Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn thương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc (BVM) bệnh nặng nhãn khoa nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng, chí dẫn đến mù lòa Dựa phương pháp điều trị, BVM thường chia làm hai loại chính: BVM nội khoa BVM ngoại khoa hình thái BVM mà việc can thiệp phẫu thuật tuyệt đối cần thiết để điều trị bệnh Bong võng mạc ngoại khoa lại thường chia làm BVM nguyên phát (hay gọi BVM có rách), BVM co kéo BVM phối hợp co kéo có rách, co kéo yếu tố có trước rách võng mạc thường xuất thứ phát sau yếu tố co kéo BVM sau chấn thương BVM ngoại khoa Cả ba hình thái BVM ngoại khoa gặp BVM sau chấn thương Theo nhiều tác giả, BVM sau chấn thương chiếm từ 10-30% trường hợp BVM nói chung [26], [65], [86], [100], [122]… Ở Việt Nam, theo điều tra Bệnh viện Mắt Trung Ương (1991) BVM sau chấn thương chiếm 5,5% BVM nói chung Bên cạnh đặc điểm lâm sàng BVM nói chung, BVM sau chấn thương có đặc điểm lâm sàng riêng tổn thương nhãn cầu kèm (như rách màng bọc nhãn cầu, lệch thủy tinh thể, dị vật nội nhãn, viêm mủ nội nhãn…) làm cho bệnh cảnh lâm sàng thêm đa dạng phức tạp Mặt khác, tổn thương nhãn cầu kèm thường làm che lấp triệu chứng thực thể BVM nên việc chẩn đốn điều trị đơi gặp nhiều khó khăn Từ trước năm 1970, việc điều trị BVM theo phương pháp kinh điển (ấn độn bên ngồi củng mạc) giải số hình thái BVM nhẹ có kèm theo biến đổi nhẹ dịch kính Các hình thái BVM nặng, đặc biệt hình thái BVM có kèm theo rối loạn nặng dịch kính võng mạc (hay gặp sau chấn thương mắt) thường không điều trị không đem lại hiệu mong muốn Cùng với đời phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) kín phát triển mạnh mẽ vật liệu ấn độn nội nhãn (khí nở, dầu silicon nội nhãn, dịch nặng…), nhiều hình thái BVM, đặc biệt số hình thái BVM sau chấn thương mà điều trị khỏi kỹ thuật mổ đai/độn củng mạc đơn chữa khỏi (ví dụ BVM có rách khổng lồ, BVM tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng…) Nhờ đó, tỷ lệ thành công mặt giải phẫu phẫu thuật điều trị BVM sau chấn thương ngày cải thiện Ở Việt Nam, có số báo cáo biến đổi dịch kính, võng mạc sau chấn thương số đặc điểm lâm sàng chẩn đoán BVM sau chấn thương [1], [3], [4], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [12] Tuy nhiên, tồn số vấn đề mối liên quan đặc điểm lâm sàng với việc điều trị bệnh hay kết điều trị bệnh…Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn thương” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng BVM sau chấn thương Đánh giá kết phẫu thuật điều trị BVM sau chấn thương yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG Bong võng mạc tình trạng bệnh lý hay gặp sau chấn thương Tùy theo CTĐD nhãn cầu hay VTX nhãn cầu, BVM xảy theo chế khác Tuy nhiên, dù theo chế BVM xuất nhờ góp mặt ba tác nhân sau:  Các tác nhân dịch kính  Các tác nhân hắc - võng mạc  Các vết rách võng mạc 1.1.1 Vai trò chấn thương nhãn cầu kín việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương: Bong võng mạc xuất sau CTĐD nhãn cầu ghi nhận lần Cooper (1859) Sau đó, nhiều báo cáo lâm sàng cho thấy, tỷ lệ BVM có tiền sử chấn thương dao động từ 10-30% trường hợp BVM nói chung [26], [65], [86], [100], [122]… Rất nhiều giả thiết đề thực nghiệm lâm sàng tiến hành để chứng minh cho giả thiết 1.1.1.1 Các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng * Nghiên cứu Weidenthal- Scheppen nghiên cứu Delory: Cơ chế học gây BVM sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Weidenthal Scheppen mơ tả năm 1966, sau Delori năm 1969 a Thực nghiệm: nghiên cứu tiến hành mắt lợn mắt người lợn, vùng Ora Serrata Pars Plana có cấu trúc giải phẫu tương tự Mắt lợn khoét lấy gây chấn thương đụng dập cách bắn viên bi trực tiếp lên giác mạc ghi hình tồn q trình thực nghiệm máy quay chụp ảnh có tốc độ cao theo lát cắt đứng dọc Ngay sau chấn thương, mắt cố định dung dịch formalin khám nghiệm cẩn thận với trợ giúp sinh hiển vi [23],[45],[129] b Kết quả: Hình 1.1 Sơ đồ thể biến dạng nhãn cầu theo thời gian (tính mili giây) cho thấy ép dẹt lại đáng kể nhãn cầu sau sang chấn trình hồi phục mức tạo lực tác động lên vùng dịch kính (Weidenthal-Scheppen Delory) Nghiên cứu Delory cộng cho thấy, thời điểm 0.4 mili giây, đường kính ngang nhãn cầu bị giãn rộng (tăng 28% so với kích thước ban đầu) [45] Lúc khoảng cách vùng dịch kính cực sau nhãn cầu lớn nhất, tạo lực co kéo lên vùng dịch kính theo hướng ngược lại với áp lực nội nhãn (có tác dụng đẩy võng mạc phía hắc mạc) Mặt khác khả chun giãn củng mạc lớn dịch kính dẫn đến kết hình thành nên lực xé, thường mạnh bờ sau vùng dịch kính tạo rách võng mạc song song với vùng rìa (đứt chân võng mạc-ĐCVM) [129] * Nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm Cox: Bên cạnh rách võng mạc xuất co kéo sau biến dạng toàn nhãn cầu gây nên lực đụng dập, rách võng mạc xuất dạng hoại tử võng mạc vị trí điểm chạm tác nhân gây sang chấn lên nhãn cầu [43] Tổn thương hoại tử võng mạc sau CTĐD mô tả lần Lister (1924) tiếp sau Shimkin (1940) [50] Sự xuất rách võng mạc hoại tử sau CTĐD nhãn cầu gây BVM sau Cox (1980) chứng minh nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm [43] a Nghiên cứu lâm sàng: nghiên cứu lâm sàng Cox khảo sát 42 bệnh nhân bị CTĐD nhãn cầu nhằm rút đặc điểm rách võng mạc (kích thước, hình thái, bờ rách…) Từ nghiên cứu này, Cox chia rách hoại tử võng mạc sau CTĐD làm hai dạng chính: dạng hình quạt dạng hình trứng Ở hình thái rách võng mạc hoại tử hình quạt tồn phần võng mạc phía trước từ Ora xích đạo bị hoại tử (hình 1.2) Hình 1.2 Rách võng mạc hoại tử Hình 1.3 Rách võng mạc hoại tử hình thái hình quạt hình thái hình trứng Ở hình thái hình trứng, vùng võng mạc hoại tử xuất chùm lỗ võng mạc hoại tử nằm cạnh nhau, bờ nham nhở, khu trú vùng võng mạc xích đạo - (hình 1.3) Các rách võng mạc hoại tử thường xuất sớm sau chấn thương, vị trí tương ứng với điểm chạm tác nhân gây sang chấn lên nhãn cầu Chính vậy, rách võng mạc hoại tử thường khu trú vị trí thái dương dưới-vị trí thuận lợi cho tác nhân gây sang chấn cấu trúc giải phẫu hốc mắt Các đặc điểm lâm sàng tìm thấy bệnh nhân sau so sánh với kết nghiên cứu thực nghiệm gây chấn thương thỏ khỉ b Nghiên cứu thực nghiệm: b.1 Nghiên cứu: nghiên cứu gây CTĐD nhãn cầu thực nghiệm Cox tiến hành trêm mắt động vật sống, cách bắn viên đạn vng góc với nhãn cầu, lên trước chút so với vùng xích đạo nhãn cầu Các mắt thăm khám lâm sàng giải phẫu bệnh thời điểm khác sau b.2 Kết quả: Ở mắt gây chấn thương trực tiếp lên nhãn cầu với lực 0.90 Joule, thăm khám lâm sàng sau chấn thương cho thấy rách hoại tử võng mạc xuất tất mắt thực nghiệm Bờ vết rách nham nhở Trên mắt gây chấn thương gián tiếp qua mi mắt lên nhãn cầu với lực 1.62 joule, thăm khám lâm sàng cho thấy có xuất rách võng mạc hoại tử Ngoài ra, khám giải phẫu bệnh mặt vi thể cho thấy có tổn thương ĐCVM ora serrata kèm theo nhổ dịch kính vài vị trí Từ nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm trên, Cox nhận thấy việc xuất rách võng mạc với bờ nham nhở (cả dạng hình trứng dạng hình quạt) kèm mảnh võng mạc hoại tử buồng dịch kính tượng phù võng mạc tỏa lan quanh vị trí tổn thương gặp người động vật thực nghiệm 1.