ĐẠI CƯƠNG: Tiêm cầm máu qua nội soi trong điều trị xuất huyết tiêu hóa XHTH do loét dạ dày tá tràng DDTT là một phương pháp điều trị được ứng dụng rộng rãi tại Việt nam và trên thế giới
Trang 1HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
Tiêm cầm máu qua nội soi trong điều trị xuất huyết tiêu hóa( XHTH) do loét dạ dày tá tràng( DDTT) là một phương pháp điều trị được ứng dụng rộng rãi tại Việt nam và trên thế giới vì có những ưu điểm như: dụng cụ trang bị gọn nhẹ giá thành thấp và có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Dung dịch Adrenalin dùng trong tiêm cầm máu qua nội soi là loại có nồng độ 1/10.000. Liều Adrenalin 1/10.000 là không quá 20ml cho một lần tiêm. Ngoài ra người ta còn sử dụng dung dịch ưu trương như Natriclorua 3% pha dung dịch Adrenalin
để kéo dài tác dụng của tại chỗ
Cơ chế tác dụng:
Tác dụng sớm:
+ Chèn ép: Lượng dịch vào khối niêm mạc gây ra một khối choán chỗ trong mô, tạo hiệu quả chèn ép xung quanh, góp phần giảm lượng máu đến và chảy ra ngoài mạch
+ Co mạch: Adrenalin có tác dụng co mạch tại chỗ, làm giảm từ 30 75% lượng máu đến khu vực. Tác dụng này kéo dài khoảng 2 giờ và có thể kiểm chứng được bằng mắt thường qua sự thay đổi màu sắc niêm mạc sau khi tiêm. Ngoài ra Adrenalin còn kích thích ngưng tập tiểu cầu, tạo cục máu đông
Tác dụng trễ: Gây xơ hóa, tác dụng này xảy ra chậm và từ từ
2. CHỈ ĐỊNH:
XHTH do loét DDTT có hình ảnh ổ loét phân loại theo Forrest: Ia, Ib, Ila, IIb(Xin xem bảng phân loại Forrest)
Chảy máu sau khi can thiệp bằng thủ thuật cắt polyp
Bảng phân loại theo Forrest:
Loại Hình ảnh đáy ổ loét Tỷ lệ chảy máu tái phát nếukhông điều trị nội soi(%)
Ia Máu phun thành tia 100
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Xuất huyết tiêu hóa do loét DD TT hình ảnh nội soi ổ loét có phân loại Forrest: IIC, III
Loét to sâu nghi thủng
Xuất huyết ồ ạt không tìm đuợc vị trí chảy máu
Không tiếp cận đuợc
Rối loạn đông máu nặng INR > 3
Xuất huyết do viêm niêm mạc xuất huyết
Trang 2 Tại phòng nội soi nếu tình trạng huyết động ổn
Tại phòng mổ: nếu có sốc, tụt huyết áp
Trường hợp có sốc tụt huyết áp hoặc có bênh lý nội khoa nặng kèm theo có thể soi tại phòng nội soi nếu có một ekíp hồi sức hỗ trợ, đặt nội khí quản bảo vệ đường thở
5. QUI TRÌNH THỦ THUẬT:
5.1. Dụng cụ và thuốc:
Máy nội soi có kênh thủ thuật 2.8 mm và nguồn sáng
Kim chích 23G 5mm
Ống chích 10ml
Adrenalin 1/10.000: 12 ống
Dung dịch Natriclorua 3%
Blue methylen: 1 giọt
Cách pha dung dịch HSE: 10 ml dung dịch HSE = 1ml Adrenalin 1/10.000 + 9ml NACL 3%+ 1 giọt blue methylen
5.2. Nhân sự:
Bác sĩ nội soi: 01
Kỹ thuật viên: 02
Ekíp hồi sức hỗ trợ trong trường hợp bệnh nhân XHTH nặng có sốc, tut huyết áp, suy hô hấp hoặc có bệnh nội khoa nặng đi kèm
5.3. Chuẩn bị bệnh nhân:
Giải thích, ký cam kết
Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, chỉ định, chống chỉ định
Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%
Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày nếu có
Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi
Bệnh nhân nằm nghiêng trái
5.4. Kỹ thuật chích:
Đặt máy nội soi, quan sát, bơm rửa nếu cần
Xác định vị trí tổn thương, tiếp cận tổn thương, đưa kim vào đuổi khí và tiến hành chích
Chích xung quanh và vào đáy ổ loét : 0,52 ml, tổng liều không chích quá 20ml
Trang 35.5. Theo dõi sau thủ thuật:
Theo dõi sát sinh hiệu
Tình trạng xuất huyết: phân, chất nôn
Tình trạng bụng
5.6. Điều trị nội khoa:
PPI liều cao đường tiêm hoặc truyền
Kháng sinh dự phòng áp dụng cho một số trường hợp có nguy cơ nhiễm trùng( xin xem bài: Kháng sinh dự phòng trong nội soi tiêu hóa)
Băng niêm mạc
6. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ:
Liên quan đến tác dụng của adrenalin: nhịp nhanh, rối loạn nhịp vì thế không chích quá 20ml
Thủng: hiếm gặp, xử trí bằng ngoại khoa
Chảy máu tái phát: chích cầm máu lần hai hoặc bằng ngoại khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nhóm chuyên gia về xuất huyết tiêu hóa (2009) "Khuyến cáo xử trí Xuất huyết tiêu hóa, (17), tr. 117804
2. ChingChu Lo et al (2006) "Com parison of hemostatic efficcy for epinephrine injection alone and
injection combined with hemoclip therapy in treating highrisk bleeding ulcers.". GastrointestEndosc, 63, (6), 767773
3. Gralnek, I. M., A. N. Barkun, M. Bardou (2008) "Current concepts: Management of acute bleeding from a peptic ulcer". New England Journal of Medical, 359, (9), 928937