Hiệu quả của nội soi thắt thun trong dự phòng tái phát xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ em

Bài viết trình bày nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tăng áp cửa và hiệu quả thắt tĩnh mạch thực quản trong điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: Tất cả những bệnh nhân được nội soi thắt tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2015.

phần nghiên cứu HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI THẮT THUN TRONG DỰ PHÒNG TÁI PHÁT XUẤT HUYẾT DO VỠ giÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Thu Thuỷ*, Nguyễn Minh Ngọc*, Đỗ Thị Phương Trang*, Võ Hoàng Khoa*, Nguyễn Cẩm Tú*, Tăng Lê Châu Ngọc*, Võ Thị Vân*, Nguyễn Hồng Loan*, Hồ Đăng Quý Dũng** * Khoa Tiêu hoá - Gan mật, Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP HCM ** Khoa Nội soi- Bệnh viện Chợ Rẫy TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tăng áp cửa hiệu thắt tĩnh mạch thực quản điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em Đối tượng phương pháp: Tất bệnh nhân nội soi thắt tĩnh mạch thực quản Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2015 Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, hồi cứu Kết quả: Chúng thực 54 lượt nội soi 44 bệnh nhân (25 nữ, 19 nam) Tuổi từ tháng đến 13,5 tuổi Cân nặng nhỏ nhất: kg 27 % bệnh nhi suy dinh dưỡng Nguyên nhân tăng áp cửa thường gặp xơ gan 75%, bất thường tĩnh mạch cửa 25% 41 bệnh nhi (93%) có xuất huyết tiêu hóa trước nội soi Đặc điểm phân độ dãn tĩnh mạch: 80 % FIII, 90% có dấu đỏ, 85 % có bệnh dày tăng áp cửa Số vòng thắt thực hiện: từ 2-6 vòng Thắt vòng tĩnh mạch thất bại trường hợp khơng đưa vịng thắt vào Có trường hợp chảy máu sau thắt (7,3%) Một số triệu chứng xuất thống qua: nơn ói, đau sau xương ức, sốt.Khơng có biến chứng hẹp thực quản Khơng có biến chứng nặng gây tử vong bệnh nhi (15%)xuất huyết tái phát vòng tháng sau thủ thuật Có 10 bệnh nhi thực lượt nội soi, bệnh nhi nội soi lượt vòng tháng cho thấy giảm số cột tĩnh mạch giãn, phân độ, số vòng cần thắt Có bệnh nhi nội soi lượt cách năm không giảm phân độ giãn tĩnh mạch Kết luận: Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản an tồn hiệu dự phịng xuất huyết tiêu hóa trẻ em ABSTRACT EFFICACY OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION FOR PREVENTING ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING IN CHILDREN Nguyen Thi Thu Thuy*, Nguyen Minh Ngoc*, Do Thi Phuong Trang*, Vo Hoang Khoa*, Nguyen Cam Tu*, Tang Le Chau Ngoc*, Vo Thi Van*, Nguyen Hong Loan*, Ho Dang Quy Dung** * Gastroenterology and Hepatology Department - Children Hospital No2 ** Endoscopy Department -Cho Ray Hospital Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of band ligation in the endoscopic treatment of children with variceal bleeding Materials and Methods: This study was to retrospective evaluate the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation (EVL) in preventing the hemorrhage from esophageal varices in childrenat Children Hospital No 2, between January 2011 and June 2015 Results: Fourty-four patients (19 male and 25 female) were included in study, 54 Nhận bài: 20-1-2018; Thẩm định: 25-2-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Thuỷ Địa chỉ: Khoa Tiêu hoá - Gan mật, BV Nhi Đồng 2, TP HCM 57 tạp chí nhi khoa 2018, 11, procedures were done The age was from months to 13,5 years old The minimum weight was kg, 27% of patients of malnutrition The most common causes were liver cirrhosis (75%), portal vein stenosis 25% 41 cases (93 %) had history of hemorrhage.The presence of esophageal varices classified grade III was 80%, and 90% of patients had red color sign Development of hypertensive gastropathy was 85% Two to six bands were deployed Procedure was failed in cases due to endoscopic equipment was not fit Bleeding after banding occurred in patients (7.3%), some mild complications were vomiting, post sternal pain and fever No severe complication 15 % of patients had rebleeding months after procedure Reduction of size,location of varices was achieved in children after two EVL sessions performed at 3-month interval cases were