- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu.
2.2.1. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu
2.2.1.1. Cách chọn mẫu
Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần.
Công thức tính ước lượng bệnh nhân chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong vòng 6 tháng trong quần thể nghiên cứu được tính như sau:
2 2 /2 d p) (1 p. . Z n = − α
Zα/2 là trị số tùy thuộc mức tin cậy mong muốn của ước lượng, mức tin cậy mong muốn là 95% thì Zα/2=1,96, (α= 0,05).
p là ước đoán tham số chưa biết của quần thể. Trong nghiên cứu này đó là tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng 6 tháng. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy, tỉ lệ xuất huyết tái phát sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong thời gian theo dõi 6 tháng là 0,5% [6].
d: Mức chính xác nghiên cứu (cho phép đến 0,1). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d=0,07.
Ước lượng cỡ mẫu:
37 0,07 0,05) - (1 x 0,05 1,96 n ≥ 2 2 ≈
Trên thực tế, chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu gồm 55 bệnh nhân.
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.2.2.1. Nguyên nhân
Xơ gan do virus viêm gan B: Tiền sử có nhiễm virus viêm gan B, có xét nghiệm HBsAg (+).
Xơ gan do virus viêm gan C: Tiền sử có nhiễm virus viêm gan C, có xét nghiệm tìm kháng thể kháng virus viêm gan C: Anti HCV (+).
Xơ gan do rượu: Tiền sử nghiện rượu, số lượng rượu nguyên chất uống hàng ngày > 60 g/ngày đối với nam, lớn hơn 20 g/ngày đối với nữ trong vòng hơn 10 năm [33].
Xơ gan do virus viêm gan B và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do virus viêm gan B và rượu.
Xơ gan do virus viêm gan C và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do virus viêm gan C và rượu.
Xơ gan do virus viêm gan B và C: Hội đủ tiêu chuẩn xơ gan do virus viêm gan B và virus viêm gan C.
Xơ gan do nguyên nhân khác: Xơ gan không có tất cả các yếu tố trên.
2.2.2.2. Kỹ thuật chẩn đoán
Xét nghiệm HBsAg, Anti HCV được thực hiện theo kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA). Sử dụng bộ kít thử HBsAg Ultra và Anti HCV Ag Ab Ultra của hãng Bio - Rad thực hiện trên máy EVOLIS - Khoa sinh hoá - Bệnh viện Trung Ương Huế.
2.2.3. Thang điểm Child - Pugh và công thức máu
2.2.3.1. Thang điểm Child - Pugh
Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [30].
Bảng 2.1. Thang điểm Child - Pugh Điểm
Thông số 1 2 3
Bệnh lý não gan Không có Độ I-II Độ III-IV Cổ trướng Không có Nhẹ, vừa Căng Bilirubin (mg/dL) < 2 (<34 µmol/L) 2-3 (34-50 µmol/L) >3 (>50 µmol/L) Albumin (g/dL) >3,5 2,8-3,5 < 2,8 INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3 Đánh giá các thông số của thang điểm Child - Pugh:
- Bệnh lý não gan: Theo tiêu chuẩn chọn bệnh, bệnh nhân phải tỉnh táo, hợp tác thực hiện thủ thuật nội soi dạ dày và thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Tất cả các bệnh nhân không có biểu hiện bệnh lý não gan.
- Đánh giá cổ trướng
Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [61]:
+ Cổ trướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè ra 2 bên.
+ Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng. - Xét nghiệm albumin và bilirubin huyết thanh được thực hiện trên máy tự động Olympus AU 640 bằng phương pháp so màu tự động.
Giá trị bình thường:
+ Albumin huyết thanh: 35 - 50 g/L. + Bilirubin huyết thanh: 0 - 17 µmol/L.
- Xét nghiệm INR (Internatinal Normalized Ratio) được làm trên máy xét nghiệm đông máu STA COMPACT. Máy hoạt động theo nguyên tắc đầu dò điện tử để phát hiện thời điểm đông. Máu được lấy trong ống nghiệm có chất chống đông citrat natri 3,2%. Kết quả được hiển thị bằng tỉ prothrombin và được qui đổi tự động sang INR.
+ Giá trị bình thường INR = 1.
- Tổng điểm Child - Pugh hay còn được gọi tắt là Child được tính bằng tổng số điểm của 5 thông số trên với giá trị của mỗi thông số được cho điểm từ 1 đến 3 tuỳ mức độ. Tổng số điểm thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 15 điểm.
+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm.
+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm. + Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm.
2.2.3.2. Công thức máu
Công thức máu được thực hiện bằng đếm tự động Sysmex XS - 800i Kobe, Nhật tại khoa Huyết học, Bệnh viện Trung Ương Huế.
Giá trị bình thường:
Số lượng hồng cầu: 4 - 5,8 x 1012/L. Hemoglobin: 120 - 165 g/L.
Hematocrit: 34 - 51%.
2.2.4. Nội soi dạ dày
Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa Nội soi tiến hành.
2.2.4.1. Hệ thống nội soi dạ dày
- Ống nội soi dạ dày Pentax EG 291C, kênh sinh thiết 2,8 mm, nguồn sáng Halogen Pentax: EPK 150C.
- Ống nội soi dạ dày Fujinon EG-250WR5, kênh sinh thiết 2,8 mm, nguồn sáng Xenon và bộ xử lý Fujinon 2200.
Các dụng cụ khác:
+ Thuốc gây tê họng: Lidocain 10% dạng xịt hay dạng gel. + Kềm sinh thiết đường kính 2 mm.
+ Máy hút.
+ Hệ thống máy và dung dịch sát trùng ống nội soi.
2.2.4.2. Kỹ thuật nội soi
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi làm nội soi, không uống thuốc vào sáng ngày làm nội soi.
+ Giải thích qui trình nội soi dạ dày cho bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân thư giãn, hợp tác tốt với bác sĩ trong quá trình làm nội soi. Tháo bỏ răng giả nếu có.
+ Ngay trước khi tiến hành soi, gây tê họng bằng lidocain 10%, xịt vào vùng hầu họng 2-3 lần, yêu cầu bệnh nhân ngậm giữ trong 3 phút, sau đó nuốt, tránh nhổ làm mất tác dụng thuốc gây tê.
- Chuẩn bị máy nội soi
+ Gắn ống nội soi vào nguồn sáng, bật công tắc nguồn. Kiểm tra, điều chỉnh độ sáng. Kiểm tra hệ thống hơi, nước rửa mặt kính, hút đạt yêu cầu. Kiểm tra hệ thống điều khiển ống nội soi: Lên xuống, trái phải đạt yêu cầu.
- Tiến hành thủ thuật soi dạ dày
+ Cho bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, hai chân co nhẹ, hít thở điều hòa qua mũi, đầu bệnh nhân nằm trên gối mỏng và hơi gập.
+ Đặt ngàm ngáng miệng vào giữa 2 cung răng, yêu cầu bệnh nhân ngậm chặt, người phụ nội soi giữ ngàm miệng.
+ Đưa ống nội soi từ từ vào đường miệng, quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà và nắp thanh môn.
+ Quan sát chỗ nối hầu thực quản, bảo bệnh nhân nuốt đồng thời đưa ống nội soi vào thực quản
+ Bơm hơi và khảo sát thực quản: Quan sát và ghi nhận hình ảnh tổn thương thực quản trên, giữa và dưới.
+ Quan sát đoạn nối thực quản dạ dày, đưa máy tiếp xuống dạ dày, ghi nhận các hình ảnh, tổn thương trong mục tiêu nghiên cứu.
+ Khảo sát tâm phình vị qua tư thế quặt ngược, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày.
+ Đưa máy qua lỗ môn vị, khảo sát hành tá tràng đến tá tràng D2.
