Đặc điểm của dấu ấn huyết thanh và kiểu gien của virut viêm gan B trên bệnh nhân xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan

Đặc điểm của dấu ấn huyết thanh và kiểu gien của virut viêm gan B trên bệnh nhân xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI HỮU HOÀNG ĐẶC ĐIỂM CỦA DẤU ẤN HUYẾT THANH VÀ KIỂU GIEN CỦA VIRÚT VIÊM GAN B TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN VÀ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành : Bệnh Học Nội Khoa Mã số: 01 31 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2004 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS Phạm Hoàng Phiệt GS Nguyễn Thị Trúc Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Văn Mùi Viện Quân Y 103 Phản biện 2: GS.TS Hạ Bá Khiêm Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Thị Kê Viện Vệ sinh Y tế Công cộng Luận án bảo vệ trước Hội Đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại: Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Vào lúc 13 30 ngày 17 tháng 11 năm 2004 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Khoa Học Tổng Hợp Tp Hồ Chí Minh Thư viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Thư viện Quốc Gia Hà Nội BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm phần chính: • Phần 1: Mở đầu • Phần 2: chương: Tổng quan tài liệu, Đối tượng phương pháp nghiên cứu, Kết quả, Bàn luận • Phần 3: Kết luận Kiến nghị Và phần phụ: Tài liệu tham khảo, Danh mục công trình tác giả, Phụ lục Luận án có 127 trang, 27 bảng, hình biểu đồ MỞ ĐẦU Theo Tổ chức Y tế Thế giới, 350 triệu người bị nhiễm virút viêm gan B (VRVGB) mạn tính 25-40% người tử vong biến chứng xơ gan (XG) ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG hay UTG) Vì vậy, nhiễm VRVGB xem vấn đề y tế toàn cầu Việt Nam quốc gia thuộc vùng nội dịch bệnh viêm gan virút B (VGVRB) với tỷ lệ nhiễm dân số khoảng 15-20% Trong đó, tỷ lệ nhiễm VRVGB mạn tính bệnh nhân (BN) XG UTG 80-92% Trước đây, việc tầm soát nhiễm VRVGB chủ yếu dựa vào dấu ấn HBsAg Trên thực tế lâm sàng, có bệnh gan nhiễm VRVGB mà HBsAg lại âm tính khảo sát dấu ấn khác Anti-HBc, HBV DNA giúp phát thêm trường hợp bệnh gan mà trước xem “vô căn” Hiện tượng gọi VGVRB tiềm ẩn Đa số công trình nghiên cứu trước nước ta khảo sát chung chung đối tượng nhiễm VRVGB mạn tính tập trung vào UTG mà ý đến khác biệt hai bệnh cảnh XG UTG sau nhiễm VRVGB Vả lại, dấu ấn VRVGB chưa nghiên cứu thật đầy đủ chưa làm rõ mối liên hệ dấu ấn với Ngoài dấu ấn huyết cổ điển, với phát triển ngành sinh học phân tử, người ta bắt đầu quan tâm dấu ấn di truyền, đặc biệt kiểu gien thể đột biến VRVGB Nhiều nghiên cứu giới cho thấy kiểu gien thể đột biến VRVGB có liên quan đến tiến trình XG UTG Vấn đề kiểu gien thể đột biến VRVGB, đặc biệt thể đột biến tiền lõi khái niệm mẻ nghiên cứu nước Do vậy, thực đề tài: “Đặc điểm dấu ấn huyết kiểu gien virút viêm gan B bệnh nhân xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm mục tiêu: Xác định diện mối liên quan dấu ấn huyết (DAHT) VRVGB BN XG UTBMTBG Xác định ý nghóa thể đột