4.2.3. Kết quả điều trị
4.2.3.4. Tai biến và biến chứng
Tai biến và di chứng tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM rất đa dạng. Phân tích đặc điểm, nguyên nhân nhằm tìm giải pháp hạn chế tối đa những di chứng, biến chứng là những vấn đề sẽ được bàn luận trong phần này.
Viêm xoang sau chấn thương
Đánh giá lâm sàng là một trong phương pháp hữu dụng nhất trong chẩn đoỏn và theo dừi cỏc biến chứng, viờc xuất hiện cỏc triệu chứng viờm xoang như đau dưới mũi mặt, chảy mũi và nghẹt mũi có liên hệ với viêm xoang. Kết quá của khám lâm sàng trong nghiên cứu có liên hệ với viêm xoang sau 3 tháng 1 trường hợp (1,82%) và sau 6 tháng không ghi nhận trường hợp nào viêm xoang và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (χ2=0,26, p=0,61).
Vấn đề viêm xoang sau chấn thương hay nhiễm trùng sau mổ, theo tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Lan (7%) [15], Trần Ngọc Quảng Phi (15,31%) [23].
So sánh với công trình nghiên cứu của Macias J.D., Haller J. Frodel J.L. J.R.
[89] tiến hành ở 190 bệnh nhân từ 1984 đến 1991 thì tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ nói chung là 9,5%. Tỉ lệ viêm xoang của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Zingg M. (6,8%) và Trương Mạnh Dũng (5,9%). Tuy nhiên, trong các nghiên cứu của Zingg M. [138] và Trương Mạnh Dũng [5], các tác giả không đề cập đến việc loại trừ những trường hợp không có đường gãy qua xoang.
Đánh giá hình ảnh học cho ý nghĩa khách quan hơn, X-quang có thể thấy các chi tiết biến chứng của vỡ xoang hàm, thể tích xoang hàm, vị trí xương gãy, nơi dày niêm mạc, vị trí của vật lạ (nếu có) và mờ xoang có thể đánh giá được qua 3 chiều. X-quang có liên hệ với viêm xoang sau 3 tháng gặp trong 4 bệnh nhân (7,28%) có triệu chứng viêm xoang dương tính. Trong đó có 3 bệnh nhân (5,45%) không có triệu chứng viêm xoang trên lâm sàng, chúng tôi thiết nghỉ thực tế chỉ có 1 trường hợp viêm xoang, 3 trường hợp còn lại dấu hiệu mờ trên phim X-quang có thể là hình ảnh giả được tạo ra bởi “Can” xương xoang hàm, thấy rằng giữa nội soi và X-quang giá trị tương nhau (χ2 =1,69, p=0,19). Việc phục hồi lại thành xoang hàm sau gãy rất quan trọng trong việc đảm bảo chức năng xoang bình thường, thiếu việc chỉnh sửa xương và tồn tại các xương hoại tử hay xương mất có thể gây mất cân bằng chức năng xoang và gây viêm xoang. Nội soi mũi xoang là một kỹ thuật rất chính xác trong việc phát hiện những thay đổi trong lòng xoang hàm. Kỹ thuật này dùng trong chẩn đoán và theo di biến chứng của tổn thương xoang hàm gây ra. Các phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu này đều đi vào mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, do vậy với nội soi kiểm tra sau khi điều trị tổn thương xoang quan sát rất rỡ ràng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm và hình ảnh trong lòng xoang hàm giúp đánh giá niêm mạc xoang hàm. Chúng tôi thấy nội soi có liên hệ với viêm xoang sau 3 tháng có 1 trường hợp (1,82%) trong trường hợp này lỗ thông tự nhiên xoang hàm hơi phù nề, trong lòng xoang còn tụ dịch xuất tiết, niêm mạc nhợt nhạt và sau 6 tháng không ghi nhận trường hợp nào. Xoang hàm nằm ở vị trí dễ bị tổn thương nhất trong gãy TGM, khi các thành của xoang hàm bị vỡ