+ Sinh thiết theo kế hoạch đề ra từ trước tại vị trí hang vị và thân vị. + Rút máy ra từ từ, quan sát lại một lần nữa loại trừ bỏ sót các tổn thương. Hút hơi, rút máy ra khỏi bệnh nhân, tháo ngàm miệng, giúp bệnh nhân vệ sinh, giải thích kết quả nội soi cho bệnh nhân.
+ Nhân viên phụ nội soi tắt nguồn sáng, rút ống nội soi ra khỏi nguồn, cho vào máy súc rửa.
+ In ấn và trả kết quả cho bệnh nhân [2].
2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi
2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản
Độ I Độ II Độ III
- Tất cả các bệnh nhân ở cả hai nhóm được nội soi dạ dày đánh giá, phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo tiêu chuẩn của Tổ chức Tiêu hoá thế giới và Nhật Bản [97], [150]:
+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc.
+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo nhưng chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản.
+ Độ III (lớn): Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.
+ Ngoài ra, các dấu đỏ: Chấm đỏ, vệt đỏ trên bề mặt thực quản cũng được ghi nhận.
2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày
- Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn của Hội nghị đồng thuận Baveno III [64]:
+ BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.
+ BDDTAC được gọi là nhẹ khi niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và được định nghĩa là nặng khi các núm dạng khảm được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ phù nề hay có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày (Hình 1.3).
- Tương tự như nghiên cứu của Lo G.H. và Tayama C., chúng tôi qui định cho điểm BDDTAC trong phân loại BDDTAC [90], [139]:
+ Không có BDDTAC : 0 điểm. + BDDTAC nhẹ : 1 điểm. + BDDTAC nặng : 2 điểm.
- Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm [142].
- Được đánh giá vào các lần nội soi sau, thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau khi can thiệp bằng các phương pháp điều trị.
- Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. [124]: + Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí bờ cong nhỏ (GOV1). + Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2). + Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1).
+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2). - Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD:
+ Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm. + Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn tĩnh mạch 5 - 10 mm.
+ Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm. + Đồng thời với phân loại đánh giá, bệnh nhân cũng được ghi nhận có hay không có dấu đỏ kèm theo trên bề mặt giãn tĩnh mạch [30], [156].
2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh
Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi.
Xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Huế.
2.2.6.1. Lấy mẫu sinh thiết
- Vị trí lấy mẫu: Lấy mẫu sinh thiết dạ dày ở 2 vị trí: 1 ở hang vị và 1 ở thân vị, tránh lấy mẫu sinh thiết ở vùng niêm mạc đang bị xuất huyết hay tổn thương dễ xuất huyết. Chúng tôi quyết định không lấy mẫu sinh thiết ở phình vị vì những lý do sau:
+ Đặc điểm nội soi hình ảnh BDDTAC vị trí phình vị gần như tương đồng với vùng thân vị.
+ Lấy mẫu sinh thiết khó thực hiện ở vùng phình vị do vị trí quặt ngược của máy nội soi.
+ Nguy cơ tai biến xuất huyết do sinh thiết nhầm vào vị trí giãn tĩnh mạch phình vị.
- Mẫu sinh thiết phải đảm bảo độ lớn và sâu, đường kính mẫu sinh thiết khoảng 2 mm sau khi loại bỏ các mô vụn, chất nhầy.
- Thời gian lấy mẫu: Lấy mẫu sinh thiết được lấy vào nội soi lần đầu lúc bệnh nhân nhập viện và lần 2: 6 tháng sau khi bệnh nhân nhập viện. Khoảng cách thời gian lấy mẫu sinh thiết là 6 tháng để đảm bảo ghi nhận các thay đổi về hình ảnh giải phẫu bệnh nếu có thể xảy ra.
2.2.6.2. Nhuộm và xử lý mẫu sinh thiết
- Mảnh sinh thiết được cố định trong dung dịch formol 10%.
