HIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂM-PHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Hữu Tùng*, Trần Đình Trí*, Hồ Đăng Q Dũng*, Trần Quốc Vĩnh*, Ngơ Phương Minh Thuận*, Trần Cơng Trực* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nội soi chích Histoacryl mơt kỹ thuật mới, xâm lấn điều trị xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ dãn tĩnh mạch tâm-phình vị (TMTPV) Chúng hồi cứu để đánh giá hiệu độ an toàn phương pháp Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh nhân phương pháp: Tất bệnh nhân (BN) XHTH vỡ dãn TMTPV có định chích Histoacryl qua nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2005-3/2009 Các BN theo dõi sau tháng Kết quả: Có 162 BN gồm 110 nam 52 nữ Tuổi trung bình: 55 tuổi (30-81) Thủ thuật chích Histoacryl thành công 162/162 trường hợp (TH) (100%) Cầm máu cấp cứu: 15/15 BN (100%) Tác dụng phụ biến chứng sau chích Histoacryl: sốt 19/162 TH (12%), đau thượng vị 56/162 TH (34,6%), nhiễm trùng huyết 4/162 TH (2,5%) Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau tuần 2/162 TH (1,2%), sau tháng 15/165 TH (9,3%), sau tháng 12 TH (7,4%) Khơng có trường hợp tử vong Tỷ lệ tiệt trừ búi dãn TM sau tháng: 150/162 TH (92,6%) Kết luận: Nội soi chích Histoacryl kỹ thuật an tồn hiệu quả, chúng tơi hy vọng tương lai kỹ thuật áp dụng rộng rãi Việt Nam Từ khoá: histoacryl, xuất huyết tiêu hố, vỡ dãn tĩnh mạch tâm phình vị ABSTRACTS EFFICACY OF HISTOACRYL ENDOSCOPIC INJECTION IN MANAGEMENT OF GASTRIC VARICEAL BLEEDING IN CHO RAY HOSPITAL Pham Huu Tung, Tran Dinh Tri, Ho Dang Quy Dung, Tran Quoc Vinh, Ngo Phuong Minh Thuan, Tran Cong Truc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 179 - 183 Background and study aims: Histoacryl endoscopic injection is a new less invasive treatment We retrospectively reviewed the efficacy and the safety of Histoacryl endoscopic injection in management of gastric variceal bleeding in Cho Ray Hospital Patients and method: All selective patients with gastric variceal bleeding who underwent Histoacryl endoscopic injection in Cho Ray hospital from 06-2005 to 03-2009 were included in the study Patients were followed up during three month after Histoacryl injection Results: Of 162 patients included 110 men and 52 women with median age of 55 (30-81) years The technical success rate was 100% Haemostasis in emergency was 15/15 patients(100%) Complications: fever rate was 12%; epigastric pain rate was 34,6%; septicemia rate was 2.5%; haemorrhage recurrent rate was 1.2% after week, 9.3% after one month, 4% after three months Histoacryl injection Disappearance of gastric varices after Histoacryl injection within three months was 92.6% Conclusions: Histoacryl endoscopic injection is an effective and safe measure in the treatment of gastric *Khoa Nội Soi, BV Chợ Rẫy Địa liên hệ: BS Phạm Hữu Tùng Nội Tổng Quát ĐT: 0983121105 Email: huutungbvcr@yahoo.com 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 variceal bleeding We hope this technique should be widely used in Vietnam Keywords: histoacryl, gastric variceal bleeding, varice MỞ ĐẦU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Dãn tĩnh mạch (TM), hậu tăng áp lực TM