Nghiên cứu điều trị vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt bằng nội soi kết hợp với nắn chỉnh xương

Luận văn

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ THÀNH TRÍ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VỠ XOANG HÀM TRONG CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NỘI SOI KẾT HỢP VỚI NẮN CHỈNH XƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62.72.06.01 Người hướng dẫn : 1. PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng 2. TS. Nguyễn Huy Thọ Hà Nội - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố. Tác giả Đỗ Thành Trí LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành và kính trọng nhất, tôi xin cảm ơn: – Phòng Sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. – Bộ môn Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. – Bệnh viện Quận Thủ Đức TP.HCM. Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng và TS. Nguyễn Huy Thọ, đã luôn tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Đỗ Duy Tính PGS.TS Nguyễn Tài Sơn TS Phạm Dương Châu TS Vũ Ngọc Lâm Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Xin kính tặng Ba Mẹ, người đã dạy dỗ con nên người. Tác giả Đỗ Thành Trí DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. TGM : Tầng giữa mặt 2. GMCT : Gò má cung tiếp 3. XGM : Xương gò má 4. DOM : Dưới ổ mắt 5. SOM : Sàn ổ mắt. 6. CT-Scanner : Phim cắt lớp điện toán 7. Phim 3D : Phim tái tạo 3 chiều 8. NS-DL : Nội soi dẫn lưu xoang hàm 9. NS-FL : Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lưu xoang 10. NS-FL-NC : Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xương kín 11. NS-FL-KHX : Nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xương MỤC LỤC Trang bìa Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Bảng danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu và sơ đồ Danh mục hình ảnh Đóng góp của luận án 2 MỤC LỤC .4 5 DANH MỤC BẢNG .6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6 DANH MỤC BẢNG 2 MỤC LỤC .4 5 DANH MỤC BẢNG .6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 2 MỤC LỤC .4 5 DANH MỤC BẢNG .6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6 Phim Water 12 Phim Water được Water giới thiệu vào năm 1915 [134], là phim kinh điển chủ yếu khảo sát chấn thương TGM. Bệnh nhân tư thế nằm sấp, đầu mũi và đỉnh cằm chạm vào cassette phim, miệng há [55], [64], [80], [83], [124], [125]. Trên phim Water, việc đánh giá xương hàm trên, XGM, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên 3 đường chính là đường hàm trên, đường gò má và đường ổ mắt. Ngoài 3 đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác có thể đánh giá thêm như: xoang trán, bờ trên ổ mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm. .12 Phim Hirtz Năm 1927, Hirtz đã ứng dụng kỹ thuật X-quang để đánh giá tình trạng viêm xoang lan rộng đến não, màng não [140]. Đây là tư thế dưới cằm- đỉnh, bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa đầu tối đa, mặc dù phim Hirtz không cung cấp nhiều chi tiết như trong phim Water, nhưng dùng khảo sát các hình thái di lệch cung gò má và thân XGM trên bình diện, phim Hirtz là phim quan trọng trong đánh giá các hình thái di lệch của XGM và cung gò má [64], [128], [136]. .13 Nắn chỉnh xương qua đường đuôi cung mày (mô tả bởi Schulz) .24 Kỹ thuật kinh điển 27 Theo Terrier G. mô tả vỡ SOM dạng Blow-out xuất hiện do có sự gia tăng áp lực trong ổ mắt, hậu quả của lực nén ép vào các thành phần của ổ mắt. SOM bị vỡ gây thoát vị các thành phần trong hốc mắt vào xoang hàm như: mô mỡ, cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới [3], [33], [36], [57], [69], [77], [91], [93], [125] 27 DANH MỤC HÌNH ẢNH 2 MỤC LỤC .4 5 DANH MỤC BẢNG .6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6 Phim Water 12 Phim Water được Water giới thiệu vào năm 1915 [134], là phim kinh điển chủ yếu khảo sát chấn thương TGM. Bệnh nhân tư thế nằm sấp, đầu