Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá vai trò của kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nghiên cứu được thực hiện trên 190 bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Bùi Hữu Hoàng*, Đặng Minh Luân* TÓMTẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng vấn đề thường gặp bệnh nhân(BN) xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (VGTMTQ) Việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)có thể giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, xuất huyết tái phát (XHTP) sớm tử vong cho bệnh nhân Mục tiêu: đánh giá vai trò KSDP BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến cứu, thực 190 BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ, bao gồm 97 BN không dùng KSDP 93 BN dùng KSDP Kháng sinh sử dụng đường tĩnh mạch thời gian ngày: ceftriaxone 1g/ngày hay ceftazidim 1g x lần/ngày Kết quả: KSDP giúp làm giảm có ý nghĩa thống kê tỉ lệ nhiễm trùng nói chung (18,28% so với 40,21%, p = 0,001), tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) (6,45% so với 15,5%, p = 0,048) tỉ lệ nhiễm trùng không rõ ổ nhiễm (NTKRON) (3,23% so với 11,34%, p = 0,032) Tỉ lệ XHTP sớm nhóm dùng KSDPcũng thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng dùng KSDP (19,35% so với 34,02%, p = 0,023) Tỉ lệ tử vong khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm có dùng không dùng KSDP (12,9% so với 17,53%, p = 0,376) Kết luận: Đối với BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ, kháng sinh dự phòng giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng XHTP sớm không giúp giảm tỉ lệ tử vong Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tái phát, kháng sinh dự phòng, xơ gan ABSTRACT THE ROLE OF ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH VARICEAL HEMORRHAGE Bui Huu Hoang, Dang Minh Luan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 108 - 113 Background: Bacterial infection is a common complication in cirrhotic patients with variceal hemorrhage Antibiotic prophylaxis can reduce the rates of infections, early rebleeding and death Objectives: To assess the role of antibiotic prophylaxis in cirrhotic patients with variceal hemorrhage Patients and methods: A retrospective and prospective cohort study was done in 190 cirrhotic patients with variceal hemorrhage including 97 patients who were not received antibiotic prophylaxis and 93 patients who received antibiotic prophylaxis Antibiotics were administered intravenously in days: ceftriaxone 1g qd or ceftazidim 1g tid Results: Antibiotic prophylaxis considerably reduced the incidences of bacterial infections (18.28% vs 40.21%, p = 0.001), spontaneous bacterial peritonitis (6.45% vs 15.5%, p = 0.048), and unknown origin infections (3.23% vs 11.34%, p = 0.032) The early rebleeding rate in the prophylactic group was considerably lower than that in the group who was not received antibiotics (19.35% vs 34.02%, p = 0.023) Mortality was not * Bộ mơn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0906890906 Tác giả liên lạc: BS Đặng Minh Luân 108 Email: binhanphar2005@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học different between the two groups (12.9% vs 17.53%, p = 0.376) Conclusions: In cirrhotic patients with variceal hemorrhage, antibiotic prophylaxis can reducethe rates of infection and early rebleeding but does not decrease the rate of death Key works: gastrointestinal bleeding, esophageal variceal rupture, rebleeding, antibiotic prophylaxis, cirrhosis ĐẶT VẤNĐỀ Tiêu chuẩn chọn bệnh XHTH VGTMTQ biến chứng thường gặp BN xơ gan với tần suất hàng năm 5% - 15% tỉ lệ tử vong khoảng 5% - 8% tuần đầu lên đến 20% tuần tiếp theo(7,9) Nhiễm trùng (bao gồm VPMNKNP nhiễm trùng khác) vấn đề thường gặp bệnh nhân này: tỉ lệ nhiễm trùng 22% vòng 48 đầu sau nhập viện lên đến 35% - 66% vòng 14 ngày sau xuất huyết(2) Ngồi ra, nhiễm trùng làm tăng nguy XHTP sớm(43,5% so với 9,8%, p < 0,01) tỉ lệ tử vong (40% so với 3%, p < 0,001) thời gian nằm viện(1,20) Do nhiễm trùng vấn đề quan trọng việc dùng KSDP ngắn hạn đặt BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ có kèm hay khơng kèm báng bụng Các nghiên cứu ngồi nước chứng minh KSDP giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, giảm