cửa, biến chứng nguy hiểm BN xơ gan Mặc dù dãn TM xảy nơi đường tiêu hóa vị trí thường gặp thực quản (TQ), phần khơng nhỏ dãn TMTPV Dãn TMTPV liên tục với dãn TMTQ đơn độc vùng phình vị XHTH vỡ dãn TMTPV chiếm từ 10-15% trường hợp XHTH vỡ dãn TM(2) Dãn TMTPV dù xuất huyết dãn TMTQ xuất huyết thường nặng nề hơn, tỉ lệ tái phát tử vong cao hơn(5,9,6,1) Đối tượng Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị XHTH vỡ dãn TMTQ dùng thuốc, chích xơ, thắt búi dãn TM qua nội soi, dùng sonde Blackemore, tạo thông nối cửa-chủ gan qua đường TM cảnh (TIPS) phẫu thuật tạo shunt… Trong đó, điều trị XHTH vỡ dãn TMTPV thách thức lớn(17,6) Các phương pháp điều trị dành cho dãn TMTQ nêu áp dụng vào điều trị dãn TMTPV có số hạn chế định chưa phải chọn lựa điều trị Năm 1984, Zimmerman, Ramond cs lần đưa phương pháp tiêm chất keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) qua nội soi để điều trị XHTH vỡ dãn TMTPV Cũng có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh hiệu phương pháp điều trị việc làm ngưng xuất huyết tiến triển làm giảm nguy xuất huyết tái phát từ búi TMTPV dãn Ở Việt Nam, phương pháp điều trị chưa áp dụng phổ biến, tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu tai biến- biến chứng phương pháp điều trị XHTH vỡ dãn TMTPV cách tiêm keo sinh học Histoacryl qua nội soi 180 BN XHTH vỡ dãn TMTPV có định chích Histoacryl qua nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2005 đến 3/2009 Tiêu chuẩn chọn bệnh BN XHTH vỡ dãn TMTPV có khơng kèm dãn TMTQ * Tiêu chuẩn loại trừ: Dãn TMTPV chưa XHTH, có XHTH có yếu tố sau: vàng da nặng (bilirubin toàn phần ≥ 10mg/dl), bệnh não gan, hội chứng gan-thận, ung thư gan tiến triển (Okuda III), tăng urê huyết, tai biến mạch máu não xảy ra, có phẫu thuật tạo shunt trước đây, mang thai Thiết kế: Nghiên cứu hồi cứu Ghi nhận tỷ lệ thành công thủ thuật, tỷ lệ tai biến-biến chứng Đánh giá hiệu làm xẹp búi dãn TM sau tháng Dụng cụ Kim chích 6mm, máy nội soi dày V-70, Exera-160 Quy trình * Chuẩn bị: Histoacryl 0,5ml: ống, Lipiodol 5ml: ống, Nước cất 100ml, Kim chích xơ 23G6mm, Kính bảo vệ: * Pha thuốc: Chuẩn bị 2-3 mũi tiêm pha sẵn trước làm thủ thuật 0,5 ml Histoacryl + 0,8 ml Lipiodol * Chuẩn bị máy soi: giống nội soi dày * Kỹ thuật: Mũi 1: BN nằm nghiêng trái, an thần nhẹ với Midazolam Soi kiểm tra vị trí định chích xơ (tâm vị, phình vị) Cho kim vào để định vị tổn thương, đuổi với nước cất sau đuổi Lipiodol Nạp thuốc vào (0,5 ml) Đâm kim vào mạch, bơm hết 1,3 ml Histoacryl pha Đuổi thuốc với ml nước cất Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bơm 5ml nước cất để làm kim Thực tương tự cho mũi tiêm thứ 2, 3… *Rút máy: Rút đầu mũi kim vào vỏ Rút kim Hút hết dày sau rút máy soi ngồi Rửa máy thường lệ KẾT QUẢ Đặc điểm BN nghiên cứu Có 162 BN gồm 110 nam 52 nữ Tuổi trung bình: 55 tuổi (30-81) Phần lớn BN dãn TMTPV khơng kèm dãn TMTQ (98 BN:60,5%), có kèm dãn TMTQ (63 BN: 38,9%), có kèm dãn TM thân vị(1 BN: 0,6%) TM dãn dạng polyp(8 BN: 5%), dạng nhiều polyp (130 BN:80%), dạng nếp nhăn ngoằn ngoèo (24 BN: 15%) Có 15 BN xuất huyết Kết Thủ thuật chích Histoacryl thành cơng: 162/162 trường hợp (TH) (100%) Cầm máu cấp cứu 15/15 BN (100%), trung bình 2,5 mũi chích/ BN (1-4 mũi chích) Tai biến kỹ thuật: tắc kim 10 TH (6,2%) Tác dụng phụ biến chứng sau chích Histoacryl: sốt 19/162 TH (12%), đau thượng vị 56/162 TH (34,6%), nhiễm trùng huyết 4/162 TH (2,5%) Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau tuần 2/162 TH (1,2%), sau tháng 15/165 TH (9,3%), sau tháng 12 TH (7,4%) Khơng có trường hợp tử vong Tỷ lệ tiệt trừ búi dãn TM sau tháng: 150/162 TH (92,6%) BÀN LUẬN Hiệu cầm máu Trong nghiên cứu chúng tơi có 15 BN nhập viện tình trạng xuất huyết Số BN tiến hành chích Histoacryl cấp cứu tỉ lệ cầm máu đạt 15/15 BN (100%) Kết cao so với nghiên cứu Gin-Ho Lo cs (87%)(11), tương đương với kết nghiên cứu thực F Maluf-Filho(13) Hiroaki Iwase Nội Tổng Quát Nghiên cứu Y học (100%)(8), tương đương với ghi nhận tổng quát Trung tâm Y khoa Châu Á-Thái Bình Dương(2) Như vậy, Histoacryl chứng tỏ khả làm cầm máu hiệu Nhờ khả cầm máu cấp cứu này, trường hợp xuất huyết ạt đe dọa tính mạng nhanh chóng can thiệp BN sớm ổn định huyết động, rút ngắn thời gian nằm viện, chi phí điều trị giảm tiên lượng BN tốt nhiều Bảng Hiệu cầm máu cấp cứu Histoacryl số nghiên cứu Nghiên cứu Chúng Gin-Ho Lo cộng (11) F Maluf-Filho cộng (13) Hiroaki Iwase cộng (8) Hiệu cầm máu cấp cứu 15/15 (100%) 13/15 (87%) 10/10 (100%) 13/13 (100%) Hiệu tiệt trừ búi TM dãn Trong nghiên cứu chúng tôi, số BN đạt triệt tiêu búi TM dãn sau ba tháng theo dõi 150/162 TH (92,6%), Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau tuần 2/162 TH (1,2%), sau tháng 15/165 TH (9,3%), sau tháng 12ca (7,4%) Như vậy, kết nghiên cứu gần tương đương với kết nghiên cứu thực Radha K.Dhiman (2001) (3), cao so với kết Hiroaki Iwase (8), D’Imperio (1996) (4) Akahoshi (2002) (1), Yuk Tong Lee (2000) (10) Bảng Tỉ lệ triệt tiêu búi TM dãn sau chích Histoacryl số nghiên cứu n Chúng Hiroaki Iwase(8) Radha K.Dhiman (3) D’Imperio(4) Yuk Tong Lee(10) Akahosh (1) 162 37 29 54 54 52 Tỉ lệ triệt tiêu búi TM dãn 92,6% 57% 93,1% 87% 79,6% 84,6% Bảng Tỉ tệ xuất huyết tái phát sau chích Histoacryl số nghiên cứu Chúng tơi (n=162) Kenji Ogawa(15) (n=17) Sau ngày Sau tháng Sau tháng (1,2%) 15 (9,3%) 12 (7,4%) (0%) (0%) (5,9%)) 181 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học S Mahadeva(12) (n=23) F Maluf-Filho(13) (n=18) T Akahoshi(1) (n=50) Sau ngày Sau tháng Sau tháng (0%) (30%) (35%) (11,1%) (4%) (11,1%) 10 (20%) Tác dụng phụ biến chứng chích Histoacryl Trong nghiên cứu chúng tơi, sau chích Histoacryl có 19 BN (12%) có triệu chứng sốt, 56 BN (34,6%) than phiền cảm giác đau khó chịu vùng thượng vị, BN (0,6%) có triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi Các triệu chứng thoáng qua tự hết vòng vài mà khơng cần xử trí chuyên biệt Biến chứng nhiễm trùng huyết xuất BN (2,5%), BN phân lập vi trùng qua xét nghiệm cấy máu, đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh theo kết kháng sinh đồ khơng có trường hợp tử vong Biến chứng có lẽ liên quan đến vấn đề vơ trùng q trình làm thủ thuật Do đó, việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa cần thiết làm thủ thuật Biến chứng nguy hiểm thủ thuật chích Histoacryl biến chứng thuyên tắc bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách Tuy nhiên,biến chứng