Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn thương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc (BVM) bệnh nặng nhãn khoa nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng, chí dẫn đến mù lòa Dựa phương pháp điều trị, BVM thường chia làm hai loại chính: BVM nội khoa BVM ngoại khoa hình thái mà việc can thiệp phẫu thuật tuyệt đối cần thiết để điều trị bệnh Bong võng mạc ngoại khoa lại thường chia làm BVM nguyên phát (hay gọi BVM có rách), BVM co kéo BVM phối hợp co kéo có rách, co kéo yếu tố có trước rách võng mạc thường xuất thứ phát sau yếu tố co kéo BVM sau chấn thương BVM ngoại khoa Cả ba hình thái BVM ngoại khoa gặp BVM sau chấn thương Theo nhiều tác giả, BVM sau chấn thương chiếm từ 10-30% trường hợp BVM nói chung Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Đỗ Như Hơn năm 2002 [9] BVM sau chấn thương chiếm 5,5% BVM nói chung Bên cạnh đặc điểm lâm sàng BVM nói chung, BVM sau chấn thương có đặc điểm lâm sàng riêng tổn thương nhãn cầu kèm (như rách màng bọc nhãn cầu, lệch thủy tinh thể, dị vật nội nhãn, viêm mủ nội nhãn…) làm cho bệnh cảnh lâm sàng thêm đa dạng phức tạp Mặt khác, tổn thương nhãn cầu kèm thường làm che lấp triệu chứng thực thể BVM nên việc chẩn đoán điều trị đơi gặp nhiều khó khăn Từ trước năm 1970, việc điều trị BVM theo phương pháp kinh điển (ấn độn bên củng mạc) giải số hình thái BVM nhẹ có kèm theo biến đổi nhẹ dịch kính Các hình BVM nặng, đặc biệt hình thái BVM có kèm theo rối loạn nặng dịch kính võng mạc (hay gặp sau chấn thương mắt) thường không điều trị không đem lại hiệu mong muốn Cùng với đời phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) kín phát triển mạnh mẽ vật liệu ấn độn nội nhãn (khí nở, dầu silicon nội nhãn, dịch nặng…), nhiều hình thái BVM, đặc biệt số hình thái BVM sau chấn thương mà điều trị khỏi kỹ thuật mổ đai/độn củng mạc đơn chữa khỏi (ví dụ BVM có rách khổng lồ, BVM tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng…) Nhờ đó, tỷ lệ thành cơng mặt giải phẫu phẫu thuật điều trị BVM sau chấn thương ngày cải thiện Ở Việt Nam, có số báo cáo biến đổi dịch kính, võng mạc sau chấn thương số đặc điểm lâm sàng chẩn đoán BVM sau chấn thương Tuy nhiên, tồn số vấn đề mối liên quan đặc điểm lâm sàng với việc điều trị bệnh hay kết điều trị bệnh…Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn thương” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng BVM sau chấn thương Đánh giá kết phẫu thuật điều trị BVM sau chấn thương Chương TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG BVM tình trạng bệnh lý hay gặp sau chấn thương Tùy theo CTĐD nhãn cầu hay VTX nhãn cầu, BVM xảy theo chế khác Tuy nhiên, dù theo chế BVM xuất nhờ góp mặt ba tác nhân sau: • Các tác nhân dịch kính • Các tác nhân hắc - võng mạc • Các vết rách võng mạc 1.1.1 Vai trò chấn thương nhãn cầu kín việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương: BVM xuất sau CTĐD nhãn cầu ghi nhận lần Cooper (1859) Sau đó, nhiều báo cáo lâm sàng cho thấy, tỷ lệ BVM có tiền sử chấn thương dao động từ 10-30% trường hợp BVM nói chung Rất nhiều giả thiết đề thực nghiệm lâm sàng tiến hành để chứng minh cho giả thiết 1.1.1.1 Các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng: * Nghiên cứu Weidenthal- Scheppen nghiên cứu Delory: Cơ chế học gây BVM sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Weidenthal Scheppen mơ tả năm 1966, sau Delori năm 1969 a Thực nghiệm: nghiên cứu tiến hành mắt lợn mắt người lợn, vùng Ora Serrata Pars Plana có cấu trúc giải phẫu tương tự Mắt lợn khoét lấy gây chấn thương đụng dập cách bắn viên bi trực tiếp lên giác mạc ghi hình tồn q trình thực nghiệm máy quay chụp ảnh có tốc độ cao theo lát cắt đứng dọc Ngay sau chấn thương, mắt cố định dung dịch formalin khám nghiệm cẩn thận với trợ giúp sinh hiển vi [244],[27],[130] b Kết quả: Hình 1.1 Sơ đồ thể biến dạng nhãn cầu theo thời gian (tính mili giây) cho thấy ép dẹt lại đáng kể nhãn cầu sau sang chấn trình hồi phục mức tạo lực tác động lên vùng dịch kính (Weidenthal-Scheppen Delory) Nghiên cứu Delory cộng cho thấy, thời điểm 0.4 mili giây, đường kính ngang nhãn cầu bị giãn rộng (tăng 28% so với kích thước ban đầu) [46] Lúc khoảng cách vùng dịch kính cực sau nhãn cầu lớn nhất, tạo lực co kéo lên vùng dịch kính theo hướng ngược lại với áp lực nội nhãn (có tác dụng đẩy võng mạc phía hắc mạc) Mặt khác khả chun giãn củng mạc lớn dịch kính dẫn đến kết hình thành nên lực xé, thường mạnh bờ sau vùng dịch kính tạo rách võng mạc song song với vùng rìa (đứt chân võng mạc-ĐCVM) [130] Nếu lực tác động mạnh bờ trước vùng dịch kính dẫn đến rách võng mạc vùng biểu mô thể mi không sắc tố (rách Pars Plana) Nếu lực tác động lên hai bờ vùng tạo nên dấu hiệu nhổ dịch kính – dấu hiệu đặc hiệu CTĐD nhãn cầu * Nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm Cox: Bên cạnh rách võng mạc xuất co kéo sau biến dạng toàn nhãn cầu gây nên lực đụng dập, rách võng mạc xuất dạng hoại tử võng mạc vị trí điểm chạm tác nhân gây sang chấn lên nhãn cầu [44] Tổn thương hoại tử võng mạc sau CTĐD mô tả lần Lister (1924) tiếp sau Shimkin (1940) Sự xuất rách võng mạc hoại tử sau CTĐD nhãn cầu gây BVM sau Cox (1980) chứng minh nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm a Nghiên cứu lâm sàng: nghiên cứu lâm sàng Cox khảo sát 42 bệnh nhân bị CTĐD nhãn cầu nhằm rút đặc điểm rách võng mạc (kích thước, hình thái, bờ rách…) Từ nghiên cứu này, Cox chia rách hoại tử võng mạc sau CTĐD làm hai dạng chính: dạng hình quạt dạng hình trứng Ở hình thái rách võng mạc hoại tử hình quạt tồn phần võng mạc phía trước từ Ora xích đạo bị hoại tử (hình 1.2) Hình 1.2 Rách võng mạc hoại tử Hình 1.3 Rách võng mạc hoại tử hình thái hình quạt hình thái hình trứng Ở hình thái hình trứng, vùng võng mạc hoại tử xuất chùm lỗ võng mạc hoại tử nằm cạnh nhau, bờ nham nhở, khu trú vùng võng mạc xích đạo - (hình 1.3) Các rách võng mạc hoại tử thường xuất sớm sau chấn thương, vị trí tương ứng với điểm chạm tác nhân gây sang chấn lên nhãn cầu Chính vậy, rách võng mạc hoại tử thường khu trú vị trí thái dương dưới-vị trí thuận lợi cho tác nhân gây sang chấn cấu trúc giải phẫu hốc mắt Các đặc điểm lâm sàng tìm thấy bệnh nhân sau so sánh với kết nghiên cứu thực nghiệm gây chấn thương thỏ khỉ b Nghiên cứu thực nghiệm: b.1 Nghiên cứu: nghiên cứu gây CTĐD nhãn cầu thực nghiệm Cox tiến hành 14 mắt thỏ mắt khỉ sống, cách bắn viên đạn vng góc với nhãn cầu, lên trước chút so với vùng xích đạo nhãn cầu Các mắt thăm khám lâm sàng giải phẫu bệnh thời điểm khác sau b.2 Kết quả: Có mức độ khác chấn thương