biến tiền lõi BN XG UTBMTBG Xác định phân bố mối liên quan kiểu gien VRVGB với bệnh cảnh XG UTBMTBG CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các dạng cấu trúc VRVGB: 1.2 Cấu trúc gien VRVGB nguồn gốc DAHT: VRVGB thuộc họ Hepadnaviridae, cấu tạo gồm phần vỏ kháng nguyên (KN) bề mặt (HBsAg) phần lõi KN lõi (HBcAg) Bên lõi chứa HBV DNA enzyme polymerase KN “e” (HBeAg) có nguồn gốc từ phần lõi Tương ứng với diện KN, thể sản xuất kháng thể (KT) : Anti-HBs, Anti-HBc Anti-HBe 1.3 Ý nghóa DAHT giai đoạn VGVRB: * HBsAg (+): virút diện thể Phản ứng chuyển huyết HBs đáp ứng hệ miễn dịch nhằm loại trừ HBsAg: HBsAg từ (+) chuyển sang (-) Anti-HBs từ (-) chuyển sang (+) Lúc đó, bệnh xem khỏi AntiHBs (+) chứng tỏ thể miễn nhiễm bệnh * HBcAg diện tế bào gan mà máu Anti-HBc (+) sớm sau bị nhiễm VRVGB tồn huyết lâu Đây chứng cho thấy BN bị nhiễm VRVGB * HBeAg (+): virút chép bệnh có tính lây nhiễm cao Phản ứng chuyển huyết HBe đáp ứng hệ miễn dịch nhằm hạn chế hoạt động chép virút: HBeAg từ (+) chuyển sang (-) Anti-HBe từ (-) chuyển sang (+) Khi AntiHBe (+): hoạt động chép VRVGB giảm bệnh tạm ổn định * HBV DNA (+) chứng cho thấy virút tồn chép Nhiễm VRVGB “tiềm ẩn” (“occult” HBV infection) tình trạng mà HBsAg biến huyết HBV DNA (+) kéo dài Hiện tượng xảy trường hợp VGVRB cấp tính tự khỏi thải trừ HBsAg Do vậy, phải cảnh giác trường hợp HBsAg (-) cần tìm thêm DAHT khác Anti-HBc HBV DNA trước kết luận BN nhiễm VRVGB * Đột biến tiền lõi đột biến xảy gien preC, làm cho HBeAg không tổng hợp Vì vậy, HBeAg (-) Anti-HBe (+) virút tiếp tục chép gây bệnh mà chứng HBV DNA (+) Theo Y văn, đột biến tiền lõi có liên quan đến tổn thương gan nặng viêm gan bùng phát, XG UTG 1.4 Kiểu gien VRVGB: Dựa khác biệt ≥ 8% trình tự nucleotide genom, người ta phân biệt kiểu gien khác từ A đến G Các kiểu gien phân bố khác tùy theo vùng địa dư, đó, kiểu gien B C chiếm đa số vùng Châu Á – Thái Bình Dương Nhật Nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến mối liên quan kiểu gien với bệnh cảnh XG UTG (Shiina c.s nhận thấy kiểu gien C thường gặp BN có tổn thương gan nặng XG Kao c.s cho kiểu gien C thường gặp BN UTG > 50 tuổi, kiểu gien B thường gặp UTG < 50 tuổi; Mizokami nhận thấy kiểu gien B gặp BN UTG < 60 tuổi ) 1.5 Nguy XG BN VGVRB mạn tính: 15-20% BN bị nhiễm VRVGB tuổi trưởng thành tiến triển đến XG với tần suất 2,4%/năm Nhiều yếu tố nguy có liên quan đến virút BN 1.6 Nguy UTG người bị nhiễm VRVRB mạn tính cao gấp 223 lần so với người không nhiễm với tần suất 1,5% /năm CHƯƠNG2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: - Nghiên cứu DAHT VRVGB: chọn 100 BN XG 100 BN UTG BV Chợ Rẫy (08/1999 - 04/2002), có nhiễm VRVGB: HBsAg (+) và/hoặc Anti-HBc (+) - Nghiên cứu kiểu gien VRVGB: chọn ngẫu nhiên 40 BN từ nhóm UTG 30 BN từ nhóm XG Để so sánh với hai nhóm bệnh gan nêu trên, chọn thêm nhóm gồm 30 người mang HBsAg mạn tính Phòng khám Viêm gan – BV ĐH Y Dược TPHCM (02/2002 - 04/2002) * Công thức tính cỡ mẫu: n = Z2 (1-α/2) x p (1-p) d2 p : tyû lệ dấu ấn VRVGB nhóm khảo sát d: sai