Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn schepens

Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bệnh bong võng mạc là một bệnh nặng và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và giảm thị lực trầm trọng, bệnh nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan, ngày nay với sự phát triển của khoa học trong y học đã có nhiều phương pháp phẫu thuật bong võng mạc mới ra đời song phẫu thuật, đai, độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp laser và lạnh đông, khí nội nhãn, trong đó phẫu thuật, đai, độn kết hợp lạnh đông hàn vết rách là phẫu thuật kinh điển, được coi là phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh lý bong võng mạc nguyên phát đơn thuần

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh lý nhãn khoa bệnh bong võng mạc bệnh nặng điều trị khó khăn, nguyên nhân gây mù lòa giảm thị lực trầm trọng, bệnh phát điều trị kịp thời khả chữa khỏi bệnh phục hồi thị lực khả quan, ngày với phát triển khoa học y học có nhiều phương pháp phẫu thuật bong võng mạc đời song phẫu thuật, đai, độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp laser lạnh đơng, khí nội nhãn, phẫu thuật, đai, độn kết hợp lạnh đơng hàn vết rách phẫu thuật kinh điển, coi phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh lý bong võng mạc nguyên phát đơn 1, Theo thống kê Bệnh viện Mắt Trung ương, số bệnh nhân bị bong võng mạc hàng năm chiếm khoảng 2,1% tổng số bệnh nhân đến khám3 , bệnh nhân bị bong võng mạc chiếm tỷ lệ khoảng 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú 22.7% số ca phẫu thuật khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương năm 20034 Thống kê số nước giới công bố nước Mỹ Haimnan Iowa Wilkes, Minnesota tỷ lệ mắc bệnh bong võng mạc nguyên phát cộng đồng xuất với tỷ lệ khoảng 12 /100.000 dân (nguy mắc hàng năm 0,01% nguy người bong võng mạc tính đến 60 tuổi 0,6%)5,6 Ở Châu Á, theo thống kê dịch tễ Li X (2003) (Bắc Kinh - Trung Quốc) năm 2000, tỷ lệ mắc BVM 7,98/100.000 dân7 Mục đích điều trị bong võng mạc vết rách theo J Gonin (1930)8 phát hiện, hàn gắn vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại đạt đến mức thấp biến chứng phẫu thuật gây ra, kết sau điều trị thị lực cải thiện rõ rệt9 Trong điều trị bong võng mạc yếu tố gây phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho tế bào thần kinh cảm thụ lớp biểu mô sắc tố áp vào đóng vai trị quan trọng Các yếu tố tạo kỹ thuật điện đơng, lạnh đơng, quang đơng, đai độn, giải phóng co kéo dịch kính - võng mạc Tùy thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính - võng mạc, mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác chọc tháo dịch võng mạc, độn khí nội nhãn, đai/ độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc 1, 10, Phẫu thuật (PT) hàn vết rách VM lạnh đông đai / ấn độn củng mạc xem điều trị chuẩn BVM nguyên phát đơn thuần11 Tỷ lệ thành công giải phẫu sau phẫu thuật ấn độn củng mạc 94%, tính ổn định bền vững thấy sau 20 năm 95% trường hợp VM áp11,12 Phương pháp giúp bảo tồn thị lực, với thị lực sau mổ trường họp BVM nguyên phát đơn 20/50 tốt Ở Việt Nam, Bệnh viện Mắt Trung ương số Bác sỹ sử dụng nhiều phương pháp mổ bong võng mạc, phẫu thuật ấn độn đai độn củng mạc điều trị bong võng mạc nguyên phát tiến hành từ năm 1960 chưa có nghiên cứu cụ thể mổ bong võng mạc nguyên phát phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens, để đánh giá cách toàn diện tiến hành “Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bong võng mạc nguyên phát phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc dịch kính 1.1.1 Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp chia làm phần + Phần lớp biểu mô sắc tố + Phần lớp tế bào thần kinh cảm thụ - Dinh dưỡng võng mạc bảo đảm bảo hai nguồn: Động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng lớp tế bào hai cực Lớp tế bào nón, que lớp tế bào biểu mơ sắc thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc - Dịch kính chất dạng gel, chứa đầy buồng sau nhãn cầu - Hắc mạc màng mạch máu có nhiều sắc tố làm nhiệm vụ ni dưỡng phần võng mạc - Cấu tạo võng mạc Hình 1.1 Sơ đồ lớp võng mạc Nguồn: Ryan’ s retinal imaging and diagnostics 1.1.2 Bệnh lý bong võng mạc * Hình ảnh bong võng mạc Rách võng mạc Bong võng mạc Rách võng TTT TTT Rách võng mạc Võng mạc tách Hình 1.2 Hình ảnh rách võng mạc, bong võng mạc Nguồn: https://www.rcophth.ac.uk content/uploads/2017/10/2017_Understanding-Retinal-detachment_v04 Hình 1.3 Hình ảnh bong võng mạc Nguồn: https://eyewiki.aao.org/Retinal_Detachment * Khái niệm định nghĩa bong võng mạc Bong võng mạc tượng võng mạc bị tách làm hai phần: Tách lớp biểu mô sắc tố khỏi lớp tế bào thần kinh cảm thụ, hai lớp dịch khoang võng mạc, bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong toàn bộ13, 14 * Bệnh sinh bong võng mạc nguyên phát: Có nhiều thuyết đáng ý là, thuyết co kéo võng mạc Gonin J (1930) Võng mạc bị co kéo từ phía dịch kính bị rách, dẫn đến bong võng mạc Trên sở thuyết Gonin J, đưa nguyên tắc điều trị bịt vết rách tạo điều kiện cho võng mạc áp trở lại Bong võng mạc cần có hai điều kiện là: - Thối hố dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau: Sự lỏng hố dịch kính, bong dịch kính sau - Vết rách hay lỗ lách võng mạc Là vết rách, lỗ lách võng mạc thường xảy hậu q trình thối hố võng mạc, dịch kính hắc mạc, thường có nhiều dạng Vết rách, thường tác động co kéo dịch kính, vết rách có nắp hay có vạt, đứt chân võng mạc, gây co kéo vùng dịch kính, sở võng mạc thoái hoá * Phân loại vết rách võng mạc: Nhóm nghiên cứu phân loại vết rách võng mạc dựa vào khám võng mạc phân loại vết rách theo cung sau: + Kích thước vết rách: Theo nghiên cứu Marco a Gonzalez (2013) chúng tơi chia kích thước vết rách làm nhóm: Kích thước 90 độ (3 cung giờ) Kích thước > 90 < 180 độ (> – cung giờ) Kích thước ≥ 180 độ (> cung giờ) * Nguyên nhân gây bong võng mạc Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Dụng cộng (2009) số nguyên nhân gây bong võng mạc bao gồm + Do thoái hóa võng mạc: + Do thối hóa võng mạc chu biên: Đây hai hình thái thường gặp nguyên nhân chủ yếu gây bong võng mạc15 Ngồi cịn số ngun nhân khác  Võng co rút thủy tinh thể vào bên mắt  Chấn thương  Biến chứng bệnh tiểu đường  Rối loạn viêm * Yếu tố nguy cơ: Các yếu tố sau làm tăng nguy bong võng mạc:  Lão hóa - bong võng mạc phổ biến người 40 tuổi  Bong võng mạc trước mắt  Lịch sử gia đình bong võng mạc  Cận thị nặng  Phẫu thuật mắt trước đó, chẳng hạn loại bỏ đục thủy tinh thể  Chấn thương nặng mắt từ trước chấn thương * Đặc điểm dịch tễ Bong võng mạc nguyên phát Goezinne F tỷ lệ từ -12 /100.000 dân /năm16 Thống kê Polkinghorne Craig Northern New Zealand số người mắc bệnh 11,8 / 100.000 dân17 Ở Châu Á, theo thống kê dịch tễ Li X (Bắc Kinh - Trung Quốc) năm 2000, tỷ lệ mắc BVM 7,98/100.000 dân7 Ở Việt Nam, chưa có số liệu tỷ lệ mắc bệnh BVM toàn dân số theo thống kê Bệnh viện Mắt Trung ương, số bệnh nhân mắc bệnh bong võng mạc hàng năm chiếm 2,1% số người đến khám, theo nghiên cứu Phạm Thị Minh Châu cho thấy bong võng mạc chiếm tỷ lệ 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú 22,7% số ca phẫu thuật khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương năm 20034 * Tỷ lệ mắc, độ tuổi mắc bệnh bong võng mạc - Độ tuổi bong võng mạc