tiến hành: Gây chấn thương trực tiếp lên nhãn cầu với lực 1.62 Joule tiến hành mắt thỏ Cả mắt bị xuyên thủng thực nghiệm không tiến hành thêm Gây chấn thương trực tiếp lên nhãn cầu với lực 0.9 joule tiến hành mắt thỏ Ở mắt thỏ gây chấn thương trực tiếp với lực 0.90 Joule, thăm khám lâm sàng sau chấn thương cho thấy rách hoại tử võng mạc xuất 7/7 mắt mắt có rách võng mạc hình quạt mắt có rách võng mạc hình trứng Bờ vết rách nham nhở Các thăm khám giải phẫu bệnh đại thể vi thể khẳng định quan sát ghi nhận lâm sàng Gây chấn thương gián tiếp qua mi mắt lên nhãn cầu với lực 0.9 joule tiến hành mắt thỏ Thăm khám lâm sàng không ghi nhận rách võng mạc xuất mắt nhiên xuất huyết võng mạc xuất vị trí điểm chạm, xuyên qua võng mạc vào khoang dịch kính Quan sát đại thể cho thấy võng mạc 2/3 mắt dường không bị tổn thương mắt thứ 3, mơ võng mạc vị trí điểm chạm có tượng đứt gãy tiền đề cho rách võng mạc muộn hoại tử võng mạc xuất sau Quan sát vi thể cho thấy có tượng BVM xuất huyết Tổ chức võng mạc phía vùng xuất huyết hoại tử đứt gẫy nhẹ Gây chấn thương gián tiếp qua mi mắt lên nhãn cầu với lực la 1.62 joule tiến hành mắt thỏ mắt khỉ Trên mắt xuất rách võng mạc hoại tử Bờ rách nham nhở, mảnh võng mạc hoại tử lơ lửng buồng dịch kính Thăm khám giải phẫu bệnh đại thể khẳng định quan sát kể Tuy nhiên, mắt khỉ thăm khám giải phẫu bệnh mặt vi thể lại cho thấy bên cạnh tổn thương kể xuất ĐCVM Ora kèm theo nhổ dịch kính vài vị trí Từ nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm trên, Cox nhận thấy việc xuất rách võng mạc với bờ nham nhở (cả dạng hình trứng dạng hình quạt) kèm mảnh võng mạc hoại tử buồng dịch kính tượng phù võng mạc tỏa lan quanh vị trí tổn thương gặp người động vật thực nghiệm 1.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh: Như từ nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng nói trên, thấy BVM sau CTĐD nhãn cầu xuất chủ yếu theo chế sau: * Cơ chế học: xé rách mô tổ chức xuất biến dạng nhãn cầu Chính lực xé rách thường gây nên ĐCVM rách võng mạc vùng dịch kính * Cơ chế vận mạch Phản ứng lại với lực đụng dập nhãn cầu lên võng mạc, tiểu động mạch thuộc lớp trung gian màng bồ đào (chính hệ mạch chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho lớp võng mạc) co thắt lại [124] Chính co thắt mạch dẫn đến tượng phù thiếu máu võng mạc thoáng qua Tiếp theo phù thiếu máu võng mạc, mô bị thiếu máu hoại tử teo lại Cùng với co kéo dịch kính, rách võng mạc hình thành vị trí võng mạc bị hoại tử teo Đây thường chế gây nên rách võng mạc vùng xích đạo tác động trực tiếp lực sang chấn lỗ hoàng điểm * Vai trò sẹo dính hắc- võng mạc CTĐD nhãn cầu gây phản ứng viêm hắc mạc mà hậu việc hình thành sẹo dính lỏng lẻo hắc-võng mạc vị trí viêm Nếu vị trí sẹo tồn cầu dính dịch kính-võng mạc, với chuyển động dịch kính với tác nhân sang chấn nhỏ gây xé rách võng mạc vị trí Chính vậy, BVM xuất xé rách sẹo dính hắc-võng mạc thường xuất muộn sau chấn thương Thăm khám lâm sàng cho thấy rách võng mạc hình móng ngựa rách có nắp kèm theo di thực sắc tố quanh rách [91] * Sự hóa lỏng bong sau dịch kính Dưới tác dụng lực đụng dập, mạch máu nội nhãn giãn ra, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến việc giải phóng loạt tế bào proteins vào tiền phòng buồng dịch kính Kèm theo đứt gẫy