số tuyệt đối cho phép α: sai lầm loại I = 0,05 Z (1- α/2) = 1,96 2.2 Tiêu chuẩn chọn BN: BN có chứng nhiễm VRVGB: HBsAg (+) và/hoặc Anti-HBc (+), xếp theo nhóm: * Nhóm XG: đủ tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán XG * Nhóm UTG: đủ tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán UTG (siêu âm và/hoặc CT scanner có khối u gan, AFP > 400ng/mL Nếu AFP < 400ng/mL phải sinh thiết gan) * Nhóm người mang HBsAg mạn tính (để nghiên cứu kiểu gien): có men ALT, AST bình thường lần cách tháng Lâm sàng xét nghiệm chức gan bình thường 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: BN XG UTG nguyên nhân khác: nghiện rượu mạn tính, VGVR C [Anti-HCV(+)], VGVR D [Anti-HDV(+)], tăng sắt ferritin máu 2.4 Phương pháp nghiên cứu: 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả phân tích 2.4.2 Các thông số nghiên cứu cụ thể: DAHT (HBsAg, AntiHBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc) HBV DNA; kiểu gien VRVGB (A-G) 2.4.4 Xử lý phân tích số liệu chương trình SPSS 10.0 cho Window So sánh tỷ lệ phép kiểm χ2 hiệu chỉnh Fisher cho số liệu nhỏ Chọn mức ý nghóa giá trị p < 0.05 2.4.5 Nguyên tắc tiêu chuẩn xét nghiệm thực nghiên cứu : - DAHT (thực Khoa Xét nghiệm Huyết học BV Chợ Rẫy, kỹ thuật ELISA, kít BioMérieux Phamatech) - HBV DNA (thực Phòng Xét nghiệm Sinh học phân tử BV Chợ Rẫy, kỹ thuật PCR định tính, phương pháp “trong nhà” (in house), kít Takara, máy Techgene, ngưỡng (+) > 103 copies/mL) - Kiểu gien VRVGB: gởi 100 mẫu huyết sang Trung tâm Nghiên cứu Chẩn đoán Innogenetic (Bỉ) thực theo kỹ thuật INNO-LIPA (Innogenetic Line Probe Assay): Khuếch đại vùng gien đặc hiệu kiểu gien nằm gien S, làm biến tính chuỗi DNA khuếch đại, sau cho lai ghép với đầu dò oligonucleotide đặc hiệu kiểu gien gắn sẵn thành vạch dải nitrocellulose Vị trí vạch lai ghép cho phép xác định kiểu gien tương ứng CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Các DAHT VRVGB BN XG UTG: Trong thời gian từ 08/1999 - 04/2002, số BN nghiên cứu 100 XG 100 UTG có đặc tính sau: Bảng 3.6: Đặc tính dân số nghiên cứu DAHT: UTG (n=100) XG (n=100) p 52,6 ± 13,7 53,1 ± 13,2 0.789 Nam 88 59 0,000 Nữ 12 41 ALT (U/L) 71,4 ± 108,9 72,0 ± 92,8 0.967 AST (U/L) 152,8 ± 131,1 151,3 ± 197,4 0.953 AFP (ng/mL) 716,6 ± 1395,8 59,5 ± 85,8 0.000 Tuoåi (tr.b ± ĐLC*) Giới * ĐLC: độ lệch chuẩn 3.1.1.Các DAHT chứng minh diện nhiễm VRVGB BN XG vaø UTG: 100 94 87 82 80 93 74 70 60 AntiHBc 40 HBsAg HBV DNA 20 UTBMTBG Xơ gan Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ (+) DAHT chứng minh có nhiễm VRVGB Bảng 3.11: Các DAHT chứng minh diện nhiễm VRVGB: DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p HBsAg (+) 87% 74% 0,000 Anti-HBc (+) 94% 93% 0,229 HBV DNA (+) 82% 70% 0,047 3.1.2.Các DAHT phản ánh chép VRVGB BN XG UTG: Bảng 3.13: Các DAHT phản ánh chép VRVGB: DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p HBeAg (+) 1% 6% 0,118 HBeAg (-) 99% 94% 0,118 HBV DNA(+)/HBeAg(-) 81% 64% 0,007 99 100 80 60 40 20 94 81 64 HBeAg(+) HBeAg(-) UTBMTBG HBVDNA(+)/HBeAg(-) Xơ gan Biểu đồ 3.4: Các DAHT phản ánh chép VRVGB 3.1.3.Tỷ lệ chuyển huyết HBe tỷ lệ nghi có đột biến tiền lõi BN XG UTG: 12 Kiểu gien XG UTG Toång B 10 (43,5%) 12 (50%) 22 (46,8%) C 13 (56,5%) 12 (50%) 25 (53,2%) p = 0,654 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Các DAHT VRVGB BN XG UTG: 4.