thường gặp người trung niên 40 tuổi, nhiên bệnh xảy lứa tuổi, giới tính Nam gặp nhiều Nữ giới 16,18 - Chủng tộc: Người da đen người da trắng18 - Những người khác có nguy bị bong võng mạc gồm + Đã bị bong võng mạc bên mắt + Đã phẫu thuật đục thủy tinh thể + Có bệnh rối loạn mắt, chẳng hạn tách võng mạc, viêm màng bồ đào, cận thị bệnh lý thối hóa võng mạc chu biên (lattice degeneration) + Chấn thương mắt + Di truyền: Cũng có số nghiên cứu khơng tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt, yếu tố gia đình 1- 3% trường hợp bong võng mạc6,19 Cận thị có tính chất di truyền nên nguy bong võng mạc cao gia đình có tiền sử cận thị6, 20 1.1.3 Chẩn đoán bong võng mạc21,22 Triệu chứng bong võng mạc nguyên phát thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân, thời điểm đến khám, loại rách, tổn thương dịch kính phối hợp thân hình thái bong võng mạc 1.1.3.1 Triệu chứng năng: * Bong võng mạc: Cần có hai điều kiện là: Sự thối hố dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau, vết rách hay lỗ rách võng mạc + Thoái hố dịch kính bong dịch kính sau: Hiện tượng ngày đầu bệnh nhân nhìn thấy ruồi bay dịch kính bị vẩn đục, chớp sáng mắt thống qua, nhẹ khơng vùng rõ rệt thay đổi vị trí hoa mắt chấm nhỏ, nhấp nháy, có màu sắc vị trí khác dịch kính co kéo võng mạc + Dấu hiệu rách võng mạc: Là cảm giác đom đóm lặp lặp lại vùng rõ rệt, chủ yếu chớp sáng chớp lóe màu trắng cường độ mạnh vị trí cố định, gặp ½ số trường hợp bong võng mạc + Xuất huyết dịch kính: Bệnh nhân thấy có mảng bong trước mắt mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn + Dấu hiệu bong võng mạc vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh đột ngột, rối loạn sắc giác, nhìn hình biến dạng + Khuyết thị trường ám điểm dương tính, khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bị bong nhìn thấy vùng đen, di động phất phơ lấp phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc 1.1.3.2 Triệu chứng thực thể - Đo thị lực: Thị lực giảm nhanh, xuất huyết dịch kính tổn thương vùng hồng điểm - Đo nhãn áp: Thường nhãn áp hạ - Khám sơ thị trường tay cho phép xác định giới hạn bong võng mạc - Soi ánh đồng tử Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong - Khám dịch kính Có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất huyết phần toàn buồng dịch kính - Khám võng mạc Soi đáy mắt giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám nhạt, mạch máu võng mạc theo nếp võng mạc bong, soi đáy mắt với kính Goldmann mặt gương thấy tổn thương võng mạc chu biên thối hóa, vết rách, lỗ, đứt chân võng mạc - Soi thấy hình ảnh hồng điểm có bong hay khơng mức độ bong, hoàng điểm màu vàng nhạt hay tối sẫm - Tổn hại võng mạc: Xuất tiết, xuất huyết, rối loạn sắc tố 1.1.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng - Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh võng mạc bong cao hay thấp, bong tồn hay phần, cịn giúp chuẩn đốn xác định bong võng mạc môi trường suốt bị đục nhiều quan sát được, giúp chuẩn đoán phân biệt bong võng mạc với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc - Đo thị trường Mất phần hay toàn thị trường phụ thuộc vào diện tích vùng võng mạc bị bong, có ám điểm trung tâm - Điện võng mạc Thường giảm sút tiêu hủy 1.1.4 Phân loại bong võng mạc14, 22 1.1.4.1 Phân loại Có nhiều cách phân loại bong võng mạc Zavalia A (1968) Bonnet M (1989) chia bong võng mạc thành loại - Bong võng mạc nguyên phát Bong võng mạc nguyên phát thường xuất có hay nhiều vết rách hay lỗ rách võng mạc làm cho dịch kính lỏng qua vết rách đó, tích tụ lại khoang võng mạc gây tách gữa lớp biểu mô sắc tố lớp tế bào cảm thụ, loại bong võng