ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp can thiệp lâm sàng không đối chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu: 55 bệnh nhân, với công thức:
2 2 /
21 . (1 )
d
p p N = z −α −
α=0,05, d=0,1 (sai số cho phép của nghiên cứu).
p =83%: tỷ lệ vỡ xoang hàm và XGM trong chấn thương TGM ->
N=54,22, thực tế lấy 55 bệnh nhân. Thông tin bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1), với các dữ liệu:
– Đặc điểm dịch tễ học: lứa tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện.
– Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM.
– Kỹ thuật điều trị xoang hàm trong chấn thương tầng giữa qua nội soi kết hợp với nắn chỉnh xương.
– Kết quả điều trị khi xuất viện, sau 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật về:
• Giải phẫu.
• Chức năng.
• Thẩm mỹ.
• Tai biến và biến chứng.
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương xoang hàm 2.2.1.1. Những thống kê chung về mẫu nghiên cứu
Thống kê theo giới tính.
Thống kê theo tuổi.
Nguyên nhân chấn thương.
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện.
2.2.1.2. Khám lâm sàng
Bên chấn thương.
• Ghi nhận tất cả các triệu chứng lâm sàng.
• Phân tích tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.
• Đánh giá giá trị các triệu chứng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng Các triệu chứng lâm sàng được khảo sát bao gồm triệu chứng chức năng và triệu chứng thực thể, sắp xếp theo hai nhóm: triệu chứng nguyên phát và triệu chứng thứ phát.
o Triệu chứng nguyên phát
Triệu chứng nguyên phát là những triệu chứng của gãy xương nói chung, gồm có:
• Sưng nề, đau chói.
• Gián đoạn xương, mất liên tục bờ ổ mắt.
• Mất cân đối gò má.
o Triệu chứng thứ phát
Triệu chứng thứ phát là những triệu chứng do đường gãy đi qua các cấu trúc giải phẫu liên quan, làm tổn thương các cấu trúc này gây ra.
o Triệu chứng ở mũi
Chảy máu mũi, biến dạng mũi, cản trở đường thở, rối loạn khứu giác.
o Triệu chứng liên quan xương hàm trên
Tổn thương thần kinh DOM được đánh giá bằng hỏi bệnh và thăm khám mức độ nhận cảm xúc giác vùng môi, cánh mũi và các răng cửa, răng hàm nhỏ cùng bên. Mức độ tổn thương được đánh giá là mất hoàn toàn cảm giác (cảm giác nhiệt, đau, xúc giác), mất cảm giác xúc giác ở mức độ đáng kể và nhẹ.
o Triệu chứng liên quan vận động hàm dưới
Triệu chứng liên quan đến hàm dưới chính là vận động xương hàm dưới, với biểu hiện:
• Há miệng hạn chế.
• Sai khớp cắn.
• Khít hàm.
o Triệu chứng liên quan ổ mắt và tổ chức bên trong
Triệu chứng liên quan đến ổ mắt và tổ chức bên trong khá đa dạng, nhưng chúng tôi chỉ tập trung khảo sát các triệu chứng quan trọng bao gồm:
• Bầm tím mi mắt, xuất huyết dưới kết mạc.
• Rối loạn vận động nhãn cầu và song thị.
• Tình trạng thị lực.
• Sa gúc mắt ngoài, lừm mắt.
Hình 2.1. Khám vận động nhãn cầu [102].
Khám vận động nhãn cầu để đánh giá hoạt dộng các cơ và xác định nguyên nhân song thị là do liệt cơ hay kẹt cơ.
Thị lực được đỏnh giỏ là nhỡn rừ hay giảm thị lực. Trường hợp giảm thị lực sẽ chuyển khám chuyên khoa mắt.
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương xoang hàm 2.2.2.1. Hình ảnh nội soi chẩn đoán
Qua hình ảnh nội soi mũi xoang đánh giá:
Những bất thường cấu trúc giải phẫu hố mũi như: hẹp hốc mũi, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi dưới, cuốn giữa cong ngược, hẹp van mũi...
Tình trạng niêm mạc hố mũi, đánh gía tình trạng viêm xoang kèm theo, thoái hóa polype mũi.
Đánh giá thành bên hố mũi: tình trạng xuất huyết đọng ở khe giữa trong tổn thương xoang hàm, đọng ở tế bào nội bóng trong chấn thương vỡ xoang sàn trước, hoặc đọng ở ngách sàng bướm trong chấn thương sàng sau, xoang bướm, chấn thương dây thị thần kinh. Ngoài ra đánh giá lỗ thông xoang hàm, phức hợp lỗ ngách, đó là vùng chìa khóa can thiệp trước tiên trong phẫu thuật nội soi đi vào xoang hàm.
Hình 2.2. Hình ảnh nội soi tụ máu ở khe giữa sau tổn thương xoang hàm (Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Trần Minh D – MHS: 12KTMH00227).
2.2.2.2. Xquang qui ước
Thực hiện trên 3 bệnh nhân khi không có điều kiện chụp phim CT-Scanner.
Trên phim Water sẽ khảo sát và đánh giá:
• Biểu hiện các đường gãy xương trên phim.
• Tình trạng giãn rộng hay thu hẹp ổ mắt.
• Hình thái di lệch XGM.
• Mờ xoang hàm.
Trên phim Hirtz sẽ khảo sát và đánh giá:
• Hình thái gãy XGM và cung gò má.
• Hình thái di lệch XGM và cung gò má.
2.2.2.3. Phim chụp cắt lớp điện toán
Thực hiện trên hầu hết các bệnh nhân 52/55, có dựng hình 3D.
Qua CT- scanner đánh giá được tổn thương xoang hàm, hiện tượng tụ máu, các mảnh xương trong lòng xoang, lỗ thông tự nhiên cùa xoang hàm, tình trạng hốc mũi bệnh nhân.
• Bình diện Axial: cho biết được vỡ thành trước, thành sau xoang hàm, XGM và cung gò má, Tình trạng xuất huyết hậu nhãn cầu và chèn ép thần kinh thị.
• Bình diện Sagittal: cho biết được vỡ thành trước, thành sau xoang hàm, đánh giá một phần thành trên của xoang hàm (SOM).
• Bình diện Coronal: sử dụng cửa sổ mô mềm, lát cắt 1mm từ ống thị giác đến bờ ngoài ổ mắt và đánh giá các đặc điểm: mức độ thiếu hổng SOM, tình trạng thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm và kẹt cơ vận nhãn trong đường gãy SOM, tình trạng tăng hay giảm thể tích ổ mắt, tình trạng di lệch nhãn cầu theo chiều trên dưới.
Hình 2.3. Hình ảnh 3D tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM [23].
Dựng hình 3D qua CT- Scanner theo các bình diện, cho phép đánh giá thành ngoài xoang hàm, lỗ DOM, xương hàm trờn, XGM và CGM rừ ràng.
2.2.3. Phân loại và chỉ định điều trị
Trờn cơ sỡ bảng phõn loại của tỏc giả Vừ Tấn [25], cựa Zingg M. [139], trong thực tế thực hành lâm sàng và ứng dụng nội soi điều trị tổn thương xoang chúng tôi lựa chọn chỉ định theo các tiêu chuẩn phân loại sau: