KỸ THUẬT THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN nội SOI CHẨN đoán CAN THIỆP

THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 1. ĐẠI CƯƠNG: Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản nhưng phương pháp thắt TMTQ vẫn được sử dụng rộng rãi vì tính an toàn và ít biến chứng. Biện pháp thắt dựa trên nguyên lý cơ học tương tự như thắt trĩ, dùng các vòng cao su thắt vào các búi tĩnh mạch giãn, gây thiếu máu hoại tử, do đó làm xơ hoá thành mạch 2. CHỈ ĐỊNH THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN: 2.1. Phân loại theo Japanese research Society for Portal Hypertention: ­ Vị trí: Ls­ Lm­ Li , Lg­c, Lg­f ­ Dạng: FI, FIII, FIII ­ Màu sắc: Cw, Cb ­ Dấu đỏ: (+), (++), (+++) ­ Dấu chảy máu: phun­ rỉ­ cục­ máu đông ­ Niêm mạc nền: Sướt­ loét­ sẹo 2.2. Chỉ định: Dãn TMTQ độ II, III, Có dấu đỏ, hiện không xuất huyết Phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá (XHTH) do dãn TMTQ tiên phát hay thứ phát 2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN: Đang xuất huyết ồ ạt Rối loạn đông máu nặng Bệnh nhân đang có triệu chứng suy gan nặng và tiến triển Dãn tĩnh mạch phình vị 3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN: 3. 1. Dụng cụ và thuốc: ­ Máy nội soi dạ dày, kênh thủ thuật 2.8mm ­ Bộ thắt nhiều vòng , bao gồm: + Có 1 tay quay nhựa, có 2 nấc chọn để vặn 1 chiều hay hai chiều + 1 dây vải dùng để kéo thả vòng + 1 mũ chụp có gắn sẳn 6 vòng thắt + 1 kim đầu tù để bơm rửa + 1 ống kéo có móc hai đầu ­ Xylocain spray, xylocain gel ­ Midazolam: được sử dụng tiền mê khi bệnh nhân kích thích 3.2. Nhân sự: ­ Bác sĩ nội soi: 01 ­ Kỹ thuật viên: 02 3.3. Địa điểm nội soi: ­ Tại phòng nội soi nếu tình trạng huyết động ổn ­ Tại phòng mổ hoặc khoa hồi sức tích cực: nếu có sốc, tụt huyết áp ­ Trường hợp có sốc tụt huyết áp có thể soi tại phòng nội soi nếu có một ekíp hồi sức hỗ trợ, đặt nội khí quản bảo vệ đường thở 3.4. Chuẩn bị bệnh nhân: ­ Giải thích, ký cam kết ­ Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, chỉ định, chống chỉ định ­ Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2% ­ Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày ­ Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi ­ Bệnh nhân nằm nghiêng trái ­ Lắp dụng cụ: + Gắn phần tay quay vào kênh sinh thiết + Đưa catheter kéo vào kênh sinh thiết xuyên qua miếng van màu trắng + Khi catheter nhô ra khỏi đầu ống soi, máng sợi dây kéo vào móc + Kéo catheter ngược trở ra, mang theo sợi dây + Khi sợi dây kéo đã ra khỏi miếng van màu trắng, máng đầu trên dây vào rảnh xoay trên tay quay và quay cho đến khi dây căng. Đồng thời, ở đầu dưới dây, gắn mũ chụp với các vòng cao su chặt vào đầu ống soi + Giữ tay quay ở vị trí chỉ quay 1 chiều ­ Tiến hành thắt: Máy soi có gắn mũ chụp đặt khó hơn bình thường. Cần đặt máy chủ động dưới kiểm soát của màn hình để tránh gây trầy sướt vùng họng và quanh thanh môn. Sau khi máy soi vào thực quản, các dịch tiết và nước bọt có thể gây cản trở tầm nhìn đáng kể. Có thể đưa máy dạ dày rồi bơm nước rửa mới sạch + Bước đầu tiên: Quan sát để đếm số cột và tìm vị trí thắt phù hợp Vị trí thắt thường là ở ngay trên tâm vị Không nên thắt quá thấp, ngay ở tâm vị vì dễ gây tuột vòng, dễ gây hẹp về sau. Cũng không nên thắt quá cao vì sẽ làm xuất hiện những chỗ dãn khu trú rất khó kiểm soát sau này Tránh thắt ở chỗ có sẹo xơ, có mô loét vì sẽ không hút hiệu quả. Tránh các chỗ dãn quá nhỏ vì sẽ chỉ thắt được niêm mạc lành chung quanh. Khi quyết định thắt nhiều chỗ, nên tiến hành lần lượt theo chiều kim đồng hồ và từ thấp lên cao + Tiến hành thắt: Sau khi chọn chỗ thắt, điều khiển máy soi sao cho chỗ định thắt nằm ở vị trí 12h. Nâng cần Up để đưa ống soi gần thẳng góc với búi dãn. Bấm nút hút, búi dãn sẽ lọt vào mũ chụp. Khi búi dãn vào rất lớn, sẽ không còn quan sát được rõ mà chỉ thấy một màu đỏ mờ (Red­out), bắt đầu vặn tay quay để thả vòng thắt Thắt nút kế tiếp: Sau khi thắt l cột, có thể thắt cột kế tiếp bằng 2 cách: Hoặc xoay máy để đưa cột kế tiếp vào vị trí 12 giờ và thắt như trước Hoặc giữ nguyên vị trí máy nhưng không dùng UP mà dùng các hướng khác ­ Theo dõi sau thủ thuật: Nằm theo dõi tại khoa hay phòng hồi sức 30 phút ­ 1 giờ sau thủ thuật Bệnh nhân cần theo dõi tại nhà: + Để ý tính chất phân trong 3 ngày + Ăn lỏng, tránh thức ăn nóng trong 48 giờ +Tránh làm nặng trong vòng 1 tuần +Uống thuốc theo toa bác sĩ: Băng niêm mạc, Ức chế bơm Proton, Kháng sinh => Các thuốc này dùng để +Uống thuốc theo toa bác sĩ: Băng niêm mạc, Ức chế bơm Proton, Kháng sinh => Các thuốc này dùng để hạn chế tổn thương loét thứ phát sau thắt và có thể cho đến lần thắt kế tiếp Trở lại tái khám sau 1 tuần ­ 10 ngày nếu cần, hoặc khi thấy: + Sốt cao + Ói ra máu hay đi tiêu máu nhiều + Mệt, cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực 4. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ: ­ Thủng: xử trí ngoại khoa ­ Loét : PPI, băng niêm mạc, kháng sinh, nâng đỡ ­ Xuất huyết: đặt sonde blacke more, xử trí ngoại khoa, TlPs TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bệnh viện Chợ Rẫy­ Khoa nội soi( 2007), “ Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên qua nội soi ”, Tài liệu giảng dạy 2. Uptodate 2014 “Treatment of active variceal hemorrhage”