observed the varices couldn´t eradicated after sessions at one year interval Conclusions: Endoscopic variceal ligation is safety and effective in management of esophageal varices bleeding in children ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (DTMTQ) biến chứng nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân tăng áp cửa trẻ em lẫn người lớn Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2015 tiếp nhận 380 lượt bệnh nhân tăng áp cửa (TAC) nhập viện, có 154 ( 40%) bệnh nhân TAC có XHTH XHTH VDTMTQ chiếm 12% trường hợp XHTH nhập viện, XHTH mức độ nặng khoảng 18%, mức độ trung bình 51% Tỉ lệ tử vong cịn cao 21% [1] Vấn đề đặt cần phương pháp tối ưu để phòng ngừa XHTH vỡ giãn TMTQ bệnh nhân TAC Thắt thun tĩnh mạch thực quản chứng minh phương pháp dự phòng xuất huyết hiệu an toàn trẻ em[2,5] Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, thắt thun TMTQ triển khai từ năm 2011, cần thực nghiên cứu để tổng kết đánh giá tính an tồn, hiệu quả, khó khăn thắt thun TMTQ trẻ em ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu tất bệnh nhân tăng áp cửa có nội soi thắt TMTQ khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2015 2.2 Đối tượng nghiên cứu - Dân số mục tiêu: Bệnh nhân chẩn đoán tăng áp cửa có nội soi thắt thun TMTQ 58 - Dân số chọn mẫu: Tất bệnh nhân thực thắt thun TMTQ khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/ 2011- tháng 6/ 2015 Tiêu chí đưa vào: Tất bệnh nhân chẩn đốn tăng áp cửa có thực nội soi thắt thun TMTQ Tiêu chí loại ra: Bệnh nhân tăng áp cửa không nội soi thắt thun TMTQ Cở mẫu: Lấy trọn bệnh nhân phù hợp tiêu chí chọn mẫu 2.3 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu Các kiện thu thập theo bệnh án mẫu Xử lý số liệu theo spss PHƯƠNG PHÁP THẮT THUN TMTQ TẠI BV NHI ĐỒNG 3.1 Kỹ thuật Bệnh nhân thực nội soi thực quản dày - tá tràng với ống soi Olympus GIF-Q1809.5 mm Vịng thắt cao su Nova, đường kính vịng thắt 9.5 mm - 11mm, có vịng thun/ đầu thắt 3.2 Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân nhịn ăn trước thủ thuật Kháng sinh dự phòng: Cefuroxim cefotaxim Xét nghiệm: Huyết đồ Đơng máu tồn phần nghiên cứu Tái khám tháng lần Ure, creatinin/ máu SGOT, SGPT, PLA, GGT KẾT QUẢ Nhóm máu, đăng ký hồng cầu lắng 3.3 Phương pháp vô cảm Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản 3.4 Theo dõi bệnh nhân sau thắt Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng xuất huyết đầu sau thắt Tiếp tục nhịn sau thủ thuật Thuốc sau thắt thun: Ức chế bơm proton tuần Từ tháng 01/2011 đến tháng 06/ 2015 chúng thực nội soi thắt thun TMTQ 44 bệnh nhân bao gồm 25 nữ 19 nam, tuổi khoảng tháng đến 162 tháng (13,5 tuổi) Tuổi trung vị 60 tháng (5 tuổi) Về độ tuổi TB nghiên cứu nhóm bệnh nhân chúng tơi tương đương tác giả khác [2,5], nhiên chúng tơi có bệnh nhân nhỏ tuổi Những bệnh nhân TAC nguyên nhân gan có độ tuổi nhỏ bệnh nhân TAC nguyên nhân gan Băng niêm mạc tuần Tiếp tục ức chế beta Tác giả Nhóm tuổi Kim SJ 6,7± 5,2 Celinska-Cedro 4-17 Chúng (8th- 162th) 4.1 Nguyên nhân TAC Nguyên nhân thường gặp xơ gan, đa số teo đường mật bẩm sinh phẫu thuật Kasai (n= 25; 57%), hẹp thân TM cửa (n= 11; 25%), bệnh Caroli (n=5; 12%), nang ống mật chủ (n=1; 2%), bệnh Wilson (n=1; 2%), viêm gan siêu vi B (n=1; 2%) Về ngun nhân chúng tơi nhận thấy có tương đồng với nhóm nghiên cứu khác[2, 5, 7] Hẹp TMC 011 25% Teo đường mật 025 57% 59 tạp chí nhi khoa 2018, 11, Về mức độ xơ gan tính theo số Child-Pugh: phân độ A (n=9; 31%), phân độ B (n= 17; 58%), C (n=3; 10,3%) Có 24 bệnh nhân cường lách (54%), tiểu cầu giảm 100,000/ mm³ 4.2 Tình trạng dinh dưỡng Có 12 (27%) bệnh nhân suy dinh dưỡng Các bệnh nhân suy dinh dưỡng thuộc nhóm xơ gan TAC Thể chất bệnh nhân vấn đề khó khăn chúng tơi thực thủ thuật bệnh nhân nhỏ đưa đầu thắt qua vịng thực quản Hiện tại, lơ nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhi nhỏ thực thắt thun bé gái tháng tuổi, cân nặng 8kg 4.3 Tiền XHTH Trong lô nghiên cứu chúng tôi, 93% bệnh 4.4 Kết nội soi Đặc điểm nội soi Các bệnh nhân có từ 1-4 cột giãn TMTQ, hầu hết giãn độ III có nguy chảy máu, có giãn tĩnh mạch tâm vị viêm dày kèm Đặc điểm Số bệnh nhân % FI n=1 FII n=8 18 FIII n=35 80 Dấu đỏ n=40 90.9 Bệnh dày tăng áp cửa n= 37 85 Phân độ 4.5 Hiệu thắt thun Chúng thực thành công 51 lượt thắt thun 41 bệnh nhân, số vòng thắt từ 2-6 vịng Thắt thun có hiệu kiểm sốt XHTH tái phát 85% trường hợp, có 15 % trường hợp xuất huyết tái phát vòng tháng Kết tương tự tác giả khác [2,5] Trong số 10 bệnh nhân thực hai đợt thắt thun, có bệnh nhân thực nội soi lần hai vòng tháng cho thấy giảm số cột TM giãn, phân độ giãn TMTQ giảm số vòng cần thắt bệnh nhân thắt thun lần hai sau năm không thấy giảm phân độ giãn Có bệnh nhân thực thắt thất bại không đưa đầu thắt vào 4.6 Biến chứng sau thắt thun Có trường hợp chảy máu lúc thắt Các trường hợp chảy máu xử trí lúc nội soi, 60 nhân có xuất huyết tiêu hóa trước điều trị dự phịng với propranolol Hiện chúng tơi bệnh viện nhi nói chung chưa thực nội soi thắt TMTQ thường quy để dự phịng xuất huyết tiêu hóa tiên phát trẻ TALTMC Việc triển khai nội soi nhóm dân số cịn gặp nhiều khó khăn trẻ thường xuyên nhập viện biến chứng khác nhiễm trùng, rối loạn điện giải suy gan nặng khơng thể gây mê khơng có trường hợp phải truyền máu sau Có bệnh nhân đau sau xương ức bệnh nhân sốt vào ngày sau thắt thun, triệu chứng đau sốt thống qua khơng địi hỏi điều trị đặc hiệu Khơng có biến chứng hẹp thực quản sau thắt Khơng có tai biến dẫn đến tử vong BÀN LUẬN Ở người lớn có nhiều nghiên cứu tính hiệu an toàn phương pháp thắt thun dự phòng XHTH Tuy nhiên trẻ em nghiên cứu Ở Việt Nam, việc triển khai nội soi thủ thuật nói chung, nội soi thắt thun nói riêng có trung tâm thực bệnh nhi Nhóm bệnh nhân chúng tơi nhỏ, cân nặng 7-8 kg, tổng trạng chung Tất bệnh nhi cần gây mê nội khí quản làm phần nghiên cứu thủ thuật Do đó, khơng phải tất bệnh nhân TAC nội soi thắt thun dự phòng XHTH Tỉ lệ bệnh nhân XHTH trước nội soi cao, chiếm 93 % trường hợp Trên nội soi, đa số bệnh nhân có phân độ giãn TMTQ FIII, nguy xuất huyết cao Tuy có nhiểu khó khăn, tỉ lệ nội soi thắt thun thành cơng cao, biến chứng thấp khơng có biến chứng nặng gây tử vong Thắt thun cho thấy có hiệu ngừa xuất huyết tái phát 85% trường hợp, bệnh nhi thắt thun lần hai cho thấy có giảm phân độ giãn TM nội soi số vòng cần thắt KẾT LUẬN Thắt thun TMTQ trẻ em hiệu an tồn phịng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát trẻ em bệnh TALTMC Bệnh nhân cần nội soi kiểm tra sau 3-6 tháng thắt thun lần cần để giảm tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Thanh, H.N., Octreotide điều trị xuất huyết tiêu hóa nghi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/ 2009- tháng 1/ 2014 2014, Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh Kim, S.J., et al., Experiences with endoscopic interventions for variceal bleeding in children with portal hypertension: a single center study Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 2013 16(4): p 248-53 Tuyết, P.T.N., Tăng áp cửa Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 2012: 2012 McKiernan P1 and A.-H M., Advances in the management of childhood portal hypertension 2015 Celinska-Cedro, D., et al., Endoscopic ligation of esophageal varices for prophylaxis of first bleeding in children and adolescents with portal hypertension: preliminary results of a prospective study J Pediatr Surg, 2003 38(7): p 1008-11 Khoa nội soi BV Chợ Rẫy, Tài liệu hướng dẫn nội soi dày-tá tràng 2003 Price MR1, S.K., Karrer FM, Narkewicz MR, Sokol RJ, Lilly JR., Management of esophageal varices in children by endoscopic variceal ligation J Pediatr Surg, 1996; 31(8): 1056-9 61 ... tối ưu để phòng ngừa XHTH vỡ giãn TMTQ bệnh nhân TAC Thắt thun tĩnh mạch thực quản chứng minh phương pháp dự phòng xuất huyết hiệu an toàn trẻ em[ 2,5] Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, thắt thun TMTQ... hợp, bệnh nhi thắt thun lần hai cho thấy có giảm phân độ giãn TM nội soi số vòng cần thắt KẾT LUẬN Thắt thun TMTQ trẻ em hiệu an tồn phịng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát trẻ em bệnh TALTMC... 4.5 Hiệu thắt thun Chúng thực thành công 51 lượt thắt thun 41 bệnh nhân, số vòng thắt từ 2-6 vịng Thắt thun có hiệu kiểm sốt XHTH tái phát 85% trường hợp, có 15 % trường hợp xuất huyết tái phát