Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọc lọc ở bệnh nhận xơ gan

luận văn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =================== NGUYỄN MẠNH HÙNG KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =================== NGUYỄN MẠNH HÙNG KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội tiêu hoá Mã số: 62.72.01.43 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS Bùi Văn Lạc 2. PGS.TS Vũ Văn Khiên HÀ NỘI, 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Mạnh Hùng LỜI CẢM ƠN Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa và các Thầy cô của Học viện Quân Y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu, sâu sắc và tỷ mỷ cho luận án của tôi được hoàn thiện. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn – Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp cho tôi có được số lượng bệnh nhân nghiên cứu. Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Văn Lạc và PGS.TS. Vũ Văn Khiên, hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi suốt những năm tháng qua từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Tác giả luận án NGUYỄN MẠNH HÙNG ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4 nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23]. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết: Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh nhân [64]. Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đường tiêu hóa trên [10], [11], [34] và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19]. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (ITALIA) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo: Chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [11], [24]. Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị [27], [105]. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau và phụ thuộc vào từng đơn vị cơ sở y tế. Với những bệnh viện được trang bị máy nội soi, thì nội soi điều trị được ứng dụng nhiều hơn cả, bởi vì các phương pháp này dễ thực hiện, đơn giản và có hiệu quả tốt trong cầm máu do vỡ TMTQ[9], [18], [19], [29].Trong các thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134]. Tuy nhiên, kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ 80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn. [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126]. Trong các thập kỷ 90, đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm búi giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, các yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị khác nhau. Năm 1991, Sarin và cs đã đưa ra khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ thì được coi là có nguy cơ cao dễ bị CMTH và cần phải được điều trị dự phòng. Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng và sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107], [109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội, Dương Hồng Thái . Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi. Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan”. Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi. 2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh nhân xơ gan. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 1.1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạc gánh, có thân dài 6-9 cm, đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [6]. - Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dày. - TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già. - Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già. Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hoá và các tạng trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn. Khi vào trong gan, TMC chia thành 2 nhánh: Nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh này chia thành các nhánh nhỏ dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang mao mạch. Tại xoang gan, máu mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các sản phẩm độc, sau đó tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ, rồi đổ vào 3 tĩnh mạch trên gan lớn. Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [6]. 1.1.1.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận chứ không phải là một hồi huyết quản, nó có chức năng nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng và ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đổ vào tuần hoàn chung. Áp lực trong TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: Sức cản mạch máu trong, ngoài gan và lưu lượng máu vùng cửa [21], [22]. Những bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện áp suất xoang và tăng gradient áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới. Tăng áp lực cửa (Portal hypertension) được xác định khi áp lực TMC trên 12 mmHg [37], [52], [93]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi áp lực TMC trên 12 mmHg sẽ dẫn đến nguy cơ cao làm giãn vỡ TMTQ gây chảy máu đường tiêu hoá. Hình 1.1 . Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và chảy máu đường tiêu hoá * Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [82]. 1.1.1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có: - Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ). Áp lực bình thường Tăng áp TMC CMTH do vỡ TMTQ Vỡ búi giãn Giãn tĩnh mạch thực quản Thực quản bình thường MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC TMC VỚI BÚI GIÃN VÀ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ - Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ). - Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ). - Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ) [6]. Hình 1.2. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan *Nguồn: Theo Rikkere. (1997) [110] Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ là một trong những biến chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan và tỷ lệ tử vong rất cao, nếu không được điều trị kịp thời. Giãn tĩnh mạch còn có thể xuất hiện ở cả dạ dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị. Tuy nhiên, tần suất giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn TMTQ (chiếm 95%). Chảy máu tiêu hoá cũng có thể gặp ở bệnh nhân có vỡ giãn các vòng nối tĩnh mạch trực tràng, nhưng mức độ chảy máu không nhiều so với CMTH do vỡ giãn TMTQ [5 ], [130]. 1.1.1.4. Tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ tử vong Thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Nguy cơ hình thành búi giãn TMTQ khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh nhân xơ gan mất bù [17], [54]. Buttaglia G và cs đã tập hợp 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở 1228 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ nhưng không được điều trị đặc hiệu, với thời gian theo dõi trong 2 năm đã cho biết: Tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ giao động 15%- 68% (trung bình 32%) và tỷ lệ tử vong từ 10%-73% (trung bình 34%). Nguy cơ CMTH có liên quan đến kích thước của búi giãn TMTQ và chức năng gan. Pagliaro và cs [102] nghiên cứu tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ CM và tỷ lệ tử vong thấy rằng: búi giãn càng to (độ III) thì nguy cơ CMTH càng lớn và tỷ lệ tử vong cũng tăng cao. 1.1.2. Đánh giá búi giãn 1.1.2.1. Phát hiện búi giãn Trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân xơ gan (bệnh nhân xơ gan còn bù) thì các triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn và khó phát hiện nếu như bệnh nhân không được làm xét nghiệm đầy đủ. Nội soi dạ dày- tá tràng đóng vai trò rất quan trọng giúp phát hiện và đánh giá đúng mức về mức độ của búi giãn TMTQ. Trong các thập kỷ 60-70 của thế kỷ 20, để phát hiện các búi giãn TMTQ người ta thường chụp X-Quang thực quản có uống Barite, trước đó có thể cho uống lòng trắng trứng để búi giãn hiện rõ hơn [20], [24]. Phương pháp này cho hiệu quả không cao, có thể gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, do vậy ngày nay phương pháp này không còn được ứng dụng nhiều. Cách phát hiện thông dụng và đơn giản nhất là nội soi dạ dày thực quản sẽ cho biết về: Kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TMTQ [14], [15], [16]. Gần đây, tại Việt Nam tác giả Đào Văn Long đã sử dụng siêu âm nội soi và siêu âm nội soi doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, búi giãn tĩnh mạch ở dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích . cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh nhân xơ gan. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN