Hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và cải thiện bệnh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Cơ chế hoạt động của bộ vòng thắt: Khi vặn tay quay theo chiều kim đồng hồ sẽ làm căng dây dẫn truyền và di chuyển các hàng nút thắt, kéo theo các vòng cao su lần lượt được bắn ra khỏi ống nhựa, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn được hút vào bên trong ống nhựa (Hình 1.5). - Đồng thời với thắt giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút [150]. Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày: Bệnh nhân được điều trị tích cực bằng dịch chuyền, máu, kháng sinh và các thuốc co mạch tạng: octreotide, terlipressin…Sau khi ổn định, bệnh nhân có thể được thắt giãn tĩnh mạch thực quản hay tiếp tục điều trị với propranolol.

- Xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định khi thấy xuất huyết trực tiếp từ giãn tĩnh mạch thực quản hay thấy có cục máu đông ở giãn tĩnh mạch, hoặc có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên lâm sàng, nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản và không thấy tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết. Tương tự, xuất huyết từ giãn tĩnh mạch dạ dày nếu nội soi thấy máu chảy trực tiếp từ giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc thấy cục máu đông bề mặt, hoặc có dấu xuất huyết tiêu hoá, nội soi có giãn tĩnh mạch dạ dày mà không có một tổn thương khác có thể gây xuất huyết [30], [92]. - Xuất huyết do ổ loét thực quản: Xuất huyết sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản quan sát có dấu xuất huyết trực tiếp từ ổ loét hay có cục máu đông tại ổ loét mà không có tiêu điểm xuất huyết nào khác ở đường tiêu hóa trên.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Các trị số được biểu thị bằng tỉ lệ phần trăm và trị trung bình + độ lệch chuẩn. So sánh trung bình: Kiểm định T-test với 2 trung bình và Anova khi trên 2 trung bình. Khả năng xuất huyết hay tử vong được biểu thị bằng phương pháp Kaplan Meier.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU

Nếu tính cả nguyên nhân virus viêm gan B, C và rượu thì nguyên nhân do rượu chiếm 91,0% ở. Không có sự khác biệt về nguyên nhân gây xơ gan giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh (p > 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các nguyên nhân gây xơ gan ở 2 nhóm nam và nữ ngoại trừ nguyên nhân do rượu.

Về mặt hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản, không có giãn tĩnh mạch thực quản độ I, giãn tĩnh mạch thực quản độ III chiếm đại đa số với tỉ lệ 94,1%, độ II chiếm 5,9%. Thang điểm Child - Pugh ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm dao động quanh mức 8 điểm, tức là ở mức độ Child B. Nồng độ tiểu cầu giảm thấp dao động trong khoảng 90 x 109/L ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm.

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA

• Hiệu quả phương pháp điều trị

Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện của BDDTAC và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như không có mối liên quan giữa độ nặng BDDTAC và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản (p > 0,05). Ở nhóm so sánh, 2 bệnh nhân (4,2%) có nhịp chậm, 1 bệnh nhân trở lại nhịp trong giới hạn cho phép khi giảm liều propranolol, 1 bệnh nhân (2,1%) vẫn còn mệt, đau đầu, hạ huyết áp với liều thấp nhất 20 mg/ngày và phải ngưng điều trị propranolol. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tỉ lệ bệnh nhân có triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay về độ I cũng như tỉ lệ bệnh nhân còn giãn tĩnh mạch thực quản độ II-III ở nhóm so sánh và nhóm nghiên cứu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản (p < 0,001).

Có sự khỏc biệt rừ giữa nhúm nghiờn cứu và nhúm so sỏnh, tỉ lệ triệt tiờu gión tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhiều so với nhóm so sánh ở các thời điểm T0, T1, T2 với p < 0,001. Mặc dù nhóm nghiên cứu có xuất hiện thêm 1 trường hợp xuất huyết do BDDTAC và 2 bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, đưa tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân lên 10,9%, tỉ lệ xuất huyết ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05). Tần suất không xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm so sánh trong thời gian theo dừi 6 thỏng (p < 0,05).

TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY

Tại thời điểm 3 tháng sau khi điều trị, nhóm nghiên cứu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía phình vị (GOV2) ở 3 bệnh nhân (5,4%) với 3 mức độ giãn tĩnh mạch khác nhau. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê về sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1), phía phình vị (GOV2) cũng như tổng số trường hợp xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày (p > 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ hình ảnh phù nề niêm mạc giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại vị trí hang vị hay thân vị ở cùng thời điểm T0 hoặc T2 (p > 0,05).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho giữa hang vị và thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm tại các thời điểm T0 và T2 (p > 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại vị trí hang vị hay thân vị ở cùng thời điểm T0 hoặc T2 (p > 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh quá sản biểu mô tuyến giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại vị trí hang vị hay thân vị ở cùng thời điểm T0 hoặc T2 (p > 0,05).

BÀN LUẬN

• ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm dịch tễ học
• ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA
• ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1. Đặc điểm các phương pháp điều trị
• TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY

Độ nặng của BDDTAC sẽ giảm đi hoặc biến mất với các phương pháp điều trị giảm áp lực cửa nhưng phần lớn những nghiên cứu gần đây cũng như nghiên cứu của chúng tôi đều cho thấy sự xuất hiện cũng như độ nặng của BDDTAC không liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như HVPG. Cho dù ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thêm 1 trường hợp xuất huyết do BDDTAC và 2 trường hợp xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, sự khác biệt giữa tổng số trường hợp xuất huyết sau thắt ở nhóm nghiên cứu vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05). Như vậy, propranolol mặc dù không có tác dụng làm giảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và độ nặng của BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng một phần làm giảm tỉ lệ biến chứng xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt gión tĩnh mạch thực quản.

Phần lớn các nghiên cứu trước đây khi so sánh hiệu quả phòng xuất huyết tái phát bằng phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và thuốc CBKCL đều chỉ chú trọng đến tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản mà ít chú ý xuất huyết do các nguyên nhân khác sau khi điều trị, hoặc có ghi nhận trong kết quả nghiên cứu nhưng lại ít đề cập đến ở phần bàn luận và kết luận. Mặc dù phương pháp điều trị kết hợp có thể có một số biến chứng xuất huyết ngoài nguyên nhân do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát nhưng tính về tổng thể thì tỉ lệ xuất huyết sau thắt ở nhóm điều trị kết hợp vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần. Hơn nữa, thành công trong điều trị một số biến chứng của xơ gan này lại làm xuất hiện hoặc gia tăng các biến chứng khác của xơ gan, ví dụ sau khi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân vẫn có thể tử vong do nhiễm trùng, xuất huyết do loét thực quản, xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày hay BDDTAC… [90], [92], [108], [110].

Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Sarin S.K, sự xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị ở nhóm nghiên cứu có thể là do tác động của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm giảm tỉ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ. Do đó, chúng tôi nhận thấy cần phải có thêm các nghiên cứu khác về mối liên quan giữa thắt giãn tĩnh mạch thực quản và sự biến đổi hình ảnh giải phẫu bệnh niêm mạc dạ dày cũng như hiệu quả của propranolol lên các hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh để có một kết luận chính xác hơn [99].