tỉ lệ XHTP sớm giảm tỉ lệ tử vong cho BN này(2,4,6) Tại Việt Nam, vấn đề sử dụng KSDP cho đối tượng BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ chưa ý mức chưa có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề thực Đó lý mà chúng tơi muốn tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu kháng sinh dự phòng nhiễm trùng, XHTP sớm tử vong BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ khơng có chứng bị nhiễm trùng thời điểm nhập viện ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến cứu Đối tượng nghiên cứu BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ nhập khoa Nội Tiêu hoá, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2014 Chuyên Đề Nội Khoa Tiêu chuẩn loại trừ Có dấu hiệu nhiễm trùng vào thời điểm nhập viện, XHTH nguyên nhân khác VGTMTQ, nội soi tiêu hóa bệnh nặng, có nhiều bệnh nặng giai đoạn cuối quan khác ngồi gan BN khơng điều trị theo khuyến cáo hành Phương pháp tiến hành Đối với nhóm khơng sử dụng KSDP, lí đạo đức nghiên cứu,chúng nghiên cứu hồi cứu dựa hồ sơ BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ nhập khoa Nội Tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến tháng 09/2013 thời gian hầu hết BN XHTH VGTMTQ khơng sử dụng KSDP Đây xem nhóm chứng lịch sử Đối với nhóm có sử dụng KSDP, chúng tơi nghiên cứu tiến cứu.Nhóm BN chọn liên tiếp từ BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ nhập khoa Nội Tiêu hoá, bệnh viện Chợ Rẫy dùng KSDP từ tháng 10/2013 đến tháng 04/2014 Kháng sinh dự phòng sử dụng cho BN kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin hệ thứ dùng đường tĩnh mạch thời gian ngày (ceftriaxone 1g/ngày hay ceftazidim 1g x lần/ngày) Chúng chọn BN dùng thuốc vận mạch (somatostatin, octreotide hay terlipressin) nội soi tiêu hóa sớm (nếu tình trạng BN cho phép) để chẩn đoán điều trị XHTH vỡ giãn TMTQ (thắt thun hay chích xơ TMTQ) theo khuyến cáo hành Các 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 BN ghi nhận triệu chứng gợi ý nhiễm trùng (sốt, lạnh run, ho, khạc đàm, tiểu gắt buốt, đau bụng, tiêu chảy, rối loại tri giác đột ngột, …) XHTP (nôn máu, tiêu máu, tiêu phân đen, ống thông mũi dày máu, tụt huyết áp, …ít 24 sau dấu hiệu xuất huyết ngưng ổn định) Các xét nghiệm để chẩn đốn nhiễm trùng (cơng thức máu, CRP, procalcitonin, X quang ngực, tổng phân tích nước tiểu, phân tích dịch màng bụng, cấy máu, cấy đàm, cấy nước tiểu, cấy dịch màng bụng có) XHTP (cơng thức máu, nội soi tiêu hóa trên…) đánh giá để tìm xem BN có bị nhiễm trùng XHTP hay khơng Một số tiêu chuẩn chẩn đốn áp dụng Xuất huyết tái phát định nghĩa tình trạng chảy máu trở lại sau tình trạng xuất huyết ban đầu kiểm sốt 24 Xuất huyết xảy vòng ngày sau kiểm soát lần xuất huyết định nghĩa XHTP sớm(10) Chẩn đoán VPMNKNP dựa vào cấy dịch màng bụng dương tính bạch cầu đa nhân trung tính dịch màng bụng ≥ 250/mm3 Nhiễm trùng huyết chẩn đốn dựa vào cấy máu dương tính triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng Nhiễm trùng tiểu chẩn đoán dựa vào kết cấy nước tiểu ≥ 105 khúm/mL bạch cầu nước tiểu > 10/μL với bệnh cảnh lâm sàng phù hợp Nhiễm trùng hơ hấp chẩn đốn triệu chứng lâm sàng bất thường X quang ngực hay CT scan ngực kết cấy đàm dương tính Bệnh nhân không thấy ổ nhiễm trùng sốt ≥ 38oC kéo dài bạch cầu máu tăng ≥ 15.000/mm3 với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, tăng CRP procalcitonin xem nhiễm trùng khơng rõ ổ nhiễm(8) Phân tích xử lý số liệu Các số liệu xử lý phân tích phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows Các 110 phép kiểm khác biệt có ý nghĩa thống kê trị số p < 0,05 KẾT QUẢ Từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2013, chọn 190 BN xơ gan bị XHTH VGTMTQ nhập khoa Nội tiêu hóa, Bệnh Viện Chợ Rẫy bao gồm 97 BN khơng dùng KSDP (nhóm 1) 93 BN dùng KSDP (nhóm 2) Đặc điểm ban đầu hai nhóm Bảng 1: Các đặc điểm ban đầu hai nhóm Nhóm Nhóm p Giới tính (nam/nữ) 2,45/1 3,35/1 0,332 Tuổi 55,02 ± 13,84 55,23 ± 12,43 0,915 Nguyên nhân xơ gan 46,39%/26,8 49,46%/30,11 0,77 (VGSV/Rượu/Khác) %/ 26,81% %/ 20,4% Ung thư biểu mô tế bào 17,53% 22,58% 0,384 gan Bệnh não gan 14,43% 19,35% 0,365 Báng bụng 65,98% 73,12% 0,285 Nồng độ albumin (g/dL) 3,09 ± 0,65 3,03 ± 0,63 0,503 Thời gian prothrombin * 18,46 ± 4,6 22,32 ± 7,88