có hay giãn động mạch gan Sự co hay giãn động mạch gan, ngược lại, chịu chi phối thần kinh giao cảm catecholamin lưu hành tuần hoàn Động mạch gan giãn để bù trừ với giảm lượng máu tĩnh mạch cửa sốc, giảm thể tích tuần hồn, co thắt động mạch thân tạng, hay thơng nối cửa-chủ Tuy nhiên, lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, thiếu hụt chất cần thiết cho q trình chuyển hố phát triển tế bào gan (ví dụ insulin) dẫn đến suy gan, xơ gan 1.2 Bệnh lý học tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hình 1.2 Tĩnh mạch vơ danh * Bệnh lý học TALTMC xơ gan Xơ gan, giai đoạn cuối bệnh lý gan mạn tính, dẫn đến tăng ALTMC TALTMC ban đầu kết cản trở dòng máu chảy thay đổi cấu trúc gan xơ hình thành nốt tân tạo Thêm vào đó, hoạt động chất gây co mạch gan đóng góp 20-30% cản trở dòng máu qua nhu mơ gan [15] Theo chế giảm giải phóng chất nội sinh NO đóng vai trò chủ yếu [16],[17] Bệnh lý học tăng áp lực tĩnh mạch cửa chất nhiều yếu tố tác động, hàng chuỗi điều chỉnh qua lại thể biết đến để bù trừ cho tác động tác nhân gây giãn mạch chế Hậu TALTMC dẫn đến tạo thành tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch cửa tĩnh mạch hệ thống Tuy nhiên, hình thành tuần hồn bàng hệ khơng thành cơng việc đích giảm áp lực tĩnh mạch cửa hai nguyên nhân: Có gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa giãn mạch máu quan đồng thời với hình thành tuần hồn bàng hệ [18] Sự cản trở vòng tuần hồn bàng hệ bệnh nhân xơ gan lớn cản trở mạch máu gan người bình thường [19] Bởi chênh áp áp lực tĩnh mạch cửa đồng thời chế cản trở dòng máu tăng lưu lượng dòng máu tĩnh mạch cửa Các tuần hoàn bàng hệ tạo thành thơng qua tăng kích thước cấu trúc có từ trước, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch hệ thống, hệ thống gồm: Đoạn xa thực quản, tĩnh mạch vị trái tĩnh mạch vị ngắn tới tĩnh mạch thực quản Dây chằng lách thận, từ tĩnh mạch lách tĩnh mạch thận trái, Sau phúc mạc, từ tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch sau phúc mạc Thành bụng trước, từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch quanh rốn, Hậu môn, từ tĩnh mạch trực tràng tới tĩnh mạch phía hậu mơn Nhiều nghiên cứu rằng, búi giãn tĩnh mạch thực quản phát triển lớn dần theo thời gian Christensen cộng theo dõi 532 bệnh nhân với xơ gan thấy tỉ suất cộng dồn bệnh nhân với giãn tĩnh mạch thực quản tăng từ 12% lên tới 90% sau 12 năm [20] Ở nghiên cứu 80 bệnh nhân sau 16 tháng, Cales Pascal rằng, 20% ban đầu khơng có giãn tĩnh mạch thực quản phát triển búi giãn tĩnh mạch 42% bệnh nhân có búi giãn tĩnh mạch nhỏ tăng kích thước đáng kể búi giãn [21] Czaja cộng báo cáo tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản tăng từ 8% tới 13% sau năm bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động điều trị prednisolon [22] Sự phát triển búi giãn tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào mức độ nặng tổn thương gan tuần hồn bàng hệ Các búi giãn thực quản thoái lui, biến theo thời gian Baker cộng theo dõi 112 bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản thấy búi giãn biến bệnh nhân, thoái lui bệnh nhân không tăng thêm bệnh nhân kết luận biến hay thoái lui búi giãn tĩnh mạch có liên quan đến việc ngừng uống rượu [23] Điều nhận thấy qua quan sát Dagradi cộng bệnh nhân xơ gan rượu sau năm, 12 số 15 bệnh nhân có thối lui búi giãn họ ngừng uống rượu, búi giãn nặng nề họ tiếp tục uống rượu [24] Mặt khác, Cales Pascal thấy thoái lui búi giãn tĩnh mạch xảy 16% bệnh nhân xơ gan rượu họ tiếp tục uống [21] Điều liên quan tới phát triển tuần hoàn bàng hệ lớn để giảm áp cho hệ tĩnh mạch cửa 1.3 Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa Áp lực tĩnh mạch cửa đo lần từ năm 1937 luồn catheter vào nhánh tĩnh mạch cửa Thủ thuật thực trình phẫu thuật ổ bụng nên không thực tế việc ứng dụng rộng rãi [25] Thêm vào đó, tình trạng huyết động quan chịu ảnh hưởng việc sử dụng thuốc gây mê, giãn nên áp lực tĩnh mạch cửa thu trình phẫu thuật khơng phản ánh xác áp lực tĩnh mạch cửa Các phương pháp khác để đo trực tiếp gồm việc luồn catheter vào nhánh tĩnh mạch cửa phương pháp luồn qua gan, qua tĩnh mạch rốn [26] Tuy nhiên phương pháp xâm nhập nhiều vào bệnh nhân, kỹ thuật khó khăn có nguy cao xảy tai biến [27] Phương pháp đo gián tiếp mô tả lần đầu năm 1951 Myers Taylor [28] Phương pháp áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) áp lực tĩnh mạch gan tự (FHVP) Giá trị HVPG tính áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ áp lực tĩnh mạch gan tự (FHVP) [29] Bởi WHVP FHVP chịu ảnh hưởng áp lực bên ổ bụng nên HVPG không bị ảnh hưởng Ngày áp lực tĩnh mạch cửa đo phương pháp gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) Phương pháp xâm nhập, dễ thực thực hành lâm sàng Giá trị bình thường HVPG từ 3-5 mmHg [30],[31] > mmHg gọi tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng dự báo cho phát triển búi giãn tĩnh mạch thực quản HVPG > 10 mmHg 1.4 Các yếu tố nguy cho xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Các yếu tố khởi động thúc đẩy vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chưa biết rõ Trong mối liên quan với ăn uống, viêm thực quản trào ngược dày-thực quản không chứng minh ngày người ta thấy tác nhân quan trọng có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gồm: áp lực lòng búi giãn, kích thước búi giãn, sức căng thành búi giãn mức độ trầm trọng bệnh gan - Trong hầu hết trường hợp, áp lực tĩnh mạch cửa phản ánh áp lực búi giãn [32] HVPG >12 cần thiết cho tiến triển xuất huyết tiêu hóa từ búi giãn tĩnh mạch cửa, nhiên khơng có mối liên quan chặt chẽ mức độ trầm trọng tăng ALTMC tình trạng chảy máu từ búi giãn Mặc dù vậy, HVPG có xu hướng cao bệnh nhân chảy máu bệnh nhân có búi giãn lớn [33],[34] Groszmann cộng rằng, chảy máu từ búi giãn không xảy HVPG 5 mm [38] so với việc phân loại thành mức độ sử dụng gồm búi giãn nhỏ lên bề mặt niêm mạc, bơm hơi, búi giãn trung bình khơng bơm bé phần ba kính lòng thực quản búi giãn lớn phần ba kính - Sức căng thành búi giãn liên quan đến vỡ giãn TMTQ, sức căng phụ thuộc vào đường kính búi giãn Tăng kích thước, giảm độ dày thành thực quản gây vỡ búi giãn [39] Trên nội soi, dấu hiệu “điểm lằn đỏ” hay búi giãn tĩnh mạch màu xanh điểm quan trọng nguy vỡ giãn thể thay đổi cấu trúc sức căng thành búi giãn liên quan đến phát triên bất thường búi mạch nhỏ [40] Beppu cộng nhận thấy 80% bệnh nhân có búi giãn tĩnh mạch màu xanh hay “ điểm lằn đỏ” chảy máu từ búi giãn [41] - Mức độ trầm trọng bệnh gan Câu Lạc Bộ Nội Soi Bắc Italia (NIEC) báo cáo năm 1988 [42], theo sau nghiên cứu nhà khoa học Nhật Bản năm 1990 [43] Các nghiên cứu nguy xuất huyết tiêu hóa cao dựa yếu tố, mức độ trầm trọng bệnh gan đánh giá bảng điểm ChildPugh, kích thước búi giãn điểm lằn đỏ Nghiên cứu NIEC nguy chảy máu gặp 6-76% phụ thuộc vào có hay vắng mặt yếu tố khác Kết khẳng định thông qua nghiên cứu Prada cộng [44] Nghiên cứu De Franchis cộng sử dụng