- Bệnh phẩm được đúc trong sáp parafin sau đó được cắt thành lát với khoảng cách từ 3-5 µm, thực hiện ít nhất 4 tiêu bản/mẫu bệnh phẩm.
- Nhuộm tiêu bản bằng phương pháp hematoxylin và eosin (H & E). - Đọc kết quả dưới kính hiển vi có độ phóng đại 100 - 400 lần do 2 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh quan sát độc lập và sau đó thống nhất kết quả. Ghi nhận nếu có các hình ảnh: Phù nề niêm mạc, giãn mao mạch, mạch máu tân tạo, xơ hóa, tăng sản biểu mô tuyến, xâm nhập tế bào lympho [42], [57], [85].
2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
2.2.7.1. Dụng cụ
- Nguồn và ống nội soi Pentax và Fujinon như đã đề cập ở trên. - Máy hút trung tâm đảm bảo độ hút tốt.
- Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook: Six Shooter-Saeed Multi-Band Ligator. Các thành phần chính của bộ thắt gồm có:
+ Tay quay được gắn vào đầu kênh sinh thiết phía cần điều khiển máy nội soi.
+ Ống nhựa gồm có 2 phần, phần nhựa cứng được lắp các vòng cao su, phần nhựa mềm được gắn vào đầu ống nội soi.
+ Dây dẫn truyền được luồn trong kênh sinh thiết, nối liền tay quay và ống nhựa. Đầu dưới của dây tách 2 ra và được quấn tạo thành 2 hàng nút thắt nhỏ thẳng hàng đối diện nhau được xếp xen kẽ với các vòng cao su trên phần nhựa cứng (Hình 2.2).
Hình 2.2. Bộ thắt 6 vòng cao su
- Cơ chế hoạt động của bộ vòng thắt: Khi vặn tay quay theo chiều kim đồng hồ sẽ làm căng dây dẫn truyền và di chuyển các hàng nút thắt, kéo theo các vòng cao su lần lượt được bắn ra khỏi ống nhựa, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn được hút vào bên trong ống nhựa (Hình 1.5).
2.2.7.2. Kỹ thuật thắt giãn tĩnh mạch thực quản
- Lắp hệ thống thắt vào đầu ống nội soi, điều chỉnh độ căng của dây cho phù hợp, không căng hoặc chùng quá.
- Bôi gel lidocain lên đầu ống nhựa gắn vào ống nội soi.
- Đưa ống nội soi có vòng thắt qua họng vào thực quản, xác định các tĩnh mạch sẽ thắt, đưa ống nội soi áp sát và vuông góc với tĩnh mạch giãn.
- Hút từ từ để búi mạch chui vào ống nhựa gắn ở đầu ống nội soi. Đồng thời, xoay cần tay quay theo chiều kim đồng hồ cho đến khi có tiếng tách nhẹ
tức là khi vòng cao su rời ống nhựa thít chặt búi tĩnh mạch giãn. Bơm hơi nhẹ, có thể rửa đầu mặt kính quan sát búi giãn tĩnh mạch vừa được thắt.
- Lần lượt thắt các búi tĩnh mạch giãn theo hình xoắn ốc từ dưới lên trên. Khi các búi tĩnh mạch phía dưới được thắt đúng, cột tĩnh mạch giãn bên trên sẽ tự động xẹp xuống [5], [25], [144].
Theo khuyến cáo của AASLD mỗi đợt thắt trong nghiên cứu của chúng tôi cách nhau từ 7 - 14 ngày cho đến khi giãn tĩnh mạch triệt tiêu hoặc trở về độ I [30].
Giãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá là không thể triệt tiêu khi giãn tĩnh mạch thực quản không thay đổi sau 3 - 4 lần thắt [8], [51]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu đến lần thắt thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản không giảm về mặt kích thước hoặc triệt tiêu, chúng tôi sẽ ngưng thắt và kết luận giãn tĩnh mạch thực quản không triệt tiêu được. Nếu giãn tĩnh mạch thực quản