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Ở nước vùng dịch tễ VGVRB Việt Nam, phần lớn bệnh gan mạn tính có liên quan đến nhiễm VRVGB Mặc dù XG UTG nhiều nguyên nhân gây loại trừ số nguyên nhân thường gặp VGVR C, VGVR D, nghiện rượu, bệnh nhiễm sắt mô đứng trước BN XG UTG có chứng nhiễm VRVGB giúp nghó nhiều bệnh lý gan có liên quan đến VRVGB 4.1.2 Thiết kế nghiên cứu: Đây nghiên cứu cắt ngang không thấy rõ biến động dấu ấn theo thời gian Tuy nhiên, trình hình thành XG UTG sau nhiễm VRVGB diễn hàng chục năm thực tế việc theo dõi biến thiên dấu ấn khó thực Vì vậy, thời gian nghiên cứu định, việc phân tích chi tiết đầy đủ DAHT virút giúp phần có định hướng ý nghóa diện mối liên quan dấu ấn giai đoạn diễn tiến khác VGVRB mạn tính, đặc biệt XG UTG 4.1.3 So sánh nghiên cứu khác nước: Đa số tác giả khảo sát HBsAg (Trần Văn Bé, Phan Thị Phi Phi, Nguyễn Sào 13 Trung ) nêu tỷ lệ dấu ấn miễn dịch chưa phân tích mối liên quan dấu ấn (Trịnh Thị Minh Liên, Trịnh Thị Ngọc) Có tác giả nghiên cứu chung chung đối tượng nhiễm VRVGB mạn tính (Đỗ Đại Hải) tập trung vào UTBMTBG (Nguyễn Sào Trung, Trần Văn Huy ) Trong nghiên cứu này, khảo sát đủ dấu ấn miễn dịch HBV DNA Ngoài ra, khảo sát thêm dấu ấn di truyền, kiểu gien VRVGB 4.1.4 Đặc điểm dân số nghiên cứu DAHT: (Bảng 3.6) Tuổi trung bình nhóm XG (53,1 ± 13,2) nhóm UTG (52,6 ± 13,7) gần xấp xỉ (p > 0,05) Tỷ lệ nam/nữ nhóm UTG (7,3/1) cao hẵn so với nhóm XG (1,4/1), (p < 0,001) Trị số trung bình ALT hai nhóm XG (72,0 ± 92,8) UTG (71,4 ± 108,9) gần tương đương (p > 0,05) Trị số trung bình AST nhóm XG (151,3 ± 197,4) nhóm UTG (152,8 ± 131,1) tăng xấp xỉ (p > 0,05) Trong nhóm UTG, trị số trung bình AFP (716,6 ± 1395,8 ng/mL) cao gấp 12 lần so với nhóm XG (59,5 ± 85,8), (p < 0,001) 4.1.5 Các DAHT chứng minh diện nhiễm VRVGB: Thông thường, tầm soát tình trạng nhiễm VRVGB, người ta quan tâm đến HBsAg mà ý dấu ấn lại Trong nghiên cứu này, tỷ lệ HBsAg (+) nhóm UTG 87%, tương đương với kết Phan Thị Phi Phi (82%) Trần Văn Huy (85%) Tỷ lệ HBsAg (+) nhóm XG 74%, thấp Trịnh Thị Ngọc (82%) Mặt khác, tỷ lệ HBsAg (+) nhóm UTG cao so với nhóm XG (p < 0,001),(Bảng 3.11) Sự khác biệt tỷ lệ chuyển huyết HBs BN XG cao 14 BN UTG (21% so với 10%, Bảng 3.19) Sự âm tính HBsAg tượng đột biến gien S; tượng hòa nhập HBV DNA vào nhiễm sắc thể tế bào gan làm biến đổi biểu gien HBsAg Trên lâm sàng, nhiều trường hợp XG UTG chẩn đoán “vô căn” dựa vào kết HBsAg (-) BN chưa biết bị nhiễm VRVGB trước Như vậy, dựa vào kết HBsAg (+) để tầm soát nhiễm VRVGB, có 26% trường hợp XG 13% trường hợp UTG bị bỏ sót chẩn đoán Trong đó, tỷ lệ Anti-HBc (+) BN UTG 94%, gần kết Trần Văn Huy (92%) Còn nhóm XG, tỷ lệ 93%, thấp Trịnh Thị Ngọc (100%) Nói chung tỷ lệ Anti-HBc (+) cao hai