xảy Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp có biến chứng Biến chứng thường liên quan đến thể tích Histoacryl chích vào búi TM tỉ lệ hỗn hợp Histoacryl: Lipiodol Bảng Tác dụng phụ biến chứng chích Histoacryl nghiên cứu Nghiên cứu Sốt Đau thượng vị Đau ngực kiểu màng phổi Nhiễm trùng huyết Thuyên tắc xa Chúng (n=162) 19 (12%) 56 (34,6%) (0,6%) (2,5%) Kenji Ogawa(15) (n=17) Hiroaki Iwase(8) (n=37) Yi-Hsiu Huang(7) (n=90) Radha K Dhiman(3) (n=29) (17,6%) 0 0 (11%) 0 (2,7%) 0 30% 0 0 0 (3,4%) Một vài nhận xét kỹ thuật Tắc kim Histoacryl với khả polymer hóa nhanh chóng lý tưởng việc gây thuyên tắc mạch máu cầm máu Tuy nhiên, đông lại nhanh gây nên khó khăn kỹ thuật thực Vì ống nội soi dài làm tăng nguy polymer hóa lòng ống Để Histoacryl khơng đặc lại q nhanh, người ta pha Histoacryl với Lipiodol Tuy nhiên, cần nhớ pha loãng kéo dài thời gian polymer hóa làm tăng nguy thuyên tắc quan (14,16) Tình trạng tắc kim xảy nghiên cứu 10 trường hợp (6,8%), Yi-Hsiu Huang thực 90 BN có lần bị tắc kim (5,5%) (7) Yếu tố kinh nghiệm lần áp dụng kỹ thuật có lẽ nguyên nhân Bên cạnh đó, kỹ người phụ tá cho bác sỹ cần trọng, thao tác người lúc thực 182 tốc độ bơm thuốc, bơm rửa kim nước kịp thời…góp phần khơng nhỏ vào việc hạn chế tai biến xảy cho BN hạn chế tổn thất dụng cụ Dính đầu kim vào búi TM dãn Việc xảy đầu kim bị sút khỏi catheter người soi không rút kim kịp thời sau tiêm Histoacryl vào búi TM dãn Khi keo đông đặc lại giữ đầu kim búi TM dãn Trong trường hợp này, nên bình tĩnh đợi vài phút đến keo đơng đặc hồn tồn, ta dùng kẹp sinh thiết để rút kim Chúng không xảy tai biến Dính keo vào máy soi Chúng tơi khơng xảy tai biến Để tránh việc xảy ra, đầu ống soi cần giữ khoảng cách an tồn với vị trí chích, khơng hút sau chích Nếu Histoacryl dính vào kính cần đưa ống soi rửa với Ethanol(16) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bảng Tai biến kỹ thuật chích Histoacryl nghiên cứu Nghiên cứu Chúng (n=56) Tắc kim Dính đầu kim vào búi TM Dính keo vào máy soi 10 (6,2%) 0 Kenji Ogawa (15) Hiroaki Iwase Yi-Hsiu Huang (1) Radha K Dhiman(3) (8) (n=37) (n=90) (n=29) (n=17) 0 (5,5%) 0 0 (3,4%) 0 (1,1%) KẾT LUẬN Với mục tiêu đánh giá hiệu quả, tai biến biến chứng thủ thuật tiêm Histoacryl qua nội soi điều trị XHTH vỡ dãn TMTPV Qua nghiên cứu 162 BN, tỷ lệ thủ thuật chích Histoacryl thành công: 162/162 TH (100%), cầm máu cấp cứu 15/15 TH (100%).Tai biến kỹ thuật: tắc kim 10 TH (6,2%) Tác dụng phụ biến chứng sau chích Histoacryl: sốt 19/162 TH (12%), đau thượng vị 56/162 TH (34,6%), nhiễm trùng huyết 4/162 TH (2,5%) Tỷ lệ tiệt trừ búi dãn TM sau tháng: 150/162 TH (92,6%) Không có trường hợp tử vong Trên sở nghiên cứu công bố qua loạt trường hợp dãn TMTPV điều trị thành công, xin giới thiệu hướng điều trị dãn TMTPV, hy vọng tương lai kỹ thuật áp dụng rộng rãi Việt Nam 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO Akahoshi T, Hashizume M (2002), “Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: A ten year experience”, Surgery, 131, pp 176-181 Binmoeller KE(2003), “Cyanoacrylate treatment of gastric varices”, California Pacific Medical Center Dhiman RK, Chawla Y (2000), “Endoscopic Sclerotherapy of Gastric Variceal Bleeding with