khung dịch kính hóa lỏng khối gel dịch kính Đáp ứng lại với xâm nhập tế bào protein buồng dịch kính, tế bào đa nhân trung tính có nguồn gốc từ máu mơ bào đại thực bào xuất phát từ biểu mô thể mi không sắc tố biểu mô sắc tố võng mạc xâm nhập vào buồng dịch kính để thực bào tế bào Quá trình thực bào tế bào protein buồng dịch kính với đứt gẫy khung dịch kính hóa lỏng khối gel dịch kính thúc đẩy làm q trình bong sau dịch kính xuất phát triển Tóm lại: Dưới tác dụng lực đụng dập dẫn đến việc hình thành nên rách võng mạc với q trình hóa lỏng bong sau dịch kính Đây yếu tố tiền đề để BVM nguyên phát xuất 1.1.2 Vai trò chấn thương nhãn cầu hở việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương Chấn thương nhãn cầu hở làm cho mơi trường mắt thơng với bên ngồi gây tượng phòi tổ chức nội nhãn, làm rối loạn môi trường suốt, phá hủy tổ chức nội nhãn, mở cửa cho tác nhân gây bệnh xâm nhập vào nội nhãn Khác với CTĐD nhãn cầu, BVM sau chấn thương nhãn cầu xuất hai yếu tố sau: Các rách võng mạc hình thành trực tiếp vết thương xuyên (VTX) tổn thương dịch kính gây biến đổi dẫn đến việc hình thành cầu dính co kéo lên võng mạc BVM sau VTX nhãn cầu quan sát ghi nhận từ năm 1959 Roper-Hall Nhiều chế bệnh sinh khác việc hình thành BVM sau chấn thương nhãn cầu hở đưa xuất huyết dịch kính (XHDK) tượng kẹt dịch kính vào mép VTX củng mạc cho có vai trò quan trọng việc hình thành co kéo lên bề mặt võng mạc, nguyên nhân quan trọng dẫn đến BVM co kéo 1.1.2.1 Nghiên cứu lâm sàng Cox (1978) [43] 10 Dựa vào quan sát lâm sàng 74 bệnh nhân bị BVM sau VTX nhãn cầu, Cox MS cộng (1978) đưa giả thiết việc hình thành BVM sau: * Bong võng mạc xuất thân vết thương võng mạc Các rách võng mạc hình thành VTX nhãn cầu xuất điểm chạm võng mạc dị vật nội nhãn (DVNN) Bên cạnh đấy, Cox nhận thấy việc lấy DVNN nam châm gây rách võng mạc không mong muốn gây BVM Tuy nhiên vai trò vết thương võng mạc dường yếu tố định gây BVM mà có số yếu tố khác tham gia vào q trình sinh bệnh yếu tố quan trọng co kéo từ buồng dịch kính * Bong võng mạc xuất co kéo dây chằng màng tăng sinh dịch kính hình thành sau chấn thương xun nhãn cầu: Đây nguyên nhân gây BVM (gần 50% trường hợp) quan sát Cox Khoảng 2-3 tuần sau chấn thương, vị trí VTX củng mạc có kẹt dịch kính bắt đầu xuất dải tăng sinh xơ mảnh buồng dịch kính tỏa hình nan quạt Cùng với thời gian, sợi xơ ngày phát triển dầy lên tạo thành dây chằng màng tăng sinh dịch kính-võng mạc (TSDKVM), đầu bám vào VTX củng mạc, đầu bám vào võng mạc chu biên biểu mô thể mi phía đối diện vùng dịch kính Chính co lại màng tăng sinh dây chằng tăng sinh tạo lực co kéo lên vùng võng mạc chu biên biểu mô sắc tố chạy song song với vùng ora serrata vị trí đối diện lân cận với VTX củng mạc Nếu lực co kéo tiếp tục phát triển kéo giật võng mạc chu biên vị trí đối diện lân cận phía 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Lê Hà Đ Võ Văn H Phạm Văn D Nguyễn Hữu Q Bùi Đình Th Nguyễn Quốc H Nguyễn mạnh L Nguyễn Văn L Đinh Bạt H Bùi Ngọc A Văn An T Nguyễn Ngọc T Đoàn Văn N Đinh Văn H Đào Minh Th Lương Mạnh T Hà Đức H Nguyễn Hữu T Diệp Mạnh H Đinh Khắc C Dương Văn N Lê Sỹ Ch Phạm Hữu C Nguyễn Văn T Trần Văn Th Nguyễn Hữu B Vũ Anh T Doãn Văn O Lê Việt Đức Nguyễn Minh T Nguyễn Văn S Nguyễn Quốc V Nguyễn Thị H Nguyễn