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh: Như từ nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng nói trên, thấy BVM sau CTĐD nhãn cầu xuất chủ yếu theo chế sau: * Cơ chế học: xé rách mơ tổ chức xuất biến dạng nhãn cầu Chính lực xé rách thường gây nên ĐCVM rách võng mạc vùng dịch kính * Cơ chế vận mạch: Phản ứng lại với lực đụng dập nhãn cầu lên võng mạc, tiểu động mạch thuộc lớp trung gian màng bồ đào (chính hệ mạch chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho lớp võng mạc) co thắt lại [123] Chính co thắt mạch dẫn đến tượng phù thiếu máu võng mạc thoáng qua Tiếp theo phù thiếu máu võng mạc, mô bị thiếu máu hoại tử teo lại Cùng với co kéo dịch kính, rách võng mạc hình thành vị trí võng mạc bị hoại tử teo Đây thường chế gây nên rách võng mạc vùng xích đạo tác động trực tiếp lực sang chấn lỗ hoàng điểm * Vai trò sẹo dính hắc- võng mạc: CTĐD nhãn cầu gây phản ứng viêm hắc mạc mà hậu việc hình thành sẹo dính lỏng lẻo hắc-võng mạc vị trí viêm Nếu vị trí sẹo tồn cầu dính dịch kính-võng mạc, với chuyển động dịch kính với tác nhân sang chấn nhỏ gây xé rách võng mạc vị trí Chính vậy, BVM xuất xé rách sẹo dính hắc-võng mạc thường xuất muộn sau chấn thương Thăm khám lâm sàng cho thấy rách võng mạc hình móng ngựa rách có nắp kèm theo di thực sắc tố quanh rách [90] * Sự hóa lỏng bong sau dịch kính: Dưới tác dụng lực đụng dập, mạch máu nội nhãn giãn ra, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến việc giải phóng loạt tế bào proteins vào tiền phòng buồng dịch kính Kèm theo đứt gẫy khung dịch kính hóa lỏng khối gel dịch kính Đáp ứng lại với xâm nhập tế bào protein buồng dịch kính, tế bào đa nhân trung tính có nguồn gốc từ máu mơ bào đại thực bào xuất phát từ biểu mô thể mi không sắc tố biểu mô sắc tố võng mạc xâm nhập vào buồng dịch kính để thực bào tế bào Quá trình thực bào tế bào protein buồng dịch kính với đứt gẫy khung dịch kính hóa lỏng khối gel dịch kính thúc đẩy làm trình bong sau dịch kính xuất phát triển Tóm lại: Dưới tác dụng lực đụng dập dẫn đến việc hình thành nên rách võng mạc với q trình hóa lỏng bong sau dịch kính Đây yếu tố tiền đề để BVM nguyên phát xuất 1.1.2 Vai trò chấn thương nhãn cầu hở việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương Chấn thương nhãn cầu hở làm cho mơi trường mắt thơng với bên ngồi gây tượng phòi tổ chức nội nhãn, làm rối loạn môi trường suốt, phá hủy tổ chức nội nhãn, mở cửa cho tác nhân gây bệnh xâm nhập vào nội nhãn Khác với CTĐD nhãn cầu, BVM sau chấn thương nhãn cầu xuất hai yếu tố sau: Các rách võng mạc hình thành trực tiếp vết thương xuyên (VTX) tổn thương dịch kính gây biến đổi dẫn đến việc hình thành cầu dính co kéo lên võng mạc Bong võng mạc sau VTX nhãn cầu quan sát ghi nhận từ năm 1959 Roper-Hall Nhiều chế bệnh sinh khác việc hình thành BVM sau chấn thương nhãn cầu hở đưa xuất huyết dịch kính (XHDK) tượng kẹt dịch kính vào