Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.2.1.Nắn chỉnh và cố địn hổ gãy
Nắn chỉnh và cố định xương gãy là yếu tố rất quan trọng trong điều trị phẫu thuật gãy xương, đảm bảo phục hồi giải phẫu và tránh di lệch thứ phát sau phẫu thuật [23], [64], [83], [84], [118].
Nắn chỉnh: tùy theo mức độ tổn thương mà việc nắn chỉnh vỡ xoang hàm và XGM theo các phương pháp kinh điển được thực hiện gián tiếp qua da, qua xoang hoặc nắn chỉnh trực tiếp sau khi được bộc lộ ổ gãy. Việc nắn chỉnh gián tiếp qua xoang trước đây được thực hiện qua phẫu thuật Caldwell- Luc, vào hố nanh bộc lộ mặt trước xoang hàm thực hiện các thao tác nắn chỉnh. Chúng tôi nắn chỉnh gián tiếp ổ gãy qua xoang từ lỗ thông tự nhiên của xoang hàm dưới sự chỉ dẫn của nội soi, có thể nắn chỉnh một cách chính xác, tối thiểu vào ổ gãy, không phải huy sinh thành trước xoang hàm như như kỹ thuật nắn chỉnh qua xoang kinh điển, 52 trường hợp (94,54%) được nắn chỉnh qua xoang (Bảng 3.18), so với tác giả Trần Ngọc Quảng Phi [23]: 5,56%. Do vậy ngoài các phương pháp nắn chỉnh kinh điển với việc ứng dụng nội soi còn có nắn chỉnh gián tiếp qua xoang vào lỗ thông tự nhiên chiếm tỷ lệ khá cao (94,54%). Kết quả của nắn chỉnh trực tiếp cho thấy với đường mổ dưới mi (42,86%) thì các đường mổ khác tỷ lệ thấp hơn và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Cố định: kết quả nghiên cứu của chúng tôi thực hiện qua nội soi cho thấy tất cả các tổn thương xoang hàm và XGM có di lệch đều cần thiết phải cố định xương cho dù nắn chỉnh gián tiếp hay trực tiếp, trong đó: cố định gián tiếp bằng Sonde Foley qua xoang chiếm tỷ lệ 94,54% (81,82% + 12,72%) [kể cả các trường hợp (nắn chỉnh gián tiếp) và (nắn chỉnh trực tiếp)]. Khi cố định
trực tiếp bằng nẹp vít thường kết hợp với cố định gián tiếp bằng Sonde Foley
trong lòng xoang (12,72%) (bảng 3.20). Nhiều tác giả cho rằng không nhất thiết trường hợp nào cũng cố định ổ gãy nhất là trong trường hợp chỉ định nắn chỉnh kín, họ cho rằng ổ gãy có khả năng tự cài sau khi nắn chỉnh [5], [23], [60], [80], [139].
Bảng 4.5. Tỉ lệ gãy xương không cần cố định theo một số tác giả.
Nghiên cứu Cỡ mẫu Tỉ lệ (%) không cần cố định
Knight và North, 1961 [82] Ellis và cs, 1985 [60] Zingg và cs, 1992 [139] Trương Mạnh Dũng, 2002 [5] 120 1521 1025 914 40,0 30,0 78,0 86,0
Với cố định chúng tôi thấy rằng những trường hợp gãy XGM có tổn thương xoang được chỉ định nắn chỉnh gián tiếp trước đây đều không cố định ổ gãy, đặc biệt qua thực hành lâm sàng chúng tôi thấy rằng những tổn thương XGM phức tạp nhiều mảnh (gãy nát) ít nhiều gây tổn thương xoang hàm, khi chỉ định KHX thường bỏ sót tổn thương xoang, chỉ cố định bằng nẹp vít thôi thì chưa đủ để giữ vững cấu trúc vòm của XGM, trong trường hợp này ngoài cố định trục tiếp bằng nẹp vít chúng tôi đều sử dụng Sonde Foley cố định gián tiếp qua xoang sau khi nắn chỉnh xoang, giử các ổ gãy thành xoang và SOM, giúp cho việc giải quyết tổn thương trong lòng xoang và dẫn lưu được tốt qua Sonde Foley. Tác giả Trần Trọng Nghĩa [20] cho rằng với việc cố định ổ gãy xoang hàm bằng Sonde Foley tốt hơn so với méche như: thời gian kéo dài đến 7 ngày nên hạn chế sự di lệch thứ phát, hạn chế viêm xoang và tránh được hiện tượng bốc mùi hôi ở những trường hợp cố định ổ gãy bằng méche sau 3-4 ngảy điều trị.
