Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tăng áp cửa và hiệu quả thắt tĩnh mạch thực quản trong điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI THẮT THUN TRONG DỰ PHÒNG TÁI PHÁT XUẤT HUYẾT DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Thu Thuỷ*, Nguyễn Minh Ngọc*, Đỗ Thị Phương Trang*, Võ Hoàng Khoa*, Nguyễn Cẩm Tú*, Tăng Lê Châu Ngọc*, Võ Thị Vân*, Nguyễn Hồng Loan*, Hồ Đăng Quý Dũng** TÓMTẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tăng áp cửa hiệu thắt tĩnh mạch thực quản điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Tất bệnh nhân nội soi thắt tĩnh mạch thực quản Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2015 Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, hồi cứu Kết quả: Chúng thực 54 lượt nội soi 44 bệnh nhân (25 nữ, 19 nam).Tuổi từ tháng đến 13,5 tuổi Cân nặng nhỏ nhất: kg 27 % bệnh nhi suy dinh dưỡng Nguyên nhân tăng áp cửa thường gặp xơ gan 75%, bất thường tĩnh mạch cửa 25% 41 bệnh nhi (93%) có xuất huyết tiêu hóa trước nội soi Đặc điểm phân độ dãn tĩnh mạch: 80 % FIII, 90% có dấu đỏ, 85 % có bệnh dày tăng áp cửa Số vòng thắt thực hiện: từ 2-6 vòng.Thắt vòng tĩnh mạch thất bại trường hợp khơng đưa vòng thắt vào Có trường hợp chảy máu sau thắt (7,3%) Một số triệu chứng xuất thống qua: nơn ói, đau sau xương ức, sốt Khơng có biến chứng hẹp thực quản Khơng có biến chứng nặng gây tử vong bệnh nhi (15%) xuất huyết tái phát vòng tháng sau thủ thuật Có 10 bệnh nhi thực lượt nội soi, bệnh nhi nội soi lượt vòng tháng cho thấy giảm số cột tĩnh mạch dãn, phân độ, số vòng cần thắt Có bệnh nhi nội soi lượt cách năm không giảm phân độ dãn tĩnh mạch Kết luận: Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản an tồn hiệu dự phòng tái phát xuất huyết tiêu hóa dãn TMTQ trẻ em Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa ABSTRACT EFFICACY OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION FOR PREVENTING ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING IN CHILDREN Nguyen Thi Thu Thuy, Nguyen Minh Ngoc, Do Thi Phuong Trang, Vo Hoang Khoa, Nguyen Cam Tu, Tang Le Chau Ngoc, Vo Thi Van, Nguyen Hong Loan, Ho Dang Quy Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 95 - 99 Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of band ligation in the endoscopic treatment of children with variceal bleeding Methods: This study was to retrospective evaluate the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation (EVL) in preventing the hemorrhage from esophageal varices in childrenat Children’s Hospital 2, between January 2011 and June 2015 Results: Fourty-four patients (19 male and 25 female) were included in study, 54 procedures were done The age was from months to 13.5 years old The minimum weight was kg, 27% of patients of malnutrition The most common causes were liver cirrhosis (75%), portal vein stenosis 25% 41 cases (93%) had history of hemorrhage The presence of esophageal varices classified grade III was 80%, and 90% of patients had red color * Bệnh viện Nhi Đồng ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thị Thu Thủy ĐT: 0838295723 Chuyên Đề Nhi Khoa Email: moretime_once@yahoo.com 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 sign Development of hypertensive gastropathy was 85% Two to six bands were deployed Procedure was failed in cases due to endoscopic equipment was not fit Bleeding after banding occurred in patients (7.3%), some mild complications were vomiting, post sternal pain and fever No severe complication 15% of patients had rebleeding months after procedure Reduction of size,location of varices was achieved in childrens after two EVL sessions performed at 3-month interval cases were observed the varices couldn´t eradicated after sessions at one year interval Conclusions: Endoscopic variceal ligation is safety and effective in management of esophageal varices rebleeding in children Key word: Variceal bleeding ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (DTMTQ) biến chứng nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân tăng áp cửa trẻ em lẫn người lớn Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2015 