Văn Ph Đào Duy Hi Hà Chiểu Trần Xuân D Lê Văn Tr Nguyễn Gia Gi 30 35 21 23 21 14 50 24 34 19 21 24 17 22 49 19 20 19 24 20 16 19 15 29 36 29 12 36 26 34 39 22 35 15 17 44 14 23 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam 13540/06 11557/06 4377/07 4257/07 3090/07 2843/07 2407/07 2506/07 706/07 1908/07 5331/07 2524/07 1778/07 6399/07 3370/07 8447/07 6626/07 5072/07 8746/07 10363/07 9634/07 11253/07 11462/07 12281/07 13843/07 13322/07 13400/07 14469/07 13062/07 1175/07 353/07 14688/07 300/08 675/08 1616/08 5912/08 6023/08 8205/08 10231/08 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 Vũ Xuân Tr Trần Anh D Đỗ Thị Hi Vũ Văn Tr Nguyễn Văn H Nguyễn Văn Th Khương Văn Đ Phạm Đức M Hoàng Văn Tr Nguyễn Văn T Phạm Trọng B 29 18 37 19 21 36 73 16 70 55 68 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Hà Nội, ngày 10669/08 10963/08 11791/08 12762/08 13013/08 13859/08 14005/08 14288/08 14450/08 15261/08 15758/08 tháng năm 2011 XÁC NHẬN CỦA THẦY XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN HƯỚNG DẪN MẮT TRUNG ƯƠNG DANH SÁCH BỆNH NHÂN BONG VÕNG MẠC DO VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Họ tên Châu Văn D Nơng Đình C Phạm Thanh S Nguyễn Văn T Trần Thị L Dương Văn H Dương Bá T Phạm Công Ch Hà Văn T Hoàng Văn S Chương Đăng H Nguyễn Quốc T Nguyễn Văn H Phạm Đình Th Trần Văn Th Phạm Đông H Nguyễn Văn Đ Nguyễn Công Kh Nguyễn Tiến Tr Mã Tiến Q Trần Văn L Nguyễn Thị Hồng L Phan Tiến P Hoàng Văn H Ma Văn Th Chu Văn Tiến Th Nguyễn Văn Tr Lê Tuấn Lê Văn X Hoàng Trọng T Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn Tr Tuổi 34 16 25 18 25 25 43 21 16 59 42 10 27 12 30 21 25 34 21 18 23 36 19 20 31 25 20 18 21 42 Giới Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Số BA 13631/05 14251/05 9776/05 11000/05 13308/05 1569/05 9756/05 10131/05 10895/05 5592/06 716/06 3566/06 5312/06 3981/06 8056/06 13768/06 12943/06 9607/06 9749/06 8736/06 9507/06 14461/06 8514/06 688/07 224/07 921/07 8605/07 8700/07 2127/07 6744/07 5751/07 6149/07 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Nguyễn Thị Y Trần Danh T Nguyễn Văn Th Lê Minh T Phạm Văn H Đinh Văn D Dương Văn D Bùi Văn C Vũ Văn Th Nguyễn Sỹ T Trịnh Quang T Nguyễn Văn Th Nguyễn Bá A Lê Anh T Hoàng Ngọc T Nguyễn Văn H Trần Văn Q Nguyễn Huy C Nguyễn Duy Đ An Văn Q Bùi Nguyên V Đỗ Văn D Trần Văn Nh Nguyễn Tiến D Nguyễn Trung K Phạm Tất Sơ Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn H Vũ Thị V Thái Viết H Trần Anh T Lê Hoàng Mi Trần Thị L Lương Văn H Vũ Ngọc Q Lưu Xuân Đ Trần Văn H 32 21 35 24 35 12 32 36 19 28 23 27 18 15 21 45 23 23 26 27 20 28 34 29 19 26 58 37 29 32 29 50 21 41 29 Hà Nội, ngày Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam tháng 7822/07 9075/07 9620/07 9731/07 10142/07 11702/07 12068/07 12796/07 3771/07 13384/07 13690/07 13861/07 5301/08 7626/08 8203/08 8650/08 8860/08 10078/08 10120/08 10759/08 11142/08 12814/08 13483/08 13770/08 13757/08 13803/08 15452/08 15577/08 15830/08 15960/08 970/08 1932/08 4169/08 4733/08 6224/08 7017/08 14343/08 năm 2011 XÁC NHẬN CỦA THẦY XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN HƯỚNG DẪN MẮT TRUNG ƯƠNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BVM : Bong võng mạc CTĐD : Chấn thương đụng dập nhãn cầu DNNN : Dị vật