xuất hiện hiện tượng chảy máu, bong tróc niêm mạc, những mảnh xương dị vật rơi vào lòng xoang hàm sẽ xuất hiện những phản ứng viêm đáng kể. Sinh lý dẫn lưu qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm lúc này mất phát huy tác dụng do niêm mạc lông chuyển xoang hàm bong tróc hư hại, máu tụ trong lòng xoang làm tê liệt hoạt động của tế bào lông chuyển. Do vị trí của lỗ thông xoang cao hơn đáy xoang hàm nên cơ chế của dẫn lưu không thể là hiện tượng vật lý mà chủ yếu do cơ chế sinh học đó là nhờ hoạt động của các lông chuyển của niêm mạc xoang. Nhờ hoạt động của lông chuyển và sự keo dính của chất nhầy, mà vi khuẩn, bụi bặm, máu bầm có kích thước cỡ 0.5mm được đẩy ra mũi qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, sau đó bị đẩy trôi xuống họng. Vì vậy ở bệnh nhân chấn thương xoang, sự khạc ra nhầy lẫn máu kéo dài cả tháng sau khi bị chấn thương. Theo nhiều tác giả, khi bề mặt niêm mạc có lông chuyển bị phù nề, viêm nhiễm, có ngoại vật > 0.5mm như cục máu bầm trong chấn thương xoang hàm thì sẽ có sự phá hủy tại chỗ cơ chế làm sạch của hệ thống nhầy lông chuyển và gia tăng sự ứ đọng tại chỗ của những chất tiết gây viêm xoang hàm thứ phát sau chấn thương [7], [15], [18]. Trước đây có rất nhiều phương pháp điều trị tổn thương xoang hàm trong chấn thương tầng mặt giữa, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm khác nhau, nhưng các phương pháp từ nắn chỉnh kín hay hở đều ít chú ý đến hiện tượng dẫn lưu máu tụ, chất xuất tiết trong lòng xoang hàm. Sau phẫu thuật chỉnh hình xoang, giải quyết hiện tượng tụ máu trong lòng xoang hàm chọc rửa xoang qua khe mũi dưới, phương pháp này tốt nhưng có nhiều hạn chế: phải thực hiện sau 1 tuần (vì nếu chọc rửa sớm đường vỡ hay nức xương chưa lành, nước bơm sẽ lan qua đường nức tới mô mềm gây viêm và nhiễm trùng). Trong nghiên cứu này chúng tôi ứng dụng nội soi đi vào lỗ thông tự nhiên của xoang hàm qua khe mũi giữa, một mặt chỉnh sửa tổn thương, lấy hết máu tụ, chất xuất tiết, sắp xếp lại niêm mạc xoang, một mặt hạn chế hiện tượng viêm xoang hàm sau điều trị. Ngoài ra phương pháp này đi vào các mốc giải phẫu sinh lý: lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, tránh phải hi sinh thành ngoài xoang hàm như phẫu thuật chỉnh hình xoang hàm qua đường rảnh lợi môi: Caldwell-luc. Có rất nhiều công trình nghiên cứu khẳng định lỗ thông tự nhiên của xoang hàm thông thoáng là chìa khóa để tránh hiện tượng viêm
xoang hàm mạn tính, với nghiên cứu của Vũ Hải Long [16] năm 1997 đã cho thấy việc điều trị viêm xoang hàm mạn tính bằng phương pháp mở khe giữa qua nội soi là một phương pháp mới có nhiều ưu điểm, mang lại kết quả khả quan. Phạm Kiên Hữu [12], [13] năm 2000 nghiên cứu 213 trường hợp viêm xoang mạn tính được mổ bằng kỹ thuật nội soi tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định và khẳng định tầm quan trọng của sự thông thoáng lỗ thông tự nhiên xoang hàm, nếu lỗ thông xoang tốt sẽ giảm thiểu tình trạng viêm xoang. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hậu quả của bít tắc lỗ thông xoang là một trong những yếu tố góp phần vào tính chất mạn tính của viêm xoang. Tầm quan trọng của độ thông thoáng lỗ thông xoang đã được xác nhận bởi Senior và Kennedy [124]: “ Xoang lành mạnh sẽ phụ thuộc vào bài tiết niêm dịch về: số lượng, độ nhớt, thành phần và lưu thông niêm dịch nhầy lông chuyển bình thường ngăn không cho niêm dịch ứ đọng mà hậu quả là nhiễm trùng. Ngoài ra còn phụ thuộc vào lỗ thông xoang cho phép dẫn lưu và thông khí đầy đủ. Khi có khiếm khuyết bất kỳ yếu tố nào kể trên sẽ dẫn đến viêm xoang”. Bên cạnh đó trong viêm xoang mạn, ứ đọng niêm dịch, tụ máu, giảm áp lực O2, các sản phẩm vi sinh, quá trình viêm mạn tất cả đều có khả năng góp phần giảm thiểu chức năng hệ nhầy lông chuyển. Nhiều ý kiến đối lập nhau về vấn đề viêm xoang mạn có kết hợp hay không với giảm đáng kể tần số quét của lông chuyển, nhưng việc giảm hoạt động hệ nhầy lông chuyển đã luôn được chứng minh là đúng [61]. Những