N-Butyl-2-Cyanoacrylate”, J Clin Gastroenterol, 35, pp 222-227 D'Imperio N, Piemontese A, Baroncini D, Billi P, Borioni D, Dal Monte PP, Borrello P (1996), “Evaluation of andiluted nbutyl-2-cyanoacrylate in the endoscopic treatment of upper gastrointestinal tract varices”, Endoscopy, 28, pp.239-43 Greenwald BD (2003), “N-2-butyl-cyanoacrylate for bleeding gastric varices: A United States pilot study and cost analysis”, The American journal of gastroenterology, 98, pp 1982-1988 Nội Tổng Quát 14 15 16 17 Hashizune M (2004), “Formation, hemodynamics, and new management options for gastric varices”, Journal of gastroenterology and hepatology, 19, pp 165-167 Huang YH, Yeh HZ(2000), “Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by n-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) injectio: Long term efficacy and safety”, Gastrointestinal endoscopy, 52, pp 160-167 Iwase H, Maeda O (2001), “Endoscopic ablation with cyanoacrylate glue for isolated gastric variceal bleeding”, Gastrointestinal endoscopy, 53, pp 585-592 Kiyosue H, Matsumoto S (2004), “Transportal Intravariceal Sclerotherapy with N-Butyl-2-Cyanoacrylate for Gastric Varices”, J Vasc Interv Radiol,15, pp 505-509 Lee YT, Chan FKL (2000), “EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices”, Gastrointestinal endoscopy, 52, pp 168-174 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT (2001), “A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices”, Hepatology, 33, pp 1060-1064 Mahadeva S (2003), “Cost-effectiveness of N-butyl-2cyanoacrylate (Histoacryl) glue injections versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of acute gastric variceal bleeding”, The American journal of gastroenterology, 98, pp 2688-2693 Maluf-Filho F, Sakai P (2001), “Endoscopic Sclerosis versus Cyanoacrylate Endoscopic Injection for the First Episode of Variceal: A prospective, controlled, and randomized study in Child Pugh class C patients”, Endoscopy, 33, pp 421-427 Matsumoto A, Takimoto K (2004), “Limitations of Cyanoacrylate Injection in the Treatment of Gastric Fundal Varices”, Endoscopy, 36, pp 925 Ogawa K, Ishikawa S, Naritaka Y (1999), “Clinical evaluation of endoscopic injection sclerotherapy using n-butyl-2cyanoacrylate for gastric variceal bleeding”, Journal of gastroenterology and hepatology, 14, pp 245-250 Seewald S, Sriram P, Naga M (2002), “Cyanoacrylate Glue in Gastric Variceal Bleeding”, Endoscopy, 34, pp 926-932 Sharara A, Rockey DC (2001), “Gastroesophageal variceas hemorrhage”, N Engl J Med, 345, pp 669-681 183 ... 19/162 TH (12%), đau th ợng vị 56/162 TH (34,6%), nhiễm trùng huyết 4/162 TH (2,5%) Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau tuần 2/162 TH (1,2%), sau th ng 15/165 TH (9,3%), sau th ng 12 TH (7,4%) Khơng có... biến chứng th thuật tiêm Histoacryl qua nội soi điều trị XHTH vỡ dãn TMTPV Qua nghiên cứu 162 BN, tỷ lệ th thuật chích Histoacryl th nh công: 162/162 TH (100%), cầm máu cấp cứu 15/15 TH (100%).Tai... BN đạt triệt tiêu búi TM dãn sau ba th ng theo dõi 150/162 TH (92,6%), Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau tuần 2/162 TH (1,2%), sau th ng 15/165 TH (9,3%), sau th ng 12ca (7,4%) Như vậy, kết nghiên