tiếp nhận 380 lượt bệnh nhân tăng áp cửa (TAC) nhập viện, có 154 (40%) bệnh nhân TAC có XHTH XHTH VDTMTQ chiếm 12% trường hợp XHTH nhập viện, XHTH mức độ nặng khoảng 18%, mức độ trung bình 51% Tỉ lệ tử vong cao 21%(1) Vấn đề đặt cần phương pháp tối ưu để phòng ngừa XHTH vỡ dãn TMTQ bệnh nhân TAC Thắt thun tĩnh mạch thực quản chứng minh phương pháp dự phòng xuất huyết hiệu an toàn trẻ em(2,3) Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, thắt thun TMTQ triển khai từ năm 2011, cần thực nghiên cứu để tổng kết đánh giá tính an tồn, hiệu quả, khó khăn thắt thun TMTQ trẻ em Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng đánh giá hiệu quả, biến chứng thắt thun TMTQ trẻ em ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu tất bệnh nhân tăng áp cửa có nội soi thắt TMTQ Khoa 96 Tiêu hóa –Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2015 Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân chẩn đoán tăng áp cửa có nội soi thắt thun TMTQ Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân thực thắt thun TMTQ khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2011- tháng 6/2015 Tiêu chí đưa vào Tất bệnh nhân chẩn đoán tăng áp cửa có thực nội soi thắt thun TMTQ Tiêu chí loại Bệnh nhân TAC khơng nội soi thắt thun TMTQ Cở mẫu Lấy trọn bệnh nhân phù hợp tiêu chí chọn mẫu Kỹ thuật cơng cụ thu thập số liệu Các kiện thu thập theo bệnh án mẫu Xử lý số liệu theo Spss Phương pháp thắt thun TMTQ BV nhi đồng Dụng cụ Bệnh nhân thực nội soi thực quản dày tá tràng với ống soi Olympus GIF-Q 180- mm Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Vòng thắt cao su Nova, đường kính vòng thắt 9,5 mm- 11 mm, có vòng thun đầu thắt Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân nhịn ăn trước thủ thuật Những bệnh nhân có rối loạn đơng máu chích Vitamin K ngày liên tục trước thủ thuật, có triệu chứng xuất huyết bệnh nhân truyền huyết tương tươi trước lúc nội soi Những bệnh nhân giảm tiểu cầu < 80,000/mm3 truyền tiểu cầu trước nội soi Kháng sinh dự phòng: Cefuroxim Cefotaxim vòng 24 trước sau thắt thun Nghiên cứu Y học Tái khám tháng lần KẾT QUẢ Từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2015 chúng thực 54 lượt nội soi thắt thun TMTQ 44 bệnh nhân, thu kết sau: Các đặc điểm lâm sang Tuổi giới Có 44 bệnh nhân gồm 25 nữ 19 nam, tuổi khoảng tháng đến 162 tháng (13,5 tuổi) Tuổi trung vị 60 tháng (5 tuổi) Về độ tuổi TB nghiên cứu nhóm bệnh nhân tương đương tác giả khác nhiên chúng tơi có bệnh nhân nhỏ tuổi Huyết đồ Những bệnh nhân TAC nguyên nhân gan có độ tuổi nhỏ bệnh nhân TAC ngun nhân ngồi gan Đơng máu tồn Bảng 1: So sánh nhóm tuổi nghiên cứu Xét nghiệm: Ure, creatinin/ máu SGOT, SGPT, PLA, GGT Nhóm máu, đăng ký hồng cầu lắng Phương pháp vô cảm Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản Nằm ngửa nghiêng trái Hạn chế dùng thuốc chuyển hóa qua gan Chống định với Halothan Lựa chọn: Tiền mê: Fentanyl Dẫn đầu: Propofol, Atracurium (ưu tiên khơng chuyển hóa gan) Duy trì mê: Propofol truyền tĩnh mạch Theo dõi bệnh nhân sau thắt thun Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng xuất huyết đầu sau thắt Tiếp tục nhịn sau thủ thuật Thuốc sau thắt thun: Ức chế bơm proton + băng niêm mạc tuần: omeprazol, Sucrafate Tiếp tục ức chế beta (Propranolol) Chuyên Đề Nhi Khoa Tác giả Kim SJ Celinska-Cedro Chúng tơi Nhóm tuổi 6,7± 5,2 4-17 th5 ( 162th) Tiền XHTH Trong lô nghiên cứu chúng tôi, 93% bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trước điều trị dự phòng với propranolol Tình trạng dinh dưỡng Có 12 (27%) bệnh nhân suy dinh dưỡng Các bệnh nhân suy dinh dưỡng thuộc nhóm xơ gan TAC Bệnh nhi nhỏ lô nghiên cứu bé gái tháng tuổi, cân nặng kg Nguyên nhân TAC Nguyên nhân thường gặp xơ gan, đa số teo đường mật bẩm sinh phẫu thuật Kasai (n= 25; 57%), hẹp thân TM cửa (n= 11; 25%), bệnh Caroli (n=5; 12%), nang ống mật chủ (n=1; 2%), bệnh Wilson (n=1; 2%), viêm gan siêu vi B (n=1; 2%) Về nguyên nhân chúng tơi nhận thấy có tương đồng với nhóm nghiên cứu khác 97 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Biến chứng sau thắt thun Có trường hợp chảy máu lúc thắt Các trường hợp chảy máu xử trí lúc nội soi, khơng có trường hợp phải truyền máu sau Có bệnh nhân đau sau xương ức bệnh nhân sốt vào ngày sau thắt thun, triệu chứng đau sốt thống qua khơng đòi hỏi điều trị đặc hiệu Hình 1: Nguyên nhân TAC Về mức độ xơ gan tính theo số ChildPugh: phân độ A (n=9; 31%), phân độ B (n= 17; 58%), C (n=3; 10,3%) Có 24 bệnh nhân cường lách (54%), tiểu cầu giảm 100,000/ mm³ Kết nội soi Đặc điểm nội soi Các bệnh nhân có từ 1-4 cột dãn TMTQ, hầu hết dãn độ III có nguy chảy máu, có dãn tĩnh mạch tâm vị viêm dày kèm Bảng 2: Đặc điểm nội soi Đặc điểm Phân độ FI FII FIII Dấu đỏ Bệnh dày tăng áp cửa Số bệnh nhân n=1 n=8 n=35 n=40 n= 37 % 18 80 90,9 85 Hiệu thắt thun Chúng thực thành công 51 lượt thắt thun 41 bệnh nhân, số vòng thắt từ 2-6 vòng Thắt thun có hiệu kiểm soát XHTH tái phát 85% trường hợp, có 15 % trường hợp xuất huyết tái phát vòng tháng Kết tương tự tác giả khác(2,3) Trong số 10 bệnh nhân thực hai đợt thắt thun, có bệnh nhân thực nội soi lần hai vòng tháng cho thấy giảm số cột TM dãn, phân độ dãn TMTQ giảm số vòng cần thắt bệnh nhân thắt thun lần hai sau năm không thấy giảm phân độ dãn Có bệnh nhân thực thắt thất bại không đưa đầu thắt vào 98 Khơng có biến chứng hẹp thực quản sau thắt Khơng có tai biến dẫn đến tử vong BÀN LUẬN Ở người lớn có nhiều nghiên cứu tính hiệu an toàn phương pháp thắt thun dự phòng XHTH vỡ dãn TMTQ Tuy nhiên có nghiên cứu trẻ em Những nghiên cứu trẻ em có cở mẫu nhỏ, thời gian nghiên cứu kéo dài(1,3) Ở Việt Nam, việc triển khai nội soi thủ thuật nói chung, nội soi thắt thun nói riêng có trung tâm thực bệnh nhi Nhóm bệnh nhân chúng tơi dù có độ tuổi trung bình tương đương tác giả khác(1,3) Nhưng chúng tơi có bệnh nhân nhỏ 12 tháng, cân nặng 7-8 kg, tổng trạng chung Thể trạng vấn đề làm nội soi thắt thun bệnh nhân q nhỏ khơng thể đưa vòng thắt qua vòng thực quản Tất bệnh nhi cần gây mê nội khí quản làm thủ thuật Vấn đề gây mê thận trọng bệnh nhân có Child-Pugh B, C Do đó, khơng phải tất bệnh nhân TAC nội soi thắt thun dự phòng XHTH Tỉ lệ bệnh nhân XHTH trước nội soi cao, chiếm 93% trường hợp Trên nội soi, đa số bệnh nhân có phân độ dãn TMTQ FIII, nguy xuất huyết cao Tuy có nhiều khó khăn, tỉ lệ nội soi thắt thun thành công cao, biến chứng thấp khơng có biến chứng nặng gây tử vong Thắt thun cho thấy có hiệu ngừa xuất huyết tái phát 85% trường hợp, Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bệnh nhi thắt thun lần hai cho thấy có giảm phân độ dãn TM nội soi số vòng cần thắt KẾT LUẬN Thắt thun TMTQ trẻ em hiệu an tồn phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát trẻ em bệnh TALTMC Bệnh nhân cần nội soi kiểm tra sau 3-6 tháng thắt thun lần cần để giảm tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát Nghiên cứu Y học adolescents with portal hypertension:preliminary results of a prospective study J Pediatr Surg, 2003 38 (7): p.1008-11 Karrer FM, Narkewicz MR, Sokol RJ, Lilly JR (1996) Management of esophageal varices in children by endoscopic variceal ligation J Pediatr Surg,31 (8) :p.1056-9 Kim SJ (2013) Experiences with endoscopic interventions for variceal bleeding in children with portal hypertension: a single center study Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 16 (4): p 248-53 Ngày nhận báo: 25/06/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/07/2016 Ngày báo đăng: 25/09/2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Celinska-Cedro (2003) Endoscopic ligation of esophageal varices for prophylaxis of first bleeding in children and Chuyên Đề Nhi Khoa 99 ... tối ưu để phòng ngừa XHTH vỡ dãn TMTQ bệnh nhân TAC Thắt thun tĩnh mạch thực quản chứng minh phương pháp dự phòng xuất huyết hiệu an tồn trẻ em( 2,3) Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, thắt thun TMTQ triển... 2016 bệnh nhi thắt thun lần hai cho thấy có giảm phân độ dãn TM nội soi số vòng cần thắt KẾT LUẬN Thắt thun TMTQ trẻ em hiệu an tồn phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát trẻ em bệnh TALTMC... 85 Hiệu thắt thun Chúng thực thành công 51 lượt thắt thun 41 bệnh nhân, số vòng thắt từ 2-6 vòng Thắt thun có hiệu kiểm sốt XHTH tái phát 85% trường hợp, có 15 % trường hợp xuất huyết tái phát