nội nhãn ĐCVM : Đứt chân võng mạc TSDKVM : Tăng sinh dịch kính-võng mạc VMNN : Viêm mủ nội nhãn VTX : Vết thương xuyên XHDK : Xuất huyết dịch kính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 1.1.1 Vai trò chấn thương nhãn cầu kín việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương: .3 1.1.2 Vai trò chấn thương nhãn cầu hở việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương .9 1.2 CÁC HÌNH THÁI CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 16 1.2.1 Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 16 1.2.2 Bong võng mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu 19 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 20 1.3.1 Đại cương điều trị bong võng mạc sau chấn thương [84],[85],[101] 20 1.3.2 Điều trị số hình thái đặc biệt bong võng mạc chấn thương 23 1.4 NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI VÀ TRANH LUẬN HIỆN NAY 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.5 Các bước tiến hành 37 2.2.6 Các tiêu chí đánh giá 41 2.2.7 Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu xử lý phân tích phần mềm SPSS 16.0 .47 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 47 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 48 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 48 3.1.2 Hình thái chấn thương 49 3.1.3 Hoàn cảnh xảy chấn thương 49 3.1.4 Thời gian từ xảy chấn thương đến bị bong bõng mạc 50 3.1.5 Tổn thương dịch kính - võng mạc 52 3.1.6 Các tổn thương phối hợp 59 3.1.7 Các phẫu thuật can thiệp trước bị BVM .61 3.1.8 Chức bệnh nhân trước phẫu thuật .62 3.1.9 Các phương pháp phẫu thuật 63 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .67 3.2.1 Kết giải phẫu chung 67 3.2.2 Kết chức 74 3.3 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 80 3.3.1 Các biến chứng phẫu thuật 80 3.3.2 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật (biến chứng xuất thời kỳ tháng sau phẫu thuật) 81 3.3.3 Các biến chứng tháng theo dõi .83 BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN .86 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới: .86 4.1.2 Hình thái chấn thương 87 4.1.3 Hoàn cảnh xảy chấn thương 87 4.1.4 Thời gian từ xảy chấn thương đến bị bong võng mạc 88 4.1.5 Các tổn thương phối hợp 89 4.1.6 Các tổn thương dịch kính-võng mạc 90 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 94 4.2.1 Bàn luận phương pháp điều trị 94 4.2.2 Bàn luận kết giải phẫu yếu tố liên quan 103 4.2.3 Bàn luận kết chức yếu tố liên quan 111 4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 116 4.3.1 Bàn luận biến chứng phẫu thuật 116 4.3.2 Bàn luận biến chứng hậu phẫu sớm sau phẫu thuật 119 4.3.3 Bàn luận biến chứng muộn sau phẫu thuật 122 KẾT LUẬN 122 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 124 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 124 ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 1.1.1 Vai trò chấn thương nhãn cầu kín việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương: .3 1.1.2 Vai trò chấn thương nhãn cầu hở việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương .9 1.2 CÁC HÌNH THÁI CỦA BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 16 1.2.1 Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 16 1.2.2 Bong võng mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu 19 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 20 1.3.1 Đại cương điều trị bong võng mạc sau chấn thương [84],[85],[101] 20 1.3.2 Điều trị số hình thái đặc biệt bong võng mạc chấn thương 23 1.4 NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI VÀ TRANH LUẬN HIỆN NAY 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.5 Các bước tiến hành 37 2.2.6 Các tiêu chí đánh giá 41 2.2.7 Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu xử lý phân tích phần mềm SPSS 16.0 .47 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 47 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 48 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 48 3.1.2 Hình thái chấn thương 49 3.1.3 Hoàn cảnh xảy chấn thương 49 3.1.4 Thời gian từ xảy chấn thương đến bị bong bõng mạc 50 3.1.5 Tổn thương dịch kính - võng mạc 52 3.1.6 Các tổn thương phối hợp 59 3.1.7 Các phẫu thuật can thiệp trước bị BVM .61 3.1.8 Chức bệnh nhân trước phẫu thuật .62 3.1.9 Các phương pháp phẫu thuật 63 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .67 3.2.1 Kết giải phẫu chung 67 3.2.2 Kết chức 74 3.3 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 80 3.3.1 Các biến chứng phẫu thuật 80 3.3.2 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật (biến chứng xuất thời kỳ tháng sau phẫu thuật) 81 3.3.3 Các biến chứng tháng theo dõi .83 BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN .86 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới: .86 4.1.2 Hình thái chấn thương 87 4.1.3 Hoàn cảnh xảy chấn thương 87 4.1.4 Thời gian từ xảy chấn thương đến bị bong võng mạc 88 4.1.5 Các tổn thương phối hợp 89 4.1.6 Các tổn thương dịch kính-võng mạc 90 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 94 4.2.1 Bàn luận phương pháp điều trị 94 4.2.2 Bàn luận kết giải phẫu yếu tố liên quan 103 4.2.3 Bàn luận kết chức yếu tố liên quan 111 4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 116 4.3.1 Bàn luận biến chứng phẫu thuật 116 4.3.2 Bàn luận biến chứng hậu phẫu sớm sau phẫu thuật 119 4.3.3 Bàn luận biến chứng muộn sau phẫu thuật 122 KẾT LUẬN 122 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 124 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo hình thái chấn thương 49 Bảng 3.2 Mối liên quan DVNN tổn thương dịch kính BVM VTX nhãn cầu .53 Bảng 3.3 Tình trạng hoàng điểm 54 Bảng 3.4 Phân bố mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc 58 Bảng 3.5 Những tổn thương phối hợp khác mắt BVM CTĐD nhãn cầu 59 Bảng 3.6 Các tổn thương nhãn cầu khác mắt BVM VTX nhãn cầu .59 Bảng 3.7 Tổn thương giác-củng mạc mắt BVM VTX nhãn cầu 60 Bảng 3.8 Tỷ lệ thành công sau lần phẫu thuật nhóm BVM CTĐD nhãn cầu BVM VTX nhãn cầu .66 Bảng 3.9 Kết giải phẫu nhóm BVM CTĐD nhãn cầu 67 Bảng 3.10 Kết giải phẫu nhóm BVM VTX nhãn cầu 69 Bảng 3.11 Mối liên quan tuổi bệnh nhân kết giải phẫu 70 Bảng 3.12 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp loại chấn thương 70 Bảng 3.13 Mối liên quan tỷ lệ áp võng mạc XHDK BVM chấn thương mắt 71 Bảng 3.14 Mối liên quan thị lực trước mổ kết giải phẫu 71 Bảng 3.15 Mối liên quan mức độ BVM tỷ lệ áp võng mạc .72 Bảng 3.16 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp VMNN BVM VTX nhãn cầu 72 Bảng 3.17 