mạc thường gặp - Bong võng mạc thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng khoang võng mạc vết rách biểu mô thần kinh mà thứ phát q trình bệnh lý võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào, sau phẫu thuật Có loại + Bong võng mạc co kéo (Tractional retinal detachment + Bong võng mạc xuất tiết (Exudative retinal detachment) rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc 1.1.4.2 Các hình thái rách võng mạc - Rách võng mạc đơn thuần: Là lỗ hình trịn bầu dục nửa hình trịn màu đỏ đáy, bật xám bờ vết rách Chúng 10 thường hậu giãn mỏng võng mạc thối hóa võng mạc, khơng có dây chằng co kéo vị trí - Rách võng mạc liên quan đến dịch kính: + Vết rách có nắp: Thường có hình liềm, hình móng ngựa hay giáo mà đỉnh hướng cực sau, nắp đầu mảnh rách bị co kéo phía dịch kính lộ rõ đáy vết rách có màu đỏ hắc mạc Có sợi dịch kính dây chằng ln dính chặt với nắp này, có nắp hoàn toàn bong trường hợp vết rách gần giống lỗ trịn mà đằng trước phất phơ nắp võng mạc bị bật ln dính với dây chằng dịch kính đỡ co kéo + Đứt chân võng mạc: Đó vết nứt chu biên, xẩy co kéo dịch kính giới hạn trước sau Sự đứt cổ điển xẩy ora serrata bờ sau vòng cung cưa phù hợp với bờ trước võng mạc Đôi đứt nằm lùi sau ora serrata với bờ trước mảnh nhỏ võng mạc Sự phát triển đứt chân có giới hạn vùng ora serrata rộng ½ chu vi, đứt rộng xẩy đảo lộn võng mạc – nửa võng mạc bị kéo xuống che lấp đĩa thị 1.1.5 Điều trị bong võng mạc8,9 1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị Từ năm 1930, Gonin J đưa nguyên tắc phẫu thuật bong võng mạc: - Khám đầy đủ, tìm tất vết rách, lỗ rách võng mạc - Hàn tất vết rách lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây bong võng mạc) Làm cho võng mạc áp lại giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng viêm dính hình thành ni dưỡng võng mạc trở lại bình thường - Giải phóng võng mạc khỏi dây chằng co kéo Dựa nguyên tắc người ta đưa nhiều phương pháp để điều trị bong võng mạc 91 bệnh nhân có vết rách võng mạc to cao bệnh nhân có vết rách trung bình/ nhỏ chiếm 5,7% + Liên quan loại biến chứng với số lượng vết rách Về mối liên quan loại biến chứng với số lượng vết rách võng mạc, có bệnh nhân có vết rách gặp biến chứng xuất huyết dịch kính chiếm 16,7% tổng số bệnh nhân gặp biến chứng Có bệnh nhân gặp bong võng mạc tái phát chiếm 50% bênh nhân gặp biến chứng màng trước võng mạc có vết rách + Liên quan loại biến chứng với mức độ rách VM trước phẫu thuật Mối liên quan giưa loại biến chứng với mức độ rách võng mạc trước mổ: số bệnh nhân gặp biến chứng sau mổ, bệnh nhân có độ rách võng mạc >3 cung bị bong võng mạc tái phát trường hợp chiếm 50%, xuất huyết dịch kính sau mổ có 16,7% % Đối với vết rách < cung 33,3% bệnh nhân bị biến chứng màng trước võng mạc + Mối liên quan tình trạng thị lực mắt sau viện với thời gian gặp biến chứng Trong số bệnh nhân gặp biến chứng sau tháng sau tháng có 33,3% trường hợp tái phát có thị lực khơng đổi từ lúc vào viện tới viện Có bệnh nhân có thị lực giảm tuần chiếm 33,3% 92 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phẫu thuật 35 bệnh nhân (36 mắt) bong võng mạc nguyên phát phương pháp phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens khoảng thời gian từ tháng 7/2019 tới tháng 10/2020 đưa số kết luận sau: Kết điều trị bong võng mạc nguyên phát phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens Tỷ lệ thành công mặt giải phẫu phương pháp phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens 100% sau lần mổ * Thành công mặt chức khả quan với - Thị lực mắt vào viện ĐNT= D º Cận vừa nhẹ º Không cận º Không thể thủy tinh º 1.3 Thời gian bị bệnh: