Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan
p ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG Huế - 2014 Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban Giám đốc Bệnh viện trung ương Huế. - Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế. - Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bác sĩ và điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bác sĩ và kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện trung ương Huế. Đã giúp đỡ, hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. Đặc biệt, tôi xin cảm ơn: Phó Giáo sư – Tiến sĩ Hoàng Trọng Thảng, người Thầy đã tận tình quan tâm động viên giúp đỡ, giảng dạy chuyên môn cũng như đã trực tiếp hướng dẫn khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án nghiên cứu sinh. Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy và cũng là người anh đã quan tâm sâu sát, có những lời khuyên quí báu trong quá trình nghiên cứu. Quí Thầy trong bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức và kỹ năng quí báu trong quá trình học tập cũng như đã góp ý, sữa chữa tận tình giúp tôi hoàn chỉnh luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hợp tác của các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn mọi người thân yêu trong gia đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè đã thương yêu, giúp đỡ và là nguồn động viên khích lệ đối với tôi. Huế, tháng 4 năm 2014 Bác sĩ Trần Phạm Chí LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả luận án Trần Phạm Chí BẢNG VIẾT TẮT Tiếng Việt BDDTAC : Bệnh dạ dày tăng áp cửa CBKCL : Chẹn bêta không chọn lọc CS : Cộng sự GTMTQ : Giãn tĩnh mạch thực quản Tiếng Anh AASLD : American Association for the Study of Liver Disease (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) GAVE : Gastric Antral Vascular Ectasia (Giãn mạch máu vùng hang vị) H. pylori : Helicobacter pylori HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient (Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan) INR : International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) ISMN : Isosorbide Mononitrate NIEC : North Italian Endoscopic Club (Câu lạc bộ Nội soi Bắc Italia) NO : Nitric Oxide SEC : Sinusoidal Endothelial Cell (Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan) TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh) VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) WGO : World Gastroenterology Organisation (Tổ chức Tiêu hóa Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 !"#$!!%$&'()#)*+, !!/0123 4 !)#)*+567$82, !!/0129 43:;:<=>?>?@A@BC<DE 7!F17!67GH'IJ !"#$!!%$&'(-K7IL7I2LMLMN*!O ! "#$!!%$&'(, !!/012P 36$GQ$R2!O !"#$!!%$&'(G1!'S!2+TU!V77IL7I2LMLMMW !)#)*+567$82N* !"#$!)#)*+, !!/0129 CHƯƠNG 2 35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 4GXFV!W$Y'Z 447!F17!67!W$Y'E 4G#LGY$!W$Y'T!L2![$\4 CHƯƠNG 3 53 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 G]$G^"$!'"_'!W$Y'\ 4G]$G^"Q`LN*"a !![$ !)#)*+567$82\E G]$G^"N*!.'&'($R27!F17!67GH'IJZ\ 36$GQ$R27!F17!67GH'IJMW !)#)*+567$82N* !"#$!)# )*+ b CHƯƠNG 4 83 BÀN LUẬN 83 3G]$G^"$!'"_'!W$Y'E3 34G]$G^"Q`LN*"a !![$ !)#)*+567$82P9 3G]$G^"N*!.'&'($R27!F17!67GH'IJ99 336$GQ$R27!F17!67GH'IJMW !)#)*+567$82N* !"#$!)# )*+ 9E KẾT LUẬN 116 Gcd:efg;h:i:jfk>?>?@A@BC<DZ 4Gcd:effk>?Z 4Gcd:ef:?l;<mn<<d:opqp@<rstBu:<Z 4Gcd:ef<mn<<d:opqZ 44!:?l;<mn<<d:opqb dh<mn<<d:opqv>?@A@BC<D:wxfA@A@Bb KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO 2 DANH MỤC BẢNG BẢNG 2.1. THANG ĐIỂM CHILD - PUGH 40 BẢNG 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI 54 BẢNG 3.2. TỈ LỆ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN 55 BẢNG 3.3. NGUYÊN NHÂN XƠ GAN VÀ GIỚI 56 BẢNG 3.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 56 BẢNG 3.5. PHÂN BỐ VÀ MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH DẠ TĂNG ÁP CỬA TRÊN NỘI SOI 58 BẢNG 3.6. PHÂN BỐ VỊ TRÍ VẾT TRỢT DẠ DÀY 61 BẢNG 3.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 62 BẢNG 3.8. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN 62 BẢNG 3.9. LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ PHÂN ĐỘ CHILD - PUGH 63 BẢNG 3.10. LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ CỔ TRƯỚNG 63 BẢNG 3.11. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH 63 BẢNG 3.12. ĐẶC ĐIỂM THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 65 BẢNG 3.13. LIỀU PROPRANOLOL 66 BẢNG 3.14. BIẾN CHỨNG DO THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 66 BẢNG 3.15. TÁC DỤNG PHỤ DO PROPRANOLOL 67 BẢNG 3.16. TÁC DỤNG PHỤ PROPRANOLOL VÀ LIỀU PROPRANOLOL 68 BẢNG 3.17. TỈ LỆ TRIỆT TIÊU GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 68 BẢNG 3.18. TỈ LỆ TRIỆT TIÊU GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN THEO THỜI GIAN 69 BẢNG 3.19. PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN SAU 3 THÁNG 70 BẢNG 3.20. PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN SAU 6 THÁNG 70 BẢNG 3.21. TỈ LỆ XUẤT HUYẾT SAU THẮT 71 BẢNG 3.22. PHÂN BỐ BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA TRÊN NỘI SOI THEO THỜI GIAN 73 BẢNG 3.23. MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA THEO THỜI GIAN 74 BẢNG 3.24. PHÂN BỐ VẾT TRỢT DẠ DÀY TRÊN NỘI SOI THEO THỜI GIAN 75 BẢNG 3.25. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY SAU 3 THÁNG 76 BẢNG 3.26. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY SAU 6 THÁNG 76 BẢNG 3.27. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH PHÙ NỀ NIÊM MẠC DẠ DÀY TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH THEO THỜI GIAN 78 BẢNG 3.28. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH GIÃN MẠCH TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 79 THEO THỜI GIAN 79 BẢNG 3.29. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH MẠCH MÁU TÂN TẠO TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH THEO THỜI GIAN 80 BẢNG 3.30. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH XÂM NHẬP TẾ BÀO LYMPHO TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH THEO THỜI GIAN 81 BẢNG 3.31. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH XƠ HÓA TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 81 THEO THỜI GIAN 81 BẢNG 3.32. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH QUÁ SẢN BIỂU MÔ TUYẾN TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 83 THEO THỜI GIAN 83 DANH MỤC HÌNH HÌNH1.1. SỰ KHÁC NHAU GIỮA CẤU TRÚC XOANG GAN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG (A) 7 VÀ BỆNH NHÂN XƠ GAN (B) [140] 7 HÌNH 1.2. CƠ CHẾ VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN [82] 9 HÌNH 1.3. PHÂN LOẠI BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA THEO BAVENO III [148] 11 HÌNH 1.4. CÔNG THỨC HÓA HỌC CỦA PROPRANOLOL [114] 20 HÌNH1.5. NGUYÊN LÝ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN [135] 23 HÌNH 1.6. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH CỬA [15] 32 HÌNH 2.1. PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN [141] 43 HÌNH 2.2. BỘ THẮT 6 VÒNG CAO SU 47 HÌNH 3.1. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA NHẸ VÙNG THÂN VỊ 60 HỒ QUỐC TH. SVV: 2010.16766 60 HÌNH 3.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP 60 CỬA NẶNG VÙNG PHÌNH VỊ 60 HỒ QUANG C. SVV: 2010.18132 60 HÌNH 3.3. VẾT TRỢT DẠ DÀY VÙNG HANG VỊ 61 TRẦN VĂN H., SVV: 2009.55489 61 HÌNH 3.4. BIỂU MÔ THÂN VỊ PHÙ NỀ, TĂNG TIẾT, HE X 400 65 BÙI VĂN T., SVV: 2009.45658 65 MÃ SỐ TIÊU BẢN: T0TV009 65 HÌNH 3.5. MẠCH MÁU GIÃN THÂN VỊ, HE X 200 65 CAO TẤN M., SVV: 2009.56026 65 MÃ SỐ TIÊU BẢN: T0TV002 65 HÌNH 3.6. MẠCH MÁU TÂN TẠO THÂN VỊ, HE X 100 65 TRẦN VĂN T., SVV: 2009.55811 65 MÃ SỐ TIÊU BẢN: T0TV008 65 HÌNH 3.7. TĂNG SINH XƠ HANG VỊ, 65 HE X 200 65 NGUYỄN VĂN QU., SVV: 2010.0148 65 MÃ SỐ TIÊU BẢN: T0HV021 65 HÌNH 3.8. BIỂU MÔ TUYẾN TĂNG TIẾT, QUÁ SẢN THÂN VỊ, HE X 200 65 NGÔ SĨ T., SVV: 2011.55377 65 MÃ SỐ TIÊU BẢN: T2TV026 65 HÌNH 3.9. XÂM NHẬP LYMPHO BÀO HANG VỊ, HE X100 65 LÝ TIẾN B., SVV: 2010.03152 65 MÃ SỐ TIÊU BẢN: T0HV076 65 HÌNH 3.10. LOÉT THỰC QUẢN SAU THẮT 67 ĐOÀN VĂN T., SVV: 2010.36761 67 HÌNH 3.11. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH, PHÍA BỜ CONG NHỎ (GOV1), SAU 3 THÁNG 77 ĐÀO THỊ N., SVV: 2010. 52716 77 HÌNH 3.12. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY MỨC ĐỘ LỚN PHÍA PHÌNH VỊ (GOV2), SAU THẮT GTMTQ 6 THÁNG 77 TÔN THẤT P. H., SVV: 2010. 35107 77 [...]... pháp kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol trong điều trị xuất huyết tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [30] Trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hiệu quả của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản rõ ràng hơn Nghiên cứu của de la Pena J và Laine L cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có nhiều ưu điểm hơn chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản trong. .. đến hiệu quả phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như rất ít nghiên cứu về tác động của phương pháp điều trị kết hợp này lên tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết. .. quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan với những mục tiêu sau: 1 Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 2 Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol. .. nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu quả dự phòng xuất huyết tái phát. .. propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 3 Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 3 - Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ giúp tìm... dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày Hậu quả là sau khi giảm được tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết do bệnh dạ dày tăng áp cửa hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110], [125] Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm biến chứng do thắt Một số nghiên cứu. .. thể làm gia tăng áp lực bên trong tĩnh mạch giãn [110] Sarin S.K và CS nghiên cứu vai trò của sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol so với thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần trong phòng ngừa xuất huyết tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên 144 bệnh nhân xơ gan Kết quả cho thấy phương pháp thắt kết hợp propranolol không làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ xuất huyết cũng như tỉ... vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [46] Tóm lại, sinh bệnh học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan có thể tóm tắt qua sơ đồ sau: Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch [46] 1.2 BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH... propranolol trong dự phòng xuất huyết tiên phát nhưng nhóm dùng propranolol có nhiều tác dụng phụ hơn [96] Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M trên 75 bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ vỡ được phân phối ngẫu nhiên thành 2 nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản và nhóm điều trị propranolol Kết quả cho thấy mặc dù nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản có tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. .. kỷ XXI Nghiên cứu của Dương Hồng Thái bước đầu cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả cũng như biến chứng tương đương chích xơ ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản [20] Vũ Văn Khiên với nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản bước đầu cho 20 bệnh nhân đạt kết quả khá tốt với tỉ lệ làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản là 75% Cũng Vũ Văn Khiên với mẫu nghiên cứu lớn . tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan với những. DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành :. DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