nghiên cứu về sự phục hồi thông khí xoang trước và sau phẫu thuật đã cho thấy chức năng hệ nhầy lông chuyển cải thiện dần từ 1 đến 6 tháng sau phẫu thuật [54], [79]. Theo nghiên cứu của Yang-Min-Gi và cộng sự [136] năm 1994 đánh giá ở 99 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang nhận thấy rằng có 69,7% bệnh nhân có cải thiện niêm mạc xoang hàm và đưa ra nhận xét rằng nếu giải quyết tốt vùng phức hợp lỗ thông khe (lỗ thông tự nhiên xoang hàm) thì sẽ cải thiện tốt triệu chứng cũng như niêm mạc viêm ở xoang hàm [136]. Dal.T và cộng sự năm 1997 nghiên cứu quá trình hồi phục chức năng của tế bào lông chuyển trên 14 bệnh nhân bị viêm xoang hàm mạn tính và đánh giá rằng nếu giải quyết tốt lỗ thông xoang được thông thoáng thì chức năng của tế bào lông chuyển sẽ trở lại gần như bình thường sau 3 tuần
[29], [54]. Năm 1998, Ramadan H.H. [114] nghiên cứu 52 bệnh nhân từ 24 đến 70 tuổi sau khi được phẫu thuật nội soi mũi xoang thấy rằng trong các nguyên nhân phổ biến nhất của thất bại gồm có 27% hẹp lỗ thông xoang hàm hai bên và 15% là hẹp một bên lỗ thông xoang hàm [114]. Từ những nghiên cứu trên chúng ta thấy rằng nguyên nhân chính gây viêm xoang hàm cao ở bệnh nhân sau chấn thương là do hiện tượng dẫn lưu của xoang hàm bị suy giảm. Do đó, để hạn chế viêm xoang sau chấn thương điều rất quan trọng là mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, dẫn lưu máu tụ để nhanh chóng phục hồi sự hoạt động của tế bào lông chuyển, đảm bảo thông thoáng giúp cho việc dẫn lưu xoang được tốt.
Biến chứng đặt Sonde Foley
Vrinda B. Nair [133] sử dụng bóng Sonde Foley đưa vào xoang hàm qua lỡ mở khe mũi giữa và bơm với căng bằng không khí thay vì nước để ngăn ngừa biến chứng xì trong trường hợp bóng vỡ. Tác giả cho rằng việc cố định ổ gãy bằng bòng Sonde Foley tốt hơn so với nhét méche, không giống như nhét méche trong lòng xoang, phải lấy ra trong vòng 48-72h, sonde Foley có thể giữ trong lòng xoang tới 3 tuần mà không sợ nhiễm trùng. Quá trình này cho kết quả nắn chỉnh xương tốt và cải thiện dấu hiệu tê dưới ổ mắt. Bên cạnh đó, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn vì không có cảm giác đầy trong mũi; cũng như sự khó chịu khi nhét méche lâu ngày. Điều quan trọng nhất khiến bệnh nhân lo lắng là tính thẩm mỹ sau phẫu thuật vì mang một ống dài nối ra ngoài mũi. Tuy nhiên, theo tác giả với lợi ích của nó thì ảnh hưởng thẩm mĩ trong thời gian ngắn này hoàn toàn chấp nhận được. Tác giả Chan Hum Park [46] thì cắt dây Sonde Foley nối ra mũi ngoài bằng thong lọng gọi là Endoloop, không để dây này ra ngoài mũi.
Kristina [85] báo cáo về 1 trường hợp biến chứng khi đặt Sonde Foley cố định ổ gãy SOM, Sonde Foley được đặt thông qua lỗ mũi bên phải vào trong xoang hàm, được bơm phồng với 20ml dung dịch saline để nâng đỡ nhãn cầu về cấu trúc giải phẫu như cũ. Sau phẫu thuậtbệnh nhân được nhận thấy phù kết mạc và mất hoàn toàn nhận biết ánh sáng bên mắt phải. Đồng từ bên phải to hơn bên trái vài milimet với phản xạ ánh sáng âm tính. Bóng Sonde Foley được xả ra lập tức, chỉ định tiêm mạch 10mg dexamethasone, 5 giờ sau phẫu thuật,
bệnh nhân đã có thể nhận thấy ánh sáng và có thể đếm được ngón tay cách 14 inches, thị giác được cải thiện ngày kế tiếp đến 20/40. Sau đó bơm lại Sonde Foley dưới sự kiểm soát mức độ khó chịu của bệnh nhân. Ở thể tích 15ml, bệnh nhân than phiền về sự căng tức trong xoang, trên phim CT một đường gãy xương bị đẩy lên trên vào trong cơ trực dưới. Ở 10ml cảm giác khó chịu biến mất và trên phim vết gãy xương có vị trí đúng giải phẫu hơn. Mỗi giờ kiểm tra lại mắt ghi nhận không giảm thị lực và nhìn đôi.