4.2.2.2. Phương pháp vô cảm
Tùy theo tình trạng bệnh nhân, các bệnh lý nội khoa đi kèm như: cao huyết áp, tiểu đường, bệnh lý thiếu máu cơ tim…mà có thể lựa chọn những
phương pháp vô cảm khác nhau như: tê tại chỗ, tê vùng: chích tê vào hố chân bướm hàm, thần kinh DOM hoặc gây mê NKQ.
Trong thời gian gần đây, gây mê nội khí quản là phương pháp được chúng tôi lựa chọn nhiều (87,27%) vì thuận lợi trong việc nâng chỉnh các di lệch và các tổn thương phức tạp thời gian mổ kéo dài. Gây tê tại chỗ được lựa chọn khi tổn thương tụ máu xoang hàm và vỡ xoang hàm không có sự di lệch của các mảnh. Đối với hai chỉ định trên mục đích điều trị chủ yếu là dẫn lưu máu tụ trong lòng xoang hàm qua nội soi, thao tác thực hiện tương đối đơn giản, do vậy chỉ cần gây tê tại chỗ là đủ.
4.2.2.3. Nội soi trong điều trị
Trong những năm gần đây, nội soi đã được sử dụng để điều trị tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM. Khi xoang hàm bị chấn thương có nguy cơ vỡ, nhiễm trùng, lệch các thành xoang, rách lớp niêm mạc và chảy máu. Ngày nay nội soi xoang hàm đóng một vai trò quan trọng bên cạnh khám lâm sàng và X- quang. Hình ảnh mờ xoang hàm trên phim X- quang sau chấn thương đòi hỏi phải nội soi xoang hàm để xác định hình ảnh mờ này là do: tụ máu, phù nề do đụng dập hay viêm xoang có tăng sản từ trước đó.
Tụ máu trong tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM nên được chẩn đoán càng sớm càng tốt bởi vì máu tụ cần thiết phải được dẫn lưu. Máu cục trong một số trường hợp không dẫn lưu một cách tự nhiên, bởi vì máu cục làm tê liệt hệ thống lông chuyển của niêm mạc xoang hàm. Nếu chúng tụ lại trong xoang hàm kéo dài, chúng sẽ gây ra các phản ứng viêm hay kích thích trong niêm mạc xoang. Khi lỗ thông xoang hàm bị bít tắt do phù nề, việc đào thải chất tiết và máu tụ bị cản trở, tạo điều kiện cho nhiễm trùng thứ phát sau này.
Một đường gãy xương có thể thúc đẩy các phản ứng đáng kể trong lòng xoang hàm do sự đụng dập, biểu hiện bằng hình ảnh giả Polype. Máu tụ, dịch xuất tiết trong xoang hàm thường tích tụ ở đáy xoang hàm, không được dẫn lưu tự nhiên, trong trường hợp này X- quang không có hình ảnh mờ, cũng không có mức dịch gợi ý một hình ảnh tụ máu trong xoang [18], [19].
Trong chấn thương TGM bệnh nhân có các triệu chứng: tràn khí dưới da mi mắt, tụ máu quanh ổ mắt, song thị hay chảy máu mũi, nội soi xoang hàm qua lỗ thông tự nhiên lúc phẫu thuật quan sát và đánh giá được nguyên nhân sang thương, vị trí đường gãy, đặc biệt quan trọng trong chấn thương kiểu Blow-out, cho thấy đường gãy ở trần xoang hàm, và xác định độ lan rộng của thoát vị ổ mắt. Nói chung, sau chấn thương hàm mặt, nội soi mũi xoang đóng góp vào cả chẩn đoán và điều trị. Nội soi mũi xoang cho phép định vị các đường gãy của xoang hàm, đánh giá được tất cả các tổn thương ở xoang hàm như: vị trí vỡ, tụ máu và những mảnh xương trong chấn thương TGM.
