KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 1. Nội soi
Trước đây việc chẩn đoán tổn thương xoang hàm trong chấn thương TGM chủ yếu bằng khám lâm sàng, X-quang kinh điển và CT- Scanners, từ khi sử dụng nội soi trong việc chẩn đoán cung cấp thêm nhiều thông tin, đóng góp một cái nhìn toàn cảnh hơn trong việc xây dưng kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. Qua nội soi chẩn đoán theo chúng tôi thu thập được những thông tin sau:
Thứ nhất: xác định những bất thường cấu trúc giải phẫu hố mũi như vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi dưới, bất thường mỏm móc, cuốn giữa cong ngược, hẹp van mũi... Trong 55 trường hợp chúng tôi thấy có 1 trường hợp (1,82%) vách ngăn mũi bên chấn thương bị vẹo lệch.
Thứ hai: đánh giá hiện tượng tụ máu.
Hình ảnh tụ máu trong lòng xoang hàm qua phim X-quang kinh điển và CT- Scanner biểu hiện bằng hình ảnh mờ trong lòng xoang, rất khó phân biệt với một hình ảnh ứ dịch, mủ trong lòng xoang hàm trong trường hợp bệnh nhân có viêm xoang hàm mạn tính kèm theo, do vậy để chẩn đoán xác định hiện tượng tụ máu, ngoài X-quang cần có một phương tiện khác là nội soi. Qua nội soi biểu hiện:
– Máu bầm chảy ra ở lỗ thông tự nhiên của xoang hàm (góc giới hạn bởi mỏm móc và bóng sàng) thì hướng đến có tụ máu trong lòng xoang hàm. Trong 55 trường hợp nghiên cứu chúng tôi đều thấy tụ máu ở vị trí này (100%).
– Máu bầm chảy ra ở tế bào nội bóng (giới hạn giữa bóng sàng và mặt ngoài cuốn mũi giữa) thì hướng đến có tổn thương ổ mắt và xoang sàng trước.
Trong chấn thương TGM với cường độ lực mạnh có thể gây tổn thương mặt trong của ổ mắt (vỡ xương giấy), gây nên hiện tượng chảy máu ở vị trí này.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp (1,82%) phát hiện máu chảy từ khe này qua nội soi.
– Máu bầm chảy ra ở ngách sàng bướm: trong trường hợp này hướng đến có chấn thương xoang sàng sau, xoang bướm, hoặc dây thần kinh thị giác đoạn nằm trong ống thị thần kinh. Chúng tôi gặp 1 trường hợp vỡ xoang hàm kèm theo tổn thương ống thị thần kinh, máu bầm chảy ra từ ngách sàng bướm (1,82%).
Do vậy để chẩn đoán tụ máu trong xoang hàm ngoài lâm sàng, X- quang thì nội soi mũi xoang đóng một vai trò rất quan trọng, quyết định đến chẩn đoán.
Thứ ba: kết hợp nội soi bên mũi không bị chấn thương để đánh giá niêm mạc mũi, hiện tượng viêm xoang mạn, thoái hóa polype và kết hợp với CT-Scanners để đánh giá tình trạng mũi xoang của bệnh nhân, mức độ viêm xoang của bệnh nhân để có hướng điều trị hợp lý sau khi phẫu thuật nắn chỉnh xoang hàm sau chấn thương.
Cho đến nay chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào sử dụng nội soi mũi xoang để góp phần chẩn đoán tổn thương xoang hàm, XGM trong chấn thương TGM. Đa số các tác giả trong và ngoài nước chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và phim X-quang (X- quang kinh điển và CT- Scanner).
4.1.3.2. Phim X-quang
Tại bệnh viện Thủ Đức chúng tôi chủ yếu sử dụng 3 loại phim: Water, Hirtz và CT- Scanner, tùy theo điều kiện của bệnh nhân và mức độ đánh giá trên lâm sàng mà có những chỉ định phù hợp trong từng trường hợp cụ thể.
Trong điều kiện kinh tế xã hội hiện nay của chúng ta thì X- quang kinh điển vẫn còn có giá trị trong chẩn đoán tụ máu xoang, vỡ các thành xoang
hàm hoặc vỡ xoang hàm kèm gãy XGM, nếu chụp đúng tư thế và đúng cường độ tia. Bryan [43] luôn yêu cầu chụp cắt lớp đối với những trường hợp bệnh nhân bị chấn thương vì họ sống và làm việc ở những nước tiên tiến, có điều kiện kinh tế xã hội cao hơn của chúng ta. Portmann [141] dung hòa hơn, ông cho rằng X- quang kinh điển vẫn còn có giá trị nhất định của nó, còn những trường hợp vỡ phức tạp, vỡ các phần ở sâu như SOM, tổ chức hốc mắt hoặc để tìm kiếm các dị vật dĩ nhiên phải CT- Scanner.