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp DVNN BVM VTX nhãn cầu 73 Bảng 3.18 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp đục vỡ thủy tinh thể BVM VTX nhãn cầu 73 Bảng 3.19 Mối liên quan tỷ lệ võng mạc áp vị trí VTX BVM VTX nhãn cầu .73 Bảng 3.20 Kết thị lực bệnh nhân BVM CTĐD nhãn cầu 74 Bảng 3.21 Mối liên quan thị lực trước phẫu thuật sau phẫu thuật nhóm BVM CTĐD nhãn cầu 74 Bảng 3.22 Kết nhãn áp bệnh nhân bị BVM CTĐD nhãn cầu 76 Bảng 3.23 Kết thị lực bệnh nhân BVM VTX nhãn cầu .76 Bảng 3.24 Kết nhãn áp bệnh nhân BVM VTX nhãn cầu 77 Bảng 3.25 Mối liên quan thị lực trước sau phẫu thuật nhóm BVM VTX nhãn cầu .78 Bảng 3.26 Mối liên quan vị trí vết thương kết chức BVM VTX nhãn cầu .78 Bảng 3.27 Mối liên quan hình thái chấn thương thị lực sau phẫu thuật .79 Bảng 3.28 Mối liên quan dầu silicon nội nhãn tăng nhãn áp 79 Bảng 3.29 Các biến chứng phẫu thuật 80 Bảng 3.30 Các biến chứng hậu phẫu sớm 81 Bảng 3.31 Các biến chứng tháng theo dõi .83 Bảng 4.1 Thời gian từ bị chấn thương đến bị BVM theo tác giả.88 Bảng 4.2 Tổn thương XHDK theo tác giả .90 Bảng 4.3 Tương quan tỷ lệ thành công mặt giải phẫu chức sau phẫu thuật 112 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 48 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh xảy chấn thương 50 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian xảy chấn thương 51 đến bị bong võng mạc 51 Biểu đồ 3.4 Tổn thương dịch kính BVM CTĐD nhãn cầu 52 Biểu đồ 3.5 Tổn thương dịch kính BVM VTX nhãn cầu 52 Biểu đồ 3.6 Mức độ bong võng mạc 54 Bảng 3.7 Phân bố vị trí rách BVM CTĐD nhãn cầu .55 Biểu đồ 3.8 Phân bố hình thái rách BVM CTĐD nhãn cầu 56 56 Biểu đồ 3.9 Phân bố vị trí rách võng mạc BVM VTX nhãn cầu 56 Biểu đồ 3.10 Phân bố hình thái rách võng mạc BVM VTX nhãn cầu 57 Biểu đồ 3.11 Phân bố số lần phẫu thuật tiến hành mắt bị BVM VTX nhãn cầu 61 Biểu đồ 3.12 Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật 62 Biểu đồ 3.13 Các phương pháp phẫu thuật lựa chọn cho lần phẫu thuật 63 Biểu đồ 3.14 Các phương pháp phẫu thuật cuối thời điểm theo dõi .65 Biểu đồ 3.15 Kết giải phẫu nhóm BVM CTĐD nhãn cầu .68 Biểu đồ 3.16 Kết giải phẫu nhóm BVM VTX nhãn cầu 69 DANH MỤC HÌNH Hình 1.2 Rách võng mạc hoại tử hình thái hình quạt .5 Hình 1.3 Rách võng mạc hoại tử hình thái hình trứng .5 Hình 1.4 Sau mổ độn củng mạc điều trị BVM ĐCVM Vết rách võng mạc độn, đỉnh rách nằm đỉnh độn .24 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1 BVM có rách võng mạc khổng lồ 25 Ảnh 1.2 Bơm dịch nặng để trải phẳng võng mạc 25 Ảnh 1.3 Laser điều trị rách võng mạc khổng lồ tác dụng dịch nặng 26 Ảnh 1.4 Lấy bỏ dây chằng tăng sinh võng mạc 28 ... việc điều trị bệnh hay kết điều trị bệnh…Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu điều trị bong võng mạc sau chấn thương nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng BVM sau chấn thương. .. thuật điều trị Chẩn đoán xác định BVM có kèm VMNN sau VTX nhãn cầu chủ yếu dựa vào siêu âm B 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC SAU CHẤN THƯƠNG 1.3.1 Đại cương điều trị bong võng mạc sau chấn. .. 1.2.1 Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.2.1.1 Bong võng mạc đứt chân võng mạc: ĐCVM thường xuất sau chấn thương lại tiến triển âm ỉ, khơng có triệu chứng giai đoạn đầu phát sau