Hình 4.5. Sonde Foley bơm căng làm đường gãy xương bị đẩy lên trên vào ổ mắt (Nguồn Kristina) [85].
Đa số các tác giả cho rằng đặt Sonde Foley xoang hàm có thể hiệu quả, an toàn và không có biến chứng nào đáng kể, bơm bóng điều trị được xem như rất hiệu quả để cố định các ổ gãy nhiều mảnh của xoang hàm, sàn ổ mắt và xương gò má [45], [46], [56], [75], [80], [132], [137]. Kỹ thuật này cho phép cố định ổ gãy tạm thời trong khi xương được sửa chữa và mô mềm được cố định, thuận lợi của kỹ thuật này là cho phép phẫu thuật viên điều chỉnh kích thước của bóng Sonde Foley trong khi theo dừi triệu chứng của bệnh nhõn để cho hiệu quả nõng đỡ đạt hiệu quả, so với các phương pháp khác sau khi đặt vào xoang hàm ngoài chức năng nắn chỉnh, cố định Sonde Foley còn có chức năng dẫn lưu dịch xuất tiết ứ đọng trong lòng xoang hàm.
Hình 4.6. Sonde Foley sau khi bơm nước hơi lồi qua lỗ thông tự nhiên xoang hàm (Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Nguyễn Tiến V.- MHS: 11KTMH0144)
Hình 4.7. Diện tiếp xúc Sonde Foley để nâng và cố định ổ gãy xoang hàm.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp (1,82%) sau khi bơm 17ml nước vào bóng để cố định ổ gãy hậu phẫu bệnh nhân cảm thấy căng tức ổ mắt, khi xả ra 5ml thì bệnh nhân cảm thấy bình thường. Kinh nghiệm của chúng tôi khi mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm không nên mở rộng quá sẽ làm cho bóng Sonde Foley lồi qua khe mũi giữa.
Mucocele sau chấn thương
Niêm mạc xoang hàm thường xuyên tiết dịch nhầy sinh lý, trong tỏn thương rách nhiêm mạc xoang hàm mà không được phủ lại, niêm mạc xoang
hàm cuộn lại theo thời gian sẽ tạo thành mucocele, qua phẫu thuật nội soi chúng tôi đã phủ niêm mạc bong tróc tốt, không ghi nhân được trường hợp nào bị mucocele sau chấn thương. Tuy nhiên đây là biến chứng lâu dài u nhầy có thể hình thành 1 năm sau chấn thương, nhiều năm thậm chí hàng chục năm có trường hợp u nhầy xuất hiện 35 năm sau chấn thương. Có tác giả khuyên nờn theo dừi bệnh nhõn trong 5-7 năm, một số tỏc giả đề nghị theo dừi bệnh nhân suốt đời [15], [18]. Vì vậy, mặc dù cho đến nay chúng tôi chưa gặp trường hợp nào nhưng chúng tôi cũng ghi nhớ rằng những biến chứng này có thể xãy ra rất muộn có khi vài chục năm sau chấn thương. Hiện tại các bệnh nhõn của chỳng tụi vẫn được theo dừi thường xuyờn để cú thể phỏt hiện và xử trí các biến chứng. Tỷ lệ mucocele sau chấn thương sau 3 tháng và sau 6 tháng là 0%, xuất viện sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
Phản ứng với nẹp vít
Chúng tôi chưa ghi nhận có trường hợp nào phản ứng với nẹp vít sau 3, 6 tháng [sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)], giống như ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [15]. Không có bệnh nhân nào than phiền về cảm giác khó chịu khi có nẹp vít trong cơ thể. Và cho đến nay, chính thức thì vẫn chưa có tài liệu nào đề cập đến vấn đề này. Tuy vậy, chúng tôi luôn luôn thận trong trong vấn đế sử dụng chúng.