nhóm không khác biệt (p > 0,05),(Bảng 3.11) Như vậy, Anti-HBc có giá trị chẩn đoán nhiễm VRVGB cao (≥ 93%) so với dấu ấn HBsAg (≤ 87%) giá trị không khác biệt hai nhóm XG UTG (Biểu đồ 3.3) Ngoài ra, HBV DNA (+) xem dấn ấn chứng minh cho diện virút thể Mặc dù xét nghiệm cao cấp, đắt tiền kết (+) 70% XG 82% UTG (Bảng 3.11) Như vậy, tỷ lệ (+) HBV DNA nghiên cứu không so với việc tìm HBsAg đơn thấp so với dấu ấn Anti-HBc muốn tầm soát nhiễm VRVGB BN XG UTG (Biểu đồ 3.3) Mặt khác, tỷ lệ HBV DNA (+) nhóm UTG (82%) cao so với nhóm XG (70%), (p < 0,05),(Bảng 3.11) Sự khác biệt có liên quan đến phản ứng chuyển huyết HBs xảy nhóm XG cao nên HBV DNA (-) nhiều 15 4.1.6 Các DAHT phản ánh chép VRVGB: Vì XG UTG giai đoạn tiến triển nặng VGVRB mạn tính người ta quan tâm đến hoạt động chép virút Theo kết quả, ta có 1% nhóm UTG 6% nhóm XG có HBeAg (+) Theo Trịnh Thị Minh Liên, có 4/14 trường hợp (chiếm 28%) XG có HBeAg (+); theo Fattovich, tỷ lệ HBeAg (+) BN XG 4%, gần kết Trong đó, có đến 99% nhóm UTG 94% nhóm XG có HBeAg (-), biểu tình trạng virút giảm ngừng chép Tuy nhiên, khảo sát thêm dấu ấn HBV DNA, có 81% BN UTG 64% BN XG HBV DNA (+) HBeAg (-), (Bảng 3.13 Biểu đồ 3.4) Qua đây, thấy BN XG UTG, muốn đánh giá hoạt động chép virút, nên tìm thêm HBV DNA huyết 4.1.7 Tỷ lệ chuyển huyết HBe tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi: Tỷ lệ chuyển huyết HBe nhóm XG 45%, gần tỷ lệ 50% theo Trịnh Thị Minh Liên Còn tỷ lệ chuyển huyết HBe nhóm UTG 58% Như vậy, khác biệt tỷ lệ chuyển huyết HBe hai nhóm XG UTG (p > 0,05), (Bảng 3.14) Ngoài ra, ghi nhận 49% trường hợp XG 41% trường hợp UTG có HBeAg AntiHBe (-),(p > 0,05) Giai đoạn giai đoạn “chuyển tiếp” có chuyển huyết HBe lúc mà bệnh diễn tiến lâu dấu ấn biến giảm mức phát huyết Một có chuyển huyết HBe xảy ra, hoạt động chép VRVGB giảm đi, lúc HBV DNA thường (-) Tuy 16 vậy, số trường hợp có biểu chuyển huyết HBe HBV DNA (+) Hiện tượng làm gợi ý đến khả xảy đột biến tiền lõi Theo Y văn, tỷ lệ đột biến tiền lõi khoảng 50-90% nước vùng Địa Trung Hải châu Á Theo Đỗ Đại Hải, tỷ lệ người Việt Nam 12/22 (54%) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi BN UTG 50% XG 32% (Bảng 3.15) Ngoài ra, nhận thấy tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi nhóm UTG (50%) cao so với tỷ lệ nhóm XG (32%), (p < 0,05) Phải khác biệt có liên quan đến tiến trình hình thành XG UTG tần số tích lũy đột biến tiền lõi gia tăng nhóm UTG UTG phát triển XG? Chúng ta có tỷ số chênh OR nguy UTG cao XG BN có đột biến không đột biến tiền lõi 2,13, khoảng tin cậy 95% [1,20 - 3,78] (Bảng 3.15) Như vậy, BN bị đột biến tiền lõi có nguy bị UTG cao bị XG gấp 2,13 lần so với người đột biến Theo Y văn, đột biến tiền lõi có liên quan đến tổn thương gan nặng viêm gan bùng phát tối cấp, XG UTG chưa tìm nghiên cứu so sánh tỷ lệ đột biến tiền lõi hai nhóm XG UTG Yuen M.F ghi nhận có đến 73% đột biến tiền lõi có men ALT bình thường Chỉ men ALT > 1,5 lần giá trị bình thường loại trừ nguyên nhân khác làm tăng men gan phép kết luận tình trạng viêm gan có liên quan đến đột biến tiền lõi Theo nghiên cứu này, có 53% nhóm XG 46% nhóm UTG nghi đột biến tiền lõi có kèm tăng men ALT > 60 U/L 17 4.1.8 Tỷ lệ chuyển huyết HBs hai nhóm XG UTG: Tỷ lệ hai dấu ấn HBsAg Anti-HBs (-) nhóm UTG 3%, tương tự nhóm XG 5% (p > 0,05) Hiện tượng gặp nhiều tình khác nhau: 1) giai đoạn “cửa sổ HBs” , lúc mà HBsAg (-) Anti-HBs chưa xuất hiện; 2) có diện phức hợp KN-KT lưu hành; 3) đột biến gien S; 4) có hòa nhập HBV DNA vào nhiễm sắc thể tế bào gan làm cho HBsAg không biểu Trong tình nêu trên, việc chẩn đoán nhiễm VRVGB phải dựa vào Anti-HBc và/hoặc HBV DNA Tỷ lệ chuyển huyết HBs nhóm UTG 10% nhóm XG 21% (Bảng 3.19) Mặt khác, thấy tỷ lệ chuyển huyết HBs nhóm XG (21%) cao so với nhóm UTG (10%), (p < 0,05) Điều có liên quan đến đáp ứng miễn dịch BN XG xảy mạnh hiệu so với BN UTG Chính đáp ứng miễn dịch giúp thải trừ HBsAg trình xảy muộn nên để lại tổn thương xơ hóa không hồi phục gan Theo Y văn, phản ứng chuyển huyết HBs xảy tự nhiên bệnh tiến triển sang giai đoạn XG với tỷ suất hàng năm 0,1-0,8% nước thuộc vùng dịch tễ VGVRB 4.2 Kiểu gien VRVGB hai nhóm XG UTG: Tuổi trung bình dân số nghiên cứu kiểu gien 47 ± 14 Trong đó, tỷ lệ chung nam/nữ 2,5/1 Nếu khảo sát riêng nhóm, có tuổi trung bình nhóm XG UTG gần tương đương 51-52 tuổi; nam chiếm ưu so với nữ, đặc biệt nhóm UTG (6,6/1) Trong đó, nhóm người mang 18 HBsAg mạn tính có tuổi trung bình trẻ 36 tuổi tỷ lệ nam/nữ 1,8/1 (Bảng 3.21) 4.2.1 Sự phân bố kiểu gien VRVGB: Kiểu gien B C chiếm đa số người Việt Nam Kiểu gien B (45,5%) gặp nhiều kiểu gien C (34,1%) Nhận định tương tự Đông Thị Hoài An tỷ lệ kiểu gien B theo tác giả (63,6%) cao nhiều so với tỷ lệ kiểu gien C (17,4%) Ngược lại, H Naito Trần Thiện Tuấn Huy không phát có kiểu gien A người Việt Nam lại ghi nhận tỷ lệ kiểu gien C cao kiểu gien B (Bảng 4.27) Sự khác biệt phân bố kiểu gien tác giả có lẽ khác đối tượng nghiên cứu (H Naito Trần Thiện Tuấn Huy chọn BN chủ yếu XG UTG, Đông Thị Hoài An chọn chủ yếu người mang HBsAg mạn tính viêm gan mạn) Bảng 4.27: Các nghiên cứu kiểu gien VRVGB BN Việt Nam: A B C Không xác định H Naito (n =30) 0% 33,3% 63,3% 3,3% Traàn TT Huy (n = 90) 0% 40% 53,3% 6,7% 0,8% 63,6% 17,4% 18,2% 3,4% * 45,5% 34,1 * 17% Đông T H An (n =132) Nghiên cứu * trường hợp đồng nhiễm kiểu gien A C Ngoài kiểu gien A diện với tần số thấp (3,4%), kiểu gien lại (từ D đến G) chưa gặp người Việt Nam Riêng nghiên cứu có trường hợp UTG bị đồng nhiễm hai kiểu gien A C (BN có tiền truyền máu nhiều lần xuất huyết tiêu hóa) 19 4.2.2 Sự liên quan kiểu gien VRVGB với XG UTG: Vì kiểu gien B C chiếm ưu người Việt Nam tập trung nghiên cứu liên quan hai kiểu gien hai nhóm XG UTG Khi so sánh với nhóm người mang HBsAg mạn tính, nhận thấy có khác biệt phân bố kiểu gien ba nhóm (p < 0,05) Trong đó, kiểu gien B chiếm ưu nhóm người mang HBsAg mạn tính, kiểu gien C gặp nhiều hai nhóm XG UTG (Bảng 3.23) * So sánh kiểu gien B C nhóm XG nhóm người mang HBsAg mạn tính: Có khác biệt ý nghóa kiểu gien B C hai nhóm (p < 0,05) Trong đó, kiểu gien C chiếm ưu BN XG (56,5% so với 21,7%); kiểu gien B lại thường gặp người mang HBsAg mạn tính (78,3% so với 43,5%),(Bảng 3.24) Tỷ số chênh OR kiểu gien C/B hai nhóm XG người mang HBsAg mạn tính 4,67 Điều có nghóa xem XG kết bệnh lý chịu tác động kiểu gien BN mang kiểu gien C có nguy bị XG gấp 4,67 lần so với người mang kiểu gien B, khoảng tin cậy 95% [1,29-16,95] Theo Shiina c.s., bệnh gan nặng XG thường gặp người nhiễm VRVGB có phân týp adr (thường mang kiểu gien C) so với người có phân týp adw (chủ yếu mang kiểu gien B) Một nghiên cứu khác Đài Loan cho thấy kiểu gien C có liên quan đến tổn thương gan nặng kiểu gien B, đặc biệt BN XG so với nhóm người mang HBsAg mạn tính (60% so với 23%, với p < 0,001) Khi phân tầng theo tuổi, lớp tuổi ≤ 50, ghi nhận có khác biệt kiểu gien B C hai nhóm XG 20 người mang HBsAg mạn tính (p < 0,05) Riêng BN ≤ 50 tuổi, nguy bị XG người mang kiểu gien C cao kiểu gien B gấp lần (khoảng tin cậy 95% 1,08-2,32) Tuy nhiên, lớp tuổi > 50, khác biệt lại không đủ thuyết phục phương diện thống kê (p > 0,05), có lẽ tần số quan sát Nhận định phù hợp với Sakugawa c.s.ï cho thấy tỷ lệ kiểu gien C thường gặp BN có tổn thương gan nặng khác biệt rõ BN < 50 tuổi * So sánh kiểu gien B C nhóm UTG nhóm người mang HBsAg mạn tính: Chúng ta thấy có khác biệt kiểu gien B C hai nhóm (p < 0.05) Trong đó, kiểu gien C chiếm ưu nhóm UTG (50% so với 21,7%) Còn kiểu gien B có tỷ lệ cao người mang HBsAg mạn tính (78,3% so với 50%),(Bảng 3.25) Nếu xem UTG hậu bệnh lý chịu tác động kiểu gien, có tỷ số chênh OR kiểu gien C/B 3,59 Điều có nghóa người mang kiểu gien C có nguy bị UTG cao người mang kiểu gien B gấp 3,59 lần (khoảng tin cậy 95% 1,01-12,82) Tuy nhiên, số liệu nghiên cứu nhỏ nên phân tầng theo lớp tuổi ≤ 50t > 50t, tỷ lệ khác biệt kiểu gien B C nhóm UTG nhóm người mang HBsAg mạn tính chưa đạt mức ý nghóa thống kê (p > 0,05) hai lớp tuổi Theo nghiên cứu Kao c.s Đài Loan, kiểu gien C thường gặp BN UTG > 50 tuổi, kiểu gien B có liên quan đến phát triển UTG nhóm BN trẻ tuổi (< 50 tuổi) Còn Mizokami (Nhật) lại nhận thấy kiểu gien B gặp BN UTG < 60 tuổi 21 * So sánh kiểu gien VRVGB hai nhóm UTG XG: Khi so sánh kiểu gien B C hai nhóm UTG XG, nhận thấy tỷ lệ kiểu gien C hai nhóm UTG XG không khác biệt (50% so với 56,5%),(p > 0,05) Tương tự, tỷ lệ kiểu gien B hai nhóm không khác biệt (43,5% so với 50%),(Bảng 3.26) Điều Najime Sumi ghi nhận phân bố kiểu gien B C nhóm BN có biến chứng lâu dài XG UTG khác biệt KẾT LUẬN 22 SỰ HIỆN DIỆN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC DAHT CỦA VRVGB TRÊN BN XG VÀ UTBMTBG: 1.1 DAHT để tầm soát nhiễm VRVGB: - HBsAg dấu ấn kinh điển để tầm soát tình trạng nhiễm VRVGB tỷ lệ HBsAg (+) chiếm 87% UTBMTBG thấp XG 74% - HBV DNA có vai trò bổ sung chẩn đoán số trường hợp đặc biệt tỷ lệ HBV DNA (+) chiếm 82% UTBMTBG thấp XG 70% - Anti-HBc DAHT có giá trị chẩn đoán nhiễm VRVGB cao với tỷ lệ (+) 94% UTBMTBG 93% XG 1.2 DAHT phản ánh chép VRVGB: 99% BN UTBMTBG 94% BN XG có HBeAg (-) trường hợp HBeAg (-), có 82% nhóm UTBMTBG 68% nhóm XG HBV DNA (+) Như vậy, HBeAg dấu ấn phản ánh hoạt động chép virút giai đoạn UTBMTBG XGø, cần lưu ý đến khả bị đột biến tiền lõi cho kết HBeAg (-) virút chép, thể qua kết HBV DNA (+) 1.3 Tỷ lệ chuyển huyết HBe khác biệt hai nhóm UTBMTBGø (58%) XG (49%) 1.4 Tỷ lệ chuyển huyết HBs nhóm XG (21%) cao so với nhóm UTBMTBG (10%) Khi có chuyển huyết 23 HBs, việc chẩn đoán nhiễm VRVGB bị bỏ sót kết HBsAg (-) Ý NGHĨA CỦA THỂ ĐỘT BIẾN TIỀN LÕI Ở BN XG VÀ UTBMTBG: Tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi nhóm UTBMTBG 50%, cao so với nhóm XG 32% Sự khác biệt đặc biệt rõ BN ≤ 50 tuổi liên quan giới tính Trong số BN nghi đột biến tiền lõi, có 46% nhóm UTBMTBG 53% nhóm XG có men ALT tăng SỰ PHÂN BỐ VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC KIỂU GIEN CỦA VRVGB VỚI BỆNH CẢNH XG VÀ UTBMTBG: 3.1 Sự phân bố kiểu gien VRVGB: Kiểu gien B C chiếm ưu với tỷ lệ 45,5% 34,1% Kiểu gien A chiếm tỷ lệ thấp (3,4%) BN mang kiểu gien từ D đến G 3.2 Mối liên quan kiểu gien VRVGB: - Kiểu gien B thường gặp người mang HBsAg mạn tính (78,3%) Kiểu gien C chiếm ưu BN XG (56,5%) UTBMTBG (50%) - Người mang kiểu gien C có nguy XG cao gấp 4.67 lần nguy UTBMTBG cao gấp 3.59 lần so với người mang kiểu gien B KIẾN NGHỊ 24 Nếu tầm soát tình trạng nhiễm VRVGB bệnh nhân XG UTBMTBG HBsAg dễ bị bỏ sót, tốt nên kết hợp hai dấu ấn HBsAg Anti-HBc Ngay HBeAg (-) HBsAg (-), xét nghiệm tìm HBV DNA phát thêm trường hợp nhiễm VRVGB tiềm ẩn, đặc biệt trường hợp XG UTBMTBG chưa tìm nguyên nhân nghi ngờ có đột biến tiền lõi Nghiên cứu chưa cho phép đánh giá vai trò thể đột biến tiền lõi tiến trình XG UTBMTBG, cần có thêm nghiên cứu sâu chuyên biệt góc độ sinh học phân tử để làm rõ tác động thể đột biến tiền lõi diễn tiến tự nhiên bệnh VGVRB mạn tính người Việt Nam Trong tương lai, nên phát triển thêm nghiên cứu đoàn hệ (cohort) để làm rõ tác động kiểu gien lên tiến trình XG UTBMTBG nhằm mở chiến lược việc theo dõi điều trị bệnh VGVRB mạn tính Danh mục công trình công bố có liên quan đến luận án Bùi Hữu Hoàng, Phạm Thị Lệ Hoa, Phạm Hoàng Phiệt (2003), “Đặc điểm dấu ấn huyết bệnh nhân xơ gan ung thư gan nhiễm siêu vi viêm gan B”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ số 1, tr 139-144 Bùi Hữu Hoàng, Đinh Dạ Lý Hương, Phạm Hoàng Phiệt, Erwin Sablon (2003), “Kiểu gen siêu vi viêm gan B bệnh nhân xơ gan ung thư gan nguyên phát”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ số 1, tr 128-133 ... dấu ấn huyết kiểu gien virút viêm gan B bệnh nhân xơ gan ung thư biểu mô tế b? ?o gan? ?? nhằm mục tiêu: Xác định diện mối liên quan dấu ấn huyết (DAHT) VRVGB BN XG UTBMTBG Xác định ý nghóa thể đột biến... phân b? ?? kiểu gien VRVGB: Kiểu gien C 34% Không xác định 17% Kiểu gien A Kiểu gien B 3% 46% Biểu đồ 3.9: Sự phân b? ?? kiểu gien VRVGB 11 Kiểu gien B (57,1%) có tỷ lệ cao kiểu gien C (42,9%): B? ??ng... 350 triệu người b? ?? nhiễm virút viêm gan B (VRVGB) mạn tính 25-40% người tử vong biến chứng xơ gan (XG) ung thư biểu mô tế b? ?o gan (UTBMTBG hay UTG) Vì vậy, nhiễm VRVGB xem vấn đề y tế toàn cầu Việt