mép VTX củng mạc cho có vai trò quan trọng việc hình thành co kéo lên bề mặt võng mạc, nguyên nhân quan trọng dẫn đến BVM co kéo 1.1.2.1 Nghiên cứu lâm sàng Cox (1978) [42] Dựa vào quan sát lâm sàng 74 bệnh nhân bị BVM sau VTX nhãn cầu, Cox MS cộng (1978) đưa giả thiết việc hình thành BVM sau: * Bong võng mạc xuất thân vết thương võng mạc:Các rách võng mạc hình thành VTX nhãn cầu xuất điểm chạm võng mạc dị vật nội nhãn (DVNN) Bên cạnh đấy, Cox nhận thấy việc lấy DVNN nam châm gây rách võng mạc không mong muốn gây BVM Tuy nhiên vai trò vết thương võng mạc dường yếu tố định gây BVM mà có số yếu tố khác tham gia vào q trình sinh bệnh yếu tố quan trọng co kéo từ buồng dịch kính * Bong võng mạc xuất co kéo dây chằng màng tăng sinh dịch kính hình thành sau chấn thương xun nhãn cầu: Đây nguyên nhân gây BVM (gần 50% trường hợp) quan sát Cox Khoảng 2-3 tuần sau chấn thương, vị trí VTX củng mạc có kẹt dịch kính bắt đầu xuất dải tăng sinh xơ mảnh buồng dịch kính tỏa hình nan quạt Cùng với thời gian, sợi xơ ngày phát triển dầy lên tạo thành dây chằng màng tăng sinh dịch kính-võng mạc (TSDKVM), đầu bám vào VTX củng mạc, đầu bám vào võng mạc chu biên biểu mô thể mi phía đối diện vùng dịch kính Chính co lại màng tăng sinh dây chằng tăng sinh tạo lực co kéo lên vùng võng mạc chu biên biểu mô sắc tố chạy song song với vùng ora serrata vị trí đối diện lân cận với VTX củng mạc Nếu lực co kéo tiếp tục phát triển kéo giật võng mạc chu biên vị trí đối diện lân cận phía 10 VTX củng mạc hình thành nên ĐCVM chạy song song với vùng dịch kính gây BVM chu biên vị trí tương ứng Trong số trường hợp VTX thấu nhãn cầu, dải dây chằng dịch kính xơ dầy hình thành nối từ vị trí đường vào vị trí đường dị vật Võng mạc xung quanh vị trí xuất phát dây chằng dịch kính bị nhổ giật lên, gấp nếp hướng phía dây chằng gây BVM * Bong võng mạc rách võng mạc xuất vị trí cầu dính dịch kính võng mạc tách biệt: Các rách thường có dạng hình móng ngựa có nắp Cox nhận thấy, vài rách xuất thời gian ngắn sau chấn thương vị trí dính hắc-võng mạc sẵn có Vì tác giả cho rằng, có lẽ chúng hình thành thời điểm sang chấn chấn thương nhãn cầu gây di chuyển khối gel dịch kính đủ lớn để gây rách võng mạc vị trí tồn cầu dính hắc-võng mạc trước Mặt khác, tác giả cho chấn thương góp phần thúc đẩy thối hóa dịch kính-võng mạc, làm sụp đổ tồn khối gel dịch kính dẫn đến việc hình thành co kéo gây xé rách dịch kính vị trí dính dịch kính-võng mạc tách biệt * Bong võng mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu xuất sau đứt chân võng mạc: Ở đây, chấn thương chủ yếu liên quan đến phần trước nhãn cầu khơng gây dịch kính Đứt chân võng mạc hình thành biến dạng theo chiều trước sau nhãn cầu Bên cạnh ĐCVM, Cox quan sát số trường hợp dấu hiệu nhổ dịch kính – dấu hiệu coi đặc hiệu CTĐD nhãn cầu Như số trường hợp chấn thương xun nhãn cầu khơng gây tổn thương dịch kính, BVM xuất nhờ vai trò đụng dập nhãn cầu 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Chu Văn Tiến Th Nguyễn Văn Tr Lê Tuấn Lê Văn X Hoàng Trọng T Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn Tr Nguyễn Thị Y Trần Danh T Nguyễn Văn Th Lê Minh T Phạm Văn H Đinh Văn D Dương Văn D Bùi Văn C Vũ Văn Th Nguyễn Sỹ T Trịnh Quang T Nguyễn Văn Th Nguyễn Bá A Lê Anh T Hoàng Ngọc T Nguyễn Văn H Trần Văn Q Nguyễn Huy C Nguyễn Duy Đ An Văn Q Bùi Nguyên V Đỗ Văn D Trần