Kết quả nội soi quan sát trong quá trình thực hiện phẫu thuật ghi nhận: 100% có hình ảnh tụ máu trong lòng xoang hàm, 89% có hình ảnh di lệch các thành xương. Các hình ảnh không di lệch các thành xương (5,45%), rách niêm mạc không lộ xương (3,64%), có thoát vị mở ổ mắt vào lòng xoang (3,64%) chiếm tỷ lệ khá thấp và khác biệt có ý nghĩa thống kê so với hình ảnh tụ máu trong lòng xoang hàm (p<0,001). Kết quả này tương đối phù hợp với khảo sát tổn thương bằng X- quang (bảng 3.13, 3.14, 3.15).
Lượng nước bơm vào bóng Sonde Foley qua nội soi.
Năm 1930, Frederick Foley nhà niệu khoa khám phá ra Sonde Foley đến năm 1937 ông giới thiệu phẫu thuật điều trị tắc nghẽn chỗ nối của niệu quản và thận, trong phẫu thuật này ông só sử dụng một ống thông bằng cao su được gọi là Sonde Foley, theo thời gian Sonde Foley được ứng dụng để cố định ổ gãy trong tổn thương xoang hàm trong phẫu thuật CaldWell-Luc (dẫn theo [85]).
Năm 1952, Anthony là người đầu tiên sử dụng bóng Sonde Foley đặt trong xoang hàm qua đường mở trong mũi, áp lực của bóng này được sử dụng để nắn chỉnh và cố định các mảnh xương gãy trong lòng xoang. Năm 1956, Jackson mô tả 2 trường hợp bóng Sonde Foley được sử dụng trong điều trị gãy xương gò má qua đường mở vào xoang hàm, tác giả đã đề nghị kỹ thuật này kết hợp với đường rạch Gillies vùng thái dương (1927) hay nắn chỉnh ngoài, và bóng được bơm cố định ổ gãy sau khi nắn chỉnh. Gutman (1965) cải tiến kỹ
thuật sử dụng Sonde Foley bằng cách nắn chỉnh ổ gãy qua lòng xoang hàm sau đó luồn catheter vào lỗ mở thông xoang trong hốc mũi [133].
Thể tích xoang hàm theo Morris: 15ml, Byron J.Bailey: 14,75ml (dẫn theo [18]), [44], theo Võ Thị Ngọc Hân nghiên cứu ở người Việt Nam trưởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y-Dược TP.HCM là 12cm3 [8]. Do vậy khi bơm nước vào Sonde Foley để cố định và định hình xoang hàm chúng tôi dựa vào chỉ số sinh lý thể tích xoang hàm của các tác giả trên và bơm từ 12ml trở lên, nhưng không vượt quá 45 cmH2O = 34,62 mmHg (nhỏ hơn áp lực thẩm thấu mao mạch của niêm mạc xoang) là an toàn vì ở áp lực này mạch máu niêm mạc xoang hàm lưu thông tốt không gây ảnh hưởng đến việc tưới máu cho niêm mạc, một trong những nguyên nhân dẫn đến xơ hóa niêm mạc lông chuyển của xoang hàm [85]. Sau khi bơm nước chúng tôi đo áp lực Sonde Foley bằng áp kế để đảm bảo không quá áp lực trên, chúng tôi thử bơm 25- 30ml nước vào để đo áp lực của Sonde Foley khi đưa vào xoang hàm thì áp lực đo được dưới 45 cmH2O (khoảng 30-39 mmHg), cho nên bơm < 20ml nước vào Sonde Foley an toàn cho niêm mạc xoang hàm. Mặc khác quá trình bơm được quan sát dưới nội soi qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, bơm cho đến khi thấy bóng Sonde Foley căng ra tiếp xúc lỗ thông tự nhiên của xoang hàm thì dừng lại. Kết quả trong nghiên cứu lượng nước bơm 12-14ml: 76,92%, 14 -16ml: 21,15%, 17ml: 1,93% (trong đó lượng nước bơm trung bình vào bóng 13,25ml – 76,92%) (biểu đồ 3.9). Do vậy chúng tôi nhận thấy rằng khi bơm nước vào bóng Sonde Foley trong việc cố định xoang hàm khoảng 12-14ml chiếm tỉ lệ cao nhất và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
4.2.3. Kết quả điều trị
Qua nghiên cứu điều trị của việc ứng dụng nội soi kết hợp với phương pháp nắn chỉnh xương mang lại kết quả khả quan cho người bệnh, giải quyết triệt để các tổn thương trong lòng xoang hàm. Chúng tôi thấy rằng bệnh nhân vào viện ngày đầu và ngày thứ 2 sau chấn thương chiếm tỷ lệ cao (62%). Đây là điều thuận lợi trong điều trị tổn thương xoang bằng nội soi vì vỡ xoang hàm do chấn thương dù nhẹ hay nặng đều có máu tụ ít nhiều trong lòng xoang mà máu là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển [7], [9], [15], [17],
[18], xử trí vỡ xoang hàm càng sớm thì tình trạng viêm xoang sau chấn thương càng giảm. Đa số bệnh nhân đến viện trong tình trạng sưng mặt, bầm tím mi mắt được chúng tôi cho nằm đầu cao, kháng viêm để giảm phù nề, chúng tôi đã kịp thời mổ sớm cho bệnh nhân khi tình trạng phù nề vừa giảm. Về nguyên tắc thì không thể nắn chỉnh các loại gãy xương trễ hơn 3 tuần [1], [15], [17], [24], [25], [85], [141]. Các bệnh nhân tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM đã được mổ nắn chỉnh xương bị di lệch và dẫn lưu máu tụ:
Trong số này:
– 5,45% bệnh nhân được mổ theo phương pháp nội soi dẫn lưu xoang hàm (NS-DL).
– 7,27% bệnh nhân được mổ theo phương pháp nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lưu xoang (NS-FL).
– 74,5% bệnh nhân được mổ theo phương pháp nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xương kín (NS-FL-NC). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
– 12,72% bệnh nhân được mổ theo phương pháp nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xương (NS-FL-KHX).
Ngoài ra, vỡ xoang hàm trong chấn thương TGM đi chung với chấn thương mũi, tổn thương dây thị thần kinh nên chúng tôi cũng có mổ phối hợp với chỉnh hình vách ngăn, nâng xương chính mũi, giải áp dây thần kinh thị giác (2/55 trường hợp) nhưng các phẫu thuật này không nằm trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này nên không bàn luận đến nhiều.
4.2.3.1. Giải phẫu
• Phim X-quang sau 3 tháng
X-quang có thể thấy các chi tiết của biến chứng của vỡ xoang hàm, thể tích xoang hàm, vị trí xương gãy, nơi dày niêm mạc, vị trí của vật lạ (nếu có), hình ảnh mờ xoang, “can” xấu… kết quả nghiên cứu cho thấy X- quang sau 3 tháng điều trị có dấu hiệu mờ không đồng nhất, xương liền di lệch nhẹ gặp trong 4 bệnh nhân (7,28%) (được đánh giá là có liên hệ với viêm xoang). Việc phục hồi lại thành xoang hàm sau gãy rất quan trọng trong việc đảm bảo chức năng xoang bình thường.
Nội soi mũi xoang là một kỹ thuật rất chính xác trong việc phát hiện những thay đổi trong lòng xoang hàm. Kỹ thuật này dùng trong chẩn đoán và theo dõi biến chứng của tổn thương xoang hàm gây ra. Các phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu này đều đi vào và mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, do vậy kiểm tra xoang hàm sau khi điều trị qua nội soi sẽ quan sát rất rõ lỗ thông tự nhiên của xoang, hình ảnh trong lòng xoang, giúp đánh giá sự phục hồi niêm mạc xoang hàm sau điều trị. Chúng tôi thấy nội soi sau 3 tháng có 1 trường hợp (1,82%) lỗ thông tự nhiên xoang hàm hơi phù nề, trong lòng xoang còn tụ dịch xuất tiết, niêm mạc nhợt nhạt, sau 6 tháng ghi nhận tất cả lỗ thông tự nhiên xoang hàm đều thông thoáng, niêm mạc phục hồi tốt. Do vậy hình ảnh nội soi xoang hàm sau phẫu thuật tốt dần lên sau thời gian điều trị. Sau 3 tháng tỷ lệ tốt 98,18%, sau 6 tháng tỷ lệ tốt 100% (χ2=0,26, p=0,61).
Dẫn lưu xoang hàm
Điều kiện tiên quyết để phục hồi chức năng mũi xoang là giải quyết tình trạng dẫn lưu xoang hàm sau phẫu thuật có nghĩa là lỗ thông tự nhiên của xoang hàm phải được thông thoáng sau phẫu thuật và sự phục hồi tổ chức niêm mạc lông chuyển xoang hàm. Hiện tượng bầm dập, sung huyết phù nề trong chấn thương chỉ là tạm thời, niêm mạc có thể bị thoái hóa chèn ép do tắc nghẽn lỗ thông tự nhiên của xoang hàm làm thiếu oxy. Khi các mảnh xương di lệch được nắn chỉnh tốt, lòng xoang thông thoáng, thì niêm mạc có khả năng phục hồi hoàn toàn và xoang hàm thông khí tốt vì bản thân vận chuyển nhẩy lông chuyển bình thường.
Trong tổn thương xoang hàm, niêm mạc xoang bong tróc, rách có nên lấy đi hay không ? Nếu lấy đi thì sẽ có ảnh hưởng như thế nào? đó là câu hỏi mà nhiểu phẫu thuật viên quan tâm. Để tìm hiểu vấn đề này trước hết chúng ta phải biết mô học của nó: mô học niêm mạc xoang hàm là biểu mô trụ có lông chuyển, nhờ có lông chuyển mà niêm mạc xoang dẫn lưu những chất xuất tiết vào trong hốc mũi thải ra ngoài, nếu lấy niêm mạc đi phần xương sẽ bị bóc trần khỏi niêm mạc sẽ được thay thế bởi mô xơ không còn là biểu mô lông chuyển nữa [26], dể bị viêm xương ảnh hưởng xấu đến chức năng dẫn lưu, do vậy trong mọi trường hợp chúng tôi đều bảo tồn niêm mạc xoang
hàm, phủ lại niêm mạc rách và bong tróc trả về vị trí bình thường của nó. So với phương pháp chỉnh hình xoang hàm theo kỹ thuật Caldwell-luc phải lấy một phần xương và niêm mạc thành trước xoang hàm để tiếp cận ổ gãy, do vậy ưu điểm của phẫu thuật nội soi là bảo tồn hoàn toàn niêm mạc xoang hàm.
Hình 4.4. Xoang hàm phục hồi tốt sau phẫu thuật qua nội soi vào lỗ thông tự nhiên.
(Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Cao Minh Q. – MHS: 12KTMH00439)
4.2.3.2. Chức năng
Phục hồi thần kinh DOM
Tổn thương thần kinh DOM chiếm tỉ lệ rất cao trong tổn thương xoang hàm và XGM: từ 70% (Taicher và cs) [131] đến 96% (Norgaard) [105]. Mặc dù tỉ lệ tổn thương rất cao, nhưng đa số đều hồi phục với tỉ lệ 46 – 82% [131]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tổn thương thần kinh DOM là 56,36%, tỉ lệ hồi phục đến lúc xuất viện tốt: 83,87%, khá: 16,13%. Sau 3 tháng phục