mũi và đỉnh cằm chạm vào cassette phim, miệng há [55], [64], [80], [83], [124], [125]. Trên phim Water, việc đánh giá xương hàm trên, XGM, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên 3 đường chính là đường hàm trên, đường gò má và đường ổ mắt. Ngoài 3 đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác có thể đánh giá thêm như: xoang trán, bờ trên ổ mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm. .12 Phim Hirtz Năm 1927, Hirtz đã ứng dụng kỹ thuật X-quang để đánh giá tình trạng viêm xoang lan rộng đến não, màng não [140]. Đây là tư thế dưới cằm- đỉnh, bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa đầu tối đa, mặc dù phim Hirtz không cung cấp nhiều chi tiết như trong phim Water, nhưng dùng khảo sát các hình thái di lệch cung gò má và thân XGM trên bình diện, phim Hirtz là phim quan trọng trong đánh giá các hình thái di lệch của XGM và cung gò má [64], [128], [136]. .13 Kỹ thuật kinh điển 27 Theo Terrier G. mô tả vỡ SOM dạng Blow-out xuất hiện do có sự gia tăng áp lực trong ổ mắt, hậu quả của lực nén ép vào các thành phần của ổ mắt. SOM bị vỡ gây thoát vị các thành phần trong hốc mắt vào xoang hàm như: mô mỡ, cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới [3], [33], [36], [57], [69], [77], [91], [93], [125] 27 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN 1. Chẩn đoán tổn thương xoang hàm qua nội soi  Máu đọng lỗ thông tự nhiên xoang hàm: hướng đến tổn thương xoang hàm.  Máu đọng tế bào nội bóng: hướng đến tổn thương ổ mắt và xoang sàng trước.  Máu đọng ở ngách sàng bướm: hướng đến tổn thương dây thị thần kinh, xoang sàng sau và xoang bướm. 2. Đề xuất lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương xoang hàm qua nội soi.  Nội soi dẫn lưu xoang hàm (NS-DL) áp dụng cho Loại IA.  Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lưu xoang (NS-FL) áp dụng cho Loại IB, Loại IC.  Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xương kín (NS-FL-NC) áp dụng cho Loại IIA.  Nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xương (NS-FL-KHX) áp dụng cho Loại IIB. ĐẶT VẤN ĐỀ Xoang hàm là một bộ phận nằm ở tầng giữa mặt (TGM), có liên quan nhiều đến các cơ quan xung quanh như ổ mắt, hốc mũi, hệ thống các xoang, khoang miệng…Vì vậy, khi xoang hàm bị tổn thương, nhất là tổn thương thành trước và không được điều trị sẽ để lại di chứng về chức năng và làm biến đổi dáng vẻ của gương mặt. Chấn thương TGM do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng chủ yếu là do tai nạn giao thông, là loại hình phổ biến nhất trong chấn thương hàm mặt [1], [5], [15], [23], [64], [96], [118], trong đó vỡ xoang hàm có gãy phức hợp gò má cung tiếp (GMCT) chiếm tỉ lệ cao và ngày càng gia tăng do cơ chế chấn thương thay đổi đa dạng [17]. Hiện nay đã có rất nhiều phương pháp điều trị tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM mang lại kết quả tốt như phẫu thuật Caldwell-Luc, Keen, Claoué, Gillies [6], [15], [27], [78], [70], [96], [97], [103], [112], [116], [121], [141] ., mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng và được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể. Đặc biệt các phương pháp trên hoặc là bỏ qua tổn thương tại xoang hàm (nắn chỉnh kín), hoặc phải vào hố nanh để tiếp cận và nắn chỉnh ổ gãy (phẫu thuật Cadwell-Luc). Việc tiếp cận này sẽ lấy một phần xương và niêm mạc lông chuyển của thành trước xoang nên sẽ ảnh hưởng đến chức năng dẫn lưu xoang hàm sau điều trị. Gần đây phương pháp ứng dụng nội soi qua lỗ thông tự nhiên điều trị vỡ xoang hàm có nhiều ưu điểm lại khắc phục ít nhiều các thiếu sót của phương pháp kinh điển trên [18], [19]. Để điều trị viêm xoang hàm mạn tính, qua nhiều năm mổ nội soi xoang hàm qua lỗ thông tự nhiên các phẫu thuật viên nhận thấy có thể quan sát toàn bộ xoang hàm, dễ dàng thực hiện thao tác trực tiếp vào các thành của xoang hàm. Kỹ thuật nội soi cho phép định vị đường gãy của 1