biến NIEC cho kết tương đương với nghiên cứu trước [45] Các nghiên cứu sau độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) áp lực lòng tĩnh mạch thực quản yếu tố độc lập dự đoán chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần [46],[47] 1.5 Vị trí giải phẫu giãn tĩnh mạch Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp 1/3 thực quản, vị trí giải phẫu vùng hàng rào (Palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dày thực quản lên 2-3cm) vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3-5 (cm) tĩnh mạch thực quản nơi tĩnh mạch nằm nông vị trí màng đệm Ở vùng giãn tĩnh mạch thực quản khơng có lớp mơ bên ngồi hộ trỡ nên dễ bị giãn vỡ tác động tăng ALTMC [48] 1.6 Lâm sàng chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Xuất huyết tiêu hóa cao xảy bệnh nhân với bệnh lý gan xác định từ trước nên điều trị xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có chẩn đốn khác, dấu hiệu điển hình xuất huyết tiêu hóa cao gồm nơn máu đỏ ngồi phân đen Trong số bệnh nhân có nơn máu đỏ ngồi phân đen 5-10% gây giãn vỡ tĩnh 10 mạch thực quản [49] Tuy nhiên số bệnh nhân có xơ gan trước ước tính khoảng 70% chảy máu vỡ búi giãn [50],[51] Một số triệu chứng hội chứng giúp ích chẩn đốn XHTHC vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Đi phân đen dấu hiệu kinh điển gặp 70-80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao, nhiên ngồi phân đỏ gặp xuất huyết tiêu hóa cao nặng, gặp 15-20% thể xuất huyết [52] Do vậy, tất bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao nên tiến hành thăm trực tràng Thêm vào đó, bệnh nhân với bệnh lý gan triệu chứng thiếu máu gồm tiền hôn mê, hôn mê, suy kiệt, tức ngực, khó thở nên kiểm tra lượng giá cho xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Việc đặt sonde dày dùng để đánh giá tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao tình trạng chảy máu, chứng minh không cải thiện kết điều trị, nhiên thủ thuật hỗ trỡ cho việc đánh giá tổn thương nhìn thấy nội soi [53],[54],[55] Nội soi thực quản, dày, tá tràng tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán XHTHC vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Bên cạnh cần phải ý đánh giá vị trí xuất huyết, kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản, tình trạng đe dọa vỡ, vị trí chảy máu tình trạng tái chảy máu xem xét nguyên nhân, mức độ tổn thương gan 1.7 Các tiến điều trị giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân 1.7.1 Điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính - Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp cứu đòi hỏi điều trị tích cực, phải kiểm sốt chặt chẽ tình trạng đường thở, nhịp thở tuần hồn cho bệnh nhân để ổn định huyết động Truyền máu phải tiến hành thận trọng mục tiêu trì hemoglobin 7-8 (g/dL) [56],[57],[58], Số lượng ngày khoảng: Vẫn hay bỏ A Còn B Đã bỏ lâu Tiền sử dung thuốc Corticoid A Có B Khơng Chống ngưng tập tiểu cầu A Có B Khơng Có B Khơng Chống đơng A Tiền sử bệnh lý: III ĐÁNH GIÁ CÁC BẢNG ĐIỂM Billirubin(µmol/L) Albumin(mmol/L) PT% Cổ chướng Điểm Glassgow INR HA tâm thu (mmHg) Creatinin (µmol/L) Tuổi (Năm) Mạch (l/ph) Hồng Cầu (T/L) Hematocrite (L/L) Ure máu (mmol/l) Đi phân đen Suy tim Ngất Tiểu cầu Child-Pugh: Billirubine (µmol/l) 51 Albumin (mmol/l) 35 28 – 35 < 28 PT >50 40 – 50 < 40 Khơng có Trung bình Căng đầy Tỉnh Lú lẫn Hơn mê (%) Cổ chướng Bệnh não gan Điểm AIMS65: Yếu tố điểm cho yếu tố Albumin 1.5 Ý thức Glassgow 3 2-3