Giá trị phim Water cho thấy được hình thái của xoang hàm sau chấn thương, các thành xoang bị vỡ, các mảnh xương trong lòng xoang hàm, hình ảnh tụ máu trong lòng xoang được phản ánh bằng bóng mờ qua phim, điều này rất khó phân biệt với hình ành mờ do viêm xoang hàm mạn tính kèm theo trên bệnh nhân. Ngoài ra, hình ảnh chẩn đoán các hình thái gãy và di lệch ổ mắt trên phim Water giúp quyết định chỉ định điều trị là nắn kín hay nắn hở tại các vị trí bờ ngoài ổ mắt, bờ DOM. Trong chấn thương vỡ xoang hàm và gãy XGM tổn thương SOM xảy ra khá phổ biến [92], [93]. Theo một số tác giả phim Water có giá trị khảo sát các tổn thương ở ổ mắt [55], [64]. Tuy nhiên, khả năng đánh giá tổn thương SOM trên phim Water là rất hạn chế [55], khảo sát có hình ảnh tổn thương SOM trên phim CT, nhưng không xác định được trên phim Water là đến 98% [23]. Bên cạnh đó những trường hợp phức tạp như gãy vụn, gãy đến muộn, tổn thương SOM, xuất huyết hậu nhãn cầu, thì phim Water không cung cấp hình ảnh chính xác [39].
Phim Hirtz hiện nay ít được sử dụng trong đánh giá tổn thương xoang hàm và XGM [80], [118]. Theo chúng tôi, chiều thế phim Hirtz có giá trị trong đánh giá các hình thái di lệch của gãy XGM đi kèm. Di lệch XGM và cung gò má chủ yếu là di lệch nguyên phát, phụ thuộc vào hướng của lực tác động gây gãy XGM là lực theo hướng ngang. Phim Hirtz khảo sát hình ảnh khối gò má và cung gò má cũng trên mặt phẳng ngang, do vậy, có thể đánh giá trung thực hình thái gãy và di lệch của cung gò má và XGM trên phim Hirtz.
Trong nghiên cứu này đa số các bệnh nhân tổn thương xoang hàm, XGM chúng tôi chỉ định chụp phim CT-Scanners (52/55 trường hợp). với những tổn thương đơn giản, điều kiện kinh tế bệnh nhân khó khăn được chỉ
định chụp X- quang kinh điển (3/55 trường hợp). CT- Scanner là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các tổn thương xoang hàm và vỡ SOM, nhằm phát hiện sớm chằng ép dây thị thần kinh gây giảm hoặc mất thị lực ngay và sau chấn thương, phẫu thuật giải áp cấp cứu kịp thời (trong 6h đầu) sẽ phục hồi được thị lực tốt cho bệnh nhân.
Giá trị CT-Scanner theo mặt các cắt axial, coronal, sagittal có thể tái tạo theo không gian 3 chiều. Việc tái tạo này cho phép đánh giá tốt nhất hình thái và mức độ di lệch của xương gãy và đánh giá sau phẫu thuật, cho phép khảo sát các đường gãy bờ dưới, bờ ngoài ổ mắt cũng như đánh giá tình trạng thu hẹp, giãn rộng ổ mắt, tình trạng di lệch XGM theo các chiều trên dưới, các đường góy qua thõn xương đều cú thể thấy rừ qua hỡnh ảnh 3D [88]. Cỏc hỡnh thỏi xoay của khối gò má phản ánh trung thực tình trạng di lệch so với phim Water.
Ngoài ra Phim 3D cho phép đánh giá các đường gãy cung gò má và khảo sát hình thái di lệch cung gò má theo chiều trên dưới. Khảo sát tất cả những trường hợp gãy cung gò má 2 đường di lệch vào trong mà trên phim Hirtz, phim Water khụng xỏc định rừ. Bờn cạnh đú cũn cho phộp đỏnh giỏ đường góy cỏnh lớn xương bướm mà phim kinh điển không quan sát được [55], [88], [94].
Đối chiếu với kết quả nghiên cứu: 55 bệnh nhân được nội soi chẩn đoán và chụp X-quang với nhiều tư thế khác nhau khi nhập viện (100%), ghi nhận:
tất cả đều có tụ máu xoang hàm (100%). Loại tổn thương xoang hàm có kèm với gãy XGM chiếm tỷ lệ cao (87,27%) [trong đó vỡ bờ DOM và vỡ từ 2 thành xoang trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất (69,09%, 68,75%)], vỡ xoang hàm đơn thuần (12,73%). Các tổn thương này so với tổn thương tụ máu (p<0,05). Với kết quả trên (bảng 3.13, 3.14, 3.15) và hình ảnh nội soi quan sát được lúc mổ trong (bảng 3.22) cho thấy giữa lâm sàng, nội soi và X-quang có độ phù hợp cao.
Nhiều tác giả cho rằng vì chụp CT-Scanner giá thành cao nên chỉ cho chụp khi cần thiết trong chẩn đoán. Theo chúng tôi để chẩn đoán đúng thì phải đánh giá hết tổn thương xương, từ đó mới điều trị phẫu thuật kịp thời nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và sự an tâm của bác sĩ điều trị, do vậy việc chụp CT-Scanner là cần thiết, chỉ trừ các trường hợp thương tổn nhẹ và điều kiện của bệnh nhân.
4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG XOANG