Văn Nh Nguyễn Tiến D Nguyễn Trung K Phạm Tất S Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn H Vũ Thị V Thái Viết H Trần Anh T Lê Hoàng M Trần Thị L 25 20 18 21 42 32 21 35 24 35 12 32 36 19 28 23 27 18 15 21 45 23 23 26 27 20 28 34 29 19 26 58 37 29 32 29 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ 921/07 8605/07 8700/07 2127/07 6744/07 5751/07 6149/07 7822/07 9075/07 9620/07 9731/07 10142/07 11702/07 12068/07 12796/07 3771/07 13384/07 13690/07 13861/07 5301/08 7626/08 8203/08 8650/08 8860/08 10078/08 10120/08 10759/08 11142/08 12814/08 13483/08 13770/08 13757/08 13803/08 15452/08 15577/08 15830/08 15960/08 970/08 1932/08 4169/08 66 67 68 69 Lương Văn H Vũ Ngọc Q Lưu Xuân Đ Trần Văn H 50 21 41 29 Nam Nam Nam Nam Hà Nội, ngày tháng 4733/08 6224/08 7017/08 14343/08 năm 2012 XÁC NHẬN CỦA THẦY XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN HƯỚNG DẪN MẮT TRUNG ƯƠNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THẨM TRƯƠNG KHÁNH VN Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn th¬ng LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƠN HÀ NỘI – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THẨM TRƯƠNG KHÁNH VN Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn th¬ng Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : 62.72.56.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ NHƯ HƠN HÀ NỘI – 2012 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc bệnh viện Mắt Trung ương, khoa Sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi thực hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Như Hơn,Giám Đốc Bệnh Viện Mắt Trung Ương, Chủ Nhiệm Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy tận tình giúp đỡ công việc, định hướng cho học tập hướng dẫn tơi hồn thành cơng trình nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Tơn Thị Kim Thanh, Phó Chủ tịch hội Nhãn khoa Việt Nam, nguyên Giám đốc bệnh viện Mắt Trung ương, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội quan tâm giúp đỡ, góp ý kiến cho tơi hồn thành nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Hồng Thị Phúc, ngun Phó Chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ nhiều công tác học tập Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Nguyệt Thanh, PGS.TS Trần An, PGS.TS Hà Huy Tài, PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên, PGS.TS.Vũ Thị Thái, người nhiệt tình giúp đỡ cho tơi ý kiến q báu q trình hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn nhà khoa học Hội đồng chấm luận án cho tơi ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể nhân viên khoa Chấn Thương, bệnh viện Mắt Trung ương, anh chị trước bạn bè đồng nghiệp dành nhiều tình cảm tạo nhiều thuận lợi, giúp đỡ công việc học tập Tôi xin chân thành cảm ơn BS Nguyễn Ngọc Long cán khoa Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp hồn thành luận án thời hạn Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm yêu quí biết ơn tới người thân gia đình, người ln hết lòng tơi sống học tập Hà Nội, tháng năm 2012 Thẩm Trương Khánh Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, tháng năm 2012 Thẩm Trương Khánh Vân CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BVM : Bong võng mạc BBT : Bóng bàn tay CTĐD : Chấn thương đụng dập nhãn cầu DNNN : Dị vật nội nhãn ĐCVM : Đứt chân võng mạc ĐNT : Đếm ngón tay ST : Sáng tối TSDKVM : Tăng sinh dịch kính-võng mạc VMNN : Viêm mủ nội nhãn VTX : Vết thương xun TCHDK : Tổ chức hóa dịch kính XHDK : Xuất huyết dịch kính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 1.1.1 Vai trò chấn thương nhãn cầu kín việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương .3 1.1.2 Vai trò chấn thương nhãn cầu hở việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương .8 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG14 1.2.1 Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 14 1.2.2 Bong võng mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu 17 1.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 18 1.3.1 Đại cương điều trị bong võng mạc sau chấn thương 18 1.3.2 Một số kết nghiên cứu phẫu thuật điều trị BVM sau chấn thương yếu tố liên quan 22 1.3.3 Những vấn đề tồn tranh luận 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Là bệnh nhân bị BVM 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 34 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 34 2.2.5 Các bước tiến hành .35 2.2.6 Các tiêu chí đánh giá 40 2.2.7 Xử lý số liệu 46 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu .46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 47 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 47 3.1.2 Hình thái chấn thương 48 3.1.3 Chức bệnh nhân trước phẫu thuật 48 3.1.4 Hoàn cảnh xảy chấn thương .49 3.1.5 Thời gian từ xảy chấn thương đến bị bong bõng mạc 50 3.1.6 Tổn thương dịch kính - võng mạc 51 3.1.7 Các tổn thương phối hợp 58 3.1.8 Các phẫu thuật can thiệp trước bị BVM 60 3.1.9 Các phương pháp phẫu thuật 62 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 66 3.2.1 Kết giải phẫu 66 3.2.2 Kết chức 73 3.3 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 79 3.3.1 Các biến chứng phẫu thuật 79 3.3.2 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật (biến chứng xuất thời kỳ tháng sau phẫu thuật 80 3.3.3 Các biến chứng tháng theo dõi 82 3.3.4 Các biến chứng tháng theo dõi 84 Chương 4: BÀN LUẬN .85 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 85 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 85 4.1.2 Hình thái chấn thương 86 4.1.3 Hoàn cảnh xảy chấn thương .86 4.1.4 Thời gian từ xảy chấn thương đến bị bong võng mạc 87 4.1.5 Các tổn thương phối hợp 88 4.1.6 Các tổn thương dịch kính-võng mạc 89 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 93 4.2.1 Các phương pháp điều trị kết phương pháp 93 4.2.2 Kết giải phẫu yếu tố liên quan 102 4.2.3 Kết chức yếu tố liên quan 110 4.2.4 Bàn luận biến chứng sau phẫu thuật 116 KẾT LUẬN 123 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 125 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Mối liên quan DVNN tổn thương dịch kính BVM VTX nhãn cầu 52 Bảng 3.2 Tình trạng hồng điểm 53 Bảng 3.3 Phân bố mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc 57 Bảng 3.4 Những tổn thương phối hợp khác mắt BVM CTĐD nhãn cầu .58 Bảng 3.5 Các tổn thương phối hợp khác mắt BVM VTX nhãn cầu59 Bảng 3.6 Tổn thương giác mạc củng mạc mắt BVM VTX nhãn cầu .60 Bảng 3.7 Tỷ lệ thành công sau lần phẫu thuật nhóm BVM CTĐD nhãn cầu BVM VTX nhãn cầu 65 Bảng 3.8 Kết giải phẫu nhóm BVM CTĐD nhãn cầu 67 Bảng 3.9 Kết giải phẫu nhóm BVM VTX nhãn cầu 68 Bảng 3.10 Mối liên quan tuổi bệnh nhân kết giải phẫu 69 Bảng 3.11 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp loại chấn thương .69 Bảng 3.12 Mối liên quan tỷ lệ áp võng mạc XHDK BVM chấn thương mắt 70 Bảng 3.13 Mối liên quan thị lực trước mổ kết giải phẫu 70 Bảng 3.14 Mối liên quan mức độ BVM tỷ lệ áp võng mạc .71 Bảng 3.15 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp VMNN BVM VTX nhãn cầu .71 Bảng 3.16 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp DVNN BVM VTX nhãn cầu .72 Bảng 3.17 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp đục vỡ thủy tinh thể BVM VTX nhãn cầu 72 Bảng 3.18 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp vị trí VTX BVM VTX nhãn cầu 72 Bảng 3.19 Kết thị lực bệnh nhân BVM CTĐD nhãn cầu 73 Bảng 3.20 Mối liên quan thị lực trước phẫu thuật sau phẫu thuật nhóm BVM CTĐD nhãn cầu 74 Bảng 3.21 Kết nhãn áp bệnh nhân bị BVM CTĐD nhãn cầu 74 Bảng 3.22 Kết thị lực bệnh nhân BVM VTX nhãn cầu .75 Bảng 3.23 Kết nhãn áp bệnh nhân BVM VTX nhãn cầu 76 Bảng 3.24 Mối liên quan thị lực trước sau phẫu thuật nhóm BVM VTX nhãn cầu 77 Bảng 3.25 Mối liên quan vị trí vết thương kết chức BVM VTX nhãn cầu 77 Bảng 3.26 Mối liên quan hình thái chấn thương thị lực sau phẫu thuật .77 Bảng 3.27 Mối liên quan dầu silicon nội nhãn tăng nhãn áp 78 Bảng 3.28 Các biến chứng phẫu thuật 79 Bảng 3.29 Các biến chứng hậu phẫu sớm 80 Bảng 3.30 Các biến chứng tháng theo dõi .82 Bảng 3.31 Các biến chứng tháng theo dõi .84 Bảng 4.1 Thời gian từ bị chấn thương đến bị BVM theo tác giả 87 Bảng 4.2 Tổn thương XHDK theo tác giả 90 Bảng 4.3 Tương quan tỷ lệ thành công mặt giải phẫu chức sau phẫu thuật 112 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 47 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo hình thái chấn thương 48 Biểu đồ 3.3 Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh xảy chấn thương .49 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian xảy chấn thương 50 Biểu đồ 3.6 Tổn thương dịch kính BVM CTĐD nhãn cầu 51 Biểu đồ 3.7 Tổn thương dịch kính BVM VTX nhãn cầu 51 Biểu đồ 3.8 Mức độ bong võng mạc .53 Biểu đồ 3.9 Phân bố vị trí rách BVM CTĐD nhãn cầu 54 Biểu đồ 3.10 Phân bố hình thái rách BVM CTĐD nhãn cầu 55 Biểu đồ 3.11 Phân bố vị trí rách võng mạc BVM VTX nhãn cầu 55 Biểu đồ 3.12 Phân bố hình thái rách võng mạc BVM VTX nhãn cầu 56 Biểu đồ 3.13 Phân bố số lần phẫu thuật tiến hành mắt bị BVM VTX nhãn cầu 61 Biểu đồ 3.14 Các phương pháp phẫu thuật lựa chọn cho lần phẫu thuật .62 Biểu đồ 3.15 Các phương pháp phẫu thuật cuối thời điểm theo dõi 64 Biểu đồ 4.1 Kết giải phẫu nhóm BVM CTĐD nhãn cầu 111 Biểu đồ 4.2 Kết giải phẫu nhóm BVM VTX nhãn cầu 111 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ thể biến dạng nhãn cầu theo thời gian .4 Hình 1.2 Rách võng mạc hoại tử hình thái hình quạt .5 Hình 1.3 Rách võng mạc hoại tử hình thái hình trứng ... với việc điều trị bệnh hay kết điều trị bệnh…Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn thương nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng BVM sau chấn thương. .. phẫu thuật điều trị BVM sau chấn thương yếu tố liên quan 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG Bong võng mạc tình trạng bệnh lý hay gặp sau chấn thương Tùy... nhân sau:  Các tác nhân dịch kính  Các tác nhân hắc - võng mạc  Các vết rách võng mạc 1.1.1 Vai trò chấn thương